Здравоохранение

Форма 025/у

  • 26 ноября 2018
  • 95230

медицинская карта пациента получающего помощь в амбулаторных условияхФорма N 025/у - основной учетный документ медорганизации, оказывающей помощь в амбулаторных условиях взрослому населению

Для корректного оформления, учета и хранения амбулаторной карты нужно знать требования и правила ведения первичной медицинской документации. 

В материале доступны образцы заполнения и готовые формы для скачивания. 

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Медкарта амбулаторного больного должна быть заполнена с учетом существующего порядка правил и требований к ее заполнению, согласно инструкции ведения новой формы N 025/у требуется внесение в медкарту долговременной и оперативной информации о больном.

Амбулаторная карта форма 025/ускачать / открыть >>

Учетная форма 025/у: регламент ведения

  1. Описание состояния больного, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации.
  2. Соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений.
  3. Отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса.
  4. Понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;
  5. Рекомендации больному при завершении обследования и окончании лечения.

Порядок заполнения медицинской амбулаторной карты учетная форма №025/у 04

Скачать медкарту амбулаторного больного N 025/у

Требования к оформлению амбулаторной карты

  • отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профосмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
  • выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
  • излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
  • фиксировать дату каждой записи;
  • каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
  • оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
  • не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
  • записи в карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными;
  • своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
  • уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
  • обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
  • предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Чем регламентированы требования к заполнению формы 025/у

Чем регламентируется в форме 025/у порядок ведения записей в части сбора жалоб, анамнеза, объективного статуса, плана обследования, плана лечения, а также внесение записей о назначаемых лекарственных препаратах по международному непатентованному названию, помимо приказа МЗ РФ от 15 декабря 2014 года N 834н?

Помимо указанного порядка необходимо руководствоваться следующими правовыми нормами.

Какая информация должна быть в медицинской карте амбулаторного пациента

В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Скачать таблицу

Назначения и выписывания ЛС

Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов утвержден приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н.

медицинская карта амбулаторного больного форма 025 у 04 скачатьСогласно п.5 Порядка сведения о назначенном и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) указываются в медицинской карте амбулаторного пациента.

Факт выдачи рецепта на лекарственный препарат законному представителю фиксируется записью в медицинской амбулаторной карте пациента.

На основании п.3 Порядка назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному наименованию.

В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию.

Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

При выписывании наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, доза которых превышает высший однократный прием, медицинский работник пишет дозу этого препарата прописью и ставит восклицательный знак (п.14 Порядка).

Регламент выписывания и назначения НС и ПВ 

Изменили порядок назначения НС и ПВ. В раздел I перечня лекарственных препаратов, которые подлежат предметно-количественному учету, добавили сочетание НС с антагонистом опиоидных рецепторов. Как теперь выписывать препараты, читайте инструкцию в журнале «Заместитель главного врача».

В статье также можно посмотреть таблицы по формам бланков на НС и ПВ и предельно допустимое количество НС и ПВ на рецепт.

Форма 025/у

Скачать таблицы

Способ применения лекарственного препарата обозначается с указанием дозы, частоты, времени приема относительно сна (утром, на ночь) и его длительности, а для лекарственных препаратов, взаимодействующих с пищей, - времени их употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды) (п.17 Порядка).

В случаях, указанных в п.25 Порядка, назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

В случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии, решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента (п.27 Порядка).

Таким образом, при назначении лекарственных препаратов в медицинской карте пациента указываются:

  1. Наименование лекарственного препарата (международное непатентованное, группировочное или торговое; допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке).
  2. Способ применения (доза, частота, время приема относительно сна (утром, на ночь), длительность приема, время употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды).
  3. Обоснование назначения лекарственного препарата.
  4. Факт выдачи рецепта на лекарственный препарат законному представителю (при наличии такого факта).
  5. Решение врачебной комиссии о назначении лекарственного препарата (в установленных случаях).
  6. Подпись медицинского работника, назначившего лекарственный препарат.
  7. Подпись заведующего отделением, ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица (в установленных случаях).
  8. Подпись секретаря врачебной комиссии (в установленных случаях).

Как предоставлять пациенту медицинскую документацию. Новые правила

В рекомендации журнала "Заместитель главного врача" расскажем как действовать врачу, если пациент или законный представитель хочет ознакомиться с медицинской документацией. 

Разъясним, как на практике реализовать закон во время амбулаторного приема и в отделениях стационара.

Скачать практическое руководство

Форма 025/у при оценке КМП

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н. К критериям качества в амбулаторных условиях, в том числе, отнесены:

  • заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой (пп."а" п.2.1 Критериев);
  • наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (пп."а" п.2.1 Критериев);
  • оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте (пп."б" п.2.1 Критериев);
  • установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации (пп."ж" п.2.1 Критериев);
  • внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме (пп."з" п.2.1 Критериев);
  • внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (пп."к" п.2.1 Критериев).

Отдельные случаи

При оформлении медицинской амбулаторной карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, необходимо также руководствоваться нормами, устанавливающими особенности заполнения медицинской карты в отдельных случаях.

Так, например, согласно пп.4 п.7 Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.08.2016 N 625н при проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечащий врач (фельдшер, зубной врач) отражает в медицинской документации гражданина сведения о:

  1. Состоянии здоровья гражданина, в отношении которого проводится экспертиза временной нетрудоспособности, с обоснованием необходимости временного освобождения от работы.
  2. Характере и условиях труда, социальных факторах или обосновании закрытия листка нетрудоспособности при восстановлении трудоспособности.
  3. Выданном листке нетрудоспособности.

Ошибки при заполнении форма 025/у

Акт результатов экспертизы медицинских карт больного

Код

Перечень выявленных дефектов

Серия и номер рецепта

Наименование лекарственного средства

Расходы на оплату, (руб.)

01

Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению

02

Отсутствие записи о выписке рецептов и копий рецептов на него

03

Отсутствие СНИЛС, серии и номера полиса ОМС

04

Наличие в записях ошибок в Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кодах МКБ

05

Отсутствие записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.)

06

Выписка рецептов на ЛС, не входящие в Перечень ЛС без заключения ВК ЛПУ

07

Рецепты на "специфические" лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ

08

Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем курсовое

09

Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию

10

Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ

Какие документы должны быть в медорганизации

Какие документы должны быть в медорганизацииРегламент перевода и транспортировки пациентов в другие медорганизации утверждает руководитель медорганизации.
Это внутренний документ.

В его разработке могут участвовать все специалисты, которые участвуют в переводе: заведующий отделением, заместитель главного врача, руководитель отдела качества, врачи-специалисты и т. д.

Система Главный врач подготовила образцы документов:

  1. Перевода и транспортировки пациентов из центра в стационары республик.
  2. Взаимодействия между перинатальным центром и станцией скорой помощи.
  3. Взаимодействия между центром, инфекционной больницей и станцией скорой помощи.

Скачать шаблоны документов

Инструкция

Форма N 025/у - основной учетный меддокумент, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению

Отличия: амбулаторная карта форма 025/ у-04 и 025/у

Форма №025/у имеет существенные отличия от своей предшественницы – формы №025/-04 «Медицинская карта амбулаторного больного». Она более детализирована, то есть при ее заполнении необходимо указывать большее количество сведений о пациенте.

Однако именно благодаря своей детализации новая форма может подсказать врачам, какую информацию о больном в обязательном порядке необходимо внести в первичные медицинские документы.

Порядок заполнения учетной формы N 025/у

(утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н)

1. Учетная форма N 025/у (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. На каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

3. Карты не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

9. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты

11.1. В графе 1 проставляют дату первичного заполнения Карты. Пункты 2-6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента.

11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, п. 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), п. 9 - название страховой медицинской организации.

11.3. В строке 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг:

  • "1" - инвалиды войны;
  • "2" - участники Великой Отечественной войны;
  • "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.95 N 5-ФЗ "О ветеранах";
  • "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
  • "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
  • "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
  • "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
  • "8" - инвалиды;
  • "9" - дети-инвалиды.

11.4. В строке 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента.

11.5. В "12" указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой) и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

В случае, если пациент состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в п. 12.

11.6. В разделе "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений указывается "неизвестно".

11.7. "Образование" заполняется со слов пациента:

  • в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
  • в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".

11.8. 15 - "Занятость" заполняется со слов пациента или родственников:

  • В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу или приравненную к ней службу;
  • В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
  • В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
  • В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней;
  • В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

11.9. При наличии у пациента инвалидности, в графе 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.

11.10. В 17 пункте со слов пациента указывается место работы или должность.

11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктaх 18 и 19 указываются соответствующие изменения.

11.12. 20 - указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О врача.

11.13. В пунтaх 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента были ранее.

11.14. В "24" производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк.

11.15. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента при наблюдении в динамике.

11.16. "26" содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пунrт 28 - заключение врачебной комиссии.

11.17. Данные о пациенте, в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, записываются в 29 разделе.

11.18. В 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 -сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.

11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.

11.20. 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Вложенные файлы

Доступно только авторизованным пользователям
  • Медицинская карта 025/у.doc
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, бесплатные медкниги для Вас:

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.