text
Портал для медицинских работников

Использование клинико-статистических групп (КСГ) при оплате медицинской помощи по законченному случаю в системе ОМС

  • 10 августа 2012
  • 52710

Одной из наиболее актуальных задач обязательного медицинского страхования было и остается совершенствование тарифной политики.

Использование клинико-статистических групп (КСГ) при оплате медицинской помощи по законченному случаю в системе ОМССистема оплаты оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи должна быть социально справедливой.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Формы статистической отчетности: таблица

Формы статистической отчетности: таблица
посмотреть/скачать>>

Лечение больных с одинаковыми заболеваниями должно одинаково оплачиваться в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования вне зависимости от места оказания медицинской помощи.

При этом система оплаты должна быть экономически эффективной. Ограниченные финансовые и материальные ресурсы надо расходовать наиболее рационально. 

Методики расчета тарифов на медицинские услуги

Методика расчета тарифов на медицинские услуги должна быть единой для всех лечебно-профилактических учреждений. При этом необходима определенная гибкость для того, чтобы своевременно реагировать на изменения в системе оказания медицинской помощи.

Совершенствование тарифной политики в системе ОМС направлено, в основном, на уточнение условий и принципов распределения финансовых ресурсов между медицинскими учреждениями, в нашем случае – между стационарами.

В рамках совершенствования тарифной политики на территории Воронежской области с марта 2007 г. для всех стационаров принят способ оплаты за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от групп нозологий. При этом тарифы за законченный случай лечения конкретного заболевания одинаковы для любого стационара области.

Использование клинико-статистических групп (КСГ) при оплате медицинской помощи по законченному случаю в системе ОМСКаким образом рекомендуется определять тариф на конкретную медицинскую услугу, входящую в КСГ?

Согласно рекомендуемой Методике расчета стоимости (тарифа) для клинико-статистических групп заболеваний и региональных ресурсно-адаптированных моделей стандартов медицинской помощи (РРАМСМП) (Пирогов М.В.) тариф на конкретную медицинскую услугу, входящую в РРАМСМП или КСГ, определяется по следующей формуле:

ТУ = ФОТУ + НУ + МУ + МрУ + МиУ, где: 

  • ТУ - тариф простой, сложной и комплексной медицинской услуги;
  • ФОТУ - фонд оплаты труда, приходящийся на медицинскую услугу;
  • НУ - социальные начисления на ФОТ;
  • МУ - стоимость медикаментов и предметов медицинского назначения, приходящихся на медицинскую услугу;
  • МрУ - стоимость прочих медицинских расходов, приходящихся на медицинскую услугу;
  • МиУ - стоимость медицинских инструментов, приходящихся на медицинскую услугу.

Оплата за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным в зависимости от клинико-статистических групп (далее – КСГ), в большей степени ориентирована на конкретного больного, чем оплата по индивидуальным или групповым тарифам.

►Подробнее о том, как работать с КСГ читайте здесь:

Действительно, индивидуальные тарифы на медицинские услуги за койко-день госпитализации в профильном отделении рассчитывались исходя из фактических или планируемых затрат каждого медицинского учреждения, вне зависимости от того, какие реальные расходы необходимы для лечения конкретного больного, именно по данному заболеванию.

Индивидуальные тарифы оправданы для услуг, не имеющих аналогов в других медицинских учреждениях. При использовании групповых тарифов расходы на лечение соотносятся не с заболеванием, а со средними для группы затратами на один койко-день госпитализации.

Клинико-статистические группы сформированы по лечебным отделениям одного профиля и едины для всех стационаров области. 

Срок лечения по КСГ

 Минимальный (№ )1 2 дня. Последующие отличаются на три дня. 
Максимальный КСГ 149 дней.
Количество КСГ клинического уровня 50
количество КСГ муниципального уровня 28

Нозологии объединены в клинико-статистические группы по принципу единства технологии и продолжительности лечения. В соответствии с этим проведено единое кодирование групп нозологий.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Классификатор клинико-статистических групп

Доведенный до всех медицинских учреждений Воронежской области “классификатор клинико-статистических групп” содержит следующую кодировку медицинских услуг:

Позиция в коде медицинской услуги

Чему соответствует кодировка

 1. Шифр основного заболевания в соответствии с мкб-10; 
2.

