Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь несовершеннолетним и отказ от нее: правовые аспекты

12990

Оказанию медицинской помощи несовершеннолетним гражданам российский законодатель уделяет значительное внимание. Эффективность государственной политики в данной сфере зависит не только от надлежащей организации системы здравоохранения, но и от уровня правового регулирования вопросов, связанных с возможностью получения лицами, не достигшими возраста совершеннолетия, качественной медицинской помощи. Недавно принятый Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон об охране здоровья) закрепляет приоритет охраны здоровья детей как важнейшего и необходимого условия их физического и психического развития.

Дети, независимо от их семейного и социального благополучия, имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи и должны получать надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья. Органы власти разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни. Они также принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям. Медицинские организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.

Правам несовершеннолетних граждан в сфере охраны здоровья посвящена ст. 54 Закона об охране здоровья. Согласно статье, несовершеннолетние имеют право:

  • на прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом;
  • прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации;
  • оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов РФ;
  • оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;
  • медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов РФ;
  • получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Помимо базового нормативного акта, российское законодательство предусматривает немало иных норм, устанавливающих особенности правового статуса несовершеннолетних граждан при оказании медицинской помощи. Прежде всего, речь идет о дифференциации правоотношений, связанных с медицинским обслуживанием детей разного возраста. Общее правило предполагает, что по достижении 15-летнего возраста (16-летнего возраста для лица, страдающего наркоманией) гражданин может самостоятельно решить вопрос о медицинском вмешательстве — согласиться или отказаться от него. С указанным возрастом также связано право на получение информации. В соответствии со ст. 22 Закона об охране здоровья информация о состоянии здоровья по достижении несовершеннолетними возраста, установленного ч. 2 ст. 54, предоставляется не законным представителям, а самому несовершеннолетнему гражданину.

Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь несовершеннолетним и отказ от нее: правовые аспекты

Нововведением в законодательстве стало положение о том, что согласие родителей на медицинское вмешательство требуется в отношении несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при его медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения. Исключение составляют установленные законодательством РФ случаи приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста.

Таким образом, несмотря на общее правило, позволяющее несовершеннолетним, достигшим установленного возраста, самостоятельно решать вопрос о медицинском вмешательстве, в отдельных случаях согласие родителей необходимо вплоть до совершеннолетия ребенка.

Другим примером специального правового регулирования служат положения Федерального закона от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", в соответствии с которыми обязательное согласие законных представителей на медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции требуется только в отношении граждан, не достигших 14 лет. Интересно, что в Федеральном законе от 18.06.2001 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" закреплены аналогичные правила. Получается, что специальный закон, в отличие от общего, не требует согласия родителей для оказания медицинской помощи лицу в возрасте от 14 до 15 лет.

С точки зрения теории права при подобном противоречии предпочтение должно быть отдано специальным нормам. Однако не совсем ясно, что послужило основанием для установления такого исключения из общего правила. Возможно, подобные нормы объясняются спецификой тех общественных отношений, которые подлежат правовой регламентации.

Наличие возрастных границ, связанных с повышенным объемом правомочий несовершеннолетнего, обусловлено обоснованным предположением о достижении ребенком в таком возрасте определенного уровня развития, степени зрелости. В связи с этим неясно, почему возраст 14 лет считается законодателем достаточным для того, чтобы несовершеннолетний самостоятельно решил вопрос о медицинском освидетельствовании на ВИЧ, и в то же время недостаточным для осознанного принятия решения о любом другом виде медицинского вмешательства? Несомненно, что нормы законов об оказании отдельных видов медицинской помощи должны быть приведены в соответствие с положениями базового нормативного акта в сфере здравоохранения.

Закрепление правила о предоставлении гражданам, достигшим 15-летнего возраста, права на самоопределение относительно получения медицинской помощи неоднозначно оценивается в юридической литературе. По мнению Е.С. Салагаевой, с учетом положений гражданского законодательства об ограниченной дееспособности лиц, достигших 14-летнего возраста, следует ставить вопрос о сопровождении реализации права на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него указанных лиц только с обязательного письменного согласия законных представителей несо-вершеннолетнего. С другой стороны, установление неограниченной свободы родителей при решении вопроса о медицинской помощи детям может приводить к негативным последствиям. Как справедливо указывает Е.С. Салагаева, принимая во внимание положения ряда международных актов, Конституции РФ, Семейного кодекса РФ, необходимо внести дополнения в законодательство. В частности, нужно регламентировать способы фиксирования мнения ребенка по вопросам оказания ему медицинской помощи, а также конкретизировать понятие "добровольного информированного согласия" несовершеннолетнего "с учетом развивающихся способностей ребенка и мерой осознаваемости принимаемых решений".

В действительности, проблема учета мнения ребенка, не достигшего возраста 15 лет, при оказании ему медицинской помощи носит комплексный характер. Медицинские мероприятия, участником которых может стать ребенок, очень разнообразны. Степень их значимости для сохранения жизни и здоровья пациента также различна. Необходимо применять дифференцированный подход к учету мнения несовершеннолетнего. В том случае, если вмешательство объективно необходимо для диагностики и лечения заболеваний, а ребенок выражает свое несогласие, например из страха перед болью, мнение родителей должно превалировать, поскольку они действуют в интересах ребенка, значимость которых он пока не в силах осознать.

Иначе выглядит ситуация при получении согласия на медицинские манипуляции не экстренного характера. Так, в соответствии с Законом РФ от 22.12.1992 № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" лицо, не достигшее 18 лет, может быть донором костного мозга. При этом нижний возрастной ценз для таких доноров не установлен. С учетом положений Закона об охране здоровья, определяющих, что изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия, необходимо получить указанное согласие у несовершеннолетнего, причем в письменной форме. Такой вывод можно сделать в отсутствие альтернативных норм о даче согласия самим лицом или его законным представителем. Поскольку согласие на изъятие органа или ткани может дать только живой донор, следует предположить, что субъектом таких отношений будет несовершеннолетний, имеющий возможность письменно выразить свою волю.

Немаловажно и то, что из некоторых видов отношений по оказанию медицинской помощи исключены отдельные группы несовершеннолетних. Например, в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" запрещается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Приведенная норма также свидетельствует о разной степени значимости медицинских манипуляций для здоровья детей.

В отношениях по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним принципиальное значение имеет не только согласие родителей на медицинские услуги, предоставляемые несовершеннолетним, но и отказ от них. В соответствии с ч. 5 ст. 20 Закона об охране здоровья при отказе одного из родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанного лица, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты его интересов. Недостатками выбранной законодателем модели регулирования таких ситуаций являются, во-первых, отсутствие у медицинских организаций обязанности обращаться за санкцией на медицинскую помощь детям, во-вторых, то, что в данной норме речь идет только о случаях, связанных с медицинской помощью, необходимой для спасения жизни. В то же время медицинская помощь может быть необходима для сохранения или поддержания здоровья, предотвращения развития каких-либо патологических процессов и т. д.

Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь несовершеннолетним и отказ от нее: правовые аспекты

С правовой точки зрения интересен также вопрос об отказе от оказания медицинской помощи несовершеннолетним гражданам, находящимся в состояниях, при которых проводятся искусственные меры по поддержанию жизни. В соответствии со ст. 45 Закона об охране здоровья эвтаназия (ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента) запрещена. В специальной литературе эвтаназия подразделяется на активную (например, введение смертельной инъекции) и пассивную (отключение оборудования, поддерживающего жизнь искусственно). Вопрос о проведении эвтаназии, особенно пассивной, тесно связан с правом пациента на отказ от медицинской помощи. Если совершеннолетний пациент находится в персистирующем вегетативном состоянии, отказ от медицинской помощи невозможен, поскольку у совершеннолетнего дееспособного гражданина нет законных представителей, которым предоставлено право принять такое решение. Иначе складывается ситуация с несовершеннолетними гражданами. Формально в соответствии сч.3 ст. 20 Закона об охране здоровья законные представители могут отказаться от медицинской помощи несовершеннолетнему. При реализации этого права решения одного субъекта и действий другого будет достаточно, чтобы прекратить жизнь третьего (несовершеннолетнего пациента).

Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь несовершеннолетним и отказ от нее: правовые аспекты

В мировой практике такие вопросы решаются исключительно в судебном порядке. Анализируя перспективы возвращения таких пациентов к нормальной жизни, возможности медицины на современном этапе, суд принимает решение, разрешающее медицинскому персоналу прекратить меры, искусственно поддерживающие жизнь в человеке. Действующее российское законодательство не позволяет легально прекращать жизнь людей, находящихся в состояниях, не совместимых с нормальным образом жизни. Вместе с тем теоретически это возможно в отношении несовершеннолетних. Порядок решения подобных вопросов необходимо закрепить в нормативных актах.

Сегодня при отказе родителей от медицинской помощи несовершеннолетнему, жизни которого угрожает опасность, медицинская организация вправе обратиться в суд. Многие авторы критикуют такой механизм. Так, Е.С. Салагаева предлагает установить обязательность действий врачей при угрозе жизни ребенка, в первую очередь, в интересах несовершеннолетнего, исходя из состояния его здоровья и необходимости оперативного медицинского вмешательства. Норма будет действовать, когда обращение в суд больничного учреждения затруднительно по времени4. Очевидно, что для эффективного оказания медицинской помощи несовершеннолетнему при отказе родителей дать согласие требуется более оперативный порядок получения врачами санкции на это.

Возвращаясь к обсуждению общего и специального регулирования отношений, связанных с оказанием медицинской помощи несовершеннолетним, обратим внимание еще на один аспект. Примечательно, что Закон об охране здоровья, регулируя указанные вопросы, всегда говорит о мнении одного из родителей. Но как поступать медицинским работникам, когда родители выражают противоположные мнения? Общий закон не предусматривает механизма разрешения подобных противоречий.

В то же время Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" содержит следующее правило. В случае возражения одного из родителей психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. На вопрос о том, необходимо ли распространение такого подхода на отношения по оказанию всех видов медицинской помощи, трудно ответить однозначно. Ведь усложнение процедуры получения согласия обоих родителей создаст дополнительные трудности для эффективного оказания медицинской помощи, часто связанного с дефицитом времени.

Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь несовершеннолетним и отказ от нее: правовые аспекты

Подводя итог, следует подчеркнуть необходимость дальнейшего совершенствования действующего законодательства в области предоставления медицинских услуг несовершеннолетним. Для этого нужно обеспечить согласованность общих и специальных норм, установить механизм учета мнения несовершеннолетних граждан и принять адекватный порядок оказания медицинской помощи детям при отказе родителей от медицинского вмешательства.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×