Применение законодательства о защите прав потребителей к отношениям в сфере ОМС: новые риски ЛПУ

4718
Применение законодательства о защите прав потребителей к отношениям в сфере ОМС: новые риски ЛПУ

«…Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ” (далее – Закон № 326-ФЗ) определено: “право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС”. Плательщиком за оказание медицинской помощи выступает не сам гражданин, а страховщик – Федеральный фонд ОМС, аккумулирующий все средства ОМС (формирующиеся в т. ч. из страховых взносов на ОМС за работающее и неработающее население).

Исходя из перечисленного, Пленум Верховного Суда РФ постановил, что “к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей” (п. 9 постановления от 28.07.2012 № 17).

Субъекты и участники ОМС – застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Важно! Статус потребителя получают только застрахованные лица – именно они получают в сфере ОМС услуги для личных нужд, связанных с охраной здоровья

Перечислим права потребителя, указанные в Законе РФ от 07.02.1992 № 2300-1 “О защите прав потребителей” (далее - Закон № 2300-1). Это права:

• на надлежащее качество работ (услуг);

• на безопасность работы (услуги);

• на информацию об исполнителе;

• на информацию о работах (услугах);

• на соблюдение сроков выполнения работ (оказания услуг);

• при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) –на соблюдение сроков устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);

• на соблюдение сроков удовлетворения отдельных требований потребителя.

Эти права потребителей напрямую связаны с обязанностями исполнителей обеспечить их выполнение, а нарушение прав потребителей может повлечь за собой соответствующие юридические санкции.

Все способы защиты гражданских прав могут быть разделены на общие, вытекающие из норм Гражданского кодекса РФ1 (возмещение убытков, взыскание неустойки, компенсация морального вреда) и специальные, вытекающие из положений Закона № 2300-1 (таблица).

Важно Речь идет о защите прав потребителя, касающихся не только непосредственного оказания ему медицинской помощи. В ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ есть также указания на предоставление информационных, правовых и сопутствующих услуг

Информационные услуги – получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи (п. 6).

Правовые услуги – защита прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования (п. 10). Сопутствующие услуги – выбор страховой медицинской организации (п. 2), замена страховой медицинской организации (п. 3), выбор медицинской организации (п. 4), выбор врача (п. 5), защита персональных данных (п. 7).

Существуют так называемые имущественные права застрахованных лиц, в частности – право требовать возмещения страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи (п. 8) или право требовать возмещения медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи (п. 9).

Основные права граждан в сфере ОМС закреплены в Территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Важно! Ранее многие права пациента – например, на соблюдение предельных сроков проведения диагностических исследований или ожидания плановой госпитализации – рассматривались не как строго обязательные. Теперь, после выхода постановления Пленума Верховного Суда РФ 28.07.2012 № 17, правоприменительная практика может кардинально измениться

Рассмотрим некоторые наиболее вероятные ситуации.

Например, по результатам осмотра участковым врачом пациенту, имеющему полис ОМС, рекомендовано проведение ФГДС, однако в поликлинике по месту жительства все талоны на ФГДС на ближайший месяц уже выданы.

Допустим, что в Территориальной программе госгарантий установлен предельный срок ожидания на диагностические обследования – 15 дней.

На 16-й день застрахованный может воспользоваться своими правами потребителя, а именно:

• назначить исполнителю новый срок;

• поручить выполнение работы (оказание услуги) третьим лицам за разумную цену и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;

• потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков выполнения работы (оказания услуги).

Весьма сомнительно, что потребитель будет назначать медицинской организации новый срок – скорее всего, он пройдет обследование в частной медицинской организации (например, по цене 420 руб.). Затем он может предъявить требование к поликлинике по месту жительства возместить понесенные расходы. Это требование должно быть удовлетворено не позднее, чем в 10-дневный срок с момента предъявления претензии (ч. 1 ст. 31 Закона № 2300-1).

Если требование не будет удовлетворено, то потребитель может обратиться с иском в суд, который взыщет с медицинской организации не только понесенные расходы, но и неустойку в размере 420 руб.1, а также компенсацию морального вреда. Ее размер может быть оценен судом в 1 тыс. руб.2 Кроме того, в пользу потребителя с поликлиники будет взыскан штраф в размере 50% от присужденной суммы3. В силу требований процессуального законодательства с медицинской организации взыскивается также государственная пошлина в размере 4400 руб. Таким образом, в описанной ситуации поликлиника может потерять 7130 руб.

Другой пример. После стационарного лечения пациент обратился в страховую компанию с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи. В результате эксперты выявили дефект оказания медицинской помощи: ошибки в сборе информации ввиду недостаточного проведения лабораторных и инструментальных исследований. Медицинская организация согласилась с актом экспертизы качества медицинской помощи; застрахованный был извещен о наличии ошибок.

Защита нарушенного права на оказание медицинской помощи надлежащего качества осуществляется посредством компенсации морального вреда.

Важно! Пунктом 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 определено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя

Доказательством этого факта будет ответ страховой компании пациенту. Размер компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости. Потребитель даст пояснения в суде о том, что он очень переживал, когда узнал, что ему была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества. Суд удовлетворит заявленные требования и взыщет с медицинской организации в пользу пациента 5 тыс. руб.1, а также государственную пошлину в размере 4 тыс. руб.

Еще один пример. Врач стационара предложил пациенту приобрести за свой счет лекарственные препараты, входящие в стандарт медицинской помощи. Пациент приобрел нужные лекарства, сохранил кассовый и товарный чеки (с указанием названий лекарственных препаратов), а затем воспользовался законодательством о защите прав потребителя и взыскал с медицинской организации не только фактически понесенные расходы, но и неустойку, компенсацию морального вреда и штраф.

Полагаем, что реальные ситуации с участием пациентов, застрахованных по ОМС и ссылающихся на законодательство о защите прав потребителей, будут даже более разнообразны, чем можно представить сейчас.

Важно! Руководители медицинских организаций пока не осознают всех возможных последствий принятия постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17, которые могут стать очень обременительными для всех учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС

Уже сейчас можно прогнозировать, что изменение правоприменительной практики приведет к существенному возрастанию роли юридической службы медицинских учреждений и к повышению требований к квалификации ее сотрудников».


Статья приведена с сокращениями, полная версия статьи в журнале "Здравоохранение" №9 2012



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль