Порядок производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы в стоматологии

3775

Расследование случаев ненадлежащего оказания различных видов стоматологической помощи (услуги) и привлечение к уголовной или гражданской ответственности медицинского персонала за неблагоприятные исходы лечения часто представляют большую сложность. Поэтому судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам проводится только комиссионно (с участием ведущих стоматологов, имеющих большой опыт и стаж практической работы) и относится к экспертизам по материалам дела.

Производство стоматологической экспертизы имеет свои особенности. С одной стороны, для экспертной оценки качества и объема стоматологической помощи используются те же критерии, что и в любой другой отрасли медицины, с другой – нужно учитывать специфичность стоматологических методов лечения, которые включают в себя не только медицинские, но и технические аспекты, возникающие в ортопедической стоматологии (1,2).

В общем виде судебно-медицинская оценка качества и объема стоматологической помощи (услуги) в случаях привлечения врача к ответственности обычно включает:
1) оценку общего состояния пациента, состояния его зубочелюстной системы и полости рта до проведения стоматологического лечения;
2) правильность обследования и установления диагноза;
3) оценку плана лечения, адекватности и эффективности лечебных мероприятий;
4) оценку полноты и правильности ведения медицинской документации.

В случае проведения хирургического лечения возникают дополнительные вопросы:
1) наличие показаний (абсолютных или относительных) к оперативному вмешательству;
2) своевременность и правильность технического выполнения операции;
3) правильность предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного.

При оказании ортопедической стоматологической помощи экспертный анализ, кроме вышеуказанных вопросов, должен содержать оценку:
1) намечаемой конструкции зубного протеза и правильности клинического предортопедического ведения пациента;
2) правильности клинического ведения больного в период изготовления зубного протеза и курации пациента в период адаптации к зубному протезу;
3) наблюдения за больным в период пользования зубным протезом в случае выявления возникшего осложнения;
4) правильности технического выполнения зубного протеза и качества использованных для изготовления протезов материалов.

При медикаментозных осложнениях экспертная комиссия должна высказать суждение по ряду вопросов:
1) показано ли было назначение данного препарата при установленном диагнозе;
2) имелись ли индивидуальные противопоказания к данному препарату;
3) можно ли было предвидеть и предотвратить наступление осложнения, а при его возникновении –в полном ли объеме была оказана помощь.

При выявлении дефектов в диагностике и лечении стоматологических заболеваний или травм челюстно-лицевой области в задачу экспертизы также входит установление:
1) характера дефекта и его клинических последствий;
2) медицинского работника, допустившего дефект;
3) причины дефекта;
4) роли и причинной связи дефекта с наступившими неблагоприятными последствиями.

Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комиссии могут быть поставлены другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая, – например, связанные с возмещением вреда здоровью, компенсацией морального вреда и материального ущерба (рисунок).

Порядок производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы  в стоматологии
Проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы регламентировано приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н “Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации”.

Перед началом проведения экспертизы по материалам дела членам экспертной комиссии разъясняются их права и обязанности, предусмотренные ст. 85 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее – ГПК РФ). Всех членов экспертной комиссии в обязательном порядке предупреждают об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 Уголовного кодекса РФ (далее – УКРФ), о чем они дают подписку на титульном листе документа.

Процесс экспертизы можно условно разделить на четыре этапа. На первом этапе собирается информация, позволяющая реконструировать все этапы оказания медицинской помощи. С учетом поставленной на первом этапе цели экспертная комиссия, изучив предоставленные для производства экспертизы медицинские документы, выстраивает поэтапную схему оказания пострадавшему медицинской помощи.

На втором этапе проверяются выдвинутые экспертами версии. Экспертная комиссия изучает имеющиеся в ее распоряжении медицинские документы, а также материалы уголовного или гражданского дела.

Третий этап включает детальное обследование потерпевшего специалистами.

Четвертый этап необходим для формулирования экспертных выводов.Изучение обстоятельств дела ››

Правильно оформленные медицинские документы, включая клинический диагноз и назначенное лечение, являются основным источником сведений для подготовки судебно-медицинского заключения о профессиональной деятельности врача-стоматолога и его квалификации. Особое значение медицинская карта амбулаторного или стационарного больного приобретает в случаях, когда при оказании стоматологической помощи были произведены какие-либо вмешательства, изменившие первоначальное состояние зубочелюстной системы пациента.

Экспертный анализ медицинских документов предполагает оценку анамнестических данных, результатов объективного исследования, отражающих состояние слизистой оболочки полости рта, зубных рядов и отдельных зубов, пародонта, прикуса; данных рентгенологического исследования. Обязательным требованием к оформлению медицинских документов является суммирование всех сведений о зубах и пародонте в одонтопародонтограмме.

Следует обратить внимание на тот факт, что план лечения должен полностью соответствовать установленному диагнозу основного заболевания, его осложнениям и сопутствующим заболеваниям. Например, удаление зубов должно проводиться строго по показаниям на основе данных обследования зубочелюстной системы, характера поражения коронки зуба, состояния пародонта и др. Показания к удалению зуба или его корня должны быть строго обоснованы и зафиксированы в картах амбулаторного или стационарного больного.

В дневнике должны отражаться все проводимые процедуры и их результаты, а в эпикризе – краткая информация о течении заболевания, его исходе и прогнозе. При несоблюдении требований к оформлению медицинских документов экспертная комиссия лишается доказательств, свидетельствующих о правильности оказанной медицинской помощи. В этих случаях все возникшие осложнения (непосредственные, ближайшие и отдаленные) на любом этапе лечения рассматриваются как следствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Для подготовки заключения судебно-медицинской экспертной комиссии необходимы все материалы уголовного или гражданского дела, включая подлинные медицинские документы, объяснительные записки, результаты служебного расследования и экспертиз страховых компаний и иные документы, имеющие отношение к рассматриваемому случаю.

В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством комиссия экспертов может запросить дополнительные материалы, присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей, задавать им через следователя вопросы. Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и ходатайствовать о назначении в качестве экспертов других лиц.

Согласно правилам производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, при изложении обстоятельств дела в экспертном документе в него необходимо внести сведения из медицинских карт амбулаторного или стационарного больного; протоколов клинических, клинико-анатомических конференций, ведомственных и вневедомственных расследований. В случае смерти пациента приводятся данные из протоколов патологоанатомического исследования или заключения судебно-медицинского эксперта. Также отмечаются производственные характеристики на привлекаемых к ответственности лиц медицинского персонала, сведения из протоколов допросов, объяснений, справок и т. д., необходимых для всестороннего и объективного экспертного анализа. Ответы на поставленные вопросы должны быть полными, обоснованными, объективно и подробно разъяснять правильность (или неправильность) выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между действиями медицинских работников и неблагоприятным исходом.Обязательное обследование пациента ››

Судебная защита прав пациентов имеет ряд специфических особенностей, среди которых важная роль принадлежит “Заключению эксперта”, поскольку в большинстве случаев судебное решение обосновывается именно результатами экспертизы. Следует иметь в виду, что “Заключение эксперта” может обладать доказательной силой лишь в том случае, если оно полностью соответствует предъявляемым к нему требованиям, прежде всего требованию независимости, обоснованности и объективности.

В этом ключе следует остановиться на одной особенности проведения судебно-медицинских экспертиз по гражданским “врачебным” делам. Проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками (в отличие от уголовного процесса) должно предусматривать обязательное обследование пациента в специализированном медицинском центре. И неважно, представлены ли на экспертизу медицинские документы в подлиннике, а также в каком объеме и насколько подробно отражены в них клинические, инструментальные и лабораторные данные.

При этом клиническое обследование должно включать консультации не только специалистов, профиль которых соответствует профилю лечебного учреждения (медицинского работника), в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, но и специалистов смежных дисциплин, а также использование всего комплекса самых современных методов лабораторной и инструментальной диагностики.

Это связано с очевидным (процессуальным) фактом, поскольку медицинская документация лечебно-профилактического учреждения, которому предъявлен иск, не может служить источником объективных критериев оценки объема и качества медицинской помощи (услуги). Существующие правила учета и хранения соответствующих документов в медицинском учреждении как частной, муниципальной, так и государственной систем здравоохранения не исключают возможности внесения в них задним числом изменений, искажающих объективные данные, что, по-видимому, должно быть предметом специальных экспертных исследований. Как свидетельствует экспертная практика, факты внесения изменений в медицинские документы представителями лечебных учреждений после предъявления им гражданских исков в связи с дефектами медицинской помощи встречаются почти в 10% случаев.

Однако нельзя забывать и о другом (противоположном) факте, отмечаемом рядом авторов: почти в половине случаев гражданские иски к врачам-стоматологам не обоснованы. По признанию судов, неэффективность стоматологической помощи в таких случаях может быть связана не с профессиональными ошибками стоматологов, а обусловлена неудовлетворительным состоянием санации полости рта и хроническими заболеваниями зубочелюстной системы, либо несвоевременным посещением врача-стоматолога, либо несвоевременным обращением за медицинской помощью, либо недобросовестным отношением к медицинским рекомендациям. Влияние подобных “факторов риска”, связанных с виной пациента, должно обязательно учитываться при оценке неблагоприятного исхода медицинской помощи.Составление “Заключения эксперта” ››

Выводы в “Заключении эксперта” по уголовным или гражданским “врачебным” делам представляют собой результат всестороннего, полного и объективного исследования представленных материалов, включая подлинники медицинских документов.

