Здравоохранение

Актуальные проблемы модернизации амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации

  • 16 августа 2012
  • 4958

Авторы предлагают новый подход к организации работы поликлиник, пред усматривающий в качестве ключевой меры формирование новых структурных подразделений поликлиники (отделения профилактики, диагностики, общеврачебной практики, специализированной консультативной помощи, медико-социальной помощи, реабилитации), руководство которыми будет осуществлять заведующий отделением, находящийся в непосредственном подчинении у заместителя главного врача по медицинской части…

Оценка преобразований, осуществляемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

С целью уточнения данных о функционировании и преобразованиях, происходящих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оценки существующих возможностей и проблем, нами проведено медико-социологическое исследование (в малых группах) путем анкетирования по специально разработанной анкете 294 специалистов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы и Московской области, Ставропольского края, Астраханской, Волгоградской, Тульской областей.

Среди опрошенных 49,5% занимали должность заместителя главного врача, 18,2% – главного врача, 32,3% – другие должности (заведующий отделением, заведующий отделом статистики, врач-методист, врач-статистик, заведующий центром здоровья и др.).

Больше половины респондентов – 62,9% работали в городской поликлинике, 7,2% – в стоматологической поликлинике, 4,1% – в диспансере амбулаторного типа или имеющего в своем составе поликлинику, по 3,1% – в медикосанитарной части и центральной районной поликлинике, остальные 18% респондентов указали иной тип амбулаторно-поликлинических учреждений.

Распределение амбулаторно-поликлинических учреждений в зависимости от организационно-правовой формы показало, что более 60% являются муниципальными учреждениями, 34% – государственными, 6% – частными.

По численности обслуживаемого населения амбулаторно-поликлинические учреждения распределились следующим образом: 19% – от 350 до 11,0 тыс. чел., 21% – от 11,6 тыс. до 32,0 тыс. чел., 22% – от 32,0 тыс. до 40,0 тыс. чел., 18% – от 40,0 тыс. до 70,0 тыс. чел., 20% – свыше 70,0 тыс. чел.

Результаты социологического исследования свидетельствуют о том, что в 85% амбулаторно-поликлинических учреждений имеется программа преобразований (в основном сроком на 5 лет). Однако скорость преобразований очень низкая – как по формированию современной структуры поликлиники, повышению ее конкурентоспособности в современных условиях, так и по другим направлениям.

Крайне медленными темпами осуществляется переход на систему оказание медицинской помощи по принципу врача общей практики. В 16% амбулаторно-поликлинических учреждений имеются семейные врачи (врачи общей практики), в основном наряду с участковыми терапевтами. Такой медленный переход связан в определенной степени с тем, что специалисты и руководители ЛПУ не владеют полной информацией о целях, задачах и путях внедрения института врача общей практики (48% респондентов не считают это целесообразным, а еще 18% затруднились дать определенный ответ).

До настоящего времени в большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (64%) специализированная медицинская помощь оказывается в отдельных профильных кабинетах специализированной медицинской помощи, руководство которыми осуществляет заместитель главного врача по медицинской части, и только в 36% учреждений – в отделении специализированной медицинской помощи, возглавляемом заведующим отделением.

Таким же образом построена работа диагностической службы в 68% амбулаторно-поликлинических учреждений, что не позволяет использовать алгоритмы диагностики, комплексно и последовательно осуществлять диагностические методики, достигать оптимального соотношения стоимости и качества исследований.

В 40% учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь, не разработаны и не утверждены алгоритмы диагностики при наиболее распространенных видах патологии, что значительно снижает качество диагностики, и только 32% учреждений имеют диагностическое отделение, возглавляемое заведующим отделением.

Подобная ситуация складывается и с подразделениями восстановительного лечения. В большинстве случаев работа этих подразделений представлена самостоятельными отделениями и кабинетами по различным направлениям восстановительного лечения (физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, массажа, мануальной терапии, лечебными бассейнами, саунами и т. д.), руководство которыми осуществляет заместитель главного врача по медицинской части или иной руководитель, и только в 44% случаев – отделением восстановительного лечения, возглавляемым заведующим.

Более чем в половине амбулаторно-поликлинических учреждений нет утвержденных алгоритмов восстановительного лечения при наиболее распространенных заболеваниях, что значительно снижает качество оказываемой восстановительной помощи.

Несмотря на очевидную эффективность и экономичность применения современных системных стационарозамещающих технологий, не требующих круглосуточного наблюдения пациента, только в 65% учреждений имеется дневной стационар. В то же время в 30% дневных стационаров отсутствуют перечень заболеваний, при которых показано направление на лечение в дневной стационар, алгоритмы диагностики и лечения пациентов в данном подразделении.

В регионах, где проводилось социологическое исследование, население характеризуется как демографически старое (более 20% жителей старше 60 лет). Среди указанного контингента высокое число одиноких, инвалидов, хронических больных. Вместе с тем в подавляющем большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (93%) отсутствует отделение медико-социальной помощи.

Только в 60% амбулаторно-поликлинических учреждений имеется кабинет профилактики, который осуществляет организационное обеспечение диспансеризации, проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, раннее выявление заболеваний, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, санитарно-гигиеническое воспитание населения, обучение в школах здоровья.

Осуществляемое медленными темпами преобразование поликлиник в определенной степени является причиной низкого качества оказываемой медицинской помощи. Даже медицинские специалисты в 40% случаев критически оценили качество оказываемой специализированной медицинской помощи (на 2 и 3 балла по пятибалльной шкале).

Несмотря на то что в большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (80%) проводится контроль качества медицинской помощи, оно оценивается как высокое только в 2%, как удовлетворительное – в 74%, неудовлетворительное – в 15% учреждений, 9% респондентов затруднились ответить.

Одной из ведущих причин медленного преобразования амбулаторно-поликлинических учреждений, наряду с недостаточным информационным обеспечением специалистов и населения по данной проблеме, является также недостаточное применение экономических методов управления системой догоспитальной помощи. До настоящего времени финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется по остаточному принципу, является многоканальным, отмечается серьезный полиморфизм в методах финансирования. Большая часть амбулаторно-поликлинических учреждений (57%) финансируется из смешанных источников, в т. ч. за счет средств бюджета, обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг.

В половине исследованных амбулаторно-поликлинических учреждений оплата за медицинскую помощь производится за фактическое число посещений, в одной трети – за законченный случай лечения, в одной пятой – за число оказанных простых и сложных медицинских услуг. Данные формы оплаты относятся к ретроспективным, т. е. оплата производится по факту оказания помощи пациентам, что стимулирует наращивание объема услуг. Лишь в 4% амбулаторно-поликлинических учреждений внедрена система оплаты за медицинскую помощь на основе подушевого финансирования прикрепленного населения. Однако результаты научных исследований и практический опыт отдельных территорий убеждают, что система финансирования поликлиник дает оптимальные результаты при использовании модели частичного фондодержания на уровне учреждения и специалистов первичного звена здравоохранения с применением взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и штрафных санкций за несвоевременную, некачественную или не в полном объеме оказанную лечебно-профилактическую помощь.

Не решен вопрос оплаты труда специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи. В 90% учреждений продолжается начисление доплат врачам-терапевтам участковым (10 тыс. руб.) и работающим с ними медицинским сестрам (5 тыс. руб.) за счет средств национального проекта (из федерального бюджета), однако заработная плата остается довольно низкой, что не стимулирует закрепление кадров на этих должностях и не оказывает никакого влияния на качество медицинских услуг. Вместе с тем, по мнению респондентов, уровень заработной платы оказывает существенное влияние на закрепление специалистов.

Только в 39% амбулаторно-поликлинических учреждений существует определенная система мотивации сотрудников, включающая выплаты стимулирующего характера за интенсивность труда, объем и качество выполненной работы, выполнение утвержденных критериев деятельности и т. д.

Существенное отставание отмечается и в системе управления работой амбулаторно-поликлинических учреждений. Руководители этих учреждений (главный врач и его заместители) несут в пределах своей компетенции ответственность за планирование, организацию и реализацию качественной и эффективной медицинской помощи, финансовое, кадровое и иное ресурсное обеспечение деятельности. Однако процент руководителей, получающих специальную последипломную подготовку по ряду важных дисциплин, довольно низок. Так, из числа респондентов, занимающих руководящие должности в указанных учреждениях, подготовку в области менеджмента получили 28%, маркетинга – 12%, управления персоналом – 29%, управления закупочной деятельностью – 29%, качеством медицинской деятельности –50%, иным проблемам здравоохранения – 18%.

При этом 94% респондентов согласны с тем, что им необходимо пройти подготовку по данным дисциплинам. Среди причин, по которым респонденты испытывают затруднения в получении соответствующей подготовки по перечисленным дисциплинам, были отмечены материальные затруднения и дефицит времени (невозможность прохождения обучения без отрыва от работы).

Кроме того, абсолютное большинство респондентов (90%) отмечают, что проблемы в управлении работой амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов связаны также с существенным отставанием нормативно-правовой базы. По их мнению, многие законодательные документы, регулирующие деятельность учреждений и специалистов здравоохранения, в т. ч. на догоспитальном этапе, содержат множество противоречий, отсутствует методология их реализации. В результате каждое учреждение вынуждено разрабатывать собственные модели и формы практической деятельности.

Отмечается также отсутствие клинических протоколов ведения пациентов на догоспитальном этапе, медленное внедрение современных унифицированных программ информационного обеспечения и т. д.

Выводы и предложения

Проведенные экспертные и социологические исследования, анализ существующей нормативной базы свидетельствуют о том, что основными задачами амбулаторно-поликлинической службы на современном этапе являются:

1. Оказание широкого спектра качественных медицинских услуг населению в соответствии с имеющейся лицензией.

2. Осуществление массовой, своевременной, надежной, безопасной медицинской диагностики , в т. ч. с применением скрининг-методик, с целью раннего выявления отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, оказания адекватной и контролируемой лечебно-профилактической помощи, снижения трудопотерь и экономических затрат, связанных с заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью населения.

3. Организация и обеспечение комплекса мер по формированию мотивации различных групп населения к ведению здорового образа жизни, укреплению здоровья и профилактике заболеваний, диспансерному наблюдению и оздоровлению лиц из групп повышенного риска заболеваний и больных, особенно хроническими неинфекционными заболеваниями, участие в реализации региональных целевых программ профилактики и лечения.

4. Оказание качественной и эффективной, в т. ч. специализированной медицинской помощи населению на амбулаторном приеме, в условиях дневного стационара и на дому с применением научно доказанных и обоснованных методов диагностики и лечения.

5. Проведение экспертизы качества медицинской помощи, временной нетрудоспособности, профпригодности и направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности.

6. Оказание первой и неотложной медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях непосредственно в поликлинике, неотложной медицинской помощи на дому в часы работы поликлиники.

7. Своевременное и обоснованное направление в установленном порядке на консультацию или стационарное лечение, в т. ч. с применением высоких технологий в соответствии с медицинскими показаниями.

8. Проведение восстановительного лечения пациентов при наличии заболеваний и /или их последствий, сопровождающихся ограничением функций или дезадаптацией, связанной с состоянием здоровья.

9. Ведение необходимой учетной и отчетной документации.

В то же время структура городской и центральной районной поликлиники для взрослых была сформирована в нашей стране еще в первой половине XX в. и сохранилась до настоящего времени практически в неизменном виде (рис. 1).

Как показано на схеме, кроме терапевтического отделения все остальные службы представлены отдельными самостоятельными кабинетами и управляются напрямую заместителем главного врача по медицинской части.

Совершенно очевидно, что эффективно управлять таким количеством подразделений, координировать и контролировать их деятельность в полном объеме не представляется возможным.

Таким образом, анализ профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной работы поликлиник, изучение удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи на этом наиболее массовом этапе ее оказания показывают наличие существенных дефектов и свидетельствуют о необходимости проведения структурных и функциональных преобразований амбулаторно-поликлинических учреждений…».


Статья приведена с сокращениями, полная версия статьи в журнале "Заместитель главного врача" №8 2012»

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.