Внедрение новых перинатальных технологий в практику учреждений родовспоможения

3593
Внедрение новых перинатальных технологий в практику учреждений родовспоможения

Здоровье матери и ребенка напрямую зависит от качества медицинской помощи, оказываемой в родильных домах. Качество помощи представляет собой результат комплексного использования разнообразных медицинских технологий, где эффективность и безопасность вмешательства выходят на первый план. 
Клиническая практика, применяемая в родильных отделениях, формировалась десятилетиями, однако на современном этапе развития акушерства и перинатологии требуется пересмотреть правила, действующие на протяжении многих лет, с точки зрения соответствия их новейшим данным об эффективности и безопасности. Эти данные получены на основе систематических научных обзоров и обобщения результатов исследований, организованных на принципах клинической эпидемиологии. Их анализ позволит точно оценить и сопоставить пользу и риск от того или иного вида медицинского вмешательства.

Авторами был проведен ретроспективный анализ 14 026 историй родов (сплошная выборка). Цель – изучить использование безопасных и эффективных технологий обезболивания родов, профилактики послеродового гипотонического кровотечения и применения антибиотиков в родильных домах. Исследовались данные 11 родильных домов 2-го и 3-го уровней оказания помощи в пяти регионах РФ за два периода: с 1 января по 30 апреля 2003 г. (до начала информационно-образовательной работы) и с 1 октября по 31 декабря 2006 г. (через три года работы).

Проанализировано использование в учреждениях родовспомо-жения медицинских технологий обезболивания родов, использова-ние утеротоников для профилактики послеродового кровотечения и применение антибиотиков с учетом их обоснованности и безопасности. Рассматривались данные до и после проведения обучения персонала эффективным перинатальным практикам, обсуждения и принятия протоколов ведения родов. Статистические данные были обработаны с использованием программного обеспечения SPSS.

Из проанализированных 14026 историй родов 5822 пришлись на 2003 г. и 8204 - на 2006 г. В течение трех лет количество родов в учреждениях выросло на 40,9%; при этом среднее увеличение рождаемости по пяти регионам РФ составило около 10%. Данную положительную динамику рождаемости в родильных домах, в которых проводилось исследование, можно отнести на счет повышения привлекательности этих учреждений для женщин при существующем праве выбора.

Средний возраст рожавших практически не изменился, составив соответственно 25,5 и 25,7 лет в 2003 и в 2006 гг.. Доля юных беременных (моложе 18 лет) уменьшилась с 2,3% в 2003 до 1,5% в 2006 г. Несколько уменьшилась доля пациенток в возрасте от 18 до 25 лет (53,9% в 2003 г. и 52,4% -в 2009 г.). Возросла доля женщин в возрасте от 26 до 34 лет (37,1% в 2003 г. и 39,6% -в 2009 г.). Незначительно уменьшилось количество беременных пациенток старше 35 лет (6,8% в 2003 г. и 6,5% - в 2009 г.).

Таким образом, средний возраст родильниц - вопреки предположению, что в последнее десятилетие стало больше "возрастных" беременных, - увеличился незначительно. Уменьшение количества беременностей у девочек-подростков младше 18лет, вероятно, отражает повышение эффективности работы с данным контингентом.

По срокам гестации динамики не наблюдалось: средний гестационный срок при рождении ребенка составил соответственно 39,2 и 39,5 недель в 2003 и 2006 гг.

Количество первородящих среди повторнобеременных, т.е. имевших прерывание первой беременности, практически не изменилось, составив 23% в 2003 г. и 22% - в 2006 г. Одноплодными были 99,2% родов. Частота многоплодных родов (только двоен, троен и более не было) не изменилась и в 2003 и 2006 гг. составила 0,8%.

Количество детей, рожденных естественным путем, выросло с 79,1% в 2003 г. до 80,8% в 2006 г. (табл. 1). Частота родоразрешения путем кесарева сечения за трехлетний период достоверно уменьшилась - с 20,9% в 2003 г. до 18,9% в 2006-м (ОR=0,89, Сl 0,82-0,97). Частота инструментальных вагинальных родов увеличилась с единичных (0,1%) до 0,3% .

Методы родоразрешения (вся выбрка)

 

Параметры

2003 г., = 6259

2006 г., = 8826

Вагинальные самостоятельные

79,1% (4953)

80,8% (7131)

Вагинальные оперативные

0,1% (3)

0,3% (26)

Кесарево сечение

20,8% (1303)

18,9% (1669)

Снижение числа родоразрешений путем кесарева сечения свидетельствует об увеличении использования различных медицинских технологий, облегчающих процесс родов. Обращает на себя внимание рост числа оперативных вагинальных родов. При этом средняя цифра их использования не отражает в полной мере динамику показателя, так как данный способ родоразрешения применялся лишь в двух учреждениях. Оперативное родоразрешение с использованием акушерских щипцов и вакуума в ряде случаев является оправданным и более безопасным, чем до сих пор используемые в России прием Кристеллера, бинт Вербова и другие подобные манипуляции, повышающие детский и материнский травматизм.

Анализ историй родов показал, что изменился подход к выбору метода обезболивания во время кесарева сечения: если в 2003 г. эндотрахеальный наркоз (ЭТН) использовался в 71,9% случаев кесаревых сечений, то в 2006 г. доля его применения снизилась до 50,4% (ОR = 2,53; 95% Сl 2,17¬2,95 (р = 0,000)).


Важно

Проводниковый метод анестезии при кесаревом сечении в современном акушерстве является методом выбора как более эффективный и безопасный вид обезболивания по сравнению с ЭТН.


Проведенный анализ позволил выявить большое различие в подходах к обезболиванию в различных регионах России. Общемировая тенденция по снижению доли ЭТН при оперативных родах в нашей стране пока принята не везде. При наличии возможностей, в том числе обученных кадров, необходимых препаратов и расходных материалов, проводниковые методы анестезии должны стать методом выбора.

Частота обезболивания при вагинальных родах составила 59,0% в 2003 г. и 46,3% - в 2006 г. (ОR = 1,67; 95% Сl 1,56-1,79).

Один из законов акушерства гласит, что все роды должны быть адекватно обезболены. Следует заметить, что удовлетворенность пациентов - в данном случае благоприятные воспоминания об опыте родов - во многом будут зависеть от болевых ощущений во время родов. Большинству женщин бывает достаточно оказать психологическую поддержку, внимание со стороны сопровождающих и медицинского персонала и/или использовать немедикаментозные методы обезболивания. В случае отсутствия эффекта необходим переход на более эффективные методики с применением медикаментов. На сегодняшний день таковыми являются перидуральная анестезия, использование наркотических анальгетиков, ингаляции закиси азота.

Анализируя виды обезболивания вагинальных родов по всем учреждениям, мы зафиксировали статистически значимое увеличение количества случаев назначения перидуральной анальгезии (ПДА) (табл. 2). Наркотические анальгетики, напротив, стали назначаться значительно реже, так как они имеют риск негативного воздействия на состояние здоровья детей в виде медикаментозной депрессии. Положительная динамика наблюдалась также в частоте использования немедикаментозных методов обезболивания. Препараты, не имеющие на сегодняшний день доказательств эффективности и безопасности (такие как спазмолитики), стали использоваться значительно реже.

Виды обезболивания, вся выборка (вопросы множественного выбора)

Вид обезболивания

2003 г., = 3253

2006 г., = 3677

Наркотические анальгетики

36,8% (1196)

15,9% (585)

ПДА

2,4% (78)

4,4% (160)

Закись азота

0,1% (2)

0,0%

Ненаркотические анальгетики

8,6% (280)

2,6% (91)

Спазмолитики

73,6% (2395)

28,1% (1035)

Комбинированные препараты

16,8% (546)

1,2% (44)

Трилен

0,1% (3)

0,05% (2)

Немедикаментозные методы

4,9% (158)

82,5% (3035)

Другие

10,5% (343)

2,2% (108)

Эффективность немедикаментозных методов обезболивания мало доказана в специальных исследованиях, но они невредны и приятны для роженицы, способствуют ее психологическому комфорту.

Закись азота N2O (применяемая при медикаментозном обезболивании) – это безопасное средство, практически забытое в наших роддомах, хотя более половины женщин, которым оно назначалось, подтверждают положительный эффект.

Остальные методы обезболивания в современном мировом акушерстве не используются из-за отсутствия доказательств эффективности и безопасности (прежде всего это касается широко применявшихся ранее спазмолитиков). Российским акушерам следует отказаться от этих групп препаратов.


Важно

Использование утеротоников в третьем периоде родов является эффективным методом профилактики послеродового кровотечения


Протокол активного ведения третьего периода родов Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) включает в себя три последовательно выполняемых манипуляции: введение 10 Ед окситоцина внутримышечно в течение первой минуты после рождения ребенка, контролируемую тракцию за пуповину после первого сокращения матки, массаж матки после рождения последа.

В нашем исследовании частота использования утеротоников в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения, связанного с гипотонией матки, выросла за три года с 82,7% в 2003 г. до 88,1% в 2006 г. (ОR 0,64, при 95% Сl 0,58-0,71). Среди используемых утеротоников в 2003 г. преобладали препараты алкалоидов спорыньи (55,2% случаев); окситоцин назначался в 44,6% случаев; простагландины были использованы у 0,2% пациенток. В 2006 г. в большинстве случаев, в соответствии с протоколом FIGO, назначался окситоцин (95,8%); алкалоиды спорыньи были назначены в 4,1% случаев, а простагландины - в 0,1%.

В протоколе активного ведения третьего периода прописано внутримышечное введение окситоцина как наиболее практически доступного пути. В 2003 г. из всех путей введения утеротоников преобладал болюсный (71,6%); внутримышечный составил 24,6%, на внутривенный капельный приходилось 9%, на пероральный - 0,1%.

В течение трехлетнего исследуемого периода частота использования внутримышечного пути введения значительно возросла и в 2006 г. составила 87,6% (ОR = 0,05; 95%Сl 0,041-0,049); в остальных случаях использовался внутривенный путь введения.

Врезультатеиспользованияновогопро-токолабылизафиксированыследующиере-зультаты:частотамассивных кровотечений (снижение уровня гемоглобина, определенного в анализах до и после родов, более чем на 40 г/л), сократилась с 1,2% в 2003 г. до 0,9% в 2006 г. (р = 0,000), средняя частота переливания эритроцитарной массы снизилась с 1,6% в 2003 г. до 0,8% в 2006 г. (ОR = 2,04; 95% Сl 1,48-2,81); частота использования свежезамороженной плазмы уменьшилась с 2,5% в 2003 г. до 1,0% в 2006 г. (ОR = 2,5; 95% Сl 1,90-3,26). Количество внутриматочных вмешательств в раннем послеродовом периоде, а именно - ручного удаления плаценты, существенно не изменилось: 3,4% в 2003 г. и 3,3% в 2006 г. (ОR = 1,04; 95% Сl 0,87-1,27).


Важно

Проведенное нами исследование подтвердило достаточно либеральное отношение медицинских специалистов к использованию антибиотиков в послеродовом периоде


Мы сравнили частоту использования антибиотиков в послеродовом периоде, исключив случаи однократного применения с целью профилактики. В 2003г. почти каждой второй женщине (43,4%) в послеродовом периоде назначалось какое-либо антибактериальное средство. В 2006 г. этот показатель сократился до 27,4% (ОR = 2,04; 95% Сl 1,9-2,19). Возможно, внедрение клинических протоколов ведения, ужесточение подходов к использованию опасных в плане передачи инфекций и неэффективных вмешательств позволило получить положительные результаты.

В специальной литературе данная проблема недостаточно освещена, хотя она представляет чрезвычайно большой интерес для практического здравоохранения. Частота зафиксированных послеродовых гнойно-септических осложнений в российских родовспомогательных учреждениях обычно ниже, чем по данным иностранных источников.


Важно

В учреждениях, где проводилось наше исследование, не было зафиксировано роста послеродовых гнойно-септических осложнений, несмотря на двукратное снижение использования антибиотиков


Таким образом, истинная потребность в антибактериальной терапии в родовспоможении остается не до конца изученной.

Полипрагмазия – одно из наиболее опасных проявлений современной агрессивной перинатологии. В большинстве случаев специалисты не знают, как будут взаимодействовать препараты, одновременно назначаемые пациенткам, и какое влияние они могут оказать на состояние роженицы и плода. По нашим данным, среднее количество назначенных медикаментов за время пребывания в стационаре составило 13,3 (минимальное число назначений - 1, максимальное - 42) в 2003 г. и 8,7 (минимальное число - 1, максимальное - 31) в 2006 г.

Положительная динамика (уменьшение назначений) за трехлетний период зафиксирована во всех учреждениях, кроме одного, но остающаяся более чем четырехкратной разница в количестве использованных препаратов (3,7 и 17,5) является поводом для пересмотра подходов к ведению родов в большинстве учреждений.

Заключение

Наше исследование показало возможности и резервы в родовспоможении с точки зрения его эффективности и безопасности. Внедрение современных эффективных и безопасных перинатальных практик в работу родовспомогательных учреждений повысило качество оказываемой помощи. Это привело к улучшению показателей здоровья женщин-родильниц, в том числе к уменьшению количества кесаревых сечений и массивных кровотечений.

Снижение числа назначаемых лекарственных препаратов свидетельствует об экономической эффективности предлагаемых подходов.

Повысилась привлекательность учреждений, внедривших современные технологии родовспоможения: в данных учреждениях увеличилось количество родов по сравнению со средними цифрами в регионе.

Список использованной литературы

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения: Матер. VI Рос. форума “Мать и дитя”. – М., 2004. – С. 183–184.

2. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. – 2009. – № 2. – С. 11–16.

3. Суханова Л.П., Леонов С.А. Родовспоможение в России – состояние, тенденции развития, пути совершенствования // Соц. аспекты здоровья населения. – 2010. – № 7. http://vestnik.mednet.ru/content/view/201/27/

4. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: Пер. с англ. под ред. А.В. Михайлова. – С-Пб.: Петрополис, 2003.

5. OAA/AAGBI Guidelines for Obstetric Anaesthesia Services: Revised Edition. – London: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and Obstetric Anaesthetists’ Association; 2005.

6. Abalos E. Active versus expectant management of the third stage of labour: RHL commentary (last revised: 2 March 2009). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/rhl/access/ru/

7. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from http://www.rhlibrary.com (Reprinted from The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

8. Afolabi B.B, Lesi F.E.A, Merah N.A. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4. Art. № 2006;CD004350: 10.1002/14651858.CD004350.pub2.

9. Bamigboye A.A. Регионарная анестезия по сравнению с общей при выполнении кесарева сечения: Комментарий БРЗ (посл. ред.: 29 ноября 2007 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ. – Женева: Всемирная организация здравоохранения. http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/aabcom2/ru/

10. Edwards J.R, Peterson F.D, Andrus M.A et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issues November 2008 // Am. J. Infect. Control, 2008; 36:609–26.

11. Hodnett E.D. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002:186 (Suppl. 5): S 160–172.

12. Lalonde A., Daviss B.A., Acosta A., Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004−2006 // International J. of Gynecology and Obstetrics, 2006; 94: 243−253.

13. Low J.A. Operative Delivery: Yesterday and Today // J. Obstet. Gynecol. Can 2009; 31(2): 132–141.

14. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from http://www.rhlibrary.com (Reprinted from The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

15. Simkin P.P., O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002; 186 (Suppl. 5): S 131–159.

16. Thinkhamrop J., Hofmeyr G.J., Adetoro O., Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to prevent infectious morbidity and mortality. The Cochrane Database of Systematic, Issue 4.

17. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. – Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×