Рациональная организация клинико- экспертной работы как путь к оптимизации амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения

11047

Амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения является наиболее сложным и одновременно необходимым для работы всей системы охраны здоровья населения видом медицинской помощи. Тем не менее в настоящее время, несмотря на усилия Правительства РФ, дополнительное финансирование в связи с приоритетным национальным проектом “Здоровье”, процесс обеспечения населения амбулаторно-поликлинической помощью имеет множество недостатков. Необходима реорганизация многих аспектов ее деятельности, в т. ч. клинико-экспертной работы.

Согласно теории менеджмента схему организации любого вида деятельности можно представить в виде следующей последовательности действий:

  • определение цели и задач деятельности;
  • определение рациональной структуры;
  • определение необходимого числа специалистов;
  • распределение между ними обязанностей;
  • установление норм труда;
  • установление системы оплаты труда и должностных окладов;
  • определение системы мотиваций и стимулирования труда;
  • внедрение эффективных современных технологий;
  • организация эффективного контроля деятельности;
  • выбор наиболее стабильных источников финансирования.

При этом следует предусматривать, чтобы цели и задачи соответствовали потребностям населения, структура – целям и задачам, численность персонала – потребностям населения, нормативы труда – численности персонала, нормы нагрузки – уровню оплаты труда. Система стимулирования должна мотивировать персонал к высоким результатам в работе.

Реализация основ теории менеджмента в ЛПУ оставляет желать лучшего. Это вызывает обоснованное беспокойство у организаторов здравоохранения.

Цель работы ЛПУ заключается в обеспечении населения доступной и качественной первичной медико­санитарной помощью. Тем не менее анализ обращаемости в муниципальные поликлиники свидетельствует о том, что пациенты идут на прием, как правило, не для лечения, а для получения тех или иных видов социальной защиты (за листками нетрудоспособности – 3,3% от общего количества посещений, льготным лекарственным обеспечением – 18,7, другими видами социальной помощи – 3,0%). То есть поликлиника постепенно перешла от оказания медико­санитарной к оказанию медико­социальной помощи, при этом изменений в структуре поликлиники, штатном расписании не произошло. Эта работа не регламентирована нормативными актами.

В соответствии с приказом Минздрава России от 21.05.2002 № 154 “О введении формы учета клинико­экспертной работы в лечебно-­профилактических учреждениях” в ЛПУ муниципального уровня проводится более 9 видов экспертиз (экспертиза временной нетрудоспособности, экспертиза с целью решения медико­социальных проблем, экспертиза лечебно­-диагностического процесса, экспертиза профилактики, экспертиза с целью определения льготного лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения, медико­экономическая экспертиза, исковая (претензионная) экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи и др.). Помимо этого в ЛПУ проходит обследование и решение вопроса о направлении больных на медико­социальную экспертизу. С 27 мая 2007 г. к этому перечню присоединился перечень экспертиз, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 № 170 “Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации”: экспертиза характера и тяжести повреждений здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; экспертиза потребности в определенном объеме лечения лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; экспертиза наличия у лица, получившего повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации; экспертиза потребности отдельных категорий граждан во внеочередном оказании медицинской помощи; экспертиза потребности граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на санаторно­курортное лечение; определение потребности в долечивании в специализированном санатории непосредственно после стационарного лечения в установленных законодательством случаях и др. При этом из всех перечисленных экспертиз законодательно утверждены (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) только две – экспертиза временной нетрудоспособности и медико­социальная экспертиза, остальные же реализуются на основе подзаконных актов, как правило, нечетких и противоречивых. Отсутствие единого, четкого нормативного регулирования всех проводимых в медицинском учреждении экспертиз привело к отсутствию общих нормативов экспертной работы и, соответственно, к перегрузке персонала. Так, совершенно отсутствуют нормативы объемов работы врачебной комиссии: в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 13.11.2003 № 545 “Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации” посещения врачей, консультации и экспертизы, проводимые клинико­-экспертными комиссиями, не подлежат учету. Таким образом, в ЛПУ имеет место неучитываемый объем работы персонала (табл. 1).

Таблица 1

Динамика нагрузки врачебных комиссий по Нижегородской области в 2004–2007 гг.

Нагрузка врачебной комиссии

2004

2005

2006

2007

На 1 заседание (число пациентов)

23

26

29,3

30,3

На 1 ч работы (число пациентов)

6,8

8,2

7,3

7,6

На 1 пациента (мин)

8,8

7,2

8,2

7,9

Какая экспертиза может быть проведена за 6–7 мин? Работа врачебной комиссии сведена, по­-видимому, к оформлению требуемых документов заместителями руководителей учреждений, нагрузка которых стала определяться посещениями пациентов (как нагрузка врачебных должностей), а не временем, затрачиваемым на организацию и регулирование деятельности. Таким образом, качество управления в поликлиниках низкое из-­за того, что организаторы здравоохранения выполняют не свои функции.

Существует жесткий контроль объема работы персонала внебюджетными фондами и Росзравнадзором. В связи с реализацией Федерального закона от 22.08.2004 № 122­ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов “О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон“Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации” и “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации”» и приоритетного национального проекта “Здоровье” усилился контроль и внутри медицинских учреждений. Например, в 2007 г. в ряде медицинских учреждений число экспертиз качества оказания помощи льготным категориям граждан на первом уровне возросло в 3 раза, а на втором – в 4 раза (табл. 2).

Положение усугубляется тем, что некоторые виды поликлинической работы, как например, реализация индивидуальных программ реабилитации (далее – ИПР) инвалидов, вообще не регламентированы. В то же время общее количество индивидуальных программ реабилитации, разработанных в Нижегородской области в период 2002–2006 гг. увеличилось в 4,2 раза и достигло 63 881. Для реализации ИПР инвалидов нужны отделения восстановительного лечения, создание которых регламентировано приказом Минздравсоцразвития России от 09.03.2007 № 156 “О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине”. Но этих отделений в настоящее время практически нет, поскольку данный вид деятельности не имеет конкретного источника и механизма финансирования (отсутствует в программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи). В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 № 181­ФЗ “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” (с изм. и доп.) каждый инвалид имеет право на ИПР, перечень мероприятий которой должен осуществляться соответствующими организациями.

Таблица 2

Динамика объема экспертиз по отдельным направлениям деятельности в муниципальных ЛПУ Нижегородской области в 2005–2007 гг.

Вид экспертизы

2005

2006

2007

Экспертиза качества оказания помощи льготным категориям граждан:

  • на первом уровне контроля
  • на втором уровне контроля

480

260

960

820

1280

920

Направление на МСЭ

474

545

430

Выписка лекарственных средств через врачебную комиссию

369

530

3290

Направление на МСЭ для получения индивидуальной программы реабилитации, выдачи справки по форме 070/у­04 и санаторно-­курортной карты

108

64

Экспертная работа в настоящее время требует больших затрат времени, поскольку экспертиза стала сложнее как на уровне врача, так и на уровне врачебной комиссии. Причинами усложнения экспертной работы являются:

  • расширение контингента больных, имеющих право на социальную защиту в связи с изменением социальной структуры общества. В число граждан, имеющих право на социальную защиту, были включены адвокаты; индивидуальные предприниматели; члены крестьянских и фермерских хозяйств; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; женщины, уволенные в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий частного нотариуса и прекращением статуса адвоката, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными (приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 “О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности”);
  • лишение отдельных контингентов населения некоторых видов пособий по социальному страхованию (не предусмотрена выплата пособий по временной нетрудоспособности по уходу за здоровым ребенком до 3 лет, для санаторно­курортного лечения, когда продолжительность основного и дополнительного отпусков не является достаточной для проезда и лечения в санатории);
  • установление ограничений по суммарной продолжительности вы- платы пособий по уходу за больным членом семьи, в т. ч. по уходу за больным ребенком в возрасте до 15 лет в течение календарного года (Федеральный закон от 29.12.2006 № 255­ФЗ “Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию”);
  • усложнение выбора экспертной тактики при некоторых видах вре- менной нетрудоспособности для отдельных контингентов населения в зависимости от их социального статуса (пострадавшие в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием; лица, проживающие в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированные и переселенные из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение; дети, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития; женщины, проживающие в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской ЭАС и аварии на производственном объединении “Маяк”, сбросов радиоактивных отходов в реку Теча);
  • усложнение процедуры отбора больных на МСЭ в связи с введением новой формы направления на МСЭ (приказы Минздравсоцразвития России от 31.01.2007 № 77 “Об утверждении формы направления на медико­-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” и от 22.08.2005 № 535 “Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико­социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико­-социальной экспертизы”, ориентирующих всю МСЭ на оценку ограничений способности к трудовой деятельности, от которых зависит размер пенсии больного и уровень его социальной защиты).

Таким образом, в связи с увеличением экспертной работы и осложнением ее проведения все большее значение для работы ЛПУ приобретает ее нормирование, учет и соответствующая оплата. Здесь возникает парадокс: нормируется и оплачивается только та работа, которая учитывается, подлежит оплате по программе государственных гарантий и находится под контролем системы обязательного медицинского страхования. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-­санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” в талоне амбулаторного пациента кодируются следующие виды посещений к врачу: заболевание, профилактический осмотр, патронаж и др. Экспертные посещения, хотя и учитываются в форме 035/у­02, в реестры на оплату не включаются и затраты на них считаются косвенными расходами. Однако комиссионная работа клиницистов является достаточно сложной, требует больше времени и стоит значительно дороже посещений отдельных специалистов в связи с заболеванием. Кроме того, этот вид деятельности имеет большое социальное значение: от экспертного решения зависят статус больного, виды социальной защиты по состоянию здоровья и, в конечном счете, качество его жизни.

Выполнение большого объема плохо регламентированной, ненормированной работы можно стимулировать адекватной работе системой оплаты труда. В системе мотиваций работника большое значение имеет ценность полученного вознаграждения, для измерения которой исполнитель сравнивает свое вознаграждение с вознаграждением других работников, занимающихся такими же видами деятельности. В этом плане можно сравнить, к примеру, системы стимулирования труда врачей муниципальных медицинских учреждений и врачей, работающих в региональных отделениях ФСС России и осуществляющих контроль качества экспертизы временной нетрудоспособности. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 06.05.2006 № 344 “Об условиях оплаты труда работников региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации” (с изм. и доп.), при определении оплаты труда работников отделений Фонда сверх суммы средств, направленных на выплату должностных окладов работникам, необходимо предусматривать средства на выплату (в расчете на год): ежемесячных надбавок к должностному окладу за высокую квалификацию – в размере 4 должностных окладов, за особые условия и специальный режим работы – 14 должностных окладов, за сложность и напряженность труда – 21,6 должностного оклада; за выслугу лет – 3 должностных окладов; за работу со сведениями, составляющими государственную тайну – 1,5 должностного оклада; премии по результатам работы – 3 должностных окладов; единовременных выплат при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска и материальной помощи – 4 должностных окладов. Кардинально противоположно обстоит дело с медицинскими учреждениями, где до врачей часто не доходят деньги, предусмотренные на диспансеризацию населения по приоритетному национальному проекту “Здоровье”, “застревая” в косвенных расходах. В Нижегородской области заработная плата в системе здравоохранения составляет 64% от среднеобластного уровня, в то время как у лиц, занятых финансовой деятельностью, она превышает областной уровень в 2,1 раза.

Таким образом, в настоящее время необходимо решить следующие принципиальные вопросы:

  • насколько обоснован объем экспертной работы в ЛПУ и можно ли его сократить за счет перераспределения нагрузки с внебюджетными фондами;
  • если существующий объем экспертной работы является необходимым, следует внести существенные изменения в регламент работы ЛПУ (цели, задачи, структуру, функции, штаты, систему учета и отчетности).

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×