“Заключение эксперта” (экспертиза по материалам дела) состоит из вводной, исследовательской и заключительной частей. Вводную часть “Заключения” оформляют с использованием типового бланка титульного листа – “Заключение эксперта (экспертиза по материалам дела)”, утвержденного Минздравсоцразвития России. Во вводной части излагают обстоятельства дела, а также вопросы, подлежащие разрешению. Вопросы излагают во вводной части без изменения их нумерации, формулировки и последовательности. Исследовательская часть представляет собой самостоятельный раздел “Заключения эксперта”. Содержание исследовательской части включает совокупность сведений, полученных экспертом (экспертами) при всестороннем анализе материалов дела. Материалы, используемые при производстве экспертизы, отражаются в исследовательской части в виде необходимых по объему и содержанию выдержек из соответствующих документов с указанием реквизитов последних (наименование, номер, дата, исполнитель и т. п.) и обязательной ссылкой на номер листов дела. Если в процессе проведения экспертизы производились дополнительные и лабораторные судебно-медицинские исследования (гистологические, судебно-химические и др.), их либо приводят в конце исследовательской части, либо оформляют отдельными актами и прилагают к “Заключению эксперта”. В конце исследовательской части должны стоять подписи всех членов экспертной комиссии.

Выводы являются мотивированными, научно обоснованными ответами на вопросы, поставленные правоохранительными органами. Их формулируют на основе объективных данных, установленных в процессе экспертизы, экспертного анализа материалов дела и положений медицинской науки. Последовательность выводов, как правило, отражает последовательность вопросов из постановления. В целях большей ясности и логичности изложения допускается группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод. Выводы об обстоятельствах, по которым экспертам не были заданы вопросы, но которые были установлены ими в процессе исследования, излагают в конце. Судебно-медицинская экспертная комиссия не вправе давать заключение о вине медицинского работника.

Выводы не должны допускать различного толкования. Каждый вывод должен быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками на нормативные материалы с указанием реквизитов таких документов. Если все члены экспертной комиссии пришли к единым выводам, они подписывают общее “Заключение эксперта”. Если кто-то из членов экспертной комиссии имеет собственное мнение по существу поставленных вопросов, то он вправе изложить его отдельно. В этом случае эксперт подписывает лишь ту часть выводов, с которыми он согласен, а особое мнение излагает и подписывает после единых выводов комиссии.

Все действия членов экспертной комиссии предусмотрены ст. 85 ГПК РФ. В случае болезни одного из членов экспертной комиссии проведение экспертизы по материалам дела временно приостанавливается и продолжается после его выздоровления.

Следует отметить, что ни один из членов экспертной комиссии не может уклониться от явки в суд для разъяснения суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

В качестве примера приведем случай из экспертной практики. На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:
1. Какие нарушения допущены при протезировании зубов гр-на К. в частной стоматологической фирме “М”?
2. Была ли необходимость в снятии всех мостовидных протезов при проведении протезирования у гр-на К.?
3. Возможно ли в настоящее время вместо мелких тонких штифтов, вставленных в сломанные оба верхних левых резца, и в сломанный без штифта медиальный верхний правый резец поставить более надежные культевые вкладки?
4. Какие работы необходимо было произвести в случае некачественного протезирования?
5. Какова стоимость работ по протезированию зубов в конкретном случае?

Предварительные сведения (обстоятельства дела). Из искового заявления гр-на К. следует, что при протезировании в частной стоматологической фирме “М” (февраль – октябрь 2008 г.) ему была изготовлена дефектная капа, при неоднократных попытках установки которой передние зубы на верхней челюсти периодически обтачивались и “превращались в иголки”. После того как капа все-таки была установлена, через 1,5 месяца она стала подвижной, что потребовало ее снятия. При снятии капы в фирме “М” обнаружилось, что три верхних передних зуба (оба левых резца и медиальный правый резец) были сломаны. Два из них находились в состоянии гниения. Впоследствии в корни поврежденных зубов были вставлены штифты, а их коронки обтачивались еще дважды. Повреждение данных зубов привело в дальнейшем к их утрате. В настоящий момент решается вопрос о необходимости перепротезирования. Из представленных медицинских документов следует, что гр-н К. 2 июня 2006 г. обратился в городскую стоматологическую поликлинику с жалобами на косметический недостаток вследствие отсутствия ряда зубов (ниже представлена зубная формула; прикус – ортогнатический).

Порядок производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы  в стоматологии
7 июня 2006 г. пациенту изготовлена вкладка на 22-й зуб. 9 июня 2006 г. произведена фиксация вкладки на висмут-цемент. 5 ноября 2007 г. гр-н К. был проконсультирован стоматологом-ортопедом частной стоматологической клиники “С”. Рекомендовано: 1) снятие спаянных коронок 26–28-го зубов с их возможным лечением и восстановление 26-го зуба с учетом рентгеновского снимка (вкладкой или штифтом);2) изготовление металлических штампованных коронок на 26–28-й зубы.

Ортопедическая помощь гр-ну К.оказывалась в частной стоматологической фирме “М”, куда он обратился 14 февраля 2008 г. Однако какие-либо медицинские документы, отражающие сведения о проводимом лечении и протезировании гр-на К., фирма “М” не представила. Имеются лишь талоны из зуботехнического кабинета (от 14 февраля и 14 июля 2008 г.), в которых указаны виды и объемы работ, сроки их сдачи. В письменном объяснении директора частной стоматологической фирмы “М” указано, что для гр-на К. изготовлены коронки с облицовкой на верхние фронтальные зубы, спаянные между собой, и мостовидные протезы. Капу фирма “М” не изготавливала. Претензии по поводу подвижности капы гр-н К. врачам фирмы “М” не предъявлял. Тем не менее, коронки были сняты, для укрепления были изготовлены штифты и вновь установлена несъемная конструкция. При этом рекомендации врачей фирмы “М” гр-н К. не выполнял.

13 октября 2009 г. гр-н К. обратился в городскую контрольно-экспертную комиссию по изготовлению зубных протезов с жалобами на плохую фиксацию мостовидного протеза на 26–28-м зубах, а также боль в области23-го зуба. При проведении панорамной рентгенографии была выявлена полная атрофия костной ткани дистального корня 26-го зуба. Рекомендовано снять мостовидные протезы на23–25-й и 26–28-й зубах.16 марта 2010 г. гр-н К. побывал на консультации в городской стоматологической поликлинике. На рентгенограмме, наряду с атрофией костной ткани в области 26-го зуба, определяется, что штифт 25-го зуба располагается не в канале, а каналы 27-го зуба не допломбированы. Рекомендовано: 1) снятие мостов и удаление 26-го зуба; 2) мостовидный протез на 23–25-й и 26–28-йзубы или съемный протез на верхнюю челюсть. Иных сведений не имеется.Выводы комиссии ››

На основании изученных материалов гражданского дела и медицинских документов, принимая во внимание поставленные перед экспертом вопросы, комиссия пришла к следующим выводам.
1. Установить наличие нарушений при протезировании зубов г-на К. в частной стоматологической фирме “М” невозможно ввиду недостаточности данных о стоматологическом статусе пациента. Например, формулировка “истончение передних зубов, подвижность капы” может обозначать как разрушение зубов кариесом, сколы коронки, так и многократное препарирование передних зубов, снятие большего количества зубной ткани, а также несовпадение вертикальных осей опорных передних зубов для правильного пути введения протеза.
2. Необходимость снятия всех мостовидных протезов при проведении протезирования у г-на К. в фирме “М” была обусловлена планом протезирования, конструкцией протеза, который выбрал врач-ортопед. Комиссия экспертов отмечает, что данная конструкция была выбрана без показаний, так как 26-й зуб имел атрофию костной ткани дистального корня, что являлось противопоказанием для включения его в шинирующий протез.
3. Возможность изготовления надежных культевых вкладок в сломанные 21 и 22-й зубы и в сломанный без штифта11-й зуб зависит от результатов изучения состояния тканей опорных зубов с учетом прицельных рентгенограмм.
4. Определить объем ортопедического лечения на данный момент у г-на К. можно только после подготовки зубов к протезированию. Для этого необходимо снять все имеющиеся мостовидные протезы верхней челюсти – 23–25-го и 26–28-го зубов, так как у 26-го зуба отмечается полная атрофия костной ткани в области дистального корня. Только после терапевтического лечения можно решить вопрос о рациональном ортопедическом лечении.
5. Определение стоимости необходимых гр-ну К. зуботехнических работ невозможно ввиду отсутствия единой методики оценки этих работ и тарифов на оказание стоматологических услуг.Источники информации
1 Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Выявление дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии//Правовые вопросы в здравоохранении. 2010. № 6. С. 52–59.
2 Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в стоматологии // Медицинская экспертиза и право. 2009. № 2. С. 39–40.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль