Оптимизация оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией в субъекте РФ

5891

Оказание медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации во многом зависит от региональных особенностей. Так, для Восточной Сибири и Дальнего Востока большое значение имеют слабо развитая транспортная инфраструктура, сравнительно низкие доходы основной части населения, проживание значительной части жителей в небольших рабочих поселках (3-5 тыс. чел.) и селах (0,5-1,5 тыс. чел.), отделенных друг от друга огромными расстояниями.

В этих условиях необходим четкий алгоритм действий при оказании медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией, в т. ч. медицинской сортировки и определения "индивидуальных маршрутов пациентов" на всех этапах. Пока эта проблема не решена в полной мере и не отражена в действующих стандартах и порядках оказания медицинской помощи. Важнейшие цели проводимых в последние годы широкомасштабных реформ в здравоохранении - прежде всего улучшение демографической ситуации и уменьшение потерь общества, связанных с заболеваемостью и смертностью от предотвратимых причин.Важно В числе приоритетных направлений работы - борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из-за которых ежегодно уходит из жизни множество больных трудоспособного возраста

Подчеркнем, что одна из проблем российского здравоохранения - слабое использование современных управленческих технологий. Следствие этого -многочисленные проблемы, устранение которых не требует дополнительных капиталовложений и связано лишь с четким структурированием этапов работы и распределением ответственности между всеми участниками.

Авторами была проведена работа по изучению и оптимизации оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистой патологией в сельской местности в регионе с низкой плотностью населения.

Республика Бурятия (далее - РБ) -субъект Российской Федерации, расположенный в центре Восточной Сибири, занимающий площадь 351,4 тыс. кв. км, с низкой плотностью расселения (3 чел. на 1 кв. км). В республике имеется шесть городов, 21 административный район, 29 поселков городского типа и 614 других населенных пунктов. Общая численность постоянного населения РБ составляет 960 тыс. чел. (47,2% мужчин, 52,8% женщин, 19,3% детей в возрасте от 0 до 14 лет). Население трудоспособного возраста составляет 63,6% (младше трудоспособного возраста - 20,5%, старше - 15,9%). Республика является дотационным регионом с низким уровнем среднедушевых доходов населения (в 2010 г. среднедушевой месячный доход в РБ составил 13 773,0 руб., по РФ - 18 552,6 руб.).

Медицинская помощь сельскому населению оказывается работниками 21 ЦРБ, 22 участковых больниц, 87 врачебных амбулаторий, в т. ч. 67 амбулаторий общеврачебной практики (далее - ВОП), и 345 фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП). Лечебно-профилактические учреждения имеют слабую материально-техническую базу, а показатели обеспеченности медицинскими кадрами на 24,5% ниже среднероссийских (врачами - 31,9 на 10 тыс. населения в РБ и 42,2 - по РФ). Ситуация в сельской местности еще более сложная (при том, что там проживает 45% населения республики -432 тыс. чел.). Так, обеспеченность врачами на селе составляет 15,2 на 10 тыс. чел. (что ниже уровня по РБ в 2 раза и по РФ -в 2,7 раза), обеспеченность койками -74,5 на 10 тыс. чел., поэтому оптимизация этапов оказания медицинской помощи в сельской местности является особенно актуальной.

В структуре причин общей смертности населения в РБ на первом месте находятся болезни системы кровообращения (46,8%), на втором месте - внешние причины (21,6%), на третьем - новообразования (13,7%). Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в 2010 г. по РБ составляет 24 359,4 на 100 тыс. чел.; по сравнению с 2009 г. этот показатель увеличился на 1,4% (в 2009 г. по сравнению с 2008 г. -на 3,7%). Ежегодно отмечается увеличение абсолютного числа лиц с сердечнососудистой патологией, обратившихся в ЛПУ РБ: в 2010 г. по сравнению с 2009 г. -на 2,0% (3266 больных). Отмечается рост смертности от болезней системы кровообращения (в 2010 г. по сравнению с 2009 г. - на 3,3%), в том числе - рост госпитальной летальности от инфаркта миокарда.

Этапы оказания кардиологической помощи сельскому населению РБ

Первый контакт сельских жителей с системой здравоохранения осуществляется на уровне ФАП, которые подчинены (по медицинским вопросам) врачебной амбулатории или участковой больнице (при их отсутствии - непосредственно центральной районной больнице). Необходимость существования ФАП в сельской местности определяется низкой плотностью проживания населения и необходимостью обеспечения доступности медицинской помощи для жителей удаленных населенных пунктов.

Следующий этап оказания медицинской помощи сельскому населению -центральная районная больница (ЦРБ). На этом этапе функционируют амбулаторно-поликлиническое и госпитальное звенья. На поликлинику ЦРБ возлагается осуществление комплекса консультативно-диагностических мероприятий, позволяющих верифицировать диагноз и назначить соответствующее лечение, при необходимости - направить пациента на высокотехнологичное лечение сердечно-сосудистой патологии в Республиканскую клиническую больницу. Общая схема этапов оказания медицинской помощи сельским жителям РБ при сердечно-сосудистых заболеваниях представлена на рис. 1.

Оптимизация оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией в субъекте РФ

Ключевые проблемы при оказании медицинской помощи сельским жителям:
низкий уровень обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками;
большая доля медработников предпенсионного и пенсионного возрастов;
слабая материально-техническая база;
плохое состояние транспортных сетей и коммуникаций;
большая удаленность мест проживания от мест оказания медицинской помощи;
низкая плотность населения.

Решение этих проблем во многом зависит от организации оказания медицинской помощи в ФАП.

Анализ организации оказания медицинской помощи сельским жителям на различных этапах

Для понимания процессов, которые происходят на каждом этапе оказания медицинской помощи, необходимо их идентифицировать, определить требования к ним и определить "владельца" процесса. Нами была использована методология функционального моделирования, где в качестве графического изображения процесса использована технология построения блок-схем и диаграмм потока. Это позволило систематизировать порядок последовательных действий, имеющих законченный результат.

Управление процессом предполагает наличие определенного набора регламентирующих документов (федеральные и региональные нормативно-правовые акты, приказы, план работы, должностные инструкции и т. д.), учетных документов, необходимых для выполнения поставленной задачи (рабочие журналы, амбулаторные карты, бланки). В блок-схеме подробно описывается выполняемая работа: на "входе" ставят задачу и указывают последовательность этапов ее реализации. На "выходе" должен быть представлен конечный результат процесса (который может быть "входом" для следующего). В блок-схему включены ресурсы (материально-технические, кадровые, управленческие), необходимые для достижения поставленной цели.Важно Изучение процесса с помощью системного подхода позволяет учесть все важные факторы, минимизировать число ошибок, определить наиболее эффективные действия, своевременно провести их коррекцию

Одной из задач была оптимизация этапности оказания медицинской помощи, поэтому нам представлялось важным четко структурировать действия "владельцев" процесса на каждом этапе. В качестве примера приведем блок-схему процесса скрининга по выявлению на уровне ФАП пациентов с сердечно-сосудистой патологией (рис. 2). Подобным образом были описаны и другие процессы.

Оптимизация оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией в субъекте РФ

"Владелец" процесса - фельдшер ФАП. Правильность его действий при соблюдении этапов процесса во многом определяет своевременность выявления кардиоваскулярной патологии и адекватную маршрутизацию пациентов, нуждающихся в последующем лечении на других этапах.

Поддерживается процесс: управлением при помощи регламентирующих документов, определяющих деятельность медицинского персонала ФАП; предварительным обучением "владельца" процесса; мониторингом работы со стороны вышестоящего руководителя.

В перечень регламентирующих документов, необходимых для реализации процесса, входят нормативно-правовые документы, лицензия на медицинскую деятельность, сертификаты специалистов, паспорт участка, должностные инструкции, план работы. Кроме того, необходимы журнал для регистрации пациентов, медицинская карта амбулаторного больного, бланки направлений, анкеты.

На "входе" процесса - сельское население, которому необходимо провести скрининг по выявлению сердечно-сосудистой патологии.

Этапы процесса скрининга:
анкетирование жителей в возрасте старше 18 лет для выявления факторов риска сердечно-сосудистой патологии;
антропометрия (определение роста и веса) и определение индекса массы тела);
измерение артериального давления, определение частоты сердечных сокращений;
сортировка на здоровых и лиц с риском заболевания.

На "выходе" - пациенты, входящие в группу риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Результат процесса - список пациентов, входящих в группу риска, направление их к врачу для дальнейшего обследования (на следующем этапе). Ресурсы для обеспечения процесса -кадры (фельдшер), оборудование (тонометр, фонендоскоп, весы, ростомер, секундомер), бланки анкет, медицинских карт, журналов.

В результате скрининга фельдшер ФАП будет владеть полной информацией о состоянии здоровья обслуживаемого населения, сформирует группу риска по сердечно-сосудистой патологии, определит дальнейший маршрут пациентов, совместно с врачом определит персональные программы по коррекции образа жизни пациентов. Будет обеспечена преемственность оказания медицинской помощи.

Алгоритм процесса выявления в ФАП пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями представлен на рис. 3.

Оптимизация оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией в субъекте РФ

На втором уровне (ЦРБ) участковый врач-терапевт производит отбор пациентов, входящих в группу риска, - тех, кому показано дальнейшее обследование. При выявлении патологии участковый врач направляет пациента к врачу-кардиологу.

Результаты работы врача-кардиолога -формирование группы пациентов, имеющих показания для получения специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи, составление и ведение листа ожидания на получение высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).

Регламентирующими для данного процесса являются нормативно-правовые документы (в т. ч. региональная программа модернизации, стандарты и порядки оказания медицинской помощи), лицензия на медицинскую деятельность, сертификаты специалистов, должностные инструкции, комплексный план работы ЦРБ. Другие документы - медицинская карта амбулаторного больного, статистический талон, журнал диспансерного наблюдения пациентов, бланки направлений, анкеты, методические рекомендации.

Необходимые материально-технические ресурсы: система холтеровского мониторирования ЭКГ, кардиограф, велоэргометр, аппарат ультразвуковой диагностики с кардиологическим датчиком, рентгеновский аппарат, биохимический анализатор.

На "входе" процесса врач-кардиолог районной поликлиники консультирует пациентов с установленными диагнозами сердечно-сосудистых заболеваний. Его цель - определить необходимость оказания ВМП.

Этапы процесса:
проведение инструментальных исследований (электрокардиография, холтеровское мониторирование, велоэргометрия, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки);
проведение лабораторных исследований ("липидный профиль");
интерпретация результатов обследования;
сортировка больных на нуждающихся и не нуждающихся в ВМП.

На "выходе" - список больных, которым показана ВМП.

Основные проблемы данного этапа: отсутствие ориентации врачей-специалистов ЦРБ на реализацию возможностей по оказанию ВМП; невыполнение врачебных рекомендаций пациентами сельских населенных пунктов; удаленность сельских поселений от ЛПУ, недостаточная транспортная доступность.

В дальнейшем подробный выписной эпикриз ("выход" предыдущего процесса) в электронном виде направляется врачу-кардиологу республиканской клинической больницы (далее - РКБ), ответственному за организацию ВМП. Он организует необходимое дообследование пациента и формирует регистр нуждающихся в ВМП (лист ожидания). Заместитель главного врача РКБ по лечебной работе контролирует своевременность направления пациентов на ВМП врачом-кардиологом.

Итоги данного этапа на уровне сельского муниципального образования - выполнение задач, поставленных органом управления здравоохранения РБ:
• достижение значений индикаторов, свидетельствующих о выполнении программ социально-экономического развития региона и о модернизации здравоохранения;
• выполнение порядков оказания медицинской помощи по кардиологическому профилю;
• достижение удовлетворенности пациентов, оцениваемой в соответствии с установленными индикативными показателями.

Министерство здравоохранения РБ осуществляет управление оказанием населению медицинской помощи кардиологического профиля в лечебном учреждении регионального уровня, имеющем лицензию на оказание специализированной медицинской помощи по кардиологии и лицензию на ВМП по сердечно-сосудистой хирургии.

В ходе этого процесса достигаются следующие цели: снижение уровня смертности и инвалидизации согласно утвержденным индикативным показателям программы модернизации; выполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями; выполнение государственного задания по ВМП согласно программе государственных гарантий; достижение удовлетворенности пациентов.

На "входе" процесса - пациенты, отобранные на предыдущем этапе (ЦРБ) как нуждающиеся в специализированной, в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи кардиологического профиля. На "выходе": пациенты, получившие специализированную медицинскую помощь кардиологического профиля; пациенты, получившие ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"; пациенты, прошедшие отбор на оказание ВМП в федеральные центры.

Актуальная проблема на уровне регионального учреждения - несвоевременное поступление пациентов с сердечнососудистой патологией (особенно на поздней стадии заболевания) из ЦРБ, что значительно ухудшает итоговые результаты работы. Поэтому особо значимым элементом работы является четкое соблюдение регламентирующих документов (стандартов, порядков, инструкций и т. д.).

Для выполнения данного этапа работы необходимы следующие рабочие документы:
положение об отборе пациентов на ВМП, утвержденное приказом органа управления здравоохранением субъекта РФ;
стандарты и порядки оказания медицинской помощи (специализированной, ВМП) больным кардиологического профиля;
инструкции по процессу, алгоритмы действий;
устав, лицензии и нормативные документы ЛПУ.

Необходимые ресурсы для данного этапа - помещения, оборудование, расходные материалы (в соответствии с порядками оказания медицинской помощи), лекарственные средства (согласно формулярному списку ЛПУ на основании перечня ЖНВЛП), квалифицированные медицинские кадры. "Владельцем" процесса на уровне регионального ЛПУ являются врачи- специалисты, оказывающие помощь данной категории пациентов во главе с заместителем главного врача РКБ по лечебной работе. Блок-схема оказания медицинской помощи на уровне регионального учреждения здравоохранения представлена на рис. 4.(Продолжение следует)



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×