Приказ Минздрава СССР N 1030

914
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 049/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета профилактических осмотров полости рта
Начат "...." _________ 19 ... г. Окончен "..." ________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Форма № 049/у
№№ п/п Фамилия,
имя, отчество
Возраст Не нуждается в санации Нуждается
в санации
Санировано
здоров ранее санирован

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 052/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена _________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия _________________________________ __________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
Дата
флюорографии
Дата
флюорограммы
Результаты оценки флюорограммы Заключение по
флюорограмме
I чтение II чтение
вид
патологии
локализация подпись
врача
контр.
дообследования
вид
патологии
локализация подпись
врача
контр.
дообследования
1 2 3,1 3,2 3,3 3,4 4,1 4,2 4,3 4,4 5
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 052/у
1 2 3,1 3,2 3,3 3,4 4,1 4,2 4,3 4,4 5
Дата рентгенологического
дообследования
Метод рентгенологического
дообследования
Рентгенологический
диагноз
Заключительный
клинико-рентгенологический
диагноз

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 063/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ________________
_____________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________ 2. Дата рождения _________
3. Домашний адрес: населенный пункт ___________________ улица _______________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса _______________________________________________________
Прививки против туберкулеза
Туберкулезные пробы Возраст Дата Доза Серия Реакция на
прививку (местная)
Медицинский отвод
(дата, причина)
дата результат
Вакцинация
Ревакцинация
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 № 063/у
Прививки против полиомиелита
Возраст Дата Серия Возраст Дата Серия Возраст Дата Серия

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

Возраст Дата Доза Серия Наименование
препарата
Реакция на прививку Медицинский
отвод (дата, причина)
общая Т местная
Вакцинация
Ревакцинация

----------------------------------

<*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

стр. 3 ф. № 063/у

Реакция Шика <*>

Дата постановки Доза Серия Дата проверки Результат Дата постановки Доза Серия Дата проверки Результат

--------------------------------

<*> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

Прививки против паротита

Возраст Дата Доза Серия Реакция на прививку Медицинский отвод (дата, причина)
общая Т местная

Прививки против кори

Возраст Дата Доза Серия Реакция на прививку Медицинский отвод (дата, причина)
общая Т местная

стр. 4 ф. № 063/у

Прививки против других инфекций _________________________________

Возраст Дата Доза Серия Наименование
препарата
Реакция на прививку Медицинский отвод
(дата, причина)
общая Т местная
Вакцинация
Ревакцинация
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма № 064/у
___________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
учета профилактических прививок
за ___________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
№ п/п Фамилия,
имя, отчество
Год
рождения
Домашний
адрес
Название места
работы или учебного
заведения
Название препарата
(вакцина, анатоксин и пр.)
Вакцинация или
ревакцинация
Метод прививок
(подкожно, накожно,
интреназально и пр.)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

ф. № 064/у

Прививки Реакция: местная, общая;
после какой прививки
Примечание
I-я II-я III-я
дата доза серия дата доза серия дата доза серия
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
№ поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту ___________________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
__________________________ 2. Дата рождения __________________
3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
_________________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата __________ б) метод введения _________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер ___________________________________________________________
г) серия вакцины _____________________________________________
д) срок годности вакцины до __________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со
свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
_________________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
_________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
_________________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ____________________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
№ поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим _______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование 4-е обследование
дата осмотра дата осмотра дата осмотра дата осмотра
возраст оценка <*> возраст оценка <*> возраст оценка <*> возраст оценка <*>
Вес
Рост стоя
Окружность грудной клетки вдох
выдох
пауза
размах
Спирометрия
Динамометрия пр. кисть
лев. кисть
становая

--------------------------------

<*> Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

18. Данные наружного осмотра

Кожа
Видимые слизистые
Лимф. система
Жироотложение
Мускулатура
Сост. грыж. ворот
Спина
Стопа
Ноги
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. № 061/у
19. Данные ближайшего
1-е обследование 2-е обследование
Дата осмотра __________ Дата осмотра __________
Краткие данные о тренировках
и спортивных выступлениях

20. Данные обследования

Жалобы
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)
Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация)
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация)
Мочеполовая система
Эндокринная система
Нервная система
Осмотр специалистов: офтальмолога
отоларинголога
хирурга
травматолога
стоматолога
других специалистов (вписать)

Стр. 3 ф. № 061/у

спортивного анамнеза

3-е обследование
Дата осмотра _______________
4-е обследование
Дата осмотра _______________

внутренних органов

Стр. 4 ф. № 061/у

21. Функциональная проба

Число, месяц, год исследования
До нагрузки Дыхание...........
Пульс.............
Характер пульса...
Кровяное давление
...................
После нагрузки пульс 10.....................
20.....................
30.....................
40.....................
50.....................
60.....................
Давление..........
Дыхание...........
Характер пульса
Аускультация лежа.................
стоя..................

22. Заключение

Физическое развитие
Состояние здоровья
(функциональное состояние)
Медицинская группа
Допуск к занятиям, соревнованиям по
Направлен к специалисту
Повторная явка
Рекомендовано
Примечание

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. № 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
№ поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. № 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Динамика спортивной квалификации
Дата
Разряд
Вид спорта
4. Динамика спортивных результатов __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. № 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
Дата обследования
1. Когда и с каким результатом закончил
предыдущий спортивный год (сезон).
2. Продолжительность и характер отдыха
после предыдущего года (сезона).
3. Характеристика тренировок по периодам
(когда начал тренироваться, частота,
продолжительность и характер
тренировок).
Изменил ли режим тренировок.
Число проведенных соревнований, их
масштабы и результаты):
а) подготовительный период
б) основной период
в) активный отдых
4. Заболевания, спортивные травмы,
перетренировки или физическое
перенапряжение в этом спортивном году
(сезоне).
5. Как оценивает спортсмен свою
тренированность в настоящее время.
Стр. 5 ф. № 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
Стр. 6 ф. № 062/у
Антропометрические
Дата Оценка <*>
Возраст
Вес
Рост стоя
Рост сидя
шеи
плеча правого спокойн.
напряж.
плеча левого спокойн.
напряж.
грудной клетки вдох
>> >> выдох
>> >> пауза
>> >> размах
бедра правого
>> левого
голени правой
>> левой
плечевой
гр. фронтальный
гр. сагитальный
тазовый
Динамометрия правой кисти
>> левой кисти
>> становая
Жизненная емкость легких
Общая оценка физического развития и
соответствия его указанному возрасту

--------------------------------

<*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.

Стр. 7 ф. 062/у

данные

Дата Оценка <*> Дата Оценка <*> Дата Оценка <*>

и т.д. до конца, согласно стр. 6.

--------------------------------

<*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.

Стр. 8 ф. 062/у
Дата
Жалобы
Наружный
Кожа
Видимые слизистые
Лимфатическая система
Жироотложение
Мускулатура
Опорно-двигательный аппарат
Данные обследования
Органы дыхания верхние дыхательные пути
перкуссия и аускультация легких
Органы кровообращения сердечный толчок
граница сердца правая
левая
аускультация стоя
лежа
сосуды
Органы пищеварения язык
печень
Другие органы пищеварения
Мочеполовая система
Эндокринная система
Стр. 9 ф. 062/у
осмотр

внутренних органов

Стр. 10 ф. 062/у

Дата

З
А
К
Л
Ю
Ч
Е
Н
И
Е

С
Е
Ц
И
А
Л
И
С
Т
О
В

Травматолог
Невропатолог
Офтальмолог
Отоларинголог
Стоматолог
Гинеколог
Других специалистов
Стр. 11 ф. 062/у
и т.д. до конца, согласно стр. 10.
Стр. 12 ф. 062/у
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы.
Стр. 13 ф. 062/у
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца, согласно стр. 12.
Стр. 14, 16 ф. 062/у
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

Приказ Минздрава СССР N 1030

Другие тесты определения работоспособности ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 15, 17 ф. 062/у
ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 18, 19 ф. 062/у
Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 20 ф. 062/у
Заключение по диспан
Дата
Оценка физического развития
Оценка состояния здоровья
(функционального состояния
и работоспособности)
Диагноз основной
Диагноз сопутствующий
Допуск к тренировкам
Общие указания по режиму
тренировок
Допуск к соревнованиям
Рекомендованные лечебно-
профилактические мероприятия
Дата повторного обследования
Подпись врача
Стр. 21 ф. 062/у
серному обследованию

и т.д. до конца страницы

Стр. 22 ф. 062/у
Дата Текущие и дополнительные наблюдения,

и т.д. до конца страницы.

Стр. 23 ф. 062/у
врачебно-педагогические наблюдения, назначения Подпись врача

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 067/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации медицинской помощи, оказываемой на
занятиях физической культуры и
спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
№№ п/п Дата и час
регистрации
Фамилия,
имя, отчество
Год
рождения
Пол Домашний
адрес
К какой организации
или физкультурному
коллективу принадлежит
пострадавший
Повреждение произошло
во время тренировки, занятия,
соревнования (вписать)
Вид спорта, упражнения,
при котором произошла
травма
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Ф. № 067/у

Стаж (лет, месяцев)
в этом виде спорта
Спортивный разряд
или квалификация
Диагноз заболевания,
травмы (локализация и
характер повреждения
Причина, вызвавшая
повреждения
Данная травма
первичная или
повторная (вписать)
Оказанная
медпомощь
Фамилия и должность
оказавшего медпомощь
Примечание
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 068/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
за ____________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
№№ п/п Дата и часы
проведения
мероприятий
Наименование
мероприятий
Наименование
организации
Название
спортивного
объекта
Число
участников
Санитарная оценка
условий проведения
мероприятия
Число отстраненных
от участия в соревнованиях
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

Ф. № 068/у

Число обращений
на медпункт
Из числа участников
получили спортивные травмы
Госпитализировано Претензии к судейскому
аппарату и оргкомитету и
как они разрешены
Фамилия врача,
медсестры,
обслуживавшего
мероприятие
Примечание
участников прочих тяжелые средней тяжести участников прочих
9 10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 025-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 10.06.83 г. № 710
наименование учреждения
ТАЛОН
на прием к врачу
1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
№ медицинской карты амбулаторного больного ___________________
3. № очереди ____________________________________________________
4. Кабинет № ____________________________________________________
5. Явиться ____________________числа
в ________________ час. __________ мин.
6. К врачу ______________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 025-4/у
Нужное подчеркнуть Место
для кода
1. Ребенок (0-14 лет включ.)
взрослый (от 15 лет и старше)
Приказ Минздрава СССР N 1030
2. Проживает в районе обслуживания данного
учреждения;
работал на прикрепленном предприятии;
принят: своим участковым врачом, своим
цеховым врачом. Приказ Минздрава СССР N 1030
3. Постоянно живет в городе, селе Приказ Минздрава СССР N 1030
4. Повод обращения:
заболевание, профилактический осмотр,
прививка, за справкой Приказ Минздрава СССР N 1030
_________________________________________
_________________________________________
(недостающее вписать)
Приказ Минздрава СССР N 1030

<

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 040/у
____________________________
наименование учреждения
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
КАРТОЧКА
предварительной записи на прием к врачу
на "..." ____________ 19... г.
Фамилия врача _________________________________ кабинет _________
Очередной № Часы приема Фамилия, имя, отчество Адрес или код

и т.д. до конца страницы

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 031/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КНИГА
записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19... г.
Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся
отдельные книги.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
№№ п/п Дата и час
вызова
Фамилия, имя,
отчество больного
Год рождения,
возраст
Адрес Участок № По какому поводу
сделан вызов
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

Ф. № 031/у
Вызов первичный,
повторный, посещение
активное
Дата выполнения
вызова
Кем выполнен
вызов
Подпись
выполнившего
вызов
Диагноз Оказанная помощь,
куда больной направлен
(для неотложной помощи)
8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 069/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи амбулаторных операций
за ___________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. № 069/у
№№ п/п Дата Фамилия, имя,
отчество больного
Возраст,
год рождения
Диагноз
Диагноз
Обезболивание
Обезболивание
Описание
операции
Фамилии
хирурга и
операционной
сестры
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 032/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому
Начат "..." ____________ 19 г. Окончен "..." ____________ 19 г.
В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи
медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на
дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. № 032/у
№№ п/п Фамилия,
имя,
отчество
Постоянное
место жительства
Дата
родов
(число,
месяц,
час, минута)
Кем оказана
помощь в родах:
врачом,
акушеркой
(вписать и
указать
фамилию)
Особенности
течения родов,
оказанное пособие
Роды в сроки или
преждевременные
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сведения о
новорожденном
Профилактика
гонобленореи
произведена
(да, нет, чем)
Вакцинация против
туберкулеза. Прививки.
Дата, доза, серия препарата
Отметка о
госпитализации в
больницу (роддом),
указать куда и дату
Отметка о посещениях
в послеродовом периоде,
состояние родильницы
Примечания.
Дополнительные
данные
родился пол рост
8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 059/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
за _________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. № 059/у
№№
п/п
Дата Фамилия,
имя и
отчество
ребенка
Дата
рождения
Адрес Детское
учреждение,
которое
посещает ребенок
Время
обращения
Температура Диагноз Посещение
первичное,
повторное
при данном
заболевании
(вписать)
Оказанная
помощь
(рекомендации)
Подпись
врача
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 072/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА № _____
"..." _______________ 19... г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область __________________ район _____________________________
город ____________________ улица _____________________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
Приказ Минздрава СССР N 1030
Адрес больного _______________________________________________
_________________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________
3. Занимаемая должность _________________________________________
4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Краткие данные клинического, лабораторного,
рентгенологического и других исследований (даты)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6 Диагноз: а) основной _________________________________________
_________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Курортное лечение _______________________________________________
указать рекомендуемые курорты
а) в санатории ____________________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) _______________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _______________
_________________________________________________________________
указать профиль санатория
Время года ___________________________________
М. П. Лечащий врач ______________________
Заведующий отделением ________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 070/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
СПРАВКА
для получения путевки
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
больному права поступления в санаторий или наамбулаторно-курсовое лечение.
Действительна до ________________________________________________
число, месяц, год
выдана гр. ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в том, что он (она) страдает ____________________________________
указать диагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и что ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное _______________________________________________________
указать рекомендуемые курорты
_________________________________________________________________
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
В местном санатории
(вне курорта) ___________________________________________________
указать профиль санатория
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
Справка действительна лишь по месту жительства или работы
больного. Она представляется при получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки
необходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.
Лечащий врач _____________________
М. П. Заведующий отделением ________________
"..." ______________ 19... г.
Для типографии!
документа при изготовлении
формат А5
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 076/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
для детей и подростков
Дата заполнения ____________________
Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где
лечится ребенок _________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
ясли-сад № _______
Дата рождения _________________ школа № _________ класс _________
число, месяц, год
Домашний адрес и телефон ________________________________________
_________________________________________________________________
Место работы родителей и телефон ________________________________
_________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные
заболевания (в каком возрасте) _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Наследственность _____________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
_________________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата
последнего обострения, проводимое лечение (в том числе
противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
лечением, сколько раз, где и когда.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. № 076/у
5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Данные объективного осмотра __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований
(даты) ______________________________________________________ Приказ Минздрава СССР N 1030
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз основной ______________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________
Место печати Подпись лечащего врача _______________
Подпись зав. отделением ______________
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной ________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Место печати

Председатель _______________

Члены комиссии _______________
Дата_________________________
число, месяц, год
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты
2 месяца.
Стр. 3 ф. № 076/у
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
_________________________________________________________________
Находился в санатории ___________________________________________
с _______________________________ по ____________________________
Диагноз санатория: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Эффективность (динамика антропометрических, гематологических
показателей, функциональных проб, изменения в соматическом
статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и
сопутствующих заболеваний _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подпись ординатора ______________________
Подпись главного врача __________________
Дата __________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 077/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ПУТЕВКА № __________
в детский санаторий __________________________________________________
(наименование санатория и мед. профиль)
сроком с _________________ 19... г. до _____________ 19... г.
Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.
Фамилия ребенка _________________________________________________
Имя (полностью) _________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Печать учреждения,
выдавшего путевку Подпись лица, выдавшего путевку
(должность и фамилия) __________________
________________________________________
________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. № 077/у
В санаторий принимаются дети в возрасте
от _____________________ до __________________ включительно
ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
6. _____________________________________________________________
7. _____________________________________________________________
8. _____________________________________________________________
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Все болезни в остром периоде.
2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.
3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.
4. Бациллоносительство.
5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия,
лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз
внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и другихорганов.
6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) для местных специализированных санаториев - недостаточность
кровообращения выше I степени;
б) для санаторного лечения на курортах - недостаточность
кровообращения любой степени.
7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной
отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.
8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных
для данного курорта или санатория.
Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и
заболеванию в санаторий не принимаются.
стр. 3 ф. № 077/у
Путевка действительна при наличии:
1. Обменной санаторно-курортной карты.
2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными
больными по месту жительства.
3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний
кожи.
4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное
бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским
показаниям).
5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при
направлении их в осенне-зимне-весенний период).
6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а
также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.
Примечание: 1. В санатории для детей с заболеваниями органов
пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительствообязательно.
2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санаториязапрещается.
стр. 4 ф. № 077/у
Адрес санатория ______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Пути сообщения _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 078/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в санаторий для больных туберкулезом
Гражданин (ка) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
направляется ____________________________________________________
(название учреждения, направляющего больного)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
на лечение в санаторий __________________________________________
(наименование санатория)
_________________________________________________________________
на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место №_____
_________________________________________________________________
Срок прибытия в санаторий _______________________________________
Адрес санатория _________________________________________________
_________________________________________________________________
Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Медицинская документация выдана гражданину (ке) ______________________
_____________________________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
Место
для Дата заполнения документа
печати "..." ______________ 19... г.
Главный врач диспансера
(отделения, больницы) _______________________
подпись
Лечащий врач __________________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 079/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
___________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес _______________________________________________
____________________________________ телефон ____________________
3. № школы ___________ класс ________ район _____________________
№ поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) _______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней _______________
_________________________________________________________________
7. Физическое развитие __________________________________________
8. Физкультурная группа _________________________________________
9. Рекомендуемый режим __________________________________________
"..." _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________
_________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере
:
Общее состояние _________________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
Динамометрия ____________________________________________________
Спирометрия _____________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 080/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ № _________
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
(направляется в орган социального обеспечения
по месту жительства родителей или опекуна)
от"..." __________________ 19...г.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________
_________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
(год, месяц, число)
3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужноеподчеркнуть)
______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _______________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 080/у
6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние
соответствует разделу ____________________ пункту_____________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право
на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте
16 лет", утвержденного Минздравом СССР
от "..." ________________ 19... г.
№ ________
Заключение действительно до "..." _______________ 19...г.
Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.
Г лавный врач
(За м. гл. врача по
мед ицинской части) ______________________
Ф., И., О.
М. П __________________________________
(подпись)
Ле чащий врач __________________________
Ф., И., О.
___________________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 080/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
Корешок медицинского заключения № ______
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
от "..." _____________ 19... г.
1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
соответствует разделу _________________ пункту _______________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
Действительно до "..." ______________________________ 19... г.
Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.
Главный врач _______________________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) _________________________________ (подпись)
Лечащий врач _______________________________________
Ф., И., О.
_________________ _____________________ (подпись)
Направлено в районный (городской)
отдел соцобеспечения _________________________________________
дата
______________________________________________________________
адрес
Почтовая квитанция № _________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 083/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для представления в Госавтоинспекцию)
Фамилия _________________________________________________________
Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
Местожительство _________________________________________________
Место работы ____________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование ________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения
максимального веса и автобусами без ограничения вместимости
пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем
категории "В" без права работы по найму.
4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером(категории "А").
6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
(ненужное зачеркнуть)
Место для фото-
карточки, печать
медицинской комиссии
Срок годности

Председатель комиссии

справки _______________

______________________

(подпись)
Секретарь ______________________
(подпись)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 082/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
Корешок к медицинской справке № ______
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Возраст ___________________ лет.
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Название страны _________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________
Домашний адрес направляемого ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата выдачи справки
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
продолжение формы № 082/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 082/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для выезжающих за границу)
Дана тов. _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
поликлинике _____________________________________________________
название и местонахождение учреждения
_________________________________________________________________
При осмотре установлено _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
По состоянию здоровья тов. ______________________________________
может быть направлен в заграничную командировку _________________
_________________________________________________________________
название страны
сроком на _________________
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии ___________________
М. П. Члены комиссии __________________________
_________________________________________
В скобках фамилию вписывать разборчиво
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 086/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
учебные заведения, техникумы, средние специальные
учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища; на подростков,
поступающих на работу
от "..." _________________ 19... г.
1. Выдана _______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
_________________________________________________________________
2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется
справка ______________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
4.
Приказ Минздрава СССР N 1030
6. Адрес местожительства ________________________________________
_________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 086/у
8. Объективные данные и состояние здоровья на моментобследования:
терапевт ____________________________________________________
хирург ______________________________________________________
невропатолог ________________________________________________
окулист _____________________________________________________
отоларинголог _______________________________________________
другие специалисты __________________________________________
_________________________________________________________________
9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
_________________________________________________________________
10. Данные лабораторных исследований ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
_________________________________________________________________
12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
_________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего справку __________________________
Подпись главного врача лечебно -
профилактического учреждения ________________________________
Место печати
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому
отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние
специальные учебные заведения.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 084/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о переводе беременной на другую работу
Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________
______________________________________________________________
Место работы и должность _____________________________________
______________________________________________________________
Беременность _________________________ недель ________________
Основание для перевода _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Рекомендуемая работа _________________________________________
______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество врача _________________________________
______________________________ подпись _______________________
Дата выдачи __________________________________________________
Перевод осуществлен __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Должность руководителя _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись ____________________________ Дата ____________________
Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)
Подпись _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 116/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ТЕТРАДЬ
учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Ф. № 116/у
№ п/п Месяц
и число
Фамилия,
имя и отчество
Дата рождения
(год, месяц и число)
Адрес Назначения Данные
обследования
Отметки о
выполнении
назначения
(рекомендации)
Подпись
медицинской
сестры
(акушерки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 085/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета)
больницы (поликлиники)
Начата "..." _________________ 19... г.
Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________________
Адрес больного _______________________________________ № семейного конверта ___________
Отделение милиции __________ Фамилия, и., о. участковой медсестры _________________________
Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г. Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.
Состав семьи
туббольного и
перечень лиц,
проживающих
с ним на общей
жилплощади
Год
рождения
Дата
поступления
на учет
Отношение
к больному
Место
работы
(учебы)
Должность Дата Диагноз ВК + -

и т.д. до конца страницы

Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм _______________________
Курение __________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру ______________________
комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии
(подчеркнуть).
Квартира помещается на _________ этаже, сухая, сырая, светлая,
темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
_________________________________________________________________
Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров
Комната больного имеет ___________ кв. м
В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая
больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________
от 4-х до 7 лет включительно _________________
от 8 до 14 лет включительно __________________
Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).
Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое
(подчеркнуть).
Число контактов по квартире ___________, из них детей до 3-х лет
включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.
Гигиенические условия
Способ уничтожения мокроты ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Предохранительные меры при кашле ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________
Стр. 2 ф. № 085/у
План оздоровления Дата выполнения

и т.д. до конца страницы

Стр. 3-8 ф. № 085/у
ДНЕВНИК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 9 ф. № 085/у
Итоги работы в семье за год
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
Имеется ли: плевательница _______________________________________
отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________
стирка и сушка белья _____________________________
Где произ- хранение чистого и грязного белья ________________
водится __________________________________________________
Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное
подметание и прочее) ____________________________________________
_________________________________________________________________
Питание семьи
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Труд туббольного
Продолжительность работы ________________________________________
Смена _______________________________ Обстановка и особые условия
производства ____________________________________________________
Особые замечания участковой медсестры ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Участковая медсестра ________________________
Стр. 10 ф. № 085/у
План оздоровления Дата выполнения

и т.д. до конца страницы

Участковый врач ________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 087/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КНИГА
записи работы старшего юрисконсульта,
юрисконсульта учреждений здравоохранения
за ____________________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
№ п/п Обращение:
первичное,
повторное
Фамилия,
имя, отчество
Возраст Адрес или
место
работы
Семейное
положение
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

Ф. № 087/у

Имеет
детей
Причина
обращения
Вид
оказанной
помощи
Дата подготовки
материала по
возбуждению дела
Результаты
рассмотрения
Примечание
7 8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 071/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ
В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
за _________________ полугодие 19... года
№ п/п Название болезней Зарегистрировано заболеваний
№№ по международной классификации болезней IX пересмотра _______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрослых
и подростков
(15 лет и старше)
у детей
(0-14 лет
включительно)
у взрослых
и подростков
(15 лет и старше)
у детей
(0-14 лет
включительно)
у взрослых
и подростков
(15 лет и старше)
у детей
(0-14 лет
включительно)
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
1. Бруцеллез 023
2. Трахома 076, 139.1
3. Отдаленные последствия острого полиомиелита 138
4. Доброкачественные опухоли женских половых органов 218-221
5. Доброкачественные опухоли прочих органов 210-217 222-229
6. Зоб простой 240
7. Тиреотоксикоз с зобом или без него 242
8. Диабет сахарный 250
9. Железодефицитные анемии 280
10. Церебральный спастический детский паралич 343
11. Эпилепсия 345
12. Болезни нервных корешков и сплетений 353
13. Глаукома 365
14. Отиты хронические 381.0 382.0; 4.9
15. Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца 390
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Продолжение ф. № 071/у
16. Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца 392, 393-398
17. Хорея 392
18. Хронические ревматические болезни сердца 393-398
19. Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*> 402, 404
20. Гипертоническая болезнь почек 403
21. Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью 410 (401-405)
22. Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни 410
23. Грудная жаба: с гипертонической болезнью 413 (401-405)
24. Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни 413
25. Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью 411 (401-405) 412 (401-405) 414 (401-405)
26. без упоминания о гипертонической болезни 411.1. 412.1 414.1
27. Цереброваскулярные болезни с гипертонией 430-438 (401-405)
28. Цереброваскулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни 430-438
29. Эндартериит, тромбангиит облитерирующие 440.2. 443.0. 443.1
30. Флебит и тромбофлебит нижних конечностей 451
31. Гипотония 458
32. Хронический фарингит, назофарингит исинусит 472, 473
33. Хронические болезни миндалин и аденоидов 474
34. Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях) 480-483 485-486
35. Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема 490-492
36. Астма бронхиальная 493
37. Бронхоэктазия 494
38. Язва желудка и 12-ти перстной кишки 531-533
39. Гастрит хронический 535.1

--------------------------------

<*> В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. № 071/у

№ п/п Название болезней Зарегистрировано заболеваний
№№ по международной классификации болезней IX пересмотра _______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрослых
и подростков
(15 лет и старше)
у детей
(0-14 лет
включительно)
у взрослых
и подростков
(15 лет и старше)
у детей
(0-14 лет
включительно)
у взрослых
и подростков
(15 лет и старше)
у детей
(0-14 лет
включительно)
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
всего в т.ч. с
впервые
в жизни установленным диагнозом
40. Функциональные расстройства желудка 536.0, 8
41. Желчнокаменная болезнь 574
42. Холецистит без упоминания о камнях 575.1
43. Нефрит, нефрический синдром, нефроз 580-589
44. Сальпингит и оофорит хронические 614.0-614.2
45. Цервицит (кроме вызванного трихомонадной инфекцией) и эндоцервицит 616.0
46. Эрозия и эктропион шейки матки 622.0
47. Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов 622.2 623.1, 624.0
48. Расстройство менструаций 626
49. Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактерические расстройства) 627
50. Атонический дерматит и родственные состояния 691
51. Контактный дерматит и другие экземы 692
52. Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты 714
53. Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения 745-747
54. Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень
55. Кроме того: Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной локализации 465
56. Грипп 487
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 071-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,
ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
за _________________ полугодие 19... года
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
№№ п/п Характер несчастного случая,
отравления, травмы
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
у
связанные с производством
в промышленности в сельском
хозяйстве
на строительстве дорожно-транспортные прочие
1 2 3 4 5 6 7
1. Переломы черепа, лица, позвоночника,
и костей туловища (800-809)
2. Переломы костей верхней конечности (810-819)
3. Переломы костей нижней конечности (820-829)
4. Вывихи (без перелома костей) растяжения,
деформации суставов и прилегающих мышц
(830-848)
5. Внутричерепные травмы (без перелома черепа)
(850-854)
6. Травмы внутренних органов брюшной полости
и таза (860-869)
7. Раны, повреждения кровеносных сосудов,
поверхностные повреждения, последствия
проникновения инородных тел (870-897,
900-904, 910-919, 930-939)
8. Ушибы, размозжения (920-929)
9. Ожоги (940-949)
10. Травмы нервов и спинного мозга
(950-957)
11. Отравления лекарствами, медикаментами
и биологическими веществами (960-979)
12. Токсические действия веществ,
использующихся главным образом не
в мед. целях (980-989)
13. Другие и неуточненные воздействия
внешних причин (990-995)
Итого (без отделения последствий травм,
отравлений, токсических воздействий и
других внешних причин (905-909)

продолжение

ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ
взрослых у детей
не связанные с производством итого бытовые уличные Дорожно -
транспорт.
школьные спортивные прочие итого всего
бытовые уличные Дорожно -
транспорт.
спортивные прочие
Код формы по ОКУД ___________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма № 039/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. № 710
ДНЕВНИК
работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
_______________________________________
фамилия и специальность врача
за _________________ 19... г.
Участок: территориальный № ____________
цеховой № _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Числа месяца Проработано часов В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров -
по приему в поликлинике специально выделенных для профилактических осмотров всего в том числе проживающих
в районе обслуживания данного учреж.
из общего числа принятых и осмотренных
принято по поводу заболевания
городских жителей сельских жителей на участке
данного врача
(городских и сельских
жителей)
городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в
возрасте
до 14 лет включительно
взрослых и подростков детей в
возрасте
до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9

продолжение

- принято и осмотрено Из числа осмотренных профилактически принято в часы спец. выделенные для профилактичес. осмотров Проработано часов по помощи на дому Сделано посещений на дому Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно Проработано часов на прочих работах Всего проработано часов за день (гр. 2+ 3 + 17+ 23) Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения
(гр. 4)
всего в том числе
осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д.
к жителям своего участка из них активных по поводу заболеваний профилактических и патронажных
городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Оборотная сторона ф. № 039/у

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Итого

Подпись

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 039-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
работы среднего медицинского персонала
поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации,
здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
колхозного роддома
за ________________________ 19... г.
______________________________________________________________________________
фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)
______________________________________________________________________________
наименование кабинета, номер участка
Числа
месяца
Принято больных и лиц,
обратившихся с профилактической
целью на самостоятельном приеме <*>
Принято по поводу
процедур (включая
профилактические прививки)
Сделано посещений на дому
всего в том числе
в порядке оказания
самостоятельной
медицинской помощи <*>
по поводу процедур
по назначению врача
профилактических
и патронажных
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

--------------------------------

<*> Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.

оборотная сторона ф. № 039-1/у

1 2 3 4 5 6 7
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Итого за месяц
Подпись ____________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача.

Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.).

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 039-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
учета работы врача-стоматолога
за ________________________ 19... г.
Фамилия, и., о. врача __________________________________________
Числа месяца Фактически отработано часов по графику Число посещений Из общего числа посещений первичных Наложено пломб
всего в том числе всего в т.ч. по поводу пульпитов и периодонтитов
городскими жителями сельскими жителями
городскими жителями сельскими жителями
взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно
взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

продолжение

Проведено хирургических вмешательств Санировано Число лиц, закончивших
курс лечения по поводу:
всего городских жителей сельских жителей
удалено зубов всего в том числе сделано других операций заболеваний пародонта заболеваний слизистой оболочки полости рта
взрослых и подростков детей до 14 лет включительно взрослых и подростко детей до 14 лет включительно
осложненного кариеса пародонтоз
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

и т.д. до конца страницы

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма № 037/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. № 710
ЛИСТОК
ежедневного учета работы врача-стоматолога
_______________________________________________
фамилия, имя, отчество
"..." _______________________ 19... г.
№ п/п Часы приема Фамилия, имя,
отчество больного
Число полных лет Место постоянного
проживания (город-село)
Порядковый № обращения № медицинской
карты стомат. больного
Диагноз Проведено лечение Отметка об окончании
лечения, санации,
консультации и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4

и т.д. № п/п до 31

Фактически отработано (по графику) "..." час. "..." мин.
Подпись врача ____________________________

Приказ Минздрава СССР N 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма № 039-3/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. № 710
ДНЕВНИК
учета работы врача стоматолога-ортодонта
за ______________________ месяц 19... г.

Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Ф. № 039-3/у
Фамилия, и., о. врача __________________________________________
Числа месяца Фактически отработано часов по графику Число посещений Число лиц, осмотренных в плановом порядке Число лиц, взятых под диспансер. наблюдение
всего в том числе всего в том числе
городских жителей сельских жителей городских жителей сельских жителей
в с е г о в т.ч. детей до 14 лет включительно
взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

продолжение

Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении Объем выполненной работы Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение Число лиц, снятых с диспансерного учета
внутриротовые несъемные аппараты внутриротовые съемные аппараты аппараты сочетанного действия протезы
в
с е
г о
в том числе
несъемные съемные
с аномалиями отдельных зубов с аномалиями зубных рядов с сагитальными аномалиями прикуса с трансверзальными аномалиями прикуса с вертикальными аномалиями прикуса
в с е г о в т.ч. детей до 14 лет включительно механического действия функционального действия механического действия функционального действия
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма № 039-4/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. № 710
ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за ________________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. № 039-4/у
Числа месяца Фактически отработано часов Принято больных Объем выполненной
всего из них сельских жителей вкладки полукоронки искусственные коронки
металлические в том числелитые пластмассовые фарфоровые комбинированные экваторные колпач- ковые
по обращаемости в планово-профилак. порядке по обращаемости в планово-профилак. порядке
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

продолжение

работы
штифтовые
зубы
мостовидные протезы съемные протезы
всего в том числе
цельнолитые
из них: пластиночные бюгельные
коронок штифтовых
зубов
литых
зубов
фасеток пластмассовых
зубов
частичные полные паяные цельнолитые
металлических эстетических ф п ф п ф п ф п
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 039-4/у

Объем выполненной работы Число лиц, закончивших лечение Из них с нозологическими
ортодонтические аппараты избирательное пришлифовывание зубов непосредственные протезы временные шины постоянные шины и шиныпротезы в том числе цельнолитые сложночелюстные аппараты починки протезов патология твердых тканей патологическая стираемость частичное отсутствие зубов
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

и т.д. до конца страницы

продолжение

формами Из общего количества закончивших лечение
полное отсутствие зубов болезни пародонта аномалии и деформации сложно-челюстнолицевая патология находящиеся на диспансерном учете в порядке планово-профилактической помощи школьники уч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗов допризывники беременные пенсионеры и инвалиды ВОВ кол-во лиц,
получивших
протезы с применением драгоценных металлов
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 037-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 10.06.83 г. № 710
наименование учреждения
ЛИСТОК
ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
"..." ________________________ 19... г.

_______ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику)

№ п/п Часы приема Фамилия, имя, отчество больного Число полных лет № медицинской карты стомат. больного, № наряда Житель города (г) или села (с) По обращаемости (о) или в планово-профилак. порядке (п) Группа населения Порядковый номер посещения Диагноз Комплекс проводимого лечения или его этап, включая смежные специально- сти Вид обезболивания Направлены (лаборатория, рентгенография, биометрия и др.) Лечение продолжено, закончено, консультация
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4

и т.д. № п/п до 31

Для типографии!

при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. № 037-1/у

Примечание: Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом,
отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного, № наряда, с целью оперативного
контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.
Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель села.
В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается помощь и также обозначается символами: "о" - помощь
оказывается по обращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке, т.е. больной направлен из
терапевтического, хирургического, пародонтологического, профилактического, подросткового отделения или кабинетов
стоматологических поликлиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического приема и нуждается в неотложной
стоматологической ортопедической помощи.
Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник;
"с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; "п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" -
рабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится на диспансерном учете, дополняется символ "д";
допризывный контингент - дпр.
Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - "1", а все
повторные, соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.
Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра:
I - Патология твердых тканей зубов;
II - Частичное отсутствие зубов;
III - Полное отсутствие зубов;
IV - Патологическая стираемость;
V - Болезни пародонта;
VI - Аномалии и деформации;
VII - Сложно-челюстнолицевая патология.
В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и
полно описанную в истории болезни.
Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению, но не оставляется пустой и пишется, например, "не
кровоточил".
В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий этап уже в листок соответствующего дня, либо
указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе.
Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник
(учетная форма № 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 088/у
Утверждена Минздравом СССР
29.01.85 г. № 106
Согласовано: Госкомтруд СССР

НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК

Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________
3. Адрес больного________________________________________________
4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________
6. Адрес места работы ___________________________________________
7. Профессия ___________________________8. Должность ____________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение,
даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,
меры по восстановлению трудоспособности) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):

числа месяца
с ___ по ___
Название болезни
__________________ ______________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Минздрав СССР Наименование учреждения, адрес __________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК

1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Дата _____________ 3. № акта _________
4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________
__________________________________________________________________

оборот ф. № 088/у

__________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные
объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.
врачей) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание
(клиническая характеристика по принятой классификации, степень
нарушения функций организма) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков
инвалидности, окончание срока инвалидности,
переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).

Председатель ВТЭК __________________

Члены ______________________________
____________________________________
____________________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Заключение ВТЭК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации __________________
__________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 057/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)

Гр-н (Гр-ка) _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________ пол ___________________
Дата рождения __________________________национальность ____________
Адрес постоянного места жительства _________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________

(мотивы, побуждающие к направлению данного лица

__________________________________________________________________

на лечение или обследование в названный стационар)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Врач дермато-венеролог __________________
подпись
Заведующий отделением ___________________
подпись
Главный врач __________________
подпись
"..." ___________________ 19 . . г.
Печать направившего лечебно-
профилактического учреждения
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 028/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ

Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________

куда

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись _________________

"..." ________________ 19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

оборотная сторона ф. № 28/у

Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись __________________

"..." _________________ 19 . . г.

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 027/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)

В ________________________________________________________________

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
направления в стационар _________________________________
б) по стационару: поступления ___________________________
выбытия _________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Обор. сторона ф. № 027/у

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"..." ______________________ 19 . . г.

Лечащий врач ________________________

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 113/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов,
послеродового периода ________________________________________
__________________________________________________________________
6. Которая беременность ________________________ роды ___________
7. Было абортов _________________________________________________
указать какие
Год __________________ на каком сроке ________________________
8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
срочные роды__________________________________________________
9. Последняя менструация ________________________________________

число, месяц, год

10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________

число, месяц, год

13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1. Размеры таза: ________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____

при первой явке

Для типографии!
при изготовлении формат А5

Стр. 2 ф. № 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
головка, ягодицы, не определяется ____________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования:
RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г.
Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____
_____________________________________ группа крови _______________
Резус-принадлежность крови мужа __________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________
__________________________________________________________________
Клинические анализы:
крови ________________________________________________________
мочи ________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________
__________________________________________________________________
Кал на яйца-глист ________________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________
18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
II раза ____________________ III раза ________________________
21.

АД
Даты

22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________ 19 . . г.
23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.

Врач акушер-гинеколог ____________________

Дневник последующих посещений

Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)

Дата Данные обследования Подпись врача
_____ __________________________________________ ____________
_____ __________________________________________ ____________
_____ __________________________________________ ____________
_____ __________________________________________ ____________

Стр. 3 ф. № 113/у

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 113/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030

Л 
И  
Н 
И 
Я  

О  
Т  
Р 
Е 
З  
А

-----  

ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о родильнице)

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Возраст ____________ 3. Адрес ___________________________________
4. Дата поступления________________________ роды произошли _________

число, месяц, год

5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения
у матери и плода и др.) ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
  6. Оперативные пособия в родах __________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое,
эффективность__________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) _____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Выписан на ____________ день после родов _____________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

стр. 4 ф. № 113/у

11. Состояние ребенка:
при рождении _________________________________________________
в родильном доме _____________________________________________
при выписке __________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
при рождении __________________ при выписке __________________
13. Рост ребенка при рождении ____________________________________
14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
15. Особые замечания _____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

"..." ____________________ 19 . . г.

Врач акушер-гинеколог __________________________
Стр. 5 ф. № 113/у

Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 113/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030

Л  
И  
Н  
И  
Я  

О  
Т 
Р  
Е 
З  
А

-----  

ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о новорожденном)

1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
_______________________________________________________________
2. Адрес _______________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Роды произошли _____________________________________________

число, месяц, год

4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
беременности закончились: абортами, искусственными,
самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
плодом.
5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при
многоплодных родах родился по счету ________________________
6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в
родах у матери и плода) ____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,
эффективность ______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
_______________________________________________________________
9. Выписан на ______ день после родов.
10. Состояние матери при выписке ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

стр. 6 ф. № 113/у

11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.
12. Состояние ребенка:
при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет
(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским
грудным молоком указать причину _____________________________
_______________________________________________________________
пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть).
Диагноз _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Лечение _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
При выписке _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет
(подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
_______________________________________________________________
14. Рекомендации ________________________________________________
_______________________________________________________________
15. Особые замечания ____________________________________________
_______________________________________________________________

"..." __________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________

Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 042/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
КАРТА № ________
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1. Фамилия, имя, отчество ______
_________________________ Пол М/Ж
2. Адрес _______________________
_________________________________
3. Дата рождения _______________
4. Профессия ___________________
5. Занимался ли ФК и спортом
(систематически, длительность)
_________________________________
_________________________________
6. Диагноз при поступлении в
больницу ____________________
_________________________________
_________________________________
7. Диагноз при поступлении в ЛФК
_________________________________
________________________________
_________________________________
  Отделение (палата) № __________
  Медицинская карта стационарного
  (амбулаторного) больного № ....
  _______________________________
  Дата заболевания, получения
  травмы ________________________
  ______________________________
 Поступил в больницу ___________
  _______________________________
  _______________________________
  Назначен в ЛФК ________________
   (дата)
  Всего дней лечения в больнице
   _____________________________
   ______________________________
  Дней лечения ЛФК ______________
  ______________________________
   ______________________________

8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ______________________________
9. Краткий анамнез: проведенное лечение ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Жалобы больного _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Основные клинические данные __________________________________
_________________________________________________________________

стр. 2 ф. № 042/у

12. Течение болезни ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Функциональные пробы

Дата До нагрузки После нагрузки
пульс АД дыхание пульс АД дыхание реституция

14. Антропометрические данные

Дата Рост Вес Окружность грудной клетки Спирометрия Динамометрия
стоя сидя вдох выдох пауза экскурсия ручная
правая левая

15. Измерение объема движений по суставам

Дата Сустав Объем движений Дата Сустав Объем движений

стр. 3 ф. № 042/у

16. Назначения врача ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Отметки инструктора ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

стр. 4 ф. № 042/у

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК

Дата Пульс Субъективные

данные

Дата Пульс Субъективные

данные

до

занятий

после

занятий

до

занятий

после

занятий

и т.д. до конца страницы

Подпись врача ________________

стр. 5 ф. № 042/у

Вкладной лист к форме № __________

КАРТА
больного с нарушением опорно-двигательного аппарата

Фамилия, имя, отчество ________________________________

Данные функционального исследования

Дата Подвижность позвоночника Силовая выносливость мышц
вперед назад вправо влево спины брюшного
пресса
туловища
слева справа
Дата Относительная длина ног Окружность живота Величина
поясничного
лордоза
правой левой

Врач ЛФК ______________________

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 044/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
КАРТА
больного, лечащегося в физиотерапевтическом
отделении (кабинете)

Карта стационарного (амб.) больного № ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Возраст _______ пол Приказ Минздрава СССР N 1030 (подчеркнуть)

Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________
Диагноз __________________________________________________________
_________________________________________________________________
подчеркнуть заболевание, по поводу
_________________________________________________________________
которого больной направлен на физиотерапию
_________________________________________________________________
Жалобы больного___________________________________________________
_________________________________________________________________

Назначение
процедуры
лечащим врачом
или
врачом-
физиотерапевтом
(подчеркнуть)
Дата Наименование

процедуры

Количество Продолжительность Дозировка
Место проведения процедуры: кабинет,
перевязочная, на дому (подчеркнуть)
Виды лечения, назначенные помимо
физиотерапии (в том числе и медикаментозные)
___________________________________________
нарисован
вид
спереди
человек
вид
сзади

___________________________________________
Эпикриз:

Врач-физиотерапевт
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Оборотная сторона ф. № 044/у

№№
п/п
Дата Наименование
процедуры
Дозировка Продолжительность
процедуры
Подпись
медсестры
Прочие отметки

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 050/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
записи рентгенологических исследований
за 19 . . г.

Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается
отдельной строкой.
В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами
полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем
внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок),
электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с
применением специальных методов.
Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно
соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно
обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как
самостоятельное исследование.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. № 050/у

Дата
исследования

п/п
Фамилия,
имя,
отчество
больного
Возраст Адрес или
название
отделения
стационара
№ медицинской
карты
стационарного
(амбулаторного)
больного
Диагноз
при
направлении
в рентгеновский
кабинет
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

ф. № 050/у (разворот)

Область
исследования
Виды
рентгенологического
исследования больного
(просвечивание,
снимки, диагн. флюор.,
электрорентгенография,
спец. методики)
Число снимков
диагностических
флюорограмм,
электрорентгенограмм
(их формат)
Диагноз
врача-
рентгенолога
Число
рентгенологических
исследований
8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код учреждения по ОКПО ___________
Код формы по ОКУД _______________

Министерство здравоохранения
СССР

__________________________

Медицинская документация
Форма № 051/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КАРТА

больного, подвергающегося лучевой терапии

№ медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ возраст _______________________
Адрес больного_______________________________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________ Дата начала лучевого облучения ______________________________
Диагноз заболевания __________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _________________________________________________________________________________________
Предшествующее лечение _____________________________________________________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ________________________ где __________________________________ Метод лечения ____________________________
____________________________________________ Очаговые дозы ___________________________________________________
Местный статус: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ


п/п
Дата Название
Энергия

излучения

Число
полей
Число

сеансов

Ритм

облучения

Очаговые дозы Подпись
врача
метода
лучевого
лечения
аппарата изотопа однократная суммарная

стр. 2 ф. № 051/у

Текущие наблюдения _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Результаты лечения

Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета

Приказ Минздрава СССР N 1030

Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)
выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.

Лучевые реакции: ________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

"..." _______________________ 19 . . г.

Подписи: Лечащего врача ____________________________
Зав. отделением ___________________________

стр. 3 ф. № 051/у

ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Дата Название
аппарата
Область
облучения
Название
и № поля
№ сеанса
для
данного
поля
Размер
поля
РИП
или
РИО
Мощность
дозы на
поверхности
Фильтр
МА
Формирующее
устройство
Угол
наклона
или
качания
источника
Продолжительность
облучения
Доза
на
поверхности
Очаговые
дозы в
точках
учета
Подпись
врача
точ
Вл
точ
Впр
точ
А
стр. 4 ф. № 051/у

Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения

Название метода __________________________________ Источник излучения ______________________________________________
Способ введения __________________________________


п/п
Дата и время Источники Дистанция
до точек
учета
Мощность
дозы
Эффективный
период
полувыведения
Тэфф
введения
источников
удаления
источников
количество общая
активность
удельная
активность
активная
длина
область
размещения
объем или
площадь
размещения
период
полураспада

продолжение

Продолжительность
облучения
Экспозиция
(МГ. экв.час)
Суточная
доза
Поглощенные дозы (рад) в точках учета Подпись
врача

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 039-5 /у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 . . года

Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании
записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма № 50.
Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах
исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией
обследуемых органов.
Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как
правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было
сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм,
флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15,
гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма
чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но
может быть больше их, если при одной специальной методике сделано
несколько снимков.

Для типографии!
при изготовлении
документа формат А4
96 страниц
ф. № 039-5/у
Числа месяца Общее число рентгенологических исследований Органов грудной клетки Органов пищеварения
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгено грамм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специсследований просвечиваний снимков (рентгено грамм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований
всего в т.ч.
томографий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

разворот ф. № 039-5/у

Костно-суставной системы Прочих органов Из числа просвечиваний - число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки При применении специальных методов сделано:
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просве чиваний снимков (рентгено грамм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков (рентгено грамм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Код учреждения по ОКПО ___________
Код формы по ОКУД _______________
Министерство здравоохранения
СССР

__________________________

Медицинская документация
Форма № 029/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета процедур

Кабинет ________________

Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Примечание:
Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после
гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно
вести на каждый вид процедуры.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96страниц

п/п
Фамилия,
имя, отчество
больного
Наименование
процедуры
(препарат)
Количество
назначенных
процедур
Доза Даты проведения процедур
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

и т.д. до конца страницы

ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО!

Больной с кардиостимулятором
может вести обычный образ
жизни в соответствии с
возрастом и выполнять легкую
физическую работу.
Рекомендуется еженедельная
проверка аппарата по пульсу
или с помощью транзисторного
приемника (считать обязательно
в течение минуты).
У управляемых аппаратов
контрольный ритм измерять при
наложении на кожу магнита.
Изменение контрольного ритма
на 8 импульсов в минуту от
исходного свидетельствует о
необходимости замены аппарата.
Противопоказаны тяжелые
физические нагрузки, резкие
движения, работа, связанная с
вибрацией, повышенные
электромагнитные помехи.

Рекомендации
при неотложных случаях

При резком замедлении ритма
сердечных сокращений,
появлении приступов с потерей
сознания до оказания
экстренной хирургической
помощи необходимо принимать
симпатомиметические препараты,
например, изадрин под язык
1/4-1/2 таблетки через 3 часа.
Подкожно ввести 0,1% раствор
атропина или эфедрина по 0,5
мл.
Адрес ближайшей больницы для
оказания неотложной
медицинской помощи
(заполняется по месту
диспансерного наблюдения).

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 073/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
КАРТА
больного с имплантированным
электрокардиостимулятором (ЭКС)
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Группа крови _____________________________________________________
Резус фактор _____________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. № 073/у
по месту жительства
АД Частота импульсов ЭКС и ЭКГ Фамилия врача
и т.д. до конца страницы
стр. 3 ф. № 073/у
Дата имплантации ЭКС _____________________________________________
Доступ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЭКС __________________________________________________________
Ритм по паспорту _________________________________________________
Электроды ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
стр. 4 ф. № 073/у
Наблюдение за больным
Дата осмотра Общее состояние больного Пульс
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. № 073/у
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась
имплантация ЭКС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

стр. 6 ф. № 073/у

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.

Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.

При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз ______________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
улица ______________________________ дом № ________ кв. №________
__________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 058/у
8. Место госпитализации _________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ______________________
Кто принял сообщение ______________________
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
Подпись пославшего извещение _____________________
Регистрационный № _____________ в журнале ф. № ___________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ____________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 089/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии,
микроспории, фавуса, чесотки, трахомы,
психического заболевания
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _________________________ 3. Возраст ______________________
4. Дата обращения ________________________________________________
(год, месяц, число)
5. Адрес больного: населенный пункт ______________________________
район ______________ улица _________________ дом _____ кв. ____
6. Городской житель, сельский житель (вписать) ___________________
7. Подробный диагноз <*> _________________________________________
__________________________________________________________________
8. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными
рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК
__________________________________________________________________
9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом
осмотре, при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать
недостающее) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача ________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. № 089/у
<*> Извещение составляется на следующие формы заболеваний:
1. Первичная туберкулезная инфекция
2. Туберкулез легких
3. Другие формы туберкулеза органов дыхания
4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
5. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных желез
6. Туберкулез костей и суставов
7. Туберкулез мочеполовых органов
8. Туберкулез других органов
9. Милиарный туберкулез
10. Сифилис - все формы
11. Гонорея острая, хроническая
12. Трихофития с указанием локализации:
а) волосистой части головы;
б) ногтей;
в) гладкой кожи.
13. Микроспория
14. Фавус
15. Чесотка
16. Трахома I, II, III стадии
17. Психические расстройства
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 090/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования
"..." _________________________ 19 . . г.
дата заполнения извещения

Приказ Минздрава СССР N 1030

Фамилия врача, заполнившего извещение ____________________
подпись

Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.

оборотная сторона ф. № 090/у

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ

1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.

2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.

3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:

4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются.

5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.

6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.

7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.

8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше.

9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного.

10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.

11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.

12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 091/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом наркомании
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
4. Дата обращения _______________________________________________
5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
район _________________ улица ________________________________
дом № _______________ кв. №___________
6. Профессия и место работы _____________________________________
__________________________________________________________________
7. Городской житель, сельский житель ____________________________
8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов
наркомании) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. С какого года возникла наркомания ____________________________
10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате
применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния
среды, тяжелых переживаний ___________________________________
__________________________________________________________________
11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от
семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. № 091/у
12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по
собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения
из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата заполнения извещения __________________________________________
Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________________
__________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________
Кроме подписи врача четко написать фамилию врача______________________
Инструктивные указания к форме № 091/у

1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.

2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.

3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.).

10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., 3 - не позднее 31 декабря.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 092/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о спортивной травме <*>
1. Фамилия ______________________________________________________
имя ________________ отчество ________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________
5. Место работы (учебы), должность ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива
физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
число _______________________ часы ___________________________
9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,
соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________
__________________________________________________________________
10. Спортивный разряд ____________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие
спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай
тяжелых травм.
Извещение составляется в 2-х экземплярах:
1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
оборотная сторона ф. № 092/у
11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,
их обусловившие ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Локализация и характер повреждения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Госпитализирован (куда) ______________________________________
__________________________________________________________________
16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________
__________________________________________________________________
17. Принятые меры по профилактике ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач ____________________________________
Главный судья ___________________________
Тренер (преподаватель) __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 093/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о побочном действии лекарственного препарата
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
а) путем введения препарата в организм

Приказ Минздрава СССР N 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. № 093/у
8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:
а) за месяц до назначения
лекарст. препар.
б) одновременно с приемом
этого препарата
________________________ _______________________

Приказ Минздрава СССР N 1030

Порядок заполнения извещения о побочном
действии лекарственного препарата:

1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.

2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.

3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 065-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
лицу, заболевшему венерической болезнью
Я _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:

- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;

- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;

- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;

- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.

Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.

О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.

Подпись больного _____________________
Подпись лечащего врача _______________
"..." _____________ 19 . . г., город
Наименование лечебного учреждения:
№ .... карты стационарного больного или медицинской карты.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 060/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _______________ 19 . . г. Окончен "..." _______________ 19 . . г.
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. № 060/у
№ п/п Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение Фамилия, имя, отчество больного Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) Домашний адрес (город, село, улица, дом №, кв. №) Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1 2 3 4 5 6 7
и т.д. до конца страницы
разворот ф. № 060/у
Дата заболевания Диагноз и дата его установления Дата, место госпитализации Дата первичного обращения Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) Лабораторное обследование и его результат Примечание
8 9 10 11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
СПРАВКА № .....
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,
а также вследствие злоупотребления алкоголем
Выдана "..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве, в быту).
Режим ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г.
Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.
по "..." _______________________ 19 . . г.
Подпись врача ____________________
Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.
Заключение ВТЭК __________________________________________________
Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.
по "..." ____________ 19 . . г.
Печать ВТЭК
Подпись главного врача __________________
Подпись председателя ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. № 094/у
Освобождение от работы
с какого числа ____________________________ 19 . . г.
по какое число включительно _______________ 19 . . г.
Должность и фамилия врача ________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача ___________________
Приступить к работе ______________________________________________
прописью число и месяц
________________________________________________19 . . г.
Должность, фамилия и подпись врача _______________________________
__________________________________________________________________
Печать лечебного
учреждения
Выдана новая справка (продолжение) № ..... _______________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ № ......
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения, связанных с опьянением,
злоупотреблением алкоголя
"..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве или в быту)
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности
в связи с бытовой травмой, операцией аборт
Выдана "..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
место работы - наименование предприятия, учреждения
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден (а) от работы с "..." _______________________ 19 . . г.
по "..." _______________________ 19 . . г.
Подпись врача ____________________
Освобождение от работы продлено
с _________________ по ________________
с _________________ по ________________
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности в случае дальнейшего
продления временной нетрудоспособности
Дата выдачи _______________ № листка ___________
Подпись врача _____________________
Место печати
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Контрольный талон к справке № ......
Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Освобождение продлено
с ___________ по ___________
с ___________ по ___________
В продление временной нетрудоспособности выдан листок
нетрудоспособности с ______________________ №____________
число
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Контрольный талон к справке № .....
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных
справок.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 100/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
АКТ № .....
стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной
(подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________
__________________________________________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком;
лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности
(подчеркнуть) в деле _____________________________________________
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно-
психиатрическая экспертная комиссия в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления (определения) _________________________
__________________________________________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения
по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
--------------------------------

<*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 101/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
АКТ №.....
психиатрического освидетельствования осужденного
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно
- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------

<*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 104/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
АКТ № ..... <*>
психиатрического освидетельствования лица,
находящегося на принудительном лечении
На _______________________________________________________________
ф., и., о.
рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.
--------------------------------

<*> Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы.

<**> Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 105/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." ________________________ 19 . . г. Окончен "..." ________________________ 19 . . г.
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно -
психиатрической комиссии.
Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован,
опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано
проведение судебно-психиатрической экспертизы, и подписан
председателем комиссии.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. № 105/у
№№ п/п Дата поступления Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) Ст. УК (ГК) По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 105/у

Дата комиссии № акта Диагноз Экспертное решение Рекомендованные медицинские меры Для стационарной экспертизы
куда направлен дата выписки из стационара число проведенных койко-дней
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 035/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
для записи заключений врачебно-консультационной комиссии
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. № 035/у
№ п/п Дата Наименование лечучреждения или фамилия врача, направившего больного Фамилия, имя, отчество больного Год рождения Адрес больного Место работы (название предприятия и цеха, учреждения) Профессия (выполняемая работа, должность)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 035/у

Диагноз или повод, по которому больной представлен на ВКК № листка нетрудоспособности Число дней нетрудоспособности по данному диагнозу Заключение комиссии (диагноз, направление на спецлечение, перемена работы, число дней продления листка нетрудоспособности и прочее) Который раз представляется на ВКК Подписи членов комиссии Дата направления на ВТЭК Заключение ВТЭК
9 10 11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 036/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. № 036/у
№ п/п № листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением № листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 036/у

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 038-0/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. № 038-0/у
№ п/п Дата Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радио- информация, выступление по телевидению, распространение литературы Тема Фамилия и должность лектора Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.) Адрес Число слушателей (посетителей)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборот ф. № 107/у

Приказ Минздрава СССР N 1030

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 263/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов
Начат "..." _________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ПОЛУЧЕНО
СДАНО
ОСТАТОК
  Дата______________   Подпись _______________

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 074/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных больных
за __________________ м-ц 19...г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

Форма № 074/у

№ п/п Числа
месяца
Принятый
больной
первичный,
повторный
(вписать)
Фамилия,
имя,
отчество
Пол Год рождения
(для детей до 1 г.
дата рождения)
Домашний адрес
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 074/у

Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы,

в каком классе учится)

Диагноз Назначенное лечение Примечание
8 9 10 11

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 075/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ТЕТРАДЬ
записи беременных, состоящих под наблюдением
фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Форма № 075/у

Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________
Год рождения __________________ Адрес ____________________________
__________________________________________________________________
Срок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая
беременность _____________________________________________________
Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________,
в том числе преждевременных _______________, абортов _____________
Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________
Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.
Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.
Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом
- подчеркнуть).
"..." ___________________ 19 г.
(дата)

Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)
__________________________________________________________________________

(наименование)
Дата
посещения
Посещение ФАПа (колхозного роддома)
или патронажное на дому - указать
Течение беременности
(послеродового периода)

и т.д. до конца страницы

Код учреждения по ОКПО ___________
Код формы по ОКУД _______________
Министерство здравоохранения
СССР

__________________________

Медицинская документация
Форма № 098/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема больных и рожениц в стационар

фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. № 098/у
№ п/п Фамилия. имя, отчество Возраст Постоянное
место жительства, адрес
Диагноз Дата Состояние при выписке или причина смерти Дата родов Сведения о новорожденных
поступления выбытия или смерти родился умер в колхозном роддоме; доношенный, недоношенный (вписать)
живым,
доношенным, недоношенным (вписать)
мертвым
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 099/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ИСТОРИЯ РОДОВ
для колхозного родильного дома
(фельдшерско-акушерского пункта)

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Местожительство __________________________________________________

район, село, колхоз

__________________________________________________________________

Поступила ____________________ 19 г. Выписана ___________________ 19 г.
число, месяц число, месяц

Возраст _______________________ Национальность ___________________

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ

Число родов в срок ____________, преждевременных ________________,
абортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Размеры таза _____________________________________________________
Окружность живота _______________, высота матки __________________
Положение плода _________________, сердцебиение __________________
Предлежащая часть _______________, где находится _________________
Выделение из влагалища ___________________________________________

РОДЫ:

Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______
_________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец
родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______
Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское
место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).
Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).
Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе
беременности _____________________________________________________
Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________
Особенности течения родов и пособия ______________________________
Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________

ПЛОД:

Мальчик, девочка (подчеркнуть).
Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).
Масса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Оборотная сторона ф. № 099/у

ДНЕВНИК

Числа
месяца
День
после
родов
Температура
матери
Течение
послеродового
периода
Состояние
новорожденного
Назначения
матери новорожденному

Состояние при выписке: матери _____________________________________
_________________________________________________________________
Ребенка _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда _______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Зав. колхозным родильным домом ________________
подпись
Зав. фельдшерско-акушерским пунктом ________________
подпись
Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 109/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. № 109/у
№ п/п Дата и
время
(час., мин.) вызова
Фамилия,
имя,
отчество
больного
Возраст Подробный адрес По какому
поводу был
вызов
Фамилия лица,
вызывающего
скорую помощь,
его должность и
№ телефона
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 109/у

Диагноз Оказанная
помощь,
куда направлен
Подпись врача,
оказавшего помощь
Фамилии фельдшера,
санитара и шофера
Время (число, часы, мин.)
выезда возвращения
8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сколько времени
потрачено на выезд
Через сколько минут
выехали на вызов
Отметки
Подпись старшего дежурного врача,
опись документов и ценностей
14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 110/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030
Приказ Минздрава СССР N 1030

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Станция скорой помощи
Медицинская документация
Форма № 114/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ № _________
станции скорой медицинской помощи
Фамилия ____________________________________
Имя ________________________________________
Отчество ___________________________________
со слов, по документам
Возраст

лет ____________
мес. ____________

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. ______________________________________________

вписать

Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доставлен в ______________________________________________________
"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
Врач _____________________________________________________________

фамилия разборчиво

Фельдшер ____________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 114/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ТАЛОН
к сопроводительному листу № ________
Фамилия ____________________________________
Имя ________________________________________
Отчество ___________________________________
со слов, по документам
Возраст
лет ____________
мес. ____________

Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение,

общественное место (подчеркнуть) и др. __________________________
вписать

__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________

фамилия разборчиво

Фельдшер _________________________________________________________
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Врач отделения _________________________
фамилия разборчиво

оборотная сторона ф. № 114/у

В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 115/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ДНЕВНИК
работы станции скорой медицинской помощи
за ______________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. № 115/у

Числа месяца Число обращений Отказано по необоснованности вызова Выполнено вызовов
всего в том числе всего в том числе
по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных
несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

продолжение

Количество безрезультатных вызовов Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
всего в том числе Из них в сельских населенных пунктах
по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных всего в том числе по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных
несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Оборот ф. № 115/у

Количество выездов, выполненных от момента вызова Число лиц, которым оказана помощь бригадами Число больных, доставленных в лечебные учреждения Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь на станции
врачебными общепрофильными фельдшерскими специализированными
до 4-х минут позже 15 минут всего в т.ч. по оказанию помощи детскому населению всего в т.ч. по перевозке больных всего в том числе
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 117/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации приема вызовов и их выполнения
отделением экстренной и планово-консультативной помощи
за 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. № 117/у


п/п
Дата и время
вызова
Откуда и кем
сделан вызов
Фамилия, имя,
отчество больного
Диагноз или
причина вызова
Место нахождения
больного
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 117/у

Консультант или
сопровождающий
Вид
транспорта
Время вылета
(выезда)
Налет
часов
Оказанная
помощь
Подпись
выполнившего
вызов
фамилия,
имя
должность,
специальность
7 8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 119/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЗАДАНИЕ № __________
врачу-консультанту

Отделение экстренной планово-консультативной помощи

Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________

ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА

1. Проконсультировано больных:


п/п
Фамилия, и., о.
больного
Амб.,
стац.
Диагноз установлен
лечебным учрежден.
Диагноз
консультанта
Оказанная
помощь
1 2 3 4 5 6

Число лиц, осмотренных профилактически ___

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 119/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
СПРАВКА
о выполнении задания

Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание № _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:

Выбыл из
______________
________ 19 г.
Прибыл в
______________
_______ 19 г.
Выбыл из
______________
________ 19 г.
Прибыл в
______________
_______ 19 г.

Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.
в сутки и расходы __________________________
____________________________________________
____________________________________________

Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи
________________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с

оборотная сторона ф. № 119/у

2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________
рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных
исследований (вписать, какие) _________________________________
__________________________________________________________________
4. Произведено подробных разборов больных ________________________
Присутствовало врачей _________________________________________
__________________________________________________________________
5. Организационно-методическая работа (указать обследованные
учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________

_____________________________________________________________________

М. П.

Консультант _______________________________
подпись
Главный врач ______________________________
подпись
Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 120/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации плановых выездов (вылетов)
за 19 . . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. № 120/у

№ п/п Дата Место
направления
бригады
(специалиста)
Для
какой
цели
Кто
направляется
(фамилия)
Дата
фактического
вылета (выезда)
Вид
транспорта
Причина
отмены
вылета
(выезда)
Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 121/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
учета приема детей в дом ребенка
за _________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. № 121/у

№ п/п Дата
поступления
Фамилия,
имя и
отчество
ребенка
Дата
рождения
(год,
число,
месяц)
Кем
направлен
Причина
направления
С какими
документами
направлен
в дом ребенка
Фамилия,
имя,
отчество и
адрес родных
ребенка (отца,
матери, других
близких
родственников)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 121/у

Куда
переведен,
кто принял
ребенка из
дома ребенка
Дата
перевода
или
выписки
ребенка
Адрес
учреждения
и лица,
принявшего
ребенка
По каким
документам
выписан
ребенок и
расписка лица,
принявшего
ребенка
Кто
выписал
ребенка из
дома
ребенка
Подпись
выписавшего
Отметки в случае
смерти (указать
дату и где умер:
в больнице,
на патронате,
в доме ребенка)
9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
едицинская документация
Форма № 122/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
учета приема детей в ясли
за _________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. № 122/у


п/п
Фамилия и
имя ребенка
Фамилия,
имя и
отчество
матери
Девочка Дата
рождения
ребенка
Дата поступления
ребенка в ясли
Домашний
адрес и телефон
мальчик
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 122/у

Место работы, должность Дата выбытия ребенка Причина выбытия Примечание
матери отца
8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 123/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ТАБЕЛЬ
учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
за ________________ 19 г.

Группа ______________

№ п/п Фамилия, имя ребенка Код Дни посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дни посещений Пропущено дней Причины
непосещения
(основание)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 всего в том
числе
засчитываемых

и т.д. до конца страницы

оборотная сторона ф. № 123/у

№ п/п Фамилия, имя ребенка Код Дни посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дни посещений Пропущено дней
Причины непосещения (основание)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 всего в том
числе
засчитываемых
1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16
Должно было присутствовать
детей по списочному составу
Фактически присутствовало детей
Из них на удлиненном
пребывании - до 12-14 часов
Круглосуточно
Отсутствовало детей - всего
Из них: 1. По болезни
2. По карантину в яслях
на дому
3. По прочим причинам

продолжение

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Всего детей

СВЕДЕНИЯ ЗА МЕСЯЦ

Поступило вновь Выбыло
Всего из них в возрасте Всего из них в возрасте
до 1 года от 1 года до 3-х лет 3 года и старше до 1 года от 1 года до 3-х лет 3 года и старше

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 124/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
КАРТА
для записи питания ребенка (заполняется на детей
в возрасте до 9 месяцев)
"..." __________________ 19 . . г.

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________
Возраст на начало месяца ______________________ месяц ______________________ 19 . . г.

Назначения врача Числа месяца
Назначено Часы кормления 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Отметки сестры о выполнении назначения
наименование продуктов Количество
1-ое кормление
2-ое кормление
3-е кормление
4-ое кормление
5-ое кормление
6-ое кормление
Вес
Температура утро
вечер
Стул

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении ________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. № 124/у

Назначения врача Числа месяца
Назначено Часы кормления 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Отметки сестры о выполнении назначения
Наименование продуктов Коли- чество
1-ое кормление
2-ое кормление
3-е кормление
4-ое кормление
5-ое кормление
6-ое кормление
Вес
Температура утро
вечер
Стул

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Подпись сестры ___________________

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 125/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
изолятора, изоляционной комнаты
за ______________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

п/п
Фамилия,
имя ребенка
Из какой
группы
Возраст Когда
принят
Длительность
пребывания
(в течение дня)
Диагноз Когда и
куда выбыл
Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 126/у
Утверждена Минздравом СССР
10.10.80 г. № 1050
СПРАВКА № ______
от "..." _______________ 19 . . г.

Дана гр. ______________________________________________ в том, что

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2
сентября 1980 г. № 2819-Х он(она) подлежит освобождению от
взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан
СССР.

Главный

М. П.

врач (зам.) _________________________________
(фамилия и подпись)
Лечащий врач ______________________
(фамилия и подпись)
Штамп учреждения УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 05.11.1980 г. № 1149
СПРАВКА

Дана _________________________________________________________

(специальность, фамилия, имя, отчество)

в том, что он (она) прошел (ла) обучение методам определения
группы и резус-принадлежности крови и инструктаж о порядке
внесения отметок в паспорта граждан СССР и другие документы,
удостоверяющие личность.

Подпись лица, ответственного
за обучение и инструктаж ________________________________

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 126/у
Утверждена Минздравом СССР
10.10.80 г. № 1050
КОРЕШОК СПРАВКИ № ______
подтверждающей наличие заболевания, дающего
право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких
и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом
Президиума Верховного Совета СССР от 2.09.1980 г.
от "..." _______________ 19 . . г.

Дана гр. ______________________________________________ в том, что он (она)

(фамилия, имя, отчество)

страдает ______________________________________________ медицинская карта

(диагноз заболевания)

амбулаторного больного № ...., и в соответствии с Указом
Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. № 2819-Х
подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и
малосемейных граждан СССР.
М. П. Главный врач (зам.) ____________________________
(фамилия и подпись)
Лечащий врач _____________________________
(фамилия и подпись)

Справку получил "..." _____________________ 19 . . г.

______________________
(подпись больного)

Код учреждения по ОКПО ___________
Код формы по ОКУД _______________

Министерство здравоохранения
СССР

__________________________

Медицинская документация
Форма № 127/у
Утверждена Минздравом СССР
05.11.80 г. № 1149
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
регистрации группы крови и резус-принадлежности
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

ф. № 127/у

№ п/п Фамилия, имя,
отчество
Точный адрес местожительства Дата внесения
отметки в
документ,
название и
№ документа
Группа крови Резус-принадлежность Из каких
документов
взяты данные
о группе и резус- принадлежности
Подпись лица,
сделавшего
отметку в
документе,
удостоверяющем личность

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 170/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза трупа)
№ _______

"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. № __________ в помещении _______________

судебно-медицинский (е) эксперт (ы) __________________________
должность, место работы

__________________________________________________________________

фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,

__________________________________________________________________

ученая степень и звание

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинскую экспертизу трупа ________________
__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество умершего

рождения 19 . . г. (.... лет).
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ___ УПК ____
ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи
заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____
___________________ УК _________________________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
подпись (и)
При экспертизе присутствовали ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .....
листах.

--------------------------------

<*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Указания по составлению "Заключения эксперта"

По заполнении титульного листа, "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских документов и др.); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и выводы.

"Заключение эксперта" должно включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.

"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на месте, в процессе производства экспертизы. "Заключение эксперта" должно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта", диагноз и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.

Протокольная часть "Заключения эксперта", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Заключения эксперта", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.

Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Заключении эксперта". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 171/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
АКТ
судебно-медицинского исследования трупа <*>
№ _______

"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________________
________________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. № __________ в помещении ___________________________

судебно-медицинский (е) эксперт (ы) _________________________________________
должность, место работы

_________________________________________________________________________

фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,

_________________________________________________________________________

ученая степень и звание

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинскую экспертизу трупа __________________________
_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество умершего

рождения 19 . . г. (.... лет).
При исследовании присутствовали __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие
разделы "Акта судебно-медицинского исследования трупа" излагаются
на следующих ..... листах.

-------------------------------

<*> "Акт судебно-медицинского исследования трупа" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. "

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. № 171/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского исследования трупа"

По заполнении титульного листа, "Акт судебно-медицинского исследования трупа" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".

После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при исследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и заключение.

"Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.

"Акт судебно-медицинского исследования трупа" оформляется не менее чем в двух экземплярах.

Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа" составляется на месте, в процессе производства исследования. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.

С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта судебно-медицинского исследования трупа", диагноз и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.

Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение подписываются судебно-медицинским (и) экспертом (ами). "Акт судебно-медицинского исследования трупа" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

На втором экземпляре "Акта судебно-медицинского исследования трупа", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.

Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Акте судебно-медицинского исследования трупа". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.

  2

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 172/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза свидетельствуемого)
№ _________

"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. _________________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________

судебно-медицинский (е) эксперт (ы) _________________________
должность, место работы,

__________________________________________________________________

фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,

__________________________________________________________________

ученая степень и звание

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________

предъявившего (ей) ________________________________________________
паспорт (№, серия, кем и когда выдан) или

__________________________________________________________________

другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность

__________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __
______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
При экспертизе присутствовали ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .... листах.

--------------------------------

<*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. № 172/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"

По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда, из подлинных медицинских документов); данные освидетельствования; указывается, на какие дополнительные обследования направлен свидетельствуемый (ая); на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" должно включать в себя все перечисленные разделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется в процессе обследования; выводы составляются по окончании экспертизы.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта" и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается экспертом (ами) и присутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским экспертом (ами).
"Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

  2

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 173/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
АКТ
судебно-медицинского освидетельствования <*>
№ ___________

"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. № _______________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________
<

судебно-медицинский (е) эксперт (ы) _________________________
должность, место работы,

__________________________________________________________________

фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,

__________________________________________________________________

ученая степень и звание

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
<

предъявившего (ей) _________________________________________________
паспорт (№, серия, кем и когда выдан) или

__________________________________________________________________

другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность

При освидетельствовании присутствовали _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при освидетельствовании, и
другие разделы "Акта судебно-медицинского освидетельствования"
излагаются на следующих ..... листах.

--------------------------------

<*> "Акт судебно-медицинского освидетельствования" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. № 173/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
освидетельствования"

По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные освидетельствования; указывается, на какое дополнительное обследование направлен свидетельствуемый (ая); на какие исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты, формулируются выводы.
"Акт" должен включать в себя все перечисленные разделы.
Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта" составляется в процессе обследования; заключение составляется по окончании освидетельствования.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта" и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом (ами) и присутствующими лицами, "Заключение" подписывается судебно-медицинским экспертом (ами).
"Акт" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 174/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза вещественных доказательств)
№ _________

На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г. № _______ в ________________
отделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы ________
_____________________________ обл(край)здравотдела, Министерства
здравоохранения __________________________________________________
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),

экспертом (ами)-химиком (ами) отделения ________________________
должность, фамилия, и., о.,

__________________________________________________________________

специальность, стаж,

__________________________________________________________________

категория, ученая степень и звание

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

произведена экспертиза _____________________________________________
перечень вещественных доказательств

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по делу __________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __
______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
подпись (и)
Экспертиза начата ____________________________
Экспертиза окончена __________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .....листах.

--------------------------------

<*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться "Акт судебно-медицинской (судебно-химической) экспертизы вещественных доказательств".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. № 174/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"

По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения (если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из постановления следственных органов или определения суда и прочих документов); приводится описание вещественных доказательств, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование, с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Оно должно быть закончено и направлено органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Заключение эксперта" заканчивается подписью экспертов, датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

  2

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 175/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
АКТ
судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования <*>
№ _______

На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г. № _______ в ________________
отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской
экспертизы ____________________ обл(край)здравотдела, Министерства
здравоохранения _______________________________________СССР (АССР)
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),

экспертом (ами)-химиком (ами) отделения ________________________
должность, фамилия, и., о.,

__________________________________________________________________

специальность, стаж,

__________________________________________________________________

категория, ученая степень и звание

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

произведено исследование __________________________________________
перечень объектов, их количество

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по поводу ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Исследование начато __________________________
Исследование закончено _______________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие
разделы "Акта судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования" излагаются на следующих ..... листах.

--------------------------------

<*> "Акт судебно-медицинского (судебно-химического) исследования" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.

оборотная сторона ф. № 175/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
(судебно-химического) исследования"

По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов, в том числе медицинских; приводится описание полученных объектов, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования, формулируется заключение.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Акт" заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 176/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
АКТ
судебно-гистологического исследования
№ _______

На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _____________ 19 . . г. № ____ в судебно-гистологическом
отделении ______________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы
_______________обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения
_______________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения
__________________________________________________________________

должность, фамилия, и., о., специальность, стаж,

__________________________________________________________________

категория, ученая степень и звание

__________________________________________________________________
<

произведено исследование __________________________________________
перечень направленных объектов, их количество

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество умершего, возраст

с целью __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата вскрытия трупа ____________ "Заключение эксперта" ("Акт")
№ _____________
Дата поступления объектов в отделение ________________________

______________________________ ___________________________________
дата начала исследования дата окончания исследования

Другие разделы "Акта" излагаются на следующих..... листах.

оборотная сторона ф. № 176/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-гистологического
исследования"

По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной части указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или нет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились объекты, в каком состоянии поступили.
При изложении хода исследования указываются: методика изготовления препаратов, примененные окраски, общее количество срезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно по каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных препаратов.
Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение).
Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания оформления документа, скрепляется печатью и направляется по назначению не позднее, чем через три дня после окончания исследования.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
Медицинская документация
Форма № 177/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
АКТ
судебно-химического исследования <*>

На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории
Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком ____________
__________________________________________________________________

фамилия, и., о., специальность, стаж,

__________________________________________________________________

категория, ученая степень и звание

__________________________________________________________________

произведено исследование __________________________________________
наименование объектов

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество умершего, возраст

с целью определения этилового спирта.
Дата наступления смерти ______________________________________
>> вскрытия трупа и номер заключения (акта) ________________
>> поступления объектов в отделение ________________________
>> начала исследования _____________________________________
>> окончания исследования __________________________________
Обстоятельства дела __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Описание объектов ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Составляется в двух экземплярах при производстве исследований на наличие спиртов С1-С8 (этиловый спирт и его аналоги) газохроматографическим методом.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. № 177/у

Методика химического исследования. Условия хроматографического
разделения: хроматограф _____________, колонка __________, насадка
_______________________ + ____________% едкого натра + _________ %
__________ Температура колонки _____ С, инжектора - _______ Расход
газа-носителя _____________________л/час; детектор-катарометр; ток
детектора - ___________ ма.
Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора
трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового
спирта и 0,5 мл _______ После фиксации пробки к горловине флакона
содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом
вводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно
взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и
вводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики:
метилнитрита _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2 мл 4% раствора _________ спирта (внутренний стандарт)
смешивали с 2 мл ________, 1 мл смеси вводили во флакон из-под
пенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты.
После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно
перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия.Смесь
тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл
парообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на
хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная _______ мм,
высота пика ________ мм. По вышеописанной методике производилось
исследование __________. При этом высота пика этилнитрита была
равной ________ мм, высота пика ________ мм. Одновременно по
вышеописанной методике строились калибровочные графики. При
построении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60%
растворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде.
Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола
по водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи -
1,05.
При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила _____ мм;
высота пиков ________________ мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При судебно-химическом исследовании __________________________
от трупа _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество умершего

обнаружен этиловый спирт в концентрации __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
не обнаружены:____________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах.
2. Калибровочный график на 1 листе.

Эксперт-химик ____________________________
подпись

"..." _________________ 19 . . г.

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 178/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
в судебно-медицинскую лабораторию

Направляется для ___________________________ исследования материал
от _______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого),

__________________________________________________________________

год рождения, пол

1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
Заключение эксперта (акт) № ____Дата и часы взятия материала _____

Фиксирующая жидкость _______________________________________
(если производилось консервирование)

Опечатано печатью с оттиском _____________________________________

оборотная сторона ф. № 178/у

Краткие обстоятельства дела ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.

______________________________________
фамилия, имя, отчество эксперта
__________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________

Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 179/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-химическое исследование
Направляется материал из трупа _________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
_________________ в ________ банках, _________________ флаконах.
год рождения, пол
Наименование органа Вес
I. Банка № 1 содержит ______________________________________________
Банка № 2 >> _____________________________________________________
Банка № 3 >> _____________________________________________________
Банка № 4 >> _____________________________________________________
Банка № 5 >> _____________________________________________________
Флакон № 1 >> ____________________________________________________
Флакон № 2 >> ____________________________________________________
__________________________________________________________________
II. Образец этилового спирта, примененного для консервирования_________

________ мл.

оборотная сторона ф. № 179/у

Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата смерти _________ 19.. г. Дата вскрытия трупа _________19..г.
"Заключение эксперта" ("Акт") № ___________
Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
<

"..." _________ 19.. г. ___________________________________________
фамилия, имя, отчество эксперта (подпись)

Примечания. Следует указывать вещество (группу веществ), отравление которыми подозревается.
При направлении материала из эксгумированного трупа посылать: образцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места, глубины погребения и характер почвы.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 180/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-гистологическое исследование
Направляется материал от трупа ______________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
______________________________ Дата смерти ___________________________
год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты

Дата и часы вскрытия трупа _______________________________________
Заключение (акт) № __________
Краткие обстоятельства дела __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз (если умер в стационаре) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Цель исследования: подтверждение диагноза Приказ Минздрава СССР N 1030, установление

диагноза Приказ Минздрава СССР N 1030, определение характера и прижизненности повреждений Приказ Минздрава СССР N 1030,
др. _____________________ Приказ Минздрава СССР N 1030
Фиксирующая жидкость _________________________________________
Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей,
кусочки которых направлены на исследование _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Фиксирующая жидкость _________________________________________
Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей,
кусочки которых направлены на исследование _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. № 180/у

Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины, электрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным пятнам

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или иных органов зависит от цели исследования.

Перечень кусочков, направленных на исследование

Органы (какие отделы) Количество
кусочков
Особые отметки (форма
кусочков, локализация и т.п.)
Мозг с оболочками кора
подкорковая обл.
ствол
спинной мозг
Сердце
Аорта
Легкое
Дыхательные пути гортань
трахея
бронхи
Печень
Почка
Селезенка
Кишечник
Эндокринные железы гипофиз
надпочечники
правый
левый
Щитовиднаяжелеза
зобная железа
половые железы
поджелудочная железа
Кожа
Другие органы и ткани, в том
числе микрочастицы
Отпечатки органов
Мазки
Материал опечатан печатью с оттиском _________________________
"..." _______________ 19 . . г. _________________________________
фамилия, и., о. эксперта (подпись)

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 181/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра, фельдшер или лаборант).

В графе 15 при личном получении "Заключения эксперта" (Акта") должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют заказным отправлением, указывают № и дату почтовой квитанции.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. № 181/у
№№ п/п Фамилия, имя,
отчество умершего
Пол Дата рождения Место постоянного жительства
и № паспорта умершего
Труп доставлен в морг
дата время
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Откуда труп поступил в
морг (из дома, с улицы и пр.)
Кем и когда вынесено
постановление о производстве
экспертизы
Кем и когда произведена
экспертиза трупа
8 9 10

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 181/у

Причина смерти (краткий диагноз,
в соответствии с врачебным
свидетельством о смерти)
Какие объекты (внутренние органы
и кусочки, мазки, кровь и т.п.) и
куда направлены на дополнительное
исследование
Дата
получения результатов
анализов из лаборатории
получения "Заключения
эксперта" ("Акта")
11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

продолжение

Когда и кому направлено или передано
"Заключение эксперта"
("Акт"). Расписка в получении
Дата выдачи или погребения
трупа и № свидетельства о смерти
Кому выдан труп (фамилия, имя,
отчество, серия и № паспорта,
место постоянного жительства)
и место захоронения
15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 182/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняется средним медицинским персоналом под контролем заведующего отделом (отделением).

В графе 10 указывается характер экспертизы, например, "квалификация тяжести телесных повреждений"; "определение возраста"; "экспертиза половых состояний" и т.д.

В графе 11 указывается установленная степень тяжести телесных повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие) нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. № 182/у
№№ п/п Фамилия, имя, отчество
свидетельствуемого
Пол Дата рождения Профессия Адрес Кем направлен
на экспертизу
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 182/у

Дата проведения экспертизы Время происшествия Вид экспертизы Результаты экспертизы Номер "Заключения
экспера" ("Акта")
Фамилия судебномедицинского эксперта Фамилия, должность, № служебного
удостоверения лица, получившего
"Заключение эксперта" ("Акт"), его
подпись, дата (или № и дата почтовой квитанции)
8 9 10 11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 183/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертизпо материалам
следственных и судебных дел
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Заполняется специально выделенным лицом.

В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то указывается его фамилия, должность, N служебного удостоверения.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

при изготовлении документа
формат А3
ф. № 183/у
№№ п/п Дата
поступления
Номер и дата основного
сопроводительного документа
Наименование учреждения,
направившего дело
Наименование дела с указанием
фамилий, инициалов и возраста
потерпевших и обвиняемых
Краткое
содержание дела
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

продолжение

Количество
томов и листов дела
Докладчик по делу
Фамилия судебно-
медицинского эксперта
дата вручения дела дата возвращения
всех материалов
7 8 9 10

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 183/у

Дата производства
экспертизы
Состав комиссии Краткое изложение
результатов экспертизы
Номер "Заключения
эксперта" ("Акта")
Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица
получившего "Заключение
эксперта" ("Акт"), сопроводительный
документ к нему и материалы дела
(или номер и дата почтовой квитанции)
которому сданы документы,
поступившие с материалами
дела и дубликаты
"Заключения эксперта" ("Акта")
11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 184/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.

В графе 1 указывается порядковый номер экспертизы (по отделению). В графе 2 эксперт расписывается, если в отделении работают 2 эксперта и более. В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием его фамилии, должности, № служебного удостоверения или сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро, ответственным за хранение архива.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. № 184/у
№№ п/п Дата поступления вещественных
доказательств и документов
Номер и дата основного
сопроводительного документа
Количество листов
поступивших документов
Наименование учреждения,
направившего
вещественные доказательства
1 2 3 4 5

и т.д. до конца страницы

продолжение

Фамилия, имя, отчество
потерпевших и обвиняемых
Перечень (характер) вещественных
доказательств и образцов,
представленных для сравнения
Краткие обстоятельства дела
6 7 8

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 184/у

Цель экспертизы Фамилия и подпись эксперта,
которому поручено проведение экспертизы
Дата производства экспертизы Краткое изложение
результатов экспертизы
начала окончания
9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

продолжение

Номер "Заключения
эксперта ("Акта")
Дата, фамилия, и., о., подпись лица
получившего "Заключение эксперта"
("Акт") и вещественные доказательства
(или номер и дата почтовой квитанции)
которому сданы остающиеся
вещественные доказательства и
документы
14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 185/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации исследований мазкови тампонов в лаборатории
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. № 185/у
№№ п/п Фамилия эксперта,
направившего мазок, тампон и пр.
№ и дата
направления
Дата
поступления
В каком виде поступил
мазок, тампон и пр.
Даты исследования
начала окончания
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Принадлежность мазков, тампонов и пр. Возраст Результаты
исследования
Фамилия эксперта,
производившего
исследование
Примечание
фамилия, имя, отчество
8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения
СССР
Медицинская документация
Форма № 186/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации исследований трупной
крови в лаборатории
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой трупной крови, поступившей из моргов по направлению судебно-медицинских экспертов.

В графах 11-21 указывают серии сывороток, сведения о лектинах и данные о проверке титра и специфичности реагентов.

В графе 24 указывают данные об остатке образца (высушен на марле и т.п.)

Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и подписан начальником бюро.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. № 186/у
№№п/п Фамилия, имя, отчество,
возраст лица, из трупа
которого взята кровь
Фамилия эксперта,
направившего кровь
№ "Заключения
эксперта ("Акта")
Даты
смерти поступления
крови в отделение
исследования
крови
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Упаковка, количество крови,
состояние, в котором она поступила
Исследование изосерологических
АВО
Тест - эритроциты изосыворотки иммунные сыворотки
А В бета альфа анти-А анти-В анти-Н

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 186/у

систем тест - эритроцитами, сыворотками, лектинами и пр.
Льюис Другие системы
лектин а анти-Lе в анти-Lе а анти-Lе в анти-Lе
анти-Н с полными антителами с неполными антителами
16 17 18 19 20 21

и т.д. до конца страницы

продолжение

Результат определения
групп по исследованным системам
Подпись эксперта,
проводившего исследование
Примечание
22 23 24

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 187/у
________________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030Приказ Минздрава СССР N 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. № 187/у

Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030

--------------------------------

Заполняет судебно-медицинский эксперт. Используется для
научно-практической разработки материалов бюро.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 188/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>
(экспертиза по материалам дела)
"..." ________ № __________
19 . . г. на основании ________________________________________________
(наименование постановления, определения)
__________________________________________________________________
от ".." _____________ 19.. г. № _________, в помещении ________________
__________________________________________________________________
судебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя _____
__________________________________________________________________
фамилия, и., о;
__________________________________________________________________
занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
членов____________________________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и докладчика по делу _________________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность,
__________________________________________________________________
специальность, стаж, категория, ученая степень и звание
произвела экспертизу по материалам дела № _____________________________
наименование дела
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.___УПК___ССР,
разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи
заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____
_______ УК _____________________________________ ССР предупрежден.
Эксперты _____________________________________________________
подписи
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения" излагаются на следующих ..... листах.

--------------------------------

<*> "Заключение" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. № 188/у

Указания по составлению "Заключения"

По заполнении титульного листа "Заключение" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".

Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих разрешению. Затем последовательно излагаются "Обстоятельства дела", в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения, необходимые для суждения и обоснования заключения. К ним относятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или протокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера, даты, должности и фамилии врача, производившего исследование; допросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных записок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц; выписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования лечебного учреждения - операционного журнала и т.п.); протоколов клинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на привлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д.

Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на листы дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком, но без личных суждений и оценок.

Если комиссия производит также освидетельствование потерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр. вписываются отдельным разделом в "Обстоятельства дела".

Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой: "Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ... "(следует текст ответов).

"Заключение" оформляется не менее чем в двух экземплярах, подписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью. "Заключение" направляется учреждению, назначившему экспертизу, не позднее, чем через 3 дня после окончания.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 189/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию, рентгенологическое исследование
к "Заключению эксперта" ("Акту") № ________
Направляется в ___________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
к врачу __________________________________________________________
по какой специальности
гр-н (ка) ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
для ______________________________________________________________
цель исследования
Диагноз __________________________________________________________
Место работы судебно-медицинского эксперта _______________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ______
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский эксперт __________________________________(______)
фамилия, имя, отчество, подпись
"..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 190/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации материалов и документов
в гистологическом отделении
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего отделением (при отсутствии последнего - судебно-медицинского эксперта-гистолога).

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. № 190/у
№№ п/п Дата поступления Номер и дата основного
сопроводительного документа
Кем направлен
материал
Фамилия, имя,
отчество умершего
Пол
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дата Номер "Заключения
эксперта" ("Акта")
Перечень кусочков,
их количество
рождения смерти
7 8 9 10

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 190/у

Макроскопический
(патологоанатомический) диагноз
Фамилии врача и лаборанта,
производивших исследование
Дата исследования Количество изготовленных
препаратов, их окраска,
способ изготовления
Результат исследования
(микроскопический
диагноз, заключение)
начала окончания
11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

продолжение

Номер акта
исследования
Дата и подпись лица, получившего
акт исследования (или номер и дата
почтовой квитанции)
Данные об израсходовании или остатке
кусочков органов, тканей
оставлены в
отделении
отосланы вместе
с актом
уничтожены
(когда)
17 18 19 20 21

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 191/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЖУРНАЛ
регистрации носильных вещей, вещественныхдоказательств, ценностей и документов в морге

Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара (ов) морга, осуществляющих прием трупов.

Систематический контроль проводит заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий городским, межрайонным, районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы.

В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом), отделением, с указанием номера документа и даты).

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. № 191/у

№№ п/п Дата поступления трупа Фамилия, имя,
отчество умершего
Кем доставлен труп Перечень и краткое описание
носильных вещей, вещественных
доказательств и других предметов,
доставленных с трупом
Перечень и краткое описание
документов и ценностей,
доставленных с трупом
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

разворот ф. № 191/у

Фамилия, имя, отчество, подпись лица: Основание для выдачи вещей, документов,
ценностей, вещественных доказательств,
доставленных с трупом
доставившего труп, вещи,
документы, ценности
принявшего труп, вещи,
документы, ценности
7 8 9

и т.д. до конца страницы

продолжение

Перечень выданных вещей, документов, ценностей,
вещественных доказательств; сведения о получателе:
фамилия, имя, отчество, наименование и № личного
документа, постоянное местожительство;
подпись получателя, дата
Сведения о судьбе носильных вещей,
вещественных доказательств, документов,
ценностей и других предметов, не взятых из морга
10 11

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 192/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЭТИКЕТКА НА БАНКУ № _____
1. ____________________________________________________, "..." лет
фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)
2. Заключение эксперта (акт) № ___________________________________
3. _______________________________________________________________
перечень вложенных объектов
4. Дата взятия объектов __________________________________________
5. _______________________________________________________________
фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта
__________________________________________________________________
место работы
"..." _________________ 19 . . г.
_______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7

1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ
В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 200/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ № _____
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта № ___________
Диагноз, группа диспансерного учета _________________________________
Исследовать (указать консервант)_____________________________________
(нужное вписать)
__________________________________________________________________
Подпись врача _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 201/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на гематологический, общеклинический анализ №
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта № _________
Диагноз __________________________________________________________

Приказ Минздрава СССР N 1030

--------------------------------

<*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. № 201/у

Приказ Минздрава СССР N 1030

--------------------------------

<*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 202/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ № _____
крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости
"..." _____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта № _________

Приказ Минздрава СССР N 1030

Приказ Минздрава СССР N 1030

Подпись врача _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 203/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ № _____
на цитологическое исследование и результат исследования
"..." _______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта № ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и
т.д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,
язвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. № 203/у
Результат цитологического исследования № __________
от "..." _____________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." _________________19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 204/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ № _____
на микробиологическое исследование
"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
дата и время взятия материала
В ____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Медицинская карта № __________ Учреждение ________________________
Отделение ______________ палата __________ участок _______________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: ________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на санитарно-микробиологическое исследование
Регистрационный № ________________________________________________
Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется
материал ________________________________________________________
Наименование и число образцов ___________________________________
_________________________________________________________________
тара, упаковка, маркировка ______________________________________
________________________________________________________________ Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

Место, дата и время отбора, наименование НТД __________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Цель исследования на: __________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного
надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________
________________________________________________________________
Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
__________________________________________________________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
РЕЗУЛЬТАТ
санитарно-микробиологического исследования
Регистрационный № ________, наименование лаборатории СЭС и др.,
проводившей исследование _______________________________________
Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Наименование образца___________________________________________
Место отбора образца ___________________________________________
Цель исследования ______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дата поступления материала в лабораторию ________-_________________
Результат исследования __________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________
(Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
Фамилия, подпись врача _________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа
формат А4

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ №
для исследования крови на пробу Кумбса
"..." _______________ 19 . . г.
В лабораторию ____________________________________________________
________________________________________________________________ Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________
Возраст_________________________________________________________
Учреждение _____________________ отделение _______________________
________________________________ палата ________________________
Участок ____________________ медицинская карта № _______________
Диагноз ________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Группа крови исследуемого ______________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ № ___________
крови на пробу Кумбса
"..." _________________________ 19 . . г.
(дата взятия крови)
Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

Лаборатория ___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
______________________________________________________________
Возраст _______________________________________________________
Учреждение ____________________________________________________
Отделение __________________________ палата _____________________
Участок ______________________ медицинская карта № _______________
РЕЗУЛЬТАТ:

Прямая проба ______________________________________________________
(положительная, отрицательная)

Титр ___________________________________________________________
"..." ___________________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ № _____
для исследования крови на резус-принадлежность
и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
"..." _______________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
Учреждение ___________________________________________________ Л
Отделение ____________________________________________________ И
Палата ________________________ Участок ________________________ Н
Медицинская карта № ________________________ И
Диагноз _______________________________________________________ Я
______________________________________________________________
______________________________________________________________ О
Группа крови исследуемого _______________________________________ Т
Фамилия врача, определявшего группу крови _________________________ Р
______________________________________________________________ Е
Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З
переливание) ___________________________________________________
________________________________________________________________
А
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ № _____
на резус-принадлежность и резус-антитела
"..." ___________________ 19 . . г.
Л Лаборатория ____________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Н _______________________________________________________________
И Возраст ________________________________________________________
Я Учреждение _____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
О Палата ______________________ Участок ___________________________
Т Медицинская карта № _______________
Р Резус-принадлежность ____________________________________________
Е Резус-антитела: не обнаружены
З обнаружены: полные, неполные
(нужное подчеркнуть)
А Титр __________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
Подпись врача-лаборанта _______________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. № 207/у
Сколько в анамнезе беременностей _________________________________
Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,
врожденный универсальный отек и др.) _____________________________
подчеркнуть, вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _________________
__________________________________________________________________
вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача,
взявшего кровь на исследование__________ ________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 208/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ЭТИКЕТКА
для посуды с биоматериалом
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
палата ________ участок __________________________________________
медицинская карта № _________
Анализ ___________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 209/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория ____________________
РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА № ______
"..."_____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________
Учреждение ________________________________________________________
Отделение _________________________________________________________
палата ________ участок _____________________________________________
Медицинская карта № _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." _______________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись: _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 210/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ № _____
"..."_____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта № ____________
Физико-химические свойства
Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Относительная плотность __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
Кетоновые тела ___________________________________________________
Реакция на кровь _________________________________________________
Билирубин ________________________________________________________
Уробилиноиды _____________________________________________________
Желчные кислоты __________________________________________________
Индикан __________________________________________________________
--------------------------------
<*> Единицы СИ.
<**> Единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. № 210/у
Эпителий:
плоский ______________________________________________________
переходный ___________________________________________________
почечный _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты:
неизмененные _________________________________________________
измененные ___________________________________________________
Цилиндры:
гиалиновые ___________________________________________________
зернистые ____________________________________________________
восковидные __________________________________________________
эпителиальные ________________________________________________
лейкоцитарные ________________________________________________
эритроцитарные _______________________________________________
пигментные ___________________________________________________
Слизь_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соли _____________________________________________________________
Бактерии__________________________________________________________
"..."________________________ 19 .. г.
дата выдачи анализа
Подпись _____________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 211/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ № _____
"..."______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта № ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________
Номер порции Часы Относительная плотность Количество мочи в л.
1
2
3
4
5
6
7
8
Дневной диурез _____________ л
Ночной диурез _____________ л
Общий диурез _____________ л
"..." __________________ 19... г.
дата выдачи анализ
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 212/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория ____________________
АНАЛИЗ МОЧИ № _____
глюкоза и кетоновые тела
"..."_____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта № ____________
Суточное количество мочи __________________ л.
Результат
единицы СИ единицы, подлежащие замене
Относительная плотность
Глюкоза ммоль/л г%
Реакция на кетоновые тела
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

_____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 213/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ № _____
"..."_____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта № ____________
Часы сбора
мочи
Количество
мочи в л
Относительная
плотность
Глюкоза
ммоль/л (г%) <*>
Реакция на
кетоновые тела
"..."____________________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа

Подпись _________________

--------------------------------
<*> В скобках даны единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 214/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ № _____
Активность альфа-амилазы
"..."____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта № ____________
Единицы СИ мкг/(с-л) Единицы, подлежащие замене мг (час-мл)
Результат
Норма
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

_____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 215/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № _____
определение количества форменных элементов мочи
"..."____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
По методу ________________________________________________________
(указать метод)
Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта № _________
Результаты Норма
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

_____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 216/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОКРОТЫ № _____
"..."_______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
_______ час. _______ мин.
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
палата _____ Участок _________________ медицинская карта № _______
Количество _________________ Запах _______________________________
Цвет _________________________ Характер __________________________
Примеси __________________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. № 216/у
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
_________________________________ коралловидные __________________
Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
________________________________
Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
Прочая флора ___________________
Спирали Куршмана _________________________________________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клетки с признаками атипии ______________________________________
__________________________________________________________________
"..."____________________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа

Подпись _________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 217/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ № _____
"..."_____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта № ____________
Количество _________________________________________________ мл
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Эпителии _________________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Лецитиновые зерна ________________________________________________
Амилоидные тельца ________________________________________________
Сперматозоиды ____________________________________________________
Трихомонады ______________________________________________________
Гонококки ________________________________________________________
Прочая флора _____________________________________________________
Клетки с признаками атипии _______________________________________
"..."___________________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 218/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № _____
отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Отделяемое из:
шейки матки мочеиспускательного канала влагалища прямой кишки
эпителий
лейкоциты
эритроциты
микрофлора
трихомонады
гонококки
клетки с признаками атипии
"..." _____________________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа

Подпись _________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 219/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КАЛА № _____
"..."____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Химическое исследование:
Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. № 219/у
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна:
с исчерченностью _____________________________________________
без исчерченности ______________________________________________
Соединительная ткань _____________________________________________
Жир нейтральный __________________________________________________
Жирные кислоты ___________________________________________________
Мыла _____________________________________________________________
Растительная клетчатка переваримая _______________________________
__________________________________________________________________
Крахмал __________________________________________________________
Иодофильная флора ________________________________________________
Кристаллы ________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Эпителий _________________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
Яйца глистов _____________________________________________________
Дрожжевые грибки _________________________________________________
"..." ___________________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа

Подпись _________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 220/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
АНАЛИЗ КАЛА № .....
яйца гельминтов, скрытая кровь,
стеркобилин, билирубин
"..."____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Яйца гельминтов __________________________________________________
__________________________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на скрытую кровь _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
"..." __________________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 221/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО № _____
фракционное исследование
"..."____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______

До введения стимулятора (Базальная секреция)


порции
Количество
сока в мл
Титрационные единицы (ммоль/л HCl)
с
л
и
з
ь

ж
е
л
ч
ь

к
р
о
в
ь
п
е
п
с
и
н
общая
кислотность
свободная
соляная кислота
связанная
соляная кислота
кислотный
остаток
0
1
2
3
4
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
Стимулятор: ______________________________
5
6
7
8
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
Микроскопия осадка: ______________________________________________
"..." _________________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _________________
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 222/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО № _____
"..."________________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________Возраст _________________
Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок _______________________________________ медицинская карта № _______
Зонд ______________________________________________________________________
Содержание желудка _________ мл. своб. HCl _____, общая кислотность _______
Зонд входит в дуоденум через ______ мин. Контроль рентгена - да, нет.
Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка.
Порция "А", длительность выделения__ мин.,__ мл, цвет светло-, темно-желтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроспория _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (_________________)
длительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками,
цвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый.
Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс _____________
Рефлекса нет.
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "С", длительность выделения __мин., __мл, цвет темно-, светло-желтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Билирубин _____________________ желчные кислоты ___________________________
Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент _______________________
А, В, С, рост флоры __________________

Приказ Минздрава СССР N 1030

Заключение ________________________________________________________________
"..." __________________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись _________________________

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 223/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ № _____
"..."_______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Количество _______________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Ксантохромия _____________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Цитоз ____________________________________________________________
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Белок ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Таката-Ара _______________________________________________
Реакция Ланге_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. 223/у
ЛИКВОРОГРАММА
Лимфоциты ________________________________________________________
Эозинофилы _______________________________________________________
Нейтрофилы _______________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Измененные клетки ________________________________________________
Полибласты _______________________________________________________
Плазмоциты _______________________________________________________
Клетки арахноидэндотелия__________________________________________
Клетки эпендимы __________________________________________________
Зернистые шары ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." __________________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа учреждения по ОКПО _________________
формат А3
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 224/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ № _____
"..."_____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериал
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Результат Норма
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин
М
Ж
130,0-160,0
120,0-140,0

г/л

13,0-16,0
12,0-14,0

г %

Эритроциты
М
Ж
4,0-5,0
3,9-4,7
· 10 в ст.12 /л 4,0-5,0
3,9-4,7
млн. в 1 куб. мм(мкл)
Цветовой показатель 0,85-1,05 0,85-1,05
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 30-35 пг 30-35 пг
Ретикулоциты 2-10 2-10
Тромбоциты 180,0-320,0 · 10 в ст. 9 /л 180,0 - 320,0 тыс. в 1 куб. мм(мкл)
Лейкоциты 4,0-9,0 · 10 в ст. 9 /л 4,0-9,0 тыс. в 1 куб. мм(мкл)

обор. сторона ф. № 224/у

Н
Е
Й
Т
Р
О
Ф
И
Л
Ы
Миелоциты -
-
% · 10 в ст. 9 /л -
-
% в 1 куб. мм(мкл)
Метамиелоциты -
-
% · 10 в ст. 9 /л -
-
% в 1 куб. мм(мкл)
Палочкоядерные 1-6
0,040-0,300
% · 10 в ст. 9 /л 1-6
40-300
% в 1 куб. мм(мкл)
Сегментоядерные 47-72
2,000-5,500
% · 10 в ст. 9 /л 47-72
2000-5500
% в 1 куб. мм(мкл)
Эозинофилы 0,5-5
0,020-0,300
% · 10 в ст. 9 /л 0,5-5
20-300
% в 1 куб. мм(мкл)
Базофилы 0-1
0-0,065
% · 10 в ст. 9 /л 0-1
0-65
% в 1 куб. мм(мкл)
Лимфоциты 19-37
1,200-3,000
% · 10 в ст. 9 /л 19-37
1200-3000
% в 1 куб. мм(мкл)
Моноциты 3-11
0,090-0,600
% · 10 в ст. 9 /л 3-11
90-600
% в 1 куб. мм(мкл)
Плазматические клетки -
-
% · 10 в ст. 9 /л -
-
% в 1 куб. мм(мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов
М
Ж
2-10
2-15

мм/час

2-10
2-15

мм/час

Морфология эритроцитов
Анизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) ____________________
Пойкилоцитоз _____________________________________________________
Эритроциты с базофильной зернистостью ____________________________
Полихроматофилия _________________________________________________
Тельца Жолли, кольца Кебота ______________________________________
Эритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) _________________________
__________________________ Мегалобласты __________________________
Морфология лейкоцитов
Гиперсегментация ядер ____________________________________________
Токсогенная зернистость __________________________________________
"..." __________________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 225/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ № _____
гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
скорость (реакция) оседания эритроцитов
"..."_______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________Возраст ________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Результат
Гемоглобин Единицы СИ
____________________________
(единицы, подлежащие замене)
г/л
______________
г %
Эритроциты Единицы СИ
____________________________
(единицы, подлежащие замене)
х10 в ст. 12/л
______________
млн. в 1 куб. мм (мкл)
Лейкоциты Единицы СИ
____________________________
(единицы, подлежащие замене)
х10 в ст. 9/л
______________
тыс. в 1 куб. мм (мкл)
Скорость (реакция)
оседания эритроцитов
Единицы СИ
____________________________
(единицы, подлежащие замене)
мм/час
______________
мм/час
"..." _________________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 226/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ № _____
определение диаметра эритроцитов
"..."_______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________ Возраст ____________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Диаметр эритроцитов в микрометрах (мкм)
Количество эритроцитов с данным диаметром в %
Средний диаметр эритроцита _________________________________ мкм.
оборотная сторона ф. № 226/у

Приказ Минздрава СССР N 1030

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 227/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА № _____
"..."________________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Пункцией _______________________________ получено ________________
Количество миелокариоцитов ________ норма: 50,0-150,0 тыс. в 1 мкл
(50,0-150,0х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
Количество мегакариоцитов _________ норма: 23,0-103,0 в 1 мкл
(0,023-0,103х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
Клеточные элементы Содержание в %
норма результат
Недифференцированные бласты 0,7-1,3
Миелобласты 0,1-0,3
Промиелоциты 0,9-1,6
Приказ Минздрава СССР N 1030 Миелоциты 8,9-13,9
Метамиелоциты 11,2-14,6
Палочкоядерные 12,0-18,0
Сегментоядерные 17,9-26,1
Приказ Минздрава СССР N 1030 Миелоциты 0,5-0,9
Метамиелоциты 0,1-0,3
Палочкоядерные 0-0,2
Сегментоядерные 0,4-1,6
Приказ Минздрава СССР N 1030 Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные 0-0,6
Лимфобласты
Пролимфоциты
Лимфоциты 9,4-14,4
Монобласты
Промоноциты
Моноциты 0,5-1,9
Лейко-эритробластическое отношение 3:1-4:1
Индекс созревания нейтрофилов 0,62-0,78
Индекс созревания цитоплазмы эритробластов и нормобластов 0,73-0,85
Проэритробласты 0,8-1,4
Эритробласты базофильные 1,7-4,3
Эритробласты полихроматофильные 9,0-15,0
Эритробласты оксифильные 0,3-0,7
Нормобласты полихроматофильные 1,6-4,4
Нормобласты оксифильные 0,3-0,5
Промегалобласты
Мегалобласты базофильные
Мегалобласты полихроматофильные
Мегалобласты оксифильные
Мегакариобласты
Промегакариоциты
Мегакариоциты 0-0,2
Ретикулярные клетки 0-0,5
Плазмобласты
Проплазмоциты
Плазматические клетки 0,1-0,9
Митоз клеток гранулопоэза 0,2-0,4
Митоз клеток эритропоэза 0,2-1,0
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..."__________________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ______________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 228/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ № _____
"..."______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст _________
Учреждение _______________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ____________________________________________ медицинская карта № _______
Исследуемый компонент. Относительная
атомная или молекулярная масса
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене Коэффициент пересчета
в единицы СИ
результат норма <*> результат норма <*>
Общий белок г/л г/100 мл 10,000
Альбумин 69000 мкмоль/л г/100 мл 144,93
Альбумин г/л г/100 мл 10,000
Глобулины г/л г/100 мл 10,000
альфа1 % %
альфа2 % %
бета % %
гамма % %
Фибриноген мг/л мг/100 мл 10,000
Остаточный азот 14,0067 ммоль/л мг/100 мл 0,7140
Мочевина 60,06 ммоль/л мг/100 мл 0,1665
Индикан 295,30 мкмоль/л мг/л мг/100 мл мг/100 мл 33,863 10,000
Креатинин 113,12 ммоль/л мг/100 мл 0,0880
Мочевая кислота 168,11 ммоль/л мг/100 мл 0,0590
Липиды общие г/л г/100 мл 10,000
Холестерин общий 386,64 ммоль/л мг/100 мл 0,0260
Эфиры холестерина ммоль/л мг/100 мл 0,0260
Триглицериды 875 ммоль/л мг/100 мл 0,0110
Фосфолипиды общие ср. 774 ммоль/л г/л 1,2920
бета-липопротеиды % % 1,0000
Билирубин общий 584,65 мкмоль/л мг/100 мл 17,104
Билирубин связанный мкмоль/л мг/100 мл 17,104
Билирубин свободный мкмоль/л мг/100 мл 17,104
Калий 39,102 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 1,0000 0,2557
Натрий 22,989 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 1,0000 0,4350
Кальций 40,08 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 0,5000 0,2495
Магний 24,312 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 0,5000 0,4113
Железо 55,847 мкмоль/л мкг/100 мл 0,1790

--------------------------------

<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.

оборотная сторона ф. № 228/у

Исследуемый компонент. Относительная
атомная или молекулярная масса
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене Коэффициент пересчета
в единицы СИ
результат норма <*> результат норма<*>
Хлор 35,453 ммоль/л мэкв/л
__________
мг/100 мл
1,0000 0,2820
Фосфор неорганический 30,973 ммоль/л мг/100 мл 0,3230
Аланин-аминотрансфераза (АлАТ) нмоль/ (с · л) мкмоль
_________
(час х мл)
278,00
Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) нмоль/ (с · л) мкмоль
_________
(час х мл)
278,00
альфа-амилаза мкг/ (с · л) мг/(час х мл) 278,00
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза мкмоль/ (с · л) мкмоль
_________
(мин. · мл)
16,667
Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза мкмоль/ (с · л) мкмоль
_________
(мин. · мл)
16,667
Креатинфосфокиназа (КФК) мкмоль/ (с · л) мкмоль
_________
(мин. · мл)
16,667
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) нмоль/ (с · л) мкмоль
_________
(час. · мл)
278,00
Изоферменты ЛДГ: % %
ЛДГ1 % %
ЛДГ2 % %
ЛДГ3 % %
ЛДГ4 % %
ЛДГ5 % %
Фосфатаза кислая (ФК) нмоль/
(с · л)
мкмоль
_________
(час. · мл)
278,00
Фосфатаза щелочная (ФЩ) нмоль/
(с · л)
мкмоль
_________
(час. · мл)
278,00
Холинэстераза сывороточная (ХЭсыв.) мкмоль/
(с · л)
мкмоль
_________
(час. · мл)
0,2780
Глюкоза 180,16 ммоль/л мг/100 мл 0,0555
Сиаловые кислоты 309,28 ммоль/л мг/100 мл 0,0320
Серомукоид мг/л мг/100 мл 10,000
Гексозы мг/л мг/100 мл 10,000
Тимоловая проба экстинкация
Сулемовая проба мл
Бромсульфалеиновая проба % %

--------------------------------

<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.

"..." _____________________ 19... г .
дата выдачи анализа

Подпись ____________________

Примечание. Лечебно-профилактические учреждения при печатании в типографии
бланка "Биохимический анализ крови" могут включать в него меньшее число
показателей, в соответствии с выполняемым объемом исследований и обязательным
минимумом лабораторных исследований, утвержденным Приказом МЗ СССР № 380 от 15
апреля 1978 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 229/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № _____
белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза)
"..."_______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Общее количество белка _____________________ г/л ________ г/100 мл
Альбумины Глобулины
альфа1 альфа2 бета гамма
Относительное содержание в % результат
норма
Абсолютное содержание Единицы СИ (г/л) результат
норма
Единицы, подлежащие замене (г/100 мл) результат
норма
"..." ______________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 230/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № _____
липопротеиды сыворотки крови
____________________________
(указать метод)
"..."______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата ____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______

Фракция липопротеидов (в относительных %)

Результат Норма
альфа
пре-бета
бета
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

_____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 231/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ № _____
содержание глюкозы
"..."_______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Время Результат
единицы СИ ммоль/л единицы, подлежащие замене мг/100 мл
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 232/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ № .....
(подчеркнуть)
"..."______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Результат
Единицы СИ ммоль/л Единицы, подлежащие
замене мг/100 мл
Глюкоза натощак
Нагрузка первая
Через .... мин. после нагрузки
Через .... мин.
Через .... мин.
Через .... мин.
Нагрузка вторая (через .... мин. после первой нагрузки)
Через .... мин. после ...... нагрузки
Через .... мин.
Через .... мин.
Через .... мин.
Через .... мин.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. № 232/у

Приказ Минздрава СССР N 1030

Гиперглике мический
коэффиц иент =_____________________________________________________
Постгликем ический
коэффиц иент =_____________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 233/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № ________
содержание электролитов
"..."________________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Единицы СИ ммоль/л Единицы, подлежащие
замене мэкв/л
Коэффициент пересчета
в единицы СИ
Результат норма результат норма
Плазма (сыворотка) Калий 1,0000
Натрий 1,0000
Кальций 0,5000
Эритроциты Калий 1,0000
Натрий 1,0000
Моча Калий 1,0000
Натрий 1,0000
Кальций 0,5000
Суточный диурез ____________________________________________ л
натрий
______
калий
= (норма =)
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 234/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № ________
активность ферментов сыворотки крови
"..."______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Результат Единицы СИ
__________
Единицы, подлежащие замене
Норма Коэффициент пересчета
в единицы СИ
Аланинаминотрансфераза (АлАТ) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
278,00
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
278,00
альфа-амилаза мкг/(схл)
______________
мг/(часхл)
278,00
гамма-глутамилтранспептидаза (гамма- ГТП) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
278,00
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(минхл)
16,667
Креатинфосфокиназа (КФК) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(минхл)
16,667
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (изоферменты ЛДГ - см. на оборот) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
278,00
Липаза
Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
278,00
Фосфатаза кислая (ФК) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
278,00
Фосфатаза щелочная (ФЩ) нмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
278,00
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза мкмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(минхмл)
16,667
Фруктозо-1-монофосфат альдолаза мкмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(минхмл)
16,667
Холинэстераза сывороточная (ХЭ сыв.) мкмоль/(схл)
_______________
мкмоль/(часхмл)
0,2780

оборотная сторона ф. № 234/у

ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ
(в относительных %)

Результат Норма
Изоферменты лактатдегидрогеназы:

и т.д. до конца страницы

"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 235/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ № ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."_____________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
11-оксикортикостероиды:
суммарные свободные
Через 2 часа
после АКТГ
Через 4 часа
после АКТГ
м
к
г
/
л
м
к
г
/
1
0
0
м
л
17-оксикортикостероиды:
суммарные
свободные
Через 2 часа
после АКТГ
Через 4 часа
после АКТГ
м
к
м
о
л
ь
/

л

Серотонин мг/л
Гистамин нмоль/л
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. № 235/у
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
Экстрагируемый бутанолом йод нмоль/л мкг/100 мл
Йод, связанный с белком
Ацетилхолин мкмоль/л
"..." ________________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 236/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ № ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Суточный диурез ________________________ л _______________________
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
17-оксикортикостероиды:
суммарные
свободные
мкмоль мг
17-оксикортикостероиды:
суммарные
Прегнандиол
Эстрогены
суммарные
нмоль мкг
Эстрон
Эстрадиол

оборотная сторона ф. № 236/у

Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
Эстриол нмоль мкг
Адреналин мкмоль мг
Дофамин
ДОФА
Ванилил миндальная кислота
5-оксиндолил-уксусная кислота
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

_____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 237/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № ________
показатели системы свертывания крови
"..."_______________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Наименование исследования Единицы СИ
Результат Норма <*>
Время свертывания крови (венозной) мин.
Время кровотечения мин.
Количество тромбоцитов 180,0-320,0 х 10 в ст. 9/ л
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) с
Протромбиновое время (индекс) с (%)
Пробы на ингибицию: с
с
с
с
Коррекционные пробы: с
с
с
с
Тромбиновое время (ТВ) с
Рентилазное время с
Фибриноген плазмы мг/л
Растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ)
Фибринолитическая активность мин.
Плазминоген
Антиплазминовая активность
Продукты распада фибриногена (ПРФ)
Фактор II (протромбин) %
Фактор V (проакцелерин) %
Фактор VII (проконвертин) %
Фактор VIII (антигемофилический глобулин "А") %
Фактор IX (антигемофилический глобулин "Б") %
Фактор X (Стюарта-Прауэра)

--------------------------------

<*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.

оборотная сторона ф. № 237/у

Наименование исследования Единицы СИ
Результат Норма <*>
Фактор XI (РТА)
Фактор XII (Хагемана)
Фактор XIII (фибринстабилизирующий)
Тест генерации тромбопластина: тромбоциты с
плазма с
сыворотка с
Ретракция кровяного сгустка
Тромбоэластограмма (ТЭГ): r мин.
К мин.
ma мм
S мин.
Адгезия (ретенция) тромбоцитов %
Агрегация тромбоцитов: с АДФ
с коллагеном
с адреналином
с ристомицином
Антиген фактора VIII %
Антитромбин III %

--------------------------------

<*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.

"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа

Подпись ____________

____

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...