Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной амбулаторно- поликлинической медицинской помощи

31096

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа) ежегодно в течение последних 10 лет утверждается общее число посещений лечебно-профилактических учреждений в среднем на одного жителя, а Методическими рекомендациями1 по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Методические рекомендации) – распределение числа посещений на взрослых и детей и по врачебным специальностям.

Численность медицинского персонала ЛПУ определяется, как известно, штатными нормативами, которые в последние годы используются в качестве рекомендаций, методических пособий. По большинству типов учреждений давность утверждения штатных нормативов составляет 25–30 и более лет, а утверждаемые в последние годы нормативы по труду не имеют, как правило, экономического обоснования и поэтому не могут быть использованы в должной мере в практике здравоохранения.

Для ответа на вопрос о возможности выполнения в настоящее время полного объема гарантированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи той численностью медицинского персонала, прежде всего врачебного, которая предусматривается имеющимися штатными нормативами, проведены анализы показателей штатных нормативов с учетом затрат времени на одно посещение, достаточных для выполнения предусмотренного Программой объема помощи в рамках полного использования имеющихся нормативов по труду, и сопоставление этих затрат с разработанными во ВНИИ им. Н.А. Семашко (в настоящее время – ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН) и определенными приказом Минздрава СССР от 23.07.1981 “О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений” (с изм. и доп.) данными. Этапы проведения анализа представлена на схеме.

Схема этапности анализа штатной обеспеченности гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной амбулаторно- поликлинической медицинской помощи

I этап. распределение посещений по типам учреждений

Методическими рекомендациями определяется число посещений врача по специальностям в расчете на 1 тыс. жителей, в т. ч. для взрослых и детей. Для дальнейшего анализа необходим пересчет этих данных на соответствующий контингент населения, т. е. на взрослых и детей. Пересчет осуществляется по формуле:

Пк = (Пнас × 100,0) / Ук,

где Пк – число посещений на соответствующий контингент населения;

Пнас – число посещений того или иного контингента в расчете на все население;

Ук – удельный вес соответствующего контингента населения в структуре населения.

На 1 января 2007 г. в составе населения страны дети (0–15 лет) составляли 14,7%, взрослые – соответственно 85,3%.

Число посещений по Программе и итоги перерасчетов показателей на соответствующий контингент населения представлены в табл. 1. Наименования специальностей в таблице приводятся в соответствии с указанными в официальном документе. В последующих таблицах наименования специальностей соответствуют номенклатуре должностей: аллергология-иммунология, кардиология, ревматология, дерматовенерология.

В анализируемом документе отсутствует дифференциация посещений по месту проживания населения (городское и сельское) и типам учреждений на разных этапах оказания медицинской помощи.

Таблица 1

Средние показатели, рекомендуемые для расчета норматива числа посещений в год на 1 тыс. населения по специальностям (включая посещения, связанные с оказанием неотложной медицинской помощи) и итоги расчетов на взрослых и детей

№ п/п

Наименование специальности

Число посещений на 1 тыс. населения

Итоги расчетов

всего

в т. ч. для

на 1 тыс. взрослых

на 1 тыс. детей

взрослых

детей

1

Кардиоревматология

215, 6

182,8

32, 8

214,3

223,1

2

Педиатрия

1014,3

1014,3

6900

3

Терапия

2127,3

2127,3

2493,9

4

Эндокринология

81,8

79,9

1,9

93,7

12,9

5

Аллергология-иммунология

9,7

6,7

3,0

7,9

20,4

6

Неврология

455,4

400,0

55,4

468,9

376,9

7

Инфекционные болезни

23,2

11,2

12,0

13,1

81,6

8

Хирургия

823,6

717,1

106, 5

840,7

724,5

9

Урология

99,8

96,2

3,5

112,8

23,8

10

Стоматология

1572,1

1278,7

293, 4

1499,1

1995,9

11

Акушерство-гинекология

665,2

664,1

1,1

778,5

7,5

12

Отоларингология

503,8

367,2

136, 6

430,5

929,3

13

Офтальмология

454,3

367,2

87,3

430,5

593,9

14

Дерматология

411,9

363,4

87,3

430,5

593,9

15

Психиатрия

289,3

245,9

43,4

288,3

295,2

16

Наркология

137,5

13,5

161,2

17

Фтизиатрия

185,6

167,4

18,2

196,2

123,8

18

Венерология

127,6

127,6

149,6

Всего

9198,0

7340,2

1857,8

8605,2

12638,1

Ввиду того, что нормативы по труду различаются по типам учреждений, для дальнейших расчетов необходимо распределить посещения по этапам оказания медицинской помощи. С этой точки зрения все учреждения можно сгруппировать следующим образом:

  • муниципальные;
  • региональные;
  • федеральные.

В настоящее время в связи с принятием нового законодательства о разграничении полномочий между различными уровнями власти1 в регионах РФ происходит процесс передачи специализированных ЛПУ из муниципальной собственности в собственность субъекта РФ. Напротив, ЛПУ, оказывающие первичную медицинскую помощь и находящиеся в ряде случаев в собственности субъектов РФ, должны быть переданы в муниципальную собственность. В то же время расширенное толкование первичной медико-санитарной помощи позволяет муниципальным образованиям сохранить существующие многопрофильные городские, районные и участковые больницы в качестве муниципальных учреждений2.

При распределении посещений по этапам оказания медицинской помощи, планировании сети ЛПУ региона целесообразно придерживаться следующих позиций:

  • поэтапное планирование, начиная с низшего и заканчивая высшим иерархическим уровнем;
  • в качестве минимальной функциональной единицы для планирования того или иного врачебного приема принимается одна врачебная должность3.

В том случае, если по численности населения и объему работы в ЛПУ муниципального образования невозможна организация самостоятельного приема, посещения перераспределяются между врачами более широкого профиля в данном ЛПУ и врачами-специалистами ЛПУ более высокого иерархического уровня по коэффициенту, названному нами “коэффициент рассеивания”. Этот коэффициент может принимать разные значения в зависимости от расселения жителей региона, удельного веса городского и сельского населения, состояния дорог и транспортного обеспечения, в т. ч. стоимости проезда и регулярности движения общественного транспорта, отношения пациентов к собственному здоровью и т. д. Так, например, при невозможности организации в ЦРБ приема врачом-неврологом часть посещений, предусмотренных программой по этой специальности, будет приходиться на врачей-терапевтов, часть – на врачей-хирургов, часть – не выполняться вовсе и лишь небольшая часть пациентов будет направляться к врачам-неврологам ЛПУ регионального уровня, причем последние из указанных посещений будут носить преимущественно консультативный характер.

Коэффициент рассеивания для городских жителей составляет в среднем 0,8 для специалистов более широкого профиля в муниципальных ЛПУ и 0,2 для специализированного приема в региональном ЛПУ, т. е. из 100 запланированных посещений к неврологу 80 будут выполнены у врачей более широкого профиля по месту прикрепления пациента и лишь 20 – у врача-невролога регионального ЛПУ. Для жителей сельской местности этот коэффициент составляет более 0,9 и менее 0,1 соответственно.

Установление этих соотношений является предметом специального изучения на уровне субъекта РФ. Для расчетов в общем виде принимаем следующее условное распределение посещений по большинству специальностей: муниципальный уровень – 0,9; региональный – 0,07, федеральный – 0,03. Такое распределение, необходимое для дальнейших расчетов, представлено в табл. 2. При этом посещения по дерматовенерологии, психиатрии, наркологии и фтизиатрии распределяются лишь в региональных ЛПУ и федеральных учреждениях в соотношении 0,95 и 0,05. Причиной обращения в федеральные учреждения здравоохранения является, как правило, необходимость в дифференциальной диагностике и получении узкоспециализированной помощи, поэтому посещения по педиатрии, терапии и стоматологии распределяются лишь на муниципальный и региональный уровень – в соотношении 9 : 1. Так как в посещения по хирургии входят и посещения по травматологии-ортопедии и онкологии, этот показатель распределяется по ЛПУ всех уровней в том же соотношении, что и другие специализированные виды помощи.

Таблица 2

Распределение посещений по уровням оказания медицинской помощи

№ п/п

Наименование специальности

Всего

Посещения взрослыми учреждений

муници-пальных

региональ- ных

федераль- ных

1

Кардиология, ревматология, детская кардиология

214,3

192,9

15,0

6,4

2

Педиатрия

3

Терапия

2493,9

2244,5

249,4

4

Эндокринология

93,7

84,3

6,6

2,8

5

Аллергология-иммунология

7,9

7,1

0,6

0,2

6

Неврология

468,9

422,1

32,8

14,0

7

Инфекционные болезни

13,1

11,8

0,9

0,4

8

Хирургия

840,7

756,6

58,8

25,3

9

Урология

112,8

101,5

7,9

3,4

10

Стоматология

1499,1

1349,2

149,9

11

Акушерство-гинекология

778,5

700,7

54,5

23,3

12

Оториноларингология

430,5

387,5

30,1

12,9

13

Офтальмология

430,5

387,5

30,1

12,9

14

Дерматовенерология

575,6

546,8

28,8

15

Психиатрия

288,3

273,9

14,4

16

Наркология

161,2

153,1

8,1

17

Фтизиатрия

196,2

186,4

9,8

Продолжение таблицы 2

№ п/п

Наименование специальности

Всего

Посещения детьми учреждений

муници-пальных

регио-нальных

федераль- ных

1

Кардиология, ревматология, детская кардиология

223,1

200,8

15,6

6,7

2

Педиатрия

6900

6210

690

3

Терапия

4

Эндокринология

12,9

11,6

0,9

0,4

5

Аллергология-иммунология

20,4

18,4

1,4

0,6

6

Неврология

376,9

339,2

26,4

11,3

7

Инфекционные болезни

81,6

73,4

5,7

2,5

8

Хирургия

724,5

652,1

50,7

21,7

9

Урология

23,8

21,4

1,7

0,7

10

Стоматология

1995,9

1796,3

199,6

11

Акушерство-гинекология

7,5

6,8

0,5

0,2

12

Оториноларингология

929,3

836,4

65,1

27,8

13

Офтальмология

593,9

534,5

41,6

17,8

14

Дерматовенерология

329,3

312,8

16,5

15

Психиатрия

295,2

280,4

14,8

16

Наркология

17

Фтизиатрия

123,8

117,6

6,2

II этап. Анализ штатных нормативов

Нормативное число должностей врачей амбулаторного приема городских и детских городских поликлиник, т. е. основных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь на муниципальном уровне, а также диспансеров представлено в табл. 3.

Учитывая, что Программой предусмотрены единые показатели посещаемости для городских и сельских жителей, рассматриваются нормативы по городским учреждениям. Кроме того, установление дополнительной оплаты врачам-терапевтам участковым, педиатрам участковым и врачам общей практики (семейной медицины) предусматривает единую численность населения на участке обслуживания для города и села, что привело к отмене основных положений (без официального признания недействующим) приказа Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900, определяющего штатные нормативы учреждений, расположенных в сельской местности.

Группировка специальностей, указанных в Программе, несколько иная, чем в штатных нормативах, в связи с чем нормативы по ряду специальностей суммированы. В частности, в число посещений по хирургии в Программе включены, по-видимому, посещения по травматологии-ортопедии и онкологии, поэтому нормативное число по этим врачебным должностям суммировано с нормативным числом должностей врачей-хирургов.

В табл. 3 приведены нормативные данные из приказов Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек” (с изм. и доп.), от 29.12.1983 № 1495 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций” (с изм. и доп.), от 01.10.1976 № 950 “О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник” (с изм. и доп.), Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 № 289 “О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации”, а также приказа Минздрава России от 16.10.2001 № 371 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек” (с изм. и доп.). Данные последнего из указанных приказов приведены в таблице в скобках, что обусловлено недостаточной, на наш взгляд, обоснованностью основных положений этого документа4, что и будет продемонстрировано в ходе дальнейших расчетов.

Кроме указанного в табл. 3 нормативного числа должностей, в отделениях восстановительного лечения устанавливаются должности без указания их наименований: 0,2 должности врача на 10 тыс. детей (приказ Минздрава СССР от 15.02.1982 № 134 “Об улучшении восстановительного лечения детей в амбулаторно-поликлинических условиях”), 1 должность суммарно на 50 тыс. взрослого населения, прикрепленного для восстановительного лечения (приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 “О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений” (с изм. и доп.)).

Таблица 3

Нормативная численность должностей врачей амбулаторного приема в городских, детских городских поликлиниках, диспансерах

№ п/п

Наименование специальности

На 10 тыс. взрослых

На 10 тыс. детей

1

Кардиология, ревматология, детская кардиология

0,5

0,3(0,3)

2

Педиатрия

12,5 (12,5)

3

Терапия

5,9

4

Эндокринология

0,2

0,1(0,5)

5

Аллергология-иммунология

0,015

0,04 (0,1)

6

Неврология

0,5

0,4 (1,5)

7

Инфекционные болезни

0,2

8

Хирургия

1,15–1,2

0,85 (1,35)

9

Урология

0,2

0,05 (0,5)

10

Стоматология

4,0

8,2 (расчетно)

11

Акушерство-гинекология

1,667 (расчетно)

– (1,25)

12

Отоларингология

0,5

0,8 (1,25)

13

Офтальмология

0,6

0,7 (1,5)

14

Дерматовенерология

0,55

0,55

15

Психиатрия

0,4 (расчетно)

0,667 (расчетно)

16

Наркология

0,333 (расчетно)

1,0

17

Фтизиатрия

0,5

0,5

Нормативная численность должностей врачей-специалистов, работающих в диспансерах, определялась по соответствующим приказам Минздрава СССР: от 14.09.1973 № 730 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь кожно-венерологических диспансеров, отделений и кабинетов” (с изм. и доп.); Минздравмедпрома России от 13.02.1995 № 27 “О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь”; Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 45 “Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений” либо путем непосредственного переноса цифр, либо расчетно.

III этап. расчет затрат времени на 1 посещение

Методика нормирования труда предполагает последовательный расчет показателей: от норм времени до норм нагрузки (обслуживания) и до нормативов численности. При этом используются данные о годовом бюджете рабочего времени должности, коэффициенте использования рабочего времени на основную деятельность, показателях потребности в том или ином виде помощи, выраженных в числе посещений на 1 тыс. соответствующего контингента населения, т. е. плановом числе посещений.

Преобразовав общеизвестные формулы, применяемые для расчетов нормативных показателей по труду по указанной схеме1, можно вывести формулу расчета затрат времени на 1 посещение, которая была использована при расчетах нормативной численности персонала с учетом планового числа посещений.

Формула определения затрат рабочего времени врача на 1 посещение (Т) имеет следующий вид:

Т = (N × Б × к) / (П × 10) ,

где N – нормативное число должностей врачей-специалистов (данные табл. 3) на 10 тыс. населения или его контингента (взрослые, дети);

Б – годовой бюджет рабочего времени должности;

к – коэффициент использования рабочего времени должности;

П – плановое число посещений в расчете на 1 тыс. населения (по Программе).

Коэффициент использования рабочего времени должности зависит от того, какие составляющие были включены в нормы времени. Опыт нормирования труда показывает, что врач амбулаторного приема ежедневно из 6,5 ч при 6-дневной рабочей неделе около 0,5 ч затрачивает на другие виды работ, не связанные с лечебно-диагностической деятельностью. Это служебные разговоры, конференции, совещания, личное необходимое время и т. д. Следовательно,

к = 0,923 × (6,5 - 0,5) / 6,5

Этот коэффициент применяется при любых режимах труда по всем специальностям врачей амбулаторного приема, кроме врача-фтизиатра. В функциональные обязанности врача-фтизиатра входит работа с окружением больного: в семье, по месту учебы или работы пациента. В связи с затратами рабочего времени на этот вид деятельности указанный коэффициент для врача-фтизиатра составляет 0,8.

Годовой бюджет рабочего времени должности рассчитывается следующим образом:

Б = m × q - n - z,

где m – число часов работы в день (с учетом 5-дневной рабочей недели);

q – число рабочих дней в году (с учетом 5-дневной рабочей недели);

n – число часов уменьшения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные дни (в течение года);

z – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период.

Расчеты затрат рабочего времени врачей амбулаторного приема на посещение представлены в табл. 4. Расчеты затрат в детской городской поликлинике с использованием данных приказа Минздрава России от 16.10.2001 № 371 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек” (с изм. и доп.) приведены в скобках, как и в табл. 3.

Таблица 4

Расчеты затрат рабочего времени врачей на 1 посещение в городских, детских городских поликлиниках, диспансерах (в мин)

Наименование специальности

Взрослые

Дети

Кардиология, ревматология

(0,5 × 107220 × 0,923) / 1929 = 25,7

(0,3 × 107220 × 0,923) / 2008 = 14,9

Педиатрия

(12,5 × 107220 × 0,923) / 62 100 = 19,9

Терапия

(5,9 × 107220 × 0,923) / 22445 = 26,0

Эндокринология

(0,2 × 107220 × 0,923) / 843 = 23,5

(0,1 × 107220 × 0,923) / 116 = 86,3

((0,5 × 107220 × 0,923) / 116 = 426,6)

Аллергология-иммунология

(0,015× 107220 × 0,923) / 71 = 20,9

(0,04 × 107220 × 0,923) / 184 = 21,5

((0,5 × 107220 × 0,923) / 184 = 268,9)

Неврология

(0,5 × 107220 × 0,923) / 4221 = 11,7

(0,4 × 107220 × 0,923) / 3392 = 11,7

((1,5 × 107220 × 0,923) / 3392 = 43,8)

Инфекционные болезни

(0,2 × 98940 × 0,923) / 118 = 154,8

Хирургия

(0,2 × 107220 × 0,923) / 7566 = 15,7

(0,85 × 107220 × 0,923) / 6521 = 12,3

((1,35 × 107220 × 0,923) / 6521 = 20,5)

Урология

(0,2 × 107220 × 0,923) / 1015 = 19,5

(0,05 × 107220 × 0,923) / 214 = 23,1

((0,5 × 107220 × 0,923) / 214 = 231,2)

Стоматология

(4,0 × 107220 × 0,923) / 13492 = 26,9

(8,2 × 107220 × 0,923) / 17963 = 38,2

Акушерство-гинекология

(0,2 × 107220 × 0,923) / 7007 = 23,5

((1,25 × 107220 × 0,923) / 68 = 1819,2)

Отоларингология

(0,5 × 107220 × 0,923) / 3875 = 12,8

(0,8 × 107220 × 0,923) / 8364 = 9,5

(1,25 × 107220 × 0,923) / 8364 = 14,8

Офтальмология

(0,6 × 107220 × 0,923) / 3875 = 15,3

(0,7 × 107220 × 0,923) / 5345 = 13,0

((1,25 × 107220 × 0,923) / 5345 = 23,1)

Дерматовенерология

(0,55 × 98940 × 0,923) / 5468 = 9,2

(0,55 × 98940 × 0,923) / 3128 = 16,1

Психиатрия

(0,4 + 0,4 × 92460 × 0,923) / 2739 = 24,9

(1,667 × 92460 × 0,923) / 2804 = 50,7

Наркология

(0,333 × 92460 × 0,923) / 1531 = 18,6

Данные о посещаемости отсутствуют, норматив включен в раздел “Психиатрия”

Фтизиатрия

(0,5 × 82380 × 0,8) / 1864 = 17,7

(0,5 × 82380 × 0,8) / 1176 = 28,0

IV этап. Сопоставление затрат времени на 1 посещение

Данные о затратах времени, полученные в результате выполнения расчетов, сопоставленные с данными научных исследований и официальных документов Минздрава СССР, приведены в табл. 5. Использование приказа Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 “О мерах по дальнейшему совершенствованию лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений” (с изм. и доп.; далее – Приказ № 1000), отмененного в части расчетных норм нагрузки (обслуживания) приказом Минздрава СССР от 22.07.1987 № 902 “Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений”, обусловлено отсутствием другого утвержденного документа, содержащего эти данные, и тем, что именно эти показатели используются в большинстве ЛПУ.

В табл. 5 так же, как и в предыдущих таблицах, данные, полученные с использованием приказа Минздрава России от 16.10.2001 № 371 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек” (с изм. и доп.), приведены в скобках.

Сравнение данных, полученных нами в результате расчетов (кроме тех, что приведены в скобках), и нормативных по официально утвержденному документу – Приказу № 1000 и по данным научных исследований показывает, что по большинству специальностей они вполне сопоставимы. Превышение расчетных данных по большинству специальностей: педиатрии (19,9 мин по расчетным данным, 12 мин по Приказу № 1000 и 15,5 мин по результатам научных исследований), терапии (26,0; 12,0 и 17,7 мин соответственно), аллергологии-иммунологии; урологии; акушерству-гинекологии (для взрослых), офтальмологии, эндокринологии, психиатрии, фтизиатрии свидетельствует о том, что штатные нормативы более чем 25-летней давности имеют значительный запас прочности, и при полном использовании этих нормативов можно выполнить весь планируемый объем помощи по указанным специальностям.

С другой стороны, на основании полученных данных можно ставить вопрос о пересмотре норм времени по этим специальностям и разработке новых, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса.

Превышение расчетных нормативных затрат времени по хирургии, составляющих 15,7 мин для взрослых и 12,9 мин для детей, по сравнению с 6,7 мин по данным Приказа № 1000 и 10,5 мин, по данным научных исследований, объясняется тем, что по Программе в число посещений по хирургии включены также, как указывалось, и посещения по травматологии-ортопедии и онкологии, требующие более значительных затрат времени.

Затраты времени на 1 посещение по неврологии – 11,7 мин – несколько меньше рекомендуемых Приказом № 1000 (12,0 мин) и значительно меньше полученных в результате научных исследований: 14,7 мин для взрослых и 21,7 мин для детей. В данном случае можно ставить вопрос об изменении норматива численности по этой врачебной должности. Это можно сделать на территориальном уровне в рамках общего нормативного числа должностей врачей амбулаторного приема с использованием прав главных врачей ЛПУ.

Нормы времени по стоматологии, полученные расчетным путем, значительно превышают рекомендуемые Приказом № 1000, но меньше, чем данные научных исследований последних лет5. Однако, как сказано в документе по обоснованию территориальной Программы на 2008 г.6, “ …при планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению учитываются как посещения, так и условная единица труда УЕТ. При пересчете (УЕТ) в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте РФ в зависимости от используемых ресурсов и технологий, а также организации стоматологической помощи”.

Таблица 5

Затраты времени на 1 посещение (в мин)

Наименование специальности

Затраты времени

расчетные

в соответствии с приказом Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 и приказами по диспансерам

в соответствии с данными научных исследований ВНИИ им. Н.А. Семашко (в настоящее время – ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН)

взрослые

дети

взрослые

дети

не дифферен-цированные по возрасту

взрослые

дети

не дифферен-цированные по возрасту

Кардиология, ревматология, детская кардиология

25,7

14,9

15,0

19,0

20,1

25,6

Педиатрия

19,9

12,0

15,5

Терапия

26,0

12,0

17,7

Эндокринология

23,5

85,3

12,0

15,8

21,8

Аллергология-иммунология

20,9

21,5

13,8

15,8

Неврология

11,7

11,7

12,0

14,7

21,7

Инфекционные болезни

154,8

12,0

14,6

Хирургия

15,7

12,9

6,7

10,5

10,5

Урология

19,5

23,1

12,0

17,2

Стоматология

26,9

38,2

20,0

42,0

60,0

Акушерство-гинекология

23,9

38,2

12,0

15,9

Отоларингология

12,8

9,5

7,5

13,2

13,4

Офтальмология

15,3

13,0

7,5

11,6

12,5

Дерматовенерология

9,2

16,1

7,5

10,2

11,7

Психиатрия

24,9

50,7

15,0

24,0

23,0

32,6

Наркология

18,6

10,0

18,4

Фтизиатрия

20,4

32,3

12,0

14,1

15,3

В предыдущих аналогичных документах указывалась величина переводных коэффициентов, и при их использовании расчетная численность должностей врачей-стоматологов превышала фактические данные в 2–3 раза7.

Показатели затрат времени на посещение детей, рассчитанные по приказу Минздрава России от 16.10.2001 № 371 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек” (с изм. и доп.): врачей-эндокринологов – 426,6 мин, аллергологов-иммунологов – 268,9 мин, урологов – 231,2 мин, акушеров-гинекологов – 1819,2 мин столь абсурдны, что они не могут рассматриваться всерьез. Этот факт свидетельствует о полном отсутствии экономической оценки документа, которая должна проводиться до его принятия.

Консультативная помощь на региональном уровне оказывается в областных, краевых больницах, консультативно-диагностических поликлиниках, диагностических центрах, консультативно-диагностических центрах для детей.

Экономическое обоснование территориальной Программы в ЛПУ регионального уровня (кроме диспансеров, представленных в предыдущих таблицах) по тому же алгоритму, как в городских и детских городских поликлиниках, может быть проведено только в конкретном регионе. Это связано с тем, что нормативная численность должностей врачей устанавливается лишь в областных, краевых больницах, а в других учреждениях число должностей либо определяется по объему работы без дифференциации по врачебным специальностям, либо нормативы отсутствуют вовсе.

Так, в соответствии с приказом Минздрава России от 14.11.1997 № 336 “О совершенствовании деятельности диагностических центров” в диагностических центрах группы А (городов с населением 1 млн и более чел., административных центров республик, краев, областей, округов с населением 3 млн и более чел. в территории) в консультативном отделе устанавливается 60 должностей врачей, в центрах группы Б (административных центров республик, краев, областей, округов с населением менее 3 млн чел. в территории) – 30 должностей без указания специальностей врачей. В этом приказе установлена норма нагрузки врачей: 2 посещения в час.

Штатные нормативы консультативно-диагностических центров для детей отсутствуют, а в методических материалах ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН рекомендуется устанавливать должности врачей амбулаторного приема в зависимости от объема работы (объем медицинской помощи) и расчетных норм нагрузки (обслуживания)8. Нормативная численность врачей в областной (краевой) больнице для оказания консультативной поликлинической помощи взрослым и детям представлена в табл. 6.

Таблица 6

Нормативная численность врачей для оказания консультативной поликлинической помощи в областных, краевых больницах и в детских областных краевых больницах*

Наименование специальности

Число должностей на 100 тыс. населения области, края

взрослого

детского

Акушер-гинеколог

0,09

0,02

Аллерголог-иммунолог

0,04

0,08

Гастроэнтеролог

0,07

Гематолог

0,04

0,02

Кардиолог, детский кардиолог

0,08

0,12

Невролог

0,12

0,16

Нейрохирург

0,03

Нефролог

0,04

Отоларинголог

0,10

0,13

Офтальмолог

0,11

0,16

Ревматолог

0,04

Терапевт

0,18

Педиатр

0,42

Пульмонолог

0,1

Травматолог-ортопед

0,05

0,06

Уролог

0,05

0,03

Хирург

0,07

0,06

Эндокринолог

0,07

* Таблица составлена на основании приказа Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей” (с изм. и доп.).

Нормативные затраты времени на консультативный прием не утверждены центральным органом управления здравоохранением. Результаты научных исследований ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по указанным показателям, основанные на материалах хронометражных наблюдений, представлены в табл. 7.

Приведенные в табл. 6 и 7 показатели могут служить исходными данными для определения численности должностей врачей консультативного приема на региональном уровне с учетом фактически сложившегося объема работы.

Расчеты проводятся по формуле:

Д = П / Ф

где: Д – число должностей;

П – число посещений врача данной специальности в течение года;

Ф – плановая функция врачебной должности.

Плановая функция врачебной должности рассчитывается по формуле:

Ф = (Б × к ) / Т ,

где все обозначения соответствуют указанным выше. При расчете годового бюджета рабочего времени должности следует иметь в виду, что в учреждениях этого уровня проводится консультативный прием, т. е. осуществляется исключительно амбулаторный прием больных, и, согласно Перечню должностей и (или) специальностей медицинских работников, организаций, а также отделений, палат, кабинетов и условий труда, работа в которых дает право на сокращенную 33-часовую рабочую неделю (приложение 2 к постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 “О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности”; с изм. и доп.), работа в этих условиях дает право на сокращенную 33-часовую рабочую неделю, т. е. годовой бюджет рабочего времени должности в 2008 г. будет составлять в этом случае 90 660 мин

Таблица 7

Расчетные нормы времени на 1 посещение врача консультативного приема

Наименование специальности

Расчетные нормы времени, мин

для взрослых

для детей

не дифференцированные по возрасту

Аллерголог-иммунолог

17,3

19,8

Акушер-гинеколог

21,4

Гастроэнтеролог

19,3

Гематолог

Дерматовенеролог

13,8

16,0

Инфекционист

15,6

Кардиолог

24,8

Невролог

25,0

23,4

Нейрохирург

26,3

Отоларинголог

18,5

13,2

Офтальмолог

19,7

22,4

Психиатр

26,2

36,2

Ревматолог

27,0

Ревматолог (для детей), детский кардиолог*

32,7

Сердечно-сосудистый хирург

25,8

Терапевт

19,7

Травматолог-ортопед при оказании травматологической помощи при оказании ортопедической помощи

16,9

18,4

11,7

Фтизиатр

23,5

24,4

Хирург

14,7

14,4

Эндокринолог

24,3

26,6

* Средние затраты по кардиологии и ревматологии.

Таблица 8

Расчет плановой функции врачебной должности на консультативном приеме*

Наименование специальности

Расчет плановой функции

при приеме взрослых

при приеме детей

при недифференцированном приеме

Кардиология, ревматология

(90660 × 0,923) / 25,9 = 3231

(90660 × 0,923) / 32,7 = 2559

Педиатрия

Терапия

(90660 × 0,923) / 19,7 = 4248

Эндокринология

(90660 × 0,923) / 24,3 = 3446

(90660 × 0,923) / 26,6 = 3146

Аллергология-иммунология

(90660 × 0,923) / 17,3 = 4837

(90660 × 0,923) / 19,8 = 4226

Неврология

(90660 × 0,923) / 25,0 = 3347

(90660 × 0,923) / 23,4 = 3576

Инфекционные болезни

(90660 × 0,923) / 15,6 = 5364

Хирургия

(90660 × 0,923) / 14,7 = 5692

(90660 × 0,923) / 14,4 = 5811

Урология

Стоматология

(90660 × 0,923) / 40 = 2092

(90660 × 0,923) / 60 = 1395

Акушерство-гинекология

(90660 × 0,923) / 21,4 = 3910

Отоларингология

(90660 × 0,923) / 18,5 = 4523

(90660 × 0,923) / 13,2 = 6339

Офтальмология

(90660 × 0,923) / 19,7 = 4248

(90660 × 0,923) / 22,4 = 3736

Дерматовенерология

(90660 × 0,923) / 13,8 = 6064

(90660 × 0,923) / 16,0 = 5230

Психиатрия

(90660 × 0,923) / 26,2 = 3194

(90660 × 0,923) / 36,2 = 2312

Наркология

Фтизиатрия

(82380 × 0,923) / 23,5 = 3236

(82380 × 0,923) / 24,4 = 3116

* Расчеты проведены по формуле: Ф = (Б × к) / Т.

По стоматологии плановая функция рассчитана исходя из затрат рабочего времени врачей по материалам научных исследований ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, т. е. 40 мин на 1 посещение при приеме взрослых и 60 мин – при приеме детей.

В табл. 9 приведен расчет численности должностей врачей консультативного приема на региональном уровне. Для должностей, нормы времени которых не определены (табл. 7) и, следовательно, не рассчитана плановая функция врачебной должности (табл. 8), в качестве плановой функции условно принимается величина по аналогии с врачебной должностью, достаточно близкой по технологии приема, например по педиатрии принимается плановая функция по терапии; по наркологии – как по психиатрии; по акушерству-гинекологии при приеме детей – как при приеме взрослых и т. д. Плановая функция должности врача-инфекциониста, рассчитанная для приема, не дифференцированного для взрослых и детей, использована при расчетах численности должностей и для взрослого населения, и для детей.

Таблица 9

Расчет численности должностей врачей консультативного приема в ЛПУ регионального подчинения (на 100 тыс. соответствующего контингента)

Наименование специальности

Расчет плановой функции

при приеме взрослых

при приеме детей

Кардиология, ревматология

1500 : 3231 = 0,464

1560 : 2559 = 0,610

Педиатрия

69000 : 4248 = 16,243

Терапия

24940 : 4248 = 5,871

Эндокринология

660 : 3446 = 0,912

90 : 3146 = 0,029

Аллергология-иммунология

60 : 4837 = 0,012

140 : 4226 = 0,033

Неврология

3280 : 3347 = 0,980

2640 : 3576 = 0,738

Инфекционные болезни

90 : 5364 = 0,0168

570 : 5364 = 0,106

Хирургия

5880 : 5692 = 1,033

5070 : 5811 = 0,873

Урология

790 : 5692 = 0,139

170 : 5692 = 0,030

Стоматология

14990 : 2092 = 7,165

19960 : 1395 = 14,308

Акушерство-гинекология

5450 : 3910 = 1,394

50 : 3910 = 0,013

Отоларингология

3010 : 4523 = 0,666

6510 : 6339 = 1,027

Офтальмология

3010 : 4248 = 0,704

4160 : 3736 = 1,114

Дерматовенерология

54680 : 6064 = 9,017

31280 : 5230 = 5,981

Психиатрия

27390 : 3194 = 8,576

28040 : 2312 = 12,128

Наркология

15310 : 3194 = 4,793

Фтизиатрия

18640 : 3236 = 5,760

11760 : 3116 = 3,774

Учреждения федерального уровня представляют собой крупные научные центры Минздравсоцразвития России, Российской академии медицинских наук, клиники медицинских вузов, диагностические центры. В этих учреждениях оказываются узкоспециализированные, наиболее сложные и дорогостоящие виды медицинской помощи. Расчетные нормы времени на посещение в этих учреждениях не определены на федеральном уровне. Специально проведенное исследование в консультативно-диагностических центрах для детей показало, что затраты времени на 1 посещение, представленные в табл. 10, примерно в 2–2,5 раза больше, чем на посещение в ЛПУ регионального уровня9.

В табл. 11 на основании затрат рабочего времени врачей консультативного приема детей в федеральных учреждениях здравоохранения рассчитана плановая функция врачебной должности, а с учетом распределения посещений детей по этапам оказания медицинской помощи – число должностей врачей амбулаторного приема детей в федеральных учреждениях.

Таблица 10

Затраты времени на 1 посещение врача в детских консультативно-диагностических центрах федерального подчинения

Наименование специальности

Затраты времени на 1 посещение, мин

Педиатр

64,3

Невролог

60,1

Кардиолог детский

62,8

Гастроэнтеролог

45,0

Дерматовенеролог

41,5

Нефролог

43,2

Акушер-гинеколог

63,2

Инфекционист

55,0

Отоларинголог

43,3

Сурдолог-отоларинголог

62,0

Офтальмолог

51,6

Гематолог

50,3

Эндокринолог

58,0

Аллерголог-иммунолог

56,8

Психиатр детский

64,0

Психотерапевт

60,0

Хирург

35,5

Уролог

38,0

Травматолог-ортопед

35,5

Таблица 11

Расчеты плановой функции врачебной должности и численности должностей врачей консультативного приема для детей в ЛПУ федерального подчинения (на 100 тыс. населения)

Наименование специальности

Расчет плановой функции врачебной должности

Расчет численности должностей

Кардиология, ревматология

90660 × 0,923 : 62,8 = 1332

670 : 1332 = 0,503

Эндокринология

90660 × 0,923 : 64,3 = 1301

40 : 1301 = 0,031

Аллергология-иммунология

90660 × 0,923 : 56,8 = 1473

60 : 1473 = 0,041

Неврология

90660 × 0,923 : 60,1 = 1392

1130 : 1392 = 0,743

Инфекционные болезни

90660 × 0,923 : 55,0 = 1521

250 : 1521 = 0,164

Хирургия

90660 × 0,923 : 35,5 = 23557

2170 : 2357 = 0,921

Урология

90660 × 0,923 : 38,0 = 2002

70 : 2002 = 0,035

Акушерство-гинекология

90660 × 0,923 : 63,2 = 1324

20 : 1324 = 0,015

Отоларингология

90660 × 0,923 : 43,3 = 1933

2780 : 1933 = 1,438

Офтальмология

90660 × 0,923 : 51,6 = 1622

1780 : 1622 = 1,097

Дерматовенерология

90660 × 0,923 : 41,5 = 2016

1650 : 2016 = 0,818

Психиатрия

90660 × 0,923 : 64,0 = 1307

1480 : 1307 = 1,132

Следует еще раз подчеркнуть, что распределение посещений по этапам оказания медицинской помощи, на котором базируются последующие расчеты численности персонала, носит в определенной мере условный характер, эти данные должны уточняться в каждом регионе. К сожалению, статистическая отчетность ЛПУ регионального и федерального уровней не позволяет получить сведения о числе посещений населением врачей по месту жительства. Для этого требуется проведение специальных исследований. Тем не менее представленные расчеты могут быть использованы в регионах как демонстрация методических подходов к определению численности должностей врачей амбулаторного приема.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что полное использование штатных нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений, утвержденных 25–30 и более лет тому назад, позволяет выполнить весь предусмотренный Программой объем медицинской амбулаторно-поликлинической помощи в основных типах учреждений муниципальных образований и диспансерах. Перегруппировка численности должностей врачей амбулаторного приема по специальностям, если она необходима в зависимости от характера патологии населения, является прерогативой руководителя ЛПУ. Следовательно, в этих условиях пересмотр штатных нормативов медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений не является актуальной задачей.

Совершенствование работы по экономическому обоснованию Программы должно, на наш взгляд, проходить по следующим направлениям:

  • пересмотр норм времени на посещение в ЛПУ муниципального подчинения, в первую очередь по тем специальностям, где произошли изменения в технологиях лечебно-диагностического процесса;
  • определение норм времени на посещение в ЛПУ регионального и федерального подчинения; внесение изменений в Программу по числу посещений при оказании бесплатной медицинской помощи и их структуры по специальностям, в частности определение числа посещений детей по наркологии, акушерству-гинекологии в соответствии с характером патологии населения и т. д.;
  • определение методических подходов по коррекции территориальной Программы в зависимости от структуры заболеваемости, возрастного состава жителей, характера расселения, сложившейся сети ЛПУ.

1 Федеральный закон от 06.10.1999 № 184-ФЗ “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации” (с изм. и доп.); Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-Ф3 “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации” (с изм. и доп.); Федеральный закон от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов “О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации” и “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации”» (с изм. и доп.).

2 Шишкин С.В., Канатова Н.Б., Селезнева С.В. и др. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006 году. Общая характеристика. Независимый институт социальной политики. М.: Медицина, 1985. 256 с.

3 Организация и планирование сети больниц / Под ред. Е.А. Логиновой. М.: Медицина, 1985. 256 с.; Методические указания по разработке научно обоснованных схем перспективного развития и размещения сети лечебно-профилактических и аптечных учреждений, утвержденные Минздравом СССР от 04.11.1983 № 01-14/2-24.

4 Шипова В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Грантъ, 2002. 624 с.

5 Елдашев С. Методические основы нормирования труда в современной терапевтической стоматологической практике. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 24 с.; Молдавская Н.А. Организация нормирования труда в детской стоматологической практике // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья. 2005. Вып. 2. С. 113–115.

6 Письмо Минздравсоцразвития России № 5922-ВС, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 5784/20-И от 06.08.2007 “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год”.

7 Шипова В.М., Щепин В.О., Ссорин А.В. Планирование численности медицинского персонала в стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях): Методические материалы. М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2007. 95 с.

8 Шипова В.М., Максимова В.Б. Проектирование нормативов по труду медицинского персонала консультативно-диагностических центров для детей: Методические материалы. М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2007. 33 с.

9 Шипова В.М. Стуколова Т.И.,Учайкин Г.Ф. и др. Нормирование труда врачей консультативного приема детей в федеральных учреждениях здравоохранения: Методические рекомендации. М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006. 25 с.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×