О неправомерности платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

2264
О неправомерности платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

Правомерность платность медицинских услуг - вопрос, на который раз­ные юристы отвечают по-разному и всякий раз аргументировано. Каж­дый руководитель ЛПУ делает свой выбор, прислушиваясь к тем аргу­ментам, которые ближе ему лично и оценивая степень риска, исходя из результатов проверок надзорных органов. Как показывает практика, большинство главных врачей слоняются к организации таких услуг в своем учреждении, стараясь свести к минимуму нарушения Правил предоставления платных медицинских услуг ... и одновременно получить до­полнительный источник финансирования.

В данной рубрике мы представляем полярные точки зрения двух уважае­мых юристов - одну "за" и одну "против".

Можно ли произвольно трактовать конституцию?

В конце 2008 г. Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре принял решение "О платных медицинских услугах в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения". В решении было указано, что согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ "каж­дый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Меди­цинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соот­ветствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений"

В то же время в середине 90-х гг. во время жесткого дефицита государ­ственного финансирования было принято постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 "Об утверждении Правил предоставления плат­ных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" (да­лее - Правила). Постановление было принято с целью создать механизм обеспечения дополнительного финансирования ЛПУ за счет средств граждан. По сути, это позволило сохранить систему здравоохранения в те годы. Важно подчеркнуть, что Правила определяли порядок и условия предоставления населению платных медицинских услуг дополнительно к объему бесплатной медицинской помощи, гарантированному государ­ством.

Общественный совет проанализировал последствия принятия ука­занного постановления и констатировал, что одной из важнейших нега­тивных тенденций стало ухудшение качества бесплатно предоставляемой помощи и намеренное создание различных препятствий на пути ее полу­чения. Практически граждан "выдавливали" из бесплатной медицины в платную, стараясь не оставить им выбора. Вследствие этого резко возрос объем платных услуг. Даже частичное, с оговорками, разрешение оказы­вать платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения сделало неизбежным сокращение общедоступного бес­платного сегмента.

Это привело к парадоксальной ситуации: согласно проводившимся опросам большая часть населения России считает, что имеет право на бесплатную и качественную медицинскую помощь, но в то же время не верит в возможность ее получения без явной или скрытой оплаты непо­средственно медикам.

Вновь организуемые частные медицинские организации оказались втянутыми в неравную конкуренцию с государственными и муниципаль­ными учреждениями, поскольку последние работают в условиях, создан­ных за государственный счет, и почти все финансовые средства, полу­чаемые ими от граждан, являются их чистой прибылью. Общественный совет прямо указал, что постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" (далее - постановление № 27) стало тормозом в развитии здравоохранения.

В то же время главные врачи государственных и муниципальных учреж­дений здравоохранения при обсуждении вопроса о платных услугах, как правило, сообщают о недостаточности государственного финансирования, которое не покрывает необходимых затрат на медицинскую помощь. Так, размер оплаты труда медицинского персонала в этих учреждениях значительно ниже, чем в "коммер­ческих", и в 2-5 раз меньше, чем, по их мнению, должен быть. Оплата курсов повы­шения квалификации, ком­мунальные платежи и другие расходы по содержанию иму­щества государственных и муниципальных учреждений также часто оплачиваются за счет средств от реализации платных услуг. Таким обра­зом, реальный объем финан­сирования, по их мнению, предопределяет необходи­мость сохранения платных услуг в государственных и муниципальных учреждени­ях здравоохранения.

Общественный совет счел необходимым отме­тить следующее:

  • оказание гражданам платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которые предоставляют большинство всех медицинских услуг в Российской Федерации, противоречит п. 1 ст. 41 Конституции РФ. В то же время признание Конституционным Судом РФ постановления № 27 не со­ответствующим п. 1 ст. 41 Конституции РФ в части оказания платных услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях закономерно повлечет за собой право граждан на возврат уплаченных за эти услуги средств. Такое развитие событий может обанкротить си­стему здравоохранения;
  • понятие дополнительных услуг к гарантированному перечню бесплат­ных медицинских услуг, декларированное законодательством, созда­ет хаос, поскольку его невозможно определить нормативно. Одну и ту же услугу или ее составляющие можно одновременно "продать" разным источникам финансирования: бюджетам (федеральному, ре­гиональному, муниципальному), страховым компаниям (ОМС, ДМС), предприятиям-работодателям, гражданам и др. Все это не позволяет установить истинное количество оказанных услуг, определить ре­альную потребность в них, узнать их реальную стоимость, т. е. провести корректные макроэко­номические расчеты. На основании изло­женного Общественный совет счел необходимым обратиться в органы госу­дарственной власти для решения следующих вопросов:
  • получения компетентных разъяснений по поводу законности оказа­ния платных медицинских услуг в государственных и муниципаль­ных учреждениях здравоохранения;
  • вывода платных (оплачиваемых гражданами) медицинских услуг из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, поскольку они уже профинансированы из других источников;
  • создания открытой, отвечающей возможностям и интересам населе­ния России модели здравоохранения, не позволяющей манипулиро­вать финансовыми потоками и возлагать бремя оплаты на граждан, которые уже оплатили медицинскую помощь посредством налогов, взносов и иных обязательных платежей, а тем более на граждан, вовсе не способных оплачивать медицинскую помощь.

Правовые аргументы

Согласно п. 1 ст. 120 ГК РФ "учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленче­ских, социально-культурных или иных функций некоммерческого харак­тера". Применительно к учреждению здравоохранения такой функцией следует считать оказание гражданам медицинской помощи.

Представление населения России о том, что оно имеет право на бес­платную медицинскую помощь, базируется на ст. 41 Конституции РФ. Никакого иного упоминания о праве граждан на медицинскую помощь Основной закон государства не содержит. В таком представлении нор­ма закона выглядит как обязательство государства оказывать гражда­нам бесплатную помощь именно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Подобное понимание позволяет гражданам требовать реализации этой нормы права в суде, апеллируя к ней как к составной части (со­держанию) права на медицинскую помощь. Вполне обоснованным яв­ляется предположение по поводу того, что при принятии Конституции РФ в 1993 г. граждане голосовали именно за такое ее понимание. В этом смысле неправомерно допускать ухудшение положения граждан иным толкованием Закона. Однако упомянутое постановление Правительства РФ предлагает иную интерпретацию этого положения, а именно: "Ме­дицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет... других по­ступлений - в т. ч., граждан". На наш взгляд, это совершенно искажает первоначальный смысл.

Конечно, понятие "другие поступления" является обобщающим для любых возможных источников, однако с учетом явной бессмысленности фразы "бесплатно за счет самих граждан" следует понимать, что государ­ственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают гражданам медицинскую помощь бесплатно за счет любых источников финансирования, исключая средства самих граждан.

С точки зрения этого права гражданину все равно, из каких именно источников государство обеспечит финансирование бесплатной меди­цинской помощи. Любое взимание денег с гражданина на территории государственного или муниципального учреждения, на наш взгляд, следует расценивать как нарушение конституционной нормы. Однако, по мнению ряда экспертов, смысл указанной конституционной нормы состоит в том, что она указывает не на право граждан на бесплатную по­мощь (поскольку прямо такое право не упоминается), а на источники фи­нансирования бесплатной медицинской помощи.

Такое толкование нельзя признать корректным по следующим причи­нам. Решающий довод уже был высказан: при любом толковании нельзя бесплатно оказывать гражданам помощь в государственных и муници­пальных учреждениях за счет граждан. Это исключает саму возможность оказания помощи за счет средств граждан в государ­ственных и муниципаль­ных учреждениях.

Кроме того, Конститу­ция РФ - источник прав граждан. Глава 2 Консти­туции РФ, куда входит и ст. 41, называется "Права и свободы человека и гражда­нина", т. е. содержит нормы права граждан, а не указа­ния на источники финанси­рования, с помощью фор­мирования которых будет реализовано право (вообще Конституции РФ не свойственны такие мелочи и конкре­тика).

В споре с государством и его учреждениями об источни­ках финансирования и их достаточности гражданин обре­чен на поражение, поскольку придется спорить о специаль­ных, экономических (а не правовых) материях с ведущими экспертами страны (чиновниками и госаппаратом). Получа­ется, что такая трактовка лишает граждан права на бесплат­ную медицинскую помощь, а объемы и формы бесплатной помощи полностью зависят от возможностей, желания и по­нимания государственного аппарата организовать бесплат­ную медицинскую помощь. Такая тоталитарная модель не позволяет говорить о праве граждан. В 2002 г. М.Ю. Фуркалюк и А.А. Старченко при участии А.В. Саверского пытались обжаловать указанное постановление Правительства РФ в Верховном суде РФ. Изначально было ясно, что это дело должен рас­сматривать Конституционный суд РФ, поскольку речь идет о противо­речии постановления Конституции РФ. Однако согласно закону простой гражданин не может обратиться в Конституционный суд РФ. Дело было направлено в Верховный суд РФ и проиграно(определение Кассацион­ной коллегии Верховного Суда РФ от 25.07.2002 № КАС 02-373).

Верховный суд РФ установил, что утвержденные Правила "опреде­ляют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями не­зависимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в т. ч. научно-исследовательскими институтами и государственными меди­цинскими образовательными учреждениями высшего профессиональ­ного образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями". Тем самым суд подтвердил, что медицин­ская помощь в рамках программы государственных гарантий является для граждан бесплатной. Это положение вытекает из ст. 20 Основ законода­тельства об охране здо­ровья граждан.

Тогда взимание в государственных и му­ниципальных учрежде­ниях здравоохранения средств за виды помощи, входящие в программу государственных гаран­тий, является противо­законным. Следует от­метить, что в базовую программу государ­ственных гарантий вхо­дят практически все виды медицинской по­мощи, за редким исклю­чением типа космети­ческой и пластической медицины, если речь не идет о восстановлении обезображенного лица или тела.

Хотелось бы отметить некое несоответствие в решении Кассационной коллегии Верховного суда РФ. Так, если в первом абзаце Конституция РФ и Правила упоминаются как коллизия, которую заявители требуют устранить, то решение суда мотивируется Основами законодательства, т. е. нормой федерального закона. При этом федеральная норма ниже конституционной и гласит, что "граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Феде­рации, законодательством субъектов Российской Федерации и норматив­ными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предо­ставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди­цинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Рос­сийской Федерации..."

Последняя норма ничего не говорит о том, где именно граждане имеют право получить дополнительные медицинские и иные услуги. Данное правило не может быть распространено на государственные и муниципальные учреждения, поскольку такое толкование непосредствен­но противоречит Конституции РФ, превращаясь в тавтологию "бесплатно за счет пациента". Неудивительно, что далее коллегия Верховного Суда РФ пишет: "Кроме того, вопрос о проверке конституционности постановления отнесен законодательством к исключительнойподведомственности Конституционного Суда РФ"

Как уже было отмечено, обратиться в Конституци­онный Суд РФ простой гражданин не может. В связи с возникновением у общественности вопросов о консти­туционности постановления Правительства РФ № 27 Правительству РФ, очевидно, имеет смысл самому обра­титься в Конституционный Суд РФ для окончательного разрешения этой проблемы.

Согласно ст. 84 ФКЗ РФ от 21.07.1994 № 1-ФКЗ "О Конституционном Суде Российской Федерации" правом на обращение в Конституционный Суд РФ с запросом о проверке конституционности указанных в ст. 125 (ч. 2) Конституции РФ нормативных актов органов государственной вла­сти и договоров между ними обладают Президент РФ, Совет Федерации, Государственная Дума, одна пятая членов (депутатов) Совета Федерации или депутатов Государственной Думы, Правительство РФ, Верховный Суд РФ, Высший Арбитражный Суд РФ, органы законодательной и ис­полнительной власти субъектов РФ.

Согласно ч. 2 ст. 125 Конституции РФ Конституционный Суд РФ по запросам Президента РФ, Совета Федерации, Государственной Думы, одной пятой членов Совета Федерации или депутатов Государственной Думы, Правительства РФ, Верховного Суда РФ и Высшего Арбитражного Суда РФ, органов законодательной и исполнительной власти субъектов РФ разрешает дела о соответствии Конституции РФ федеральных за­конов, нормативных актов Президента РФ, Совета Федерации, Государ­ственной Думы, Правительства РФ.

17 декабря 2009 г. на сайте Минздравсоцразвития России был разме­щен проект постановления Правительства РФ "Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг населению"*, в котором, по сути, не дана оценка противоречию существующего порядка Конституции РФ, а напротив признается нормой и усиливается существующий хаос.

Согласно п. 13 данного Проекта "основанием для оказания платных ме­дицинских услуг является добровольное волеизъявление потребителя (па­циента или законного представителя) и (или) согласие заказчика получить медицинскую помощь (медицинскую услугу, работу) на возмездной основе за счет личных средств потребителя, а также за счет страховых взносов на добровольное медицинское страхование по программам добровольного медицинского страхования, средств предприятий, учреждений и органи­заций и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, при условии предоставления в доступной форме необходимой информации о возможности получения бесплатной медицинской помощи (медицинской услуги, работы) в рамках Программы (территориальных про­грамм) государственных гарантий, а также целевых программ'.

Таким образом, основанием для оказания платных услуг оказывается не Конституция РФ, а волеизъявление гражданина платить деньги в си­туации, когда речь идет о его здоровье, а порой и о жизни. Очевидно, что по своей воле никто платить не будет, если его не поставить в условия, когда можно не платить. Остается надеяться на то, что подобные пред­ложения не станут нормой права, поскольку порождают очередные кол­лизии, которые, возможно, и выгодны государству, но нарушают понятия законности и правопорядка.

Дело в том, что ст. 41 Конституции РФ ничего не говорит о волеизъ­явлении граждан, но свидетельствует о том, что государственные и му­ниципальные учреждения не вправе получать от граждан деньги за ме­дицинскую помощь. Тогда волеизъявление граждан не может служить основанием для нарушения конституционной нормы, поскольку это - не гражданско-правовое, а административное регулирование, согласно ко­торому государство создает государственные и муниципальные учреж­дения для оказания бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, пока Конституция РФ действует в нынешнем виде, любое взимание денег за медицинскую помощь в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения может быть обжаловано гражданами следующим образом:

ОБРАЗЕЦ ДОКУМЕНТА

В Межрайонный суд г.

от_ (Ф.И.О.]

проживающего по адресу: г._

Ответчик: поликлиника №_ г._

наименование ЛПУ

ИСК о возмещении неправомерно причиненного ущерба

00.00.0000 года я обратился в поликлинику №__города__ за медицинской помощью в связи с болью за грудиной. Мне было предложено сделать рентгеновский снимок на плат­ной основе. Я беспокоился о своем здоровье и не стал спорить, а уплатил 100 руб. за снимок. Поликлиника №_ является муниципальным учреждением здравоохранения, о чем свиде­тельствует указание на ее статус при входе. Очевидно, это подтверждается и ее уставом, а также свидетельством о регистрации юридического лица.

В соответствии с ч. 1ст. 41 Конституции РФ "медицинская помощь в государственных и муни­ципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно...", Согласно ч. 1ст. 15 Конституции РФ "Конституция Российской Федерации имеет высшую юри­дическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации. Законы и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации, не должны противо­речить Конституции Российской Федерации".

Таким образом, муниципальное учреждение "Поликлиника №_" не может оказывать меди­цинскую помощь за счет взимания денег с граждан.

На основании изложенного прошу обязать ответчика вернуть мне уплаченные поликлинике №__города__200 руб.

Квитанцию об оплате прилагаю.

Дата Подпись


Прокурору г._

от_,

(Ф.И.О.]

проживающего по адресу:

Заявление об устранении нарушения права

00.00.0000 г. я обратился в поликлинику №_ города__ за медицинской помощью в свя­зи с болью за грудиной. Мне было предложено сделать рентгеновский снимок за плату, одна­ко я счел данное требование неправомерным на следующем основании.

Поликлиника №_ города_ является муниципальным учреждением здравоохранения, о чем свидетельствует указание на ее статус при входе на территорию. Очевидно, это под­тверждается и ее уставом, а также свидетельством о регистрации юридического лица. В соответствии с ч. 1ст. 41 Конституции РФ государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают гражданам медицинскую помощь бесплатно. Согласно ч. 1ст. 15 Конституции РФ Основной Закон государства имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории страны. Законы и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации, не должны противоречить Конституции РФ. Следовательно, муниципальное учреждение "Поликлиника №_" не может оказывать ме­дицинскую помощь за счет взимания денег с граждан. Попытка навязать платную услугу на­рушает мои конституционные права.

На основании изложенного прошу вынести на имя руководства указанной поликлиники представление об устранении нарушения моих прав при оказании медицинской помощи, а также принять меры по отмене платных услуг в поликлинике №__ города__.

Дата Подпись

Саверский А.В.,
юрист, председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, один из инициаторов созда­ния и Президент "Лиги пациентов", сопредседатель Всероссийского Союза пациентов, член Обще­ственного совета Минздравсоцразвития России, консультант по вопросам здравоохранного права (более 5000 консультаций), представитель пациентов в судах, соавтор Незави­симого доклада 2007-2008 года о доступности медицинской помощи для бедных и представителей других уязвимых групп в РФ, тематический эксперт альтернативного прави­тельственному доклада "Право россиян на высший достижимый уровень здо­ровья" для Комитета ЭСКП ООН в 2002 году

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×