Стратегия развития здравоохранения в РФ

15324

Президентом РФ поставлена задача сформулировать стратегию развития здравоохранения в стране на ближайшее десятилетие (2008–2018 гг.). Как эта стратегия будет разрабатываться, на каких принципах, какими исполнителями, какова будет генеральная цель – улучшение здоровья людей или улучшение экономического положения учреждений здравоохранения – от всего этого зависят и качество самой стратегии, и, в большой степени, результаты ее реализации на практике.

В 2005 г. закончился срок действия Концепции развития здраво охранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.97 № 1387 “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации”. По содержанию это была не концепция, а набор отдельных направлений, охватывающих практически все аспекты дея тельности здравоохранения. Предполагалось поэтапно развивать все, что было отражено в планах реализации Концепции. Результаты реализации Концепции не были обсуждены и оценены.

Мне довелось присутствовать при анализе двух десятилетних про грамм развития здравоохранения США. Первая программа действовала на период с 1980 по 1990 г. и называлась “Укрепление здоровья. Профилактика болезней. Цели нации” (Health promotion. Diseases prevention. Objectives for the Nation). Название программы было не столько красивым, сколько абсолютно точным и выверенным, отражающим стратегию развития здравоохранения в стране и политику государства на целое десятилетие. Сама конструкция этой программы была выдержана в лучших системных и программно целевых традициях, не утративших своего значения вплоть до сегодняшнего дня.

Стратегическую основу программы составляло дерево целей, со стоявшее из 226 крупных целей шести уровней. По каждой конкретной и количественно измеряемой цели (насколько должна измениться си туация в результате реализации программы) были определены соответствующие критерии, позволяющие на каждом этапе оценить степень достижения цели. Затем, что исключительно важно, по каждой цели было определено, что по ней уже известно, а что – нет. Неизвестное формулировалось в виде задания медицинской науке – конкретным учреждениям с конкретным финансированием – на проведение соответствующих исследований с конкретными сроками. Фактически это несколько напоминало то, что мы сейчас называем “госзаказом”. Не было тендеров, поскольку средства были определены заранее, выбирались лучшие научные коллективы и специалисты. Под то, что было уже известно по каждой цели, намечались конкретные практические мероприятия, этапы и сроки исполнения, исполнители и ответственные с конкретным финансированием.

Таким образом, эта программа носила как научный, так и сугубо практический характер, а цели были увязаны между собой, как и мероприятия. Несмотря на многообразие целей, это придавало программе стройный, унифицированный и действительно системный характер. Иначе говоря, сама конструкция этой программы (не говоря о ее содержании) была, на наш взгляд, современной на момент ее составления и остается таковой по настоящее время.

Подавляющая часть целей в процессе реализации американской программы была достигнута, но некоторые задачи так и не были решены в силу избыточного оптимизма при их первоначальном формулировании. Проведенный в начале 1990 х гг. анализ, подкрепленный резуль татами исследований Национального центра статистики здоровья (National Center for Health Statistics), входящего в состав Центров по контролю за болезнями (Centers for disease control and prevention, CDC), позволил внести коррективы в следующую десятилетнюю программу (на 1990–2000 гг.) под названием “Здоровые люди” (Healthy People).

В этой программе уже не было концептуальных основ, но были выделены приоритетные направления, на которых, собственно, и строи лась вся программа. К сожалению, методологию определения приоритетов ни в сокращенном, ни в расширенном варианте программы обнаружить не удалось (хотя, как известно, такая методология для решения проблем здоровья и здравоохранения существует). Судя по всему, приоритеты определялись исходя из эпидемиологических и медико социо логических исследований проблем здоровья населения США.

К приоритетным направлениям в программе были отнесены: физи ческая активность; питание; курение; алкогольная и наркотическая зависимость; планирование семьи; психическое здоровье и расстройства психики; отклоняющееся (девиантное) поведение; санитарное просвещение; программы, ориентированные на коммуну; повреждения; профессиональная безопасность и здоровье; окружающая среда; безопасность питания и лекарств; оздоровление полости рта; здоровье матери и ребенка; болезни сердца и инсульты; злокачественные новообразования; диабет и условия, влияющие на хроническую недееспособность; ВИЧ инфекция; болезни, передаваемые половым путем; иммунизация и инфекционные болезни; клиническое профилактическое обслуживание; системы слежения и информационные системы.

Хотелось бы обратить внимание на то, что национальная стратегия в США, как видно из приведенных направлений, была четко ориентирована на улучшение здоровья людей, а не на улучшение работы медицинских учреждений или их финансового положения (последнее скорее относится к тактическим задачам ведомственного характера, а не к стратегическим целям государства). Вместе с тем подведение итогов десятилетней работы по этим направлениям показало, что не по всем из них и не по всем этническим группам населения удалось добиться желаемых результатов. Например, у афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки уровень ожирения еще больше повысился, среди них возросла частота заболеваний диабетом и т. д.

В США такое большое число приоритетных направлений стало возможным исключительно благодаря очень высоким расходам на здраво охранение – 15% ВВП. Из них 7,6% приходится на бюджетные средства (4,4 тыс. долл. США на человека в год). В европейских странах эти рас ходы значительно ниже. В Великобритании, например, на период до 2010 г. реализуется программа улучшения здоровья, утвержденная правительством в 1998 г., которая включает в себя всего четыре приоритет ных и очень важных направления: болезни сердца и инсульты, несчастные случаи, злокачественные новообразования, психическое здоровье.

Понимая, что в каждой стране могут быть проблемы со здоровьем населения, требующие своего первоочередного решения, мы остановимся не на самих приоритетах, а на том, как правильно их обосновали в программе, принятой в Великобритании.

1. Болезни сердца и инсульты – основная причина ранней смертности до 65 лет у мужчин (18 тыс., 33%) и у женщин (7 тыс., 20%). Толь ко смертность от ИБС приводит к ежегодным потерям в 1 млн лет жизни у лиц до 75 лет. На эти болезни уходит в год 12% всех расходов на здравоохранение и социальные службы, 25% зарегистрированной нетрудоспособности у мужчин и 10% – у женщин. Они ограничивают активность здоровых членов семьи. Смертность от ИБС у мужчин самого низкого социального класса на 50% выше, чем среди всего населения. Эти болезни часто могут быть предупреждены. Успех в борьбе с этими причи нами может привести к прогрессу и по другим болезням. Цель: снизить смертность от болезней сердца и инсультов и сопутствующих заболеваний среди лиц до 65 лет на 33% к 2010 г. по сравнению с 1996 г.

2. Несчастные случаи. Более чем один человек ежечасно погибает от этой причины. Ежегодно происходит 250 тыс. дорожных аварий; в них погибают 3 тыс. человек. Обращаемость за помощью по поводу несчастного случая составляет 21% среди взрослых мужчин, 15% среди женщин, 31% среди мальчиков и 22% – среди девочек. Стоимость только лечения повреждений – 1,2 млн фунтов стерлингов в год. Это самая часто встречающаяся угроза жизни для детей и молодежи. Дети из бедных семей в 5 раз чаще умирают от этой причины, чем дети из благополучных семей, и этот разрыв растет. Несчастные случаи, особенно падения, – основная причина смерти и инвалидности среди пожилых.

Имеются выраженные географические различия в смертности молодежи на дорогах, особенно среди сельского населения.

Цель: снизить к 2010 г. число смертельных исходов от несчастных случаев на 20%.

Во многих странах не подразделяют виды медицинской помощи на платные и бесплатные (что фактически подразумевается в российской программе государственных гарантий и в других документах), а население делят по видам занятий (как в Великобритании или Австрии) или по связанным с ними финансовым возможностям (как в Нидерландах).

В Великобритании, где ведется тщательный учет населения по шести группам занятий (от занятых неквалифицированным трудом до управленцев высокого класса), было показано, что эти люди, а также их дети имеют разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а значит, при оказании им медицинской помощи требуются разные под ходы и разные объемы ее оказания (т. е. совсем не так, как это предусмотрено в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи).

Отметим, что такой принцип наилучшим образом подходит и для нашей страны, где наблюдается неестественно высокая и потенциально опасная дифференциация населения по доходам, а это противоречит заложенным в Программе государственных гарантий единым для всех подходам к финансовому обеспечению оказываемой медицинской по мощи. В зависимости от доходов и занятости одни люди должны получать помощь, финансируемую из бюджета, другие – за счет средств ОМС, третьи – только за счет платных услуг или по линии ДМС, а четвертые – в частных клиниках, которые, как и учреждения любой другой сферы коммерческой деятельности, нацелены прежде всего на получение прибыли (которая легко измеряется) при некотором сдерживающем влиянии врачебной этики (которую измерить достаточно сложно).

При этом вся помощь должна осуществляться на основе единых стандартов, независимо от источников финансирования и возможностей людей, и тогда сложная и не всегда обеспеченная финансовыми средствами Программа государственных гарантий просто отомрет, а социальная справедливость, которая далеко не тождественна одинаковому ко всем подходу, будет восстановлена.

О том, что к людям с разными доходами нельзя подходить с одними и теми же мерками, свидетельствует также опыт развитых стран. На пример, когда в 1990 х гг. в США, Канаде (провинция Манитоба), Франции и Японии попытались для всех пациентов ввести соплатежи за оказанную медицинскую помощь, то многие люди вообще отказались лечиться. Значительно снизилась доступность и произошло резкое сокращение объемов медицинской помощи, особенно среди бедного на селения, и эксперимент был прекращен. Есть, правда, и другой вариант справедливого отчисления средств на здравоохранение – введение прогрессивного налога на доходы, но на это можно рассчитывать толь ко в условиях демократии, развитого гражданского общества, верховенства законов для всех граждан без каких либо исключений, социальной ответственности бизнеса.

Кстати, система ОМС у нас в стране не сложилась из за отсутствия действительно страховых принципов, страховых рисков и единой национальной системы. Возникает альтернатива: либо оставить налог на ОМС в составе ЕСН (но тогда зачем нужны все промежуточные структуры), либо присоединить ОМС к социальному страхованию, что улучшит медицинскую помощь для застрахованных работников. Вообще ОМС – да леко не самая прогрессивная модель здравоохранения, поскольку она эффективна лишь в условиях частной (негосударственной) медицины. Для частных предприятий, частных врачей и клиник государство ввело некие правила игры, защищая работающих (и иногда членов их семей). Поэтому система ОМС возникла в ранний период развития социал демократических идей, при нарастающей социальной ответственности государства в условиях превалирования частного сектора до создания государственной или национальной системы здравоохранения. В России она появилась вследствие распада государственности в самом начале затянувшегося переходного периода.

Лучший вариант – национальная модель здравоохранения и наличие добровольного частного медицинского страхования, что дает гражданам возможность выбора. Именно поэтому в большинстве западных стран в наши дни ищут новую структуру, позволяющую уравновесить государственное финансирование за счет налогов и за счет медицинского страхования, не рассчитывая, как у нас, на личные средства граждан. Более того, пришедшие от страховщиков принципы “оплата за пролеченного больного” и “деньги следуют за пациентом” наносят неоценимый вред здоровью наших граждан и всему обществу, определяя принципиально неверный вектор развития здравоохранения в стране. Исходя из этих принципов, в системе здравоохранения была полностью утрачена заинтересованность в увеличении числа здоровых людей.

Действительно, чем больше будет больных, тем больше денег по ступит в учреждения здравоохранения. В росте числа больных заинтересовано не только здравоохранение, но и фармацевтические производители и посредники, поскольку при этом будет неизбежно расти потребление лекарственных средств. Поэтому отмеченные принципы не просто ошибочны, но по настоящему вредны для нашей страны.

По сути, на территории Российской Федерации столько систем здравоохранения, сколько в ней субъектов: на каждой территории разрабатываются свои стандарты (по примеру Кемеровской области), оказываются разные объемы медицинской помощи с существенными отличиями по источникам финансирования (в структуре расходов средства ОМС составляют от 10 до 63,6%). Это свидетельствует об отсутст вии единой концепции развития здравоохранения.

Такая концепция должна состоять из нескольких частей. В первой части целесообразно представить необходимость создания новой стратегии, которая учитывала бы сложившуюся ситуацию, мировой прогрессивный опыт и основывалась бы на анализе результатов пре дыдущей концепции. Вторая часть должна включать в себя конечные цели для десятилетней реализации стратегии и модель будущего здраво охранения.

В числе важных целей в сохранении здоровья должны быть те, которые зависят от здравоохранения: например, увеличение средней продолжительности здоровой жизни; снижение преждевременной и предотвратимой смертности в первую очередь от тех причин, от которых общество несет наибольшие потери, исходя из среднего возраста умер ших и числа лет недожития до средней продолжительности жизни; от несение на более пожилой возраст пика смертности от хронических болезней; увеличение рождаемости здоровых детей, улучшение репродуктивного здоровья и т. п.

Третья часть – целевая, в которой могут быть представлены дерево целей стратегии, критерии их достижения и дерево укрупненных мероприятий или направлений с учетом научно обоснованных приоритетов. Самый главный приоритет на ближайшее десятилетие – несомненно, развитие профилактики, расходы на которую должны быть доведены до 70% всех расходов на здравоохранение, в т. ч. на первичную профилактику и массовое оздоровление – 50%. Это позволит снизить заболеваемость и увеличить число здоровых людей. На вторичную профилактику и возможно более раннее выявление заболеваний следует выделить 20% расходов, что в значительной степени снизит потребность в дорогостоящем лечении и уменьшит нагрузку на специализированную медицинскую помощь и высокие технологии. Соответственно должна значительно измениться и роль первичной медико санитарной помощи (Primary Health Care) именно как первичной заботы о здоровье.

Для борьбы с алкоголизмом, курением и наркоманиями, в первую очередь среди подростков и молодежи, необходимо организовать досуг, приблизить к местам компактного проживания спортивные площадки разного назначения, прогулочные маршруты, стадионы, спортивные группы, летние оздоровительные лагеря, разнообразные кружки по интересам, бассейны и т. п. Одновременно это будет способствовать патриотическому воспитанию молодежи. Необходимо также восстановить и развить школьную медицину с ее профилактикой, периодическими об следованиями физического и психического здоровья, стоматологически ми обследованиями и последующим оздоровлением школьников. Кроме того, требует своего восстановления вся профилактическая, оздорови тельная и лечебно реабилитационная работа на производстве (медико санитарные части, врачебные здравпункты, цеховые врачи и т. д.).

Особое внимание в стратегии должно быть уделено информационному обеспечению санитарно просветительской работы с населением, что позволит повысить уровень санитарной культуры и санитарного образования людей, научить их простейшим методам самопрофилак тики, самообследования и самопомощи в необходимых случаях. Для этого потребуются организация групп здоровых пациентов и выпуск специальной литературы. Необходимо также расширить работу с населением, что позволит повысить степень доверия людей к медицине и ее представителям. Это нужно сделать еще и потому, что те люди, которые на протяжении последних 15 лет разрабатывали основы стратегии развития здравоохранения (видимо, других специалистов в стране просто нет), видят его проблемы и их решение только с чисто экономических позиций, не соизмеряя их с потребностями и возможностями большей части населения.

В этой части можно предусмотреть создание при каждом медицинском учреждении попечительского или наблюдательного совета, создание групп по работе с пациентами (школы здоровых, школы по диабету, гипертензии, бронхиальной астме, остеохондрозу, по преодолению зависимостей и т. д.), организацию массовых дней здоровья и т. п. Особо следует рассмотреть вопрос о создании долгосрочной программы по оздоровлению девочек подростков; организацию соответствующих центров.

Хочется напомнить определение, сформулированное в ч. 1 ст. 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487 1: “Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья”.

Несмотря на кажущуюся сложность этого определения, оно наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность (межсекторальность) и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохра нения как отрасли. Все это соотносится с не потерявшим своей актуальности высказыванием Н.И. Пирогова о том, что главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому.

В четвертой части стратегии должна быть подробно представлена система здравоохранения, полностью ориентированная на выполнение определенных целей и приоритетов. В пятой части стратегии должны содержаться развернутые конкретные планы ее реализации с указани ем исполнителей и финансирования.

В процессе реализации стратегии необходимо:

  • повысить престижность и привлекательность врачебной профессии, используя для этого все средства массовой информации (заказные фильмы, теле и радиопередачи, журнальные статьи и т. п.), с тем чтобы вернуть доверие к врачам и повысить их авторитет;
  • ввести тестовую систему отбора по врачебным профессиям, по скольку не из каждого человека может получиться хороший врач;
  • перестроить систему додипломного образования (в направлении от предметного к проблемно предметному обучению и от получения набора быстро устаревающих знаний к развитию клинического мышления);
  • восстановить систему непрерывного медицинского образования на последипломном уровне (начиная от повышения квалификации на рабочих местах, двух и трехзвеньевой системы и заканчивая специальными образовательными курсами), а при обучении врачей без отрыва от производства акцент делать на умении работать с пациентами, особенно на психологических особенно стях такого общения;
  • развить отечественный принцип этапности оказания медицинской помощи, предложенный еще Н.И. Пироговым и показавший свою высокую эффективность в годы Великой Отечественной войны (военно медицинская доктрина), а также разработать маршруты движения пациентов исходя из соответствующих показаний;
  • более полно использовать возможности медицинских сестер как самостоятельных медицинских работников, которые могут и должны работать не только в медицинских учреждениях в качестве помощников врачей. Они должны оказывать самостоятельную (не только патронажную) помощь на дому, вызывая врача в случае необходимости, организовывать работу интегральной медицинской помощи, замыкающей весь цикл оказания лечебно профилактической и реабилитационной помощи пациентам;
  • предусмотреть существенное увеличение заработной платы медицинским работникам, особенно занятым в стационарах, и работникам первичного звена, не попавшим под предыдущие постановления;
  • пересмотреть табели оснащения и укрепить материально техническую базу, в первую очередь – в муниципальном звене здравоохранения;
  • постепенно устранить имеющие место структурные диспропорции между различными видами медицинской помощи и уровня ми ее оказания;
  • повысить ответственность (моральную, правовую и финансовую) врачей общей практики (ВОП) за своих пациентов, где бы те ни находились, постепенно перераспределив врачей таким образом, чтобы к концу десятилетия в первичном звене здравоохранения было сосредоточено не менее 40% всех врачей;
  • активно содействовать развитию врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью как составной части построения в стране гражданского общества;
  • существенно расширить применение компьютеров в работе врачей, что предоставит им доступ к современным медицинским базам данных, основанным на принципах доказательной медицины, систематизированным обзорам по отдельным клиническим проблемам и тем самым позволит снизить частоту врачебных ошибок, распространенность и тяжесть которых в нашей стране пока не изучена;
  • осуществить переход от оценки и контроля качества медицинской помощи (эксперты должны быть обучены и иметь соответствующую лицензию) к его обеспечению в соответствии с разработанными стандартами лечения пациентов, ориентированными на конкретные результаты;
  • предусмотреть со временем концентрацию платных услуг, разлагающих государственное здравоохранение, преимущественно в частных медицинских учреждениях, поскольку во всех остальных между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений. Из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль. Легализация платных услуг ничего не даст, так как даже в условиях частных клиник, например стоматологических, врач направляет в кассу не каждого пациента;
  • осуществить постепенный переход на международно сопоставимые критерии в области лицензирования и аккредитации, медицинской демографии, здравоохранения, номенклатуры медицинских учреждений и врачебных специальностей; определить понятия, что такое больница, врач и т. д.;
  • закрыть вопрос о возможности рынка в здравоохранении, по скольку здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом конку рентной торговли;
  • предусмотреть развитие законодательной базы здравоохранения, для чего каждую статью Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан развить в закон прямого действия; разработать законопроекты о правах и ответственности пациентов и о защите прав врачей в виде страхования рисков профессиональной врачебной деятельности.

В нашей стране сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которую получает ограниченное число пациентов. Это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздорови тельным мероприятиям, что делает здравоохранение неэффективным: затраты растут, а здоровье населения в целом не улучшается. Возможно, это связано с тем, что в нашей стране, в отличие от ряда других стран, в здравоохранении и клинической практике пока не нашли должного применения методы экономического анализа, а многие действия не всегда хорошо продуманы и просчитаны.

Например, метод минимизации затрат (cost minimization analysis) позволяет выбрать наиболее дешевый вариант затрат при тех же самых результатах; метод результативности затрат (cost effectiveness analysis) позволяет сравнивать альтернативы действий в зависимости от полученных результатов; анализ выгодности затрат (cost benefit analysis) дает возможность сопоставить разнородные альтернативы действий, приводя их и результаты к единому денежному исчислению; анализ полезности затрат (cost utility analysis) позволяет оценивать результаты по специальной шкале, используя коэффициент полезности. Указанные методы позволяют обоснованно выбрать самый эффективный вариант действий.

Необходимо научиться мыслить категориями эффективности, на ходя с помощью четырех отмеченных методов оптимальное соотношение между ожидаемыми результатами и предполагаемыми затратами, т. е. фактически рассчитывать и оценивать плату за результат. В последнее время выяснилось, что небольшое число “льготников” потребляют значительные средства по программе ДЛО, и потому их было решено выделить в отдельную программу. Но это не решает проблему, поскольку с годами число хронически больных, потребляющих много лекарств, будет расти, а требуемые для этого средства не могут увеличиваться до бесконечности. Опыт решения подобной проблемы накоплен в США, где в течение пяти лет проводилась реформа медицинской по мощи пожилым людям по программе MEDICARE, финансируемой правительством страны.

Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых составляет 2,6 тыс. долл. США в год. Ею пользуются 96% пожилых – при том, что на них уходит 68% всех средств, предусмотренных на программу. Один сложный случай обходится в среднем в 36,5 тыс. долл. США в год. Такой помощью пользуется всего 4% участников программы, но на нее уходит 32% всех средств. Была поставлена задача – предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи, для чего был проведен их подробный анализ. Иначе говоря, задача состояла в том, чтобы уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь, и этот опыт чрезвычайно интересен для нашей страны.

В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых, и персонал сократили на 11%. Вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных выросло на 22%, а в связи с сокращением расходов на стационарную помощь на 36% выросло финансирование амбулаторной помощи, т. е. средства были перераспределены. Значительно (на 35%) возросло число операций, проводимых в амбулаторных условиях (у нас свыше 20% операций, проводимых в стационарных условиях, вполне можно делать в дневных стационарах); вырос объем помощи на дому.

Мелкие больницы были объединены, параллельно были организованы 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные (из высвободившихся) средства были вложены в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1 до 73%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше 140/90 мм рт. ст.) возросла с 25 до 55% и т. д.

В результате этой реформы увеличилась доступность медицинской помощи пожилым; выросло число пролеченных больных; снизилась стоимость лечения за счет более раннего выявления заболеваний; существенно улучшилось качество помощи и показатели здоровья пожи лых и продолжительности здоровой жизни; выросла удовлетворенность пожилых людей этой помощью.

В конечном счете все преобразования в здравоохранении должны сводится к тому, насколько хорошо будет от этого населению и пациентам и насколько хорошо будет от этого врачам. Ошибки в составлении стратегии и в процессе ее реализации могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье, поэтому неслучайно за рубежом так долго обсуждались реформы здравоохранения. Например, в Великобритании принципы национального здравоохранения были сформулированы в 1942 г., а реализованы в 1948 г., в Нидерландах (реформа Деккера) – соответственно в 1986 и 1992 гг. То же самое наблюдается в Израиле, США и других странах.

Исходя из изложенного и с учетом того, что стратегия формируется на целое десятилетие, нельзя допускать такой поспешности, как при принятии документов по приоритетному национальному проекту “Здоровье” (вследствие чего пришлось многие недоработки устранять на ходу, что отразилось на людях), и такой кулуарности (без обсуждения с медицинской общественностью).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль