Правила заполнения карточки пациента в стационаре, снижение риска претензий к выбранной тактике лечения

8260

Пациентка Е.А. Ахромеева, 70 лет, много лет страдающая гипертонической болезнью, была направлена участковым врачом-терапевтом на плановое лечение в городскую больницу № 4. После осмотра в приемном отделении и оформления истории болезни Е.А. Ахромееву направили в отделение кардиологии.

Поскольку пациентка поступила в стационар во второй половине дня, осмотр лечащего врача и составление плана лечения были отложены на следующий день. Вечером пациентку осмотрел дежурный врач, измерил артериальное давление и сказал, что до выбора лечащим врачом схемы терапии она должна принимать те же препараты, которые были назначены ей во время амбулаторного лечения.

На следующий день лечащий врач осмотрел Е.А. Ахромееву и предложил ей необычную альтернативу: бесплатно обследоваться и лечиться в соответствии с утвержденным Минздравсоцразвития России стандартом медицинской помощи при данном заболевании или приобрести за собственные средства более эффективные препараты, не входящие в стандарт.

При этом лечащий врач пояснил, что пациентка может воспользоваться своим правом на получение бесплатной медицинской помощи, однако перечень лекарственных средств ограничен упомянутым стандартом и не включает более эффективные препараты. Пациентке, по словам врача, в случае ее согласия могут быть назначены не включенные в стандарт лекарственные средства на платной основе, о чем должна быть сделана соответствующая запись в истории болезни.

Требования к заполнению медицинской карты

Правила заполнения карточки пациента в стационареОбщие требования к ведению медицинской карты стационарного больного изложены в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030“Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”, который в настоящее время отменен, однако на практике применяется вплоть до принятия новых нормативных документов.

Согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР № 1030, медицинская карта стационарного больного форма № 003/у (далее – карта) является основным медицинским документом стационара, составляющимся на каждого поступившего больного.

Карта содержит сведения о состоянии пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организации его лечения, данные объективных исследований и назначений. Эти сведения позволяют контролировать лечебный процесс и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный при поступлении в стационар, оформляются в приемном отделении. Врач приемного отделения заполняет также специально отведенный в карте лист, в котором указывает в краткой форме данные анамнеза и обследования больного при поступлении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указываются дата (месяц, число и час) операции и ее название. Подробное описание хода операции дается также в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (форма № 008/у).

В течение всего периода госпитализации медицинская карта стационарного больного хранится в папке лечащего врача, который делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного. Назначения записываются в дневнике карты. На прилагаемом к карте температурном листе (форма № 004/у) палатная медицинская сестра графически изображает температуру тела, пульс, частоту и характер дыхания и прочие данные.

При выписке (смерти) больного указывается число проведенных койко-дней (день поступления и день выписки считаются за один койко-день), лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывает диагноз, указывает лечебные мероприятия и их эффективность, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму. В случае смерти больного приводится патологоанатомический диагноз.

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании ее данных составляется Карта выбывшего из стационара (форма № 066/у), после чего медицинская карта стационарного больного сдается в архив учреждения.

Сложившаяся практика

В целях выявления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской карты стационарного больного и дефектов ее ведения автором было проведено исследование заполнения медицинской документации в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях 24 медицинских учреждений Саратовской области за 2 года.

Проанализировано 475 медицинских карт стационарных больных: 100 карт пациентов с диагнозом “острый инфаркт миокарда”, 100 – с диагнозом “хронический холецистит”, 100 – с диагнозом “хронический гепатит”, 75 – с диагнозом“хронический панкреатит”, 100 – с диагнозом “язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки”.

Этапы оформления карточки пациента в стационаре

Были выделены отдельные этапы оформления медицинской карты стационарного больного формы 003/у, соответствующие фактически сложившимся технологическим этапам обследования и лечения пациентов:

  • внесение паспортных данных в приемном отделении стационара;
  • описание жалоб, истории жизни, истории настоящего заболевания лечащим врачом;
  • описание объективного статуса пациента;
  • постановка предварительного диагноза;
  • составление плана обследования;
  • составление плана лечения;
  • ведение дневниковых записей;
  • оформление этапных эпикризов
  • оформление выписного эпикриза.

При прохождении каждого этапа выявлены определенные закономерности:

  • В приемном отделении врач осматривает пациента, оценивает его состояние и определяет показания к госпитализации, о чем делает соответствующую запись. При необходимости, по назначению врача приемного отделения, проводятся диагностические и лечебные мероприятия;
  • В лечебно-диагностическом отделении лечащий врач беседует с пациентом, выясняя его жалобы, историю жизни и настоящего заболевания, о чем также делает последовательную запись в медицинской карте стационарного больного;
  • Лечащий врач проводит общий осмотр пациента по системам и органам последовательно в соответствии с формой № 003/у. При характеристике объективного статуса наиболее подробно описывается та система (орган), состояние которой (которого) послужило поводом к госпитализации;
  • На основании собранных данных лечащий врач формулирует предварительный диагноз;
  • Определяется план обследования, необходимого для уточнения диагноза, определения степени тяжести патологического процесса и его стадии, контроля проводимого лечения;
  • На основании установленного диагноза, степени тяжести патологического процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний определяется план лечения;
  • Дневники, как правило, ведутся врачом ежедневно и отражают те изменения в статусе пациента, которые происходят в процессе его лечения в стационаре, изменения в данных лабораторных и инструментальных исследований, а также в плане обследования и лечения. При изучении карт пациентов гастроэнтерологического профиля автором обнаружено, что записей дежурных врачей практически не было. В картах больных кардиологического отделения было зафиксировано 20 дневниковых записей, сделанных дежурным врачом (т. е. 20% карт больных кардиологического профиля);
  • Этапный эпикриз оформляется лечащим врачом один раз в10 дней, содержит краткий обзор проведенного обследования, лечения, изменений в статусе пациента, обоснование его дальнейшего пребывания в стационаре, описание дальнейшей тактики ведения;
  • Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания, обоснование диагноза, плана обследования и лечения, описание динамики в состоянии пациента и обоснование его выписки из стационара, а также при необходимости рекомендации лечащего врача.

При анализе медицинских карт стационарных больных установлено, что в некоторых случаях форма № 003/у, отпечатанная типографским способом, отличалась от официально утвержденной: 15% карт были обозначены как “форма 003”.В 7 из каждых 100 исследуемых карт отсутствовала ссылка “Утверждена Минздравом СССР 04.10.1980№ 1030”.

На титульном листе имелось значительное количество записей, не регламентированных утвержденной формой документа, в частности:

  • наименование страховой компании – 97% карт¹;
  • данные полиса медицинского страхования – 97%¹;
  • показатели температуры тела – 83%;
  • результаты осмотра на педикулез –83%;
  • данные флюорографического исследования – 83%;
  • анамнестические данные о вирусном гепатите – 53%;
  • данные экспресс-исследования на сифилис – 50%;
  • “С режимом ознакомлен” (запись заверена подписью пациента) – 50%;
  • вес пациента – 43%;
  • результаты исследования кала на яйца глистов – 47%;
  • результаты осмотра врачом-онкологом – 48%;
  • результаты исследования крови на наличие вирусов гепатита – 33%;
  • “За личные вещи медицинский персонал не отвечает” (запись заверена подписью пациента) – 30%;
  • рост пациента– 30%;
  • состояние зева – 23%;
  • результаты обследования на ВИЧ –23%;
  • “Курение запрещено” (запись заверена подписью пациента) –17%;
  • “Вещи отправлены домой” (запись заверена подписью пациента) – 13%;
  • запись о проведении санитарной обработки – 10%;
  • запись о проведении частичной санитарной обработки – 10%;
  • “С правилами поведения ознакомлен” (запись заверена подписью пациента) – 10%;
  • запись о проведении наружного онкологического осмотра – 7%;
  • “Денег и ценностей нет” (запись заверена подписью пациента) – 7%;
  • данные паспорта (номер и серия) –40%.

Несмотря на то, что в форме № 003/у есть графа “Возраст – полных лет”, в 100% карт в ЛПУ введена еще одна запись: “Дата рождения –год, число, месяц” 

Анализ заполнения утвержденных граф и разделов титульного листа медицинских карт стационарных больных показал, что во всех картах заполняются следующие разделы:

  1. Фамилия, имя, отчество поступившего;
  2. Дата и время поступления;
  3. Дата выписки;
  4. Отделение и палата;
  5. Возраст;
  6. Постоянное место жительства;
  7. Место работы, профессия или должность;
  8. Диагноз.

В то же время, несмотря на наличие избыточной информации, на титульном листе медицинской карты стационарного больного формы 003/у отсутствовали предусмотренные записи:

  • время выписки пациента (77%);
  • пол пациента (7%);
  • диагноз, поставленный направившим учреждением (3%);
  • сведения о поступлении по экстренным показаниям или в плановом порядке (24%); при этом в 16% карт не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен пациент, в 16%отмечены непонятные обозначения;
  • в случае поступления инвалида –запись “с какого года является инвалидом”, регламентированная формой № 003/у (из 100% инвалидов запись присутствовала лишь у 2%);
  • при оформлении графы “кем направлен больной” в 77% медицинская карт  стационарного больного отмечено учреждение, в 17% – фамилия врача, в 6% – название кабинета, в 33% –наименование ЛПУ и фамилия направившего врача.

В результате проведенного анализа было установлено, что на практике медицинская карта стационарного больного существенно отличается от официально утвержденной формы № 003/у. Это объясняется тем, что за прошедший с момента ее утверждения период времени изменились требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов; введение системы ОМС также потребовало внесения дополнений и изменений. Следовательно, необходимо усовершенствование действующей формы № 003/у для улучшения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации.

Ошибки при заполнении медицинской карты стационарного больного

Анализ медицинских карт стационарного больного формы 003/у выявил низкую правовую грамотность лечащих врачей и соответствующее этому оформление медицинской документации в части соблюдения прав пациентов:

Нарушения Зафиксировано случаев в %
  1. не оформляется должным образом отказ от проведения диагностического вмешательства
80%
  1. не обосновываются отступления от территориального стандарта при невыполнении отдельных назначений
100%
  1. не обосновывается необходимость расширения стандарта при назначении дополнительных исследований
76%
  1. отсутствуют записи, свидетельствующие об анализе полученных результатов диагностических исследований
66%
  1. отсутствует обоснование коррекции лечения – назначения и отмены лекарственных препаратов
48%

На основании проведенного исследования полноты выполнения диагностического компонента стандартов оказания медицинской помощи в условиях стационара, анализа оформления первичной медицинской документации, реализации прав пациента при получении медицинской помощи нами было разработано три варианта оформления медицинской карты стационарного больного, следование которым позволит не только реализовать права пациента на получение информации о диагнозе, методах лечения и обследования, возможных осложнениях и прогнозе заболевания, на отказ от медицинского вмешательства и т. д., но и защитить ЛПУ и врачей от необоснованных претензий со стороны пациентов и страховых компаний.

Титульный лист карты оформляется в соответствии с утвержденной формой № 003/у. После описания жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных объективного обследования и постановки диагноза целесообразно, на наш взгляд, ввести раздел “Обоснование госпитализации”, при заполнении которого следует руководствоваться требованиями Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа) к условиям госпитализации.

В данном разделе следует обосновать необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, интенсивного круглосуточного лечения либо изоляции по эпидемическим показаниям.

В рамках Программы обеспечивается предоставление стационарной медицинской помощи в случае:

  • тех или иных заболеваний, в т. ч.острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения при изоляции по эпидемическим показаниям;
  • плановой госпитализации в целях проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения;
  • патологии беременности, при родах и абортах;
  • периода новорожденности.

Правила заполнения карточки пациента в стационареАнализ правовых и медицинских оснований оказания стационарной помощи населению и фактического ее предоставления показывает, что если при госпитализации новорожденных и женщин при патологии беременности, родах и абортах Программа не ставит условий для оказания стационарной медицинской помощи, то в других случаях обязательным условием для госпитализации является необходимость интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции по эпидемическим показаниям.

В связи с этим считаем целесообразным и необходимым ввести в форму № 003/у раздел “Обоснование госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием”.

Проанализировав 375 медицинских карт стационарных больных, получавших лечение в условиях гастроэнтерологического круглосуточного отделения (по кардиологическому отделению госпитализация признана обоснованной), мы пришли к выводу, что более 40% больных были госпитализированы в нарушение требований Программы, т. е. не нуждались в лечении в условиях круглосуточного стационара.

При этом еще 30% пациентов могли продолжить лечение в амбулаторных условиях уже через 3–5 дней с момента госпитализации в связи с достижением определенного терапевтического эффекта и отсутствием необходимости в дальнейшем круглосуточном интенсивном наблюдении и лечении.

Косвенными признаками отсутствия необходимости пребывания в стационаре, на наш взгляд, являются одна дневниковая запись лечащего врача в сутки, свидетельствующая об удовлетворительном состоянии пациента, отсутствие записей дежурного врача, удовлетворительные данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

После обоснования госпитализации оформляется план обследования и лечения в строгом соответствии со стандартом ведения больного с определенным диагнозом. При этом назначаются препараты из перечня, определенного к назначению в рамках Программы.

Затем лечащий врач, реализуя права пациента, информирует его о методах диагностики, имеющихся альтернативах, возможных осложнениях, предварительном (окончательном) диагнозе, прогнозе заболевания и методах лечения, а также сообщает о показанных лекарственных средствах, возможных побочных эффектах и об иных лекарственных препаратах и методах диагностики, которые не входят на данном этапе в стандарт обследования и перечень лекарственных средств, установленные Программой, но являются эффективными и показанными при данном заболевании. Пациент соглашается или не соглашается с предложенным планом обследования и лечения.

В зависимости от согласия (несогласия) пациента на лечение в объеме, определяемом Программой, а также в зависимости от ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса врач заполняет один из трех вариантов оформления медицинской документации.

Варианты заполнения карточки пациента в стационаре

Первый вариант

При данном варианте оформления медицинской карты стационарного больного врач назначает диагностические исследования в соответствии с перечнем, регламентированным стандартом, и лекарственные препараты из перечня, определенного к применению в рамках Программы. Пациент соглашается на предложенное бесплатное обследование и лечение, а его информированное согласие оформляется записью в медицинской карте стационарного больного: “О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным обследованием и лечением согласен”, которая заверяется подписью пациента.

Преимущества данного варианта:

  • лечение и обследование для пациента бесплатные;
  • сводится к минимуму риск возникновения претензий как со стороны пациента, так и со стороны инвесторов и контролирующих организаций.

Недостатки данного варианта:

  • свобода врача по применению достижений современной медицинской науки ограничена рамками Программы;
  • имеется некоторое ограничение доступности медицинской помощи, связанное с фиксированным перечнем лекарственных препаратов, утвержденных к применению в рамках предоставления медицинской помощи в отдельных территориях.

Второй вариант

Данный вариант оформления медицинской карты выбирается в случае, если пациент не согласен на выполнение некоторых диагностических процедур или исследований либо вместо лекарственных препаратов, предусмотренных Программой, предпочитает выбрать на возмездной основе более эффективное средство, о котором его проинформировал врач. В таком случае в карте делается запись либо об отказе от того или иного медицинского вмешательства, либо о медикаментозном предпочтении пациента: “О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован.

С предложенным планом обследования и лечения согласен, за исключением… Настаиваю на назначении… который буду получать на возмездной основе”. Запись заверяется подписью пациента. При этом должен быть заключен договор о возмездном оказании услуг (в соответствии со ст. 779–783 Гражданского кодекса РФ), о чем делается запись в карте.

Другой возможный вариант записи: “О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным планом обследования и лечения согласен, но от дуоденального зондирования отказываюсь. Информирован, что мое решение может повлиять на эффективность лечения”. При этом пациент подписью удостоверяет, что это был его личный осознанный выбор, а ЛПУ не будет подвергнуто штрафным санкциям со стороны контролирующих структур.

В ситуации возможного обращения пациента в контролирующий орган с запросом о компенсации понесенных им расходов на приобретение лекарственных средств или при осуществлении контроля страховой медицинской компанией проблемы у ЛПУ возникнут лишь в том случае, если врач не оформил письменно предпочтения пациента либо пациент не удостоверил подписью, что это был его личный свободный выбор.

Преимущества данного варианта:

  • возможность более быстрого достижения клинического эффекта, чем при первом варианте;
  •  большая свобода врача в реализации собственного опыта и медицинских знаний в интересах пациента.

Недостаток - при несоблюдении технологии оформления в медицинской документации предпочтений пациента возможно предъявление пациентом претензии либо наложение на ЛПУ штрафных санкций страховой компанией.

Третий вариант

При данном варианте оформления медицинской карты пациент согласен на условия и объем медицинской помощи в соответствии с Программой, однако ресурсное обеспечение ЛПУ не позволяет выполнить стандарт медицинской помощи: в ЛПУ отсутствуют лекарственные препараты из числа предоставляемых в рамках Программы либо нет возможности провести диагностическое исследование. В первом случае врач должен найти для данного пациента резерв лекарственного средства (обратившись к руководителю структурного подразделения) либо направить пациента (родственников) в аптеку для приобретения необходимого лекарственного средства.

При отсутствии возможности проведения диагностического исследования, необходимого пациенту в соответствии со стандартом, следует организовать проведение исследования в другом ЛПУ, определенном органом управления здравоохранения или договором(на бесплатной для пациента основе), а затем провести взаимные расчеты между этими ЛПУ через страховую медицинскую организацию и территориальный фонд ОМС.

Если же последнее невозможно, пациенту рекомендуется оплатить исследование. В обеих ситуациях в случае последующего обращения пациента в контролирующий орган, страховую медицинскую компанию или в суд за ним остается право требовать возмещения денежных средств, потраченных на проведение исследований, включенных в диагностический компонент стандарта, либо на лекарственные препараты, предусмотренные Программой.

Преимущества данного варианта - отсутствуют.

Недостатки данного варианта:
возможно предъявление претензии пациентом;

  • наложение на ЛПУ штрафных санкций страховой компанией;
  • приостановление действия лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В случае невыполнения медицинской организацией стандарта диагностики и лечения лечащий врач должен грамотно обосновать и оформить в первичной медицинской документации причину отступления от стандарта (аллергическая реакция, сопутствующая патология, при которой противопоказаны какие-либо препараты или диагностические исследования, отказ со стороны пациента или его законных представителей от выполнения какого-либо медицинского вмешательства и т. д.).

При отсутствии в организации необходимого оборудования для выполнения установленных стандартом исследований в территориальном стандарте должно быть предусмотрено, каким образом выполняется стандарт, в какое ЛПУ направляется пациент для реализации своих законных прав и интересов.

Выполнение требований стандартов является основой соблюдения права пациента на бесплатную качественную медицинскую помощь и обеспечивает защиту медицинского работника и медицинского учреждения, действующих в соответствии с утвержденным алгоритмом ведения пациента, от необоснованных претензий как со стороны пациента, так и со стороны контролирующих органов.

¹ Внесение этих данных не предусмотрено формой № 003/у, поскольку она была утверждена еще до введения медицинского страхования.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×