Код профиля медицинской помощи.

Код профиля не подлежит изменению, в каком бы отделении стационара фактически ни лечили пациентов с данной нозологией. 

3. Номер КСГ.

Он определяется сроком лечения заболевания данного профиля с данным диагнозом по мкб-10.

4.  Показатель сложности лечения
5.

Тип лечения.

Этот показатель зависит от того, какое лечение осуществлено: консервативное, оперативное, эндоскопическое и т. д. На шестой позиции – уровень оказываемой медицинской помощи. Этот показатель определяется показаниями к госпитализации по данному заболеванию на муниципальном или клиническом уровне.

Работа по выделению клинико-статистических групп (подгрупп)

Министерством здравоохранения Свердловской области совместно с медицинскими организациями были предложены варианты выделения новых подгрупп КСГ, разработана модель перехода на оплату по КСГ.

При проведении работы по дифференциации КСГ стояло три важных задачи:

  • соответствие стоимости случая и реальных затрат на лечение пациента;
  • сохранение объема финансирования профиля в целом;
  • повышение качества и доступности оказываемой населению медицинской помощи.

Для иллюстрации проведенной работы представлены данные по отдельным профилям – офтальмология, травматология и онкология (химиотерапия), а также созданные и внедренные на основе предложений медицинского сообщества области КСГ по медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля.

Полный анализ маршрутизации позволяет исключить неоптимальное распределение средств.

Методы расчета доступны клиентам и пользователям по демодоступу журнала «Здравоохранение»

Работа по выделению клинико-статистических групп (подгрупп)

Скачать методику >>

►Дополнительно об особенностях работы с КСГ читайте здесь:

Определяемые на стадии разработки клинико-статистических групп показания к госпитализации зависят от необходимых затрат труда медицинских работников (с учетом количественных и качественных параметров), медикаментов и перевязочных средств на единицу объема стационарной медицинской помощи (койко-день).

КСГ: клинико-статистические группы при оплате медпомощи ОМСС экономической точки зрения отнесение нозологии к тому или другому уровню связано с тем, что требующее больших затрат на единицу объема помощи заболевание должно оплачиваться по более высоким тарифам за единицу объема.

С медицинской точки зрения это связано с желательностью оказания медицинской помощи клинического уровня в том медицинском учреждении, где имеется все необходимое оборудование (на уровне клинических медицинских учреждений).

В то же время в некоторых случаях (невозможность транспортировки, наличие необходимого оборудования, проведение консультаций специалистами клинических больниц и т. п.) возможно проводить лечение пациентов с нозологией, входящей в клинико-статистическую группу, отнесенную к клиническому уровню, в больнице муниципального образования.

Группировка нозологий проведена по 32 профилям медицинской помощи, причем единое кодирование групп нозологий осуществлялось штатными и внештатными главными специалистами по профилям заболеваний Главного управления здравоохранения Воронежской области.

При расчете тарифов используются относительные коэффициенты стоимости одного дня госпитализации по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи, указанные в табл. 1 приложения 3 к информационному письму Минздравсоцразвития России № 5922-ВС и федерального фонда ОМС № 5784/20-и от 06.08.2007 “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Рф бесплатной медицинской помощи на 2008 г.”. Перечень профилей стационарной помощи, по которым определены клинико-статистические группы, соответствует приведенным в этой таблице.

Сроки лечения и стоимость услуг по КСГ

Сроки лечения по каждому заболеванию устанавливались главными специалистами на основе медицинских стандартов. Состав групп нозологий, их перечень, отнесение конкретной нозологии к определенному уровню, другие параметры клинико-статистических групп нуждаются в корректировке.

Причины – определенный субъективизм при проведении этих работ, а также объективные причины (например, сокращение сроков лечения в результате применения новых лечебно-диагностических методов или лекарственных препаратов).

При оплате медицинской помощи за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным по КСГ для множества нозологий, включаемых в данную клинико-статистическую группу, устанавливается среднестатистический срок лечения в соответствии с медицинскими стандартами.

В процессе лечения пациента возможны отклонения от среднестатистической (или оптимальной) длительности лечения.

Если фактический срок лечения по какой-либо нозологии, входящей в клинико-статистическую группу, значительно отличается от установленного для той КСГ, в которую включена эта нозология, то состав клинико-статистической группы пересматривается.

Активируйте доступ к журналу «Здравоохранение» и читайте проверенные экспертами статьи:

Формула для расчета 

Допустимый размер отклонения от оптимальной длительности лечения без применения новой медицинской технологии утверждается комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в процентах или в виде открытого интервала:

Тксг (1-С) ≤ Tф Тксг (1 + С),

где Тксг – принятая на территории длительность лечения для группы нозологий;

Тф – фактическая длительность лечения;

С – отклонение от утвержденного срока лечения.

Таким образом, не все заболевания оплачиваются за законченный случай госпитализации, а только те, фактический срок лечения которых попадает в определенный интервал. Остальные случаи госпитализации оплачиваются по фактически проведенным пациентом в стационаре койко-дням.

Специалисты территориального фонда обязательного медицинского страхования проводят постоянный мониторинг применения групп нозологий в медицинских учреждениях с целью уточнения состава групп и тарифных расценок. Для этого используются данные, получаемые от медицинских учреждений в электронном виде и в сводной форме – на бумажных носителях. Информация организована в таблицы. При ее передаче в электронной форме используется формат Excel, что позволяет приводить исходную информацию к виду, необходимому для анализа.

Таблица сведения об объемах стационарной медицинской помощи, оказанной по КСГ

В каждой из табл. 1.1–1.32 “Сведения об объемах стационарной медицинской помощи, оказанной по КСГ” приводятся сведения по одному профилю стационарной помощи в разрезе каждой КСГ. При этом в медицинских учреждениях заполняют четыре графы. В них приводят:

  1. общее количество пролеченных в стационаре больных данного профиля (вне зависимости от того, проводилась ли оплата по КСГ или по койко-дням);
  2. общее фактическое время лечения в стационаре больных данного профиля (вне зависимости от того, по КСГ или по койко-дням оплачивалась госпитализация);
  3. число больных, для которых оплата медицинской помощи производилась за законченный случай по тарифам, дифференцированным в зависимости от групп нозологий (по КСГ) (в их число не включаются больные, оплата лечения которых производилась по койко-дням);
  4. длительность госпитализации больных, оплата лечения которых осуществлялась по КСГ, по фактическим срокам их пребывания в стационаре.

Остальные графы таблицы заполняются в автоматизированном режиме. При этом расчетным путем сначала определяют общее время лечения по всем нозологиям, а также общее время лечения по всем нозологиям, оплата стационарной помощи по которым производилась по КСГ (при условии, что срок госпитализации по каждой нозологии точно соответствует установленному для той КСГ, в которую входит нозология).

Как оплачивается медпомощь по КСГ в системе ОМС

В рекомендации Справочной системы "Главный врач" эксперт подробно рассказала, как финансируют КСГ по стационарам. 

Евгения БерсеневаЕвгения Берсенева, доктор медицинских наук, руководитель Центра высшего и ДПО ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко»:

Закон установил два способа оплаты медпомощи по КСГ: за законченный случай лечения заболевания, которое включено в соответствующую группу и за прерванный случай оказания медпомощи.

Рекомендация подскажет, как оплачивают медпомощь по КСГ и какие параметры определяют стоимость законченного случая лечения.

В материале подписчики или пользователи демодоступа могут скачать формулы для расчета оплаты медпомощи по КСГ в системе ОМС.

Отклонения фактического времени лечения

На основании этих сведений рассчитывают абсолютные и относительные величины показателей отклонения фактического времени лечения по всем нозологиям данной КСГ от расчетного времени лечения и отклонения фактического времени лечения нозологий, оплаченных за законченный случай лечения, от расчетного времени лечения. Также расчетным путем определяется средняя продолжительность лечения по каждой КСГ.

Расчеты табличных данных проводятся в автоматизированном режиме, и специалисты медицинских учреждений имеют возможность пользоваться полученными результатами.

КСГ: отклонения от времени леченияПолученные данные позволяют определить, насколько корректно составлены клинико-статистические группы и определены сроки лечения по нозологиям, отнесенным к той или иной КСГ. Значительные отклонения фактического времени лечения по всем нозологиям данной КСГ от расчетного времени лечения – сигнал о необходимости пересмотра состава КСГ или уточнения времени лечения нозологий, входящих в КСГ.

Отклонения фактического времени лечения нозологий от расчетного времени лечения позволяют судить, насколько в медицинском учреждении используются преимущества, заложенные в возможности получать полную оплату за законченный случай госпитализации при сокращении сроков лечения в пределах установленного отклонения.

В подавляющем большинстве случаев отклонения сроков лечения от установленных направлены в сторону уменьшения, и медицинские учреждения должны получать определенную финансовую выгоду от сокращения сроков лечения при стандартной оплате за законченный случай лечения.

Однако если эти отклонения превышают определенный комиссией по согласованию тарифов предельный срок отклонения от установленного срока лечения, то оплата производится по койко-дням, фактически проведенным больным в стационаре, и медицинские учреждения не получают никакой выгоды.

При превышении сроков лечения необходимо также принять меры по корректировке КСГ. При этом если число медицинских учреждений, отклонения по которым превышают установленный срок лечения по КСГ, невелико, то для руководства этих медицинских учреждений такое превышение должно служить сигналом о необходимости обратить внимание на средние сроки госпитализации.

Эти превышения должны также стать поводом для разработки мероприятий по их сокращению.

Как уже отмечалось, при использовании оплаты стационарной помощи за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от клинико-статистических групп, тарифы определяются по профилям стационарной помощи, и оплата зависит не от наименования отделения, в котором оказывается помощь, а от профиля, к которому относится нозология.

КСГ расчет доли больных за период в стационарных койко-днях

Далее рассчитываются доля числа больных, оплата лечения которых производилась по тарифам, дифференцированным в зависимости от КСГ, от общего числа больных, и доля количества койко-дней, которая была оплачена по КСГ, от общего количества проведенных больными за этот период в стационарах койко-дней.

Дополнительно рассчитывается средняя длительность пребывания одного больного в стационаре по профилям стационарной помощи и в целом по медицинскому учреждению.

Сравнение сводных табл. 2 по области в целом, по областным, городским, муниципальным и ведомственным медицинским учреждениям позволяет сделать вывод о том, какие медицинские учреждения могут преимущественно использовать возможности, заложенные в оплате стационарной помощи с применением КСГ, и оценить применимость клинико-статистических групп по профилям для различных медицинских учреждений.

Это особенно важно в связи с тем, что КСГ разрабатываются штатными и внештатными главными специалистами органа управления здравоохранением территории, обычно опирающимися на опыт работы областных клинических больниц, и в процессе мониторинга необходимо оценить применимость КСГ каждого профиля в других медицинских учреждениях.

Заполненные и выверенные табл. 1.1–1.32 передаются в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в электронной форме, табл. 2 – в электронной форме и на бумажном носителе, заверенная подписями главного врача и его заместителя по оргметодработе.

Во всех стационарах Воронежской области организована оплата медицинской помощи за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от КСГ, согласно единому для всей области “классификатору клинико-статистических групп”. Организация постоянного ежемесячного мониторинга – необходимое условие совершенствования этого способа оплаты стационарной помощи в регионе.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.