Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний в системе ОМС

8237
Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний в системе ОМС

«Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1184н3…

Превышение планового объема медицинских услуг

Наряду с дефектами оказания медицинской помощи, связанными с квалификацией и исполнительской дисциплиной медицинского персонала, технической оснащенностью и ресурсным обеспечением ЛПУ, основными причинами применения финансовых санкций со стороны СМО остается несоблюдение запланированных объемов медицинских услуг и сроков лечения.

Так, в 2009 г. средняя длительность пребывания больного на койке стационара составляла 12,8 дня (в больницах –12,2, в диспансерах – 25,1), в стационарах подчинения субъекта Российской Федерации – 17,9 дня (в больницах – 14,9, в диспансерах – 25,1), в стационарах муниципального подчинения – 10,7 дня (в больницах – 10,6, в диспансерах –26,1)1. Это выше, чем в большинстве экономически развитых стран. Количество амбулаторных посещений врача составляет более 11 на каждого застрахованного в год.

Скорее всего, вопрос о сроках лечения еще долго будет оставаться предметом дискуссий между представителями ЛПУ и экспертами СМО…

Важно! Достаточно часто ЛПУ сталкиваются с ограничениями финансирования в системе ОМС, связанными с планированием объемов медицинской помощи

Согласно ст. 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются между ЛПУ исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В приложении 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденному Минздравсоцразвития России, указано, что планирование объемов медицинской помощи осуществляется на предстоящий год с поквартальной разбивкой и в разрезе форм медицинской помощи (скорая, амбулаторная, стационарная). Суммарная стоимость территориальной программы ОМС не должна превышать имеющихся в субъекте РФ средств на ее финансирование. По сути это является отходом от страховых принципов и напоминает бюджетную модель финансирования.

Такое планирование доходов и расходов может быть выгодным для ЛПУ только при отсутствии ошибок, поскольку исправить их можно будет, только скорректировав показатели следующего квартала…

Открытыми остаются вопросы оплаты “сверхплановых” объемов медицинской помощи. В ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусматривается достаточно длительная процедура проверки обоснованности превышения запланированного объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи (например, в связи с повышенной заболеваемостью, изменением количества застрахованных лиц или их структуры по полу и возрасту). В качестве причин для отказа указана и такая, как “отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда ОМС”.

Ошибки планирования объемов медицинской помощи могут приводить к дефициту финансовых средств у ЛПУ, к возникновению задолженностей (в т. ч. по выплате заработной платы), к снижению качества медицинской помощи.

Предусмотренная Законом № 326-ФЗ централизация средств ОМС в Федеральном фонде ОМС, а также планируемый с 2014 г. перевод средств ОМС на казначейское обслуживание придают планам распределения объемов медицинской помощи особую значимость. Их корректировка может оказаться достаточно сложным и длительным делом, связанным с процедурами внесения изменений в законодательные акты о бюджете РФ и о порядке распределения субвенций Минздрава России.

Стоит отметить и положительные моменты: например, опыт пилотных проектов по работе с казначейством показывает, что по итогам отчетного периода СМО обязаны перечислить в ЛПУ все запланированные средства независимо от объемов оказанной помощи (хотя, скорее всего, эта практика будет изменена).

Важно! Можно констатировать фактический переход от страховых принципов оплаты медицинской помощи в системе ОМС к планированию в “привязке” к ограниченной общей стоимости программы ОМС

В этих условиях основной задачей СМО и фондов ОМС станет обеспечение сбалансированности расходов и доходов в системе ОМС. Это будет достигаться в том числе за счет применения финансовых санкций к ЛПУ. Очевидно, что противостоять этому можно, обеспечив должное качество медицинской помощи, снизив количество ошибок в учетной и отчетной документации. Необходимо также научиться убедительно обосновывать правильность своих действий, в том числе – в судебных инстанциях.

Нецелевое расходование средств ОМС

В случае нецелевого расходования средств ОМС ЛПУ уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Важно! Средства, использованные не по целевому назначению, должны быть возвращены в бюджет территориального фонда ОМС в течение десяти рабочих дней со дня предъявления соответствующего требования

Что считается нецелевым расходованием средств?

Тариф на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя:

• в части базовой программы ОМС –расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее – Программа госгарантий);

• в части территориальных программ ОМС может включать в себя часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Расходы, не соответствующие структуре тарифа на медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, будут считаться нецелевыми. Однако возможны и другие ситуации, где не все так однозначно.

В ходе проверок, связанных с взиманием с пациентов платы за медицинскую помощь в соответствии с Программой госгарантий, довольно часто выявляются случаи, когда ЛПУ выставляет счет за эти же медицинские услуги и страховой медицинской организации. В связи с тем что понятие “медицинская помощь в соответствии с Программой госгарантий” и положения ст. 84 “Оплата медицинских услуг” Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” могут толковаться по-разному, количество таких случаев возрастает.

Проверки проводятся в соответствии с “Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС”, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Важно! Если признается, что была нарушена норма о недопустимости взимания платы за медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС, то контролирующие органы принимают решение о наложении штрафа в размере 100% средств, необоснованно затраченных пациентом

Если признается, что права застрахованного на бесплатное получение медицинской помощи не были нарушены (например, медицинская помощь оказывалась на условиях, отличных от установленных в Программе госгарантий), возникают вопросы – является ли использование полученных средств ОМС нецелевым? Должно ли ЛПУ просто вернуть деньги в СМО, или к нему должны быть применены штрафные санкции?

Как правило, контролирующие органы принимают решение о нецелевом использовании средств ОМС. На наш взгляд, это может быть оспорено в суде.

В ст. 41 Закона № 326 установлено, что “сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи… или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию…”. Штрафные санкции к ЛПУ предусмотрены только “за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества”.

Повышение финансовых рисков ЛПУ

Действующее законодательство финансово стимулирует СМО на проведение экспертиз оказанной медицинской помощи. Это выражается в том, что в собственность СМО передается часть средств, удержанных по результатам экспертиз (п. 4 ст. 28 Закона № 326-ФЗ); устанавливаются плановые задания по объему экспертиз, невыполнение которых грозит им санкциями со стороны фондов ОМС (ст. 40 Закона № 326-ФЗ, разд. VI приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 2301, приказ ФФОМС от 16.04.2012 № 732).

Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний в системе ОМС

Наибольшее количество ошибок ЛПУ выявляется в процессе медико-экономического контроля (ошибки в персональных данных застрахованных граждан), но такие ошибки приводят лишь к задержкам оплаты оказанной медицинской помощи. Прогнозируется, что по мере перехода ЛПУ на электронный документооборот доля “технических” ошибок резко сократится.

Финансовые потери ЛПУ вследствие финансовых санкций, примененных к ним со стороны СМО или ТФОМС, могут быть несколько компенсированы из других источников (табл. 1, см. с. 73).

Однако в регионах с низким уровнем платежеспособного спроса населения даже временная задержка оплаты оказанной медицинской помощи (не говоря уже о неоплате или о штрафных санкциях) является для ЛПУ серьезной проблемой.

С 01.01.2013 планируется переход большинства ЛПУ (за исключением оказания высокотехнологичной медицинской помощи) на одноканальное финансирование через систему ОМС. Основное финансирование здравоохранения планируется проводить через систему ОМС (табл. 2, см. с. 73).

На наш взгляд, это приведет к дальнейшему повышению финансовых рисков ЛПУ, связанных с оплатой медицинской помощи и применением штрафных санкций со стороны СМО и фондов ОМС».


Статья приведена с сокращениями, полная версия статьи в журнале "Здравоохранение" №9 2012


Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×