text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Обеспечение безопасности пациенток в акушерской практике: выбор метода гемотрансфузии

  • 29 августа 2012
  • 3107

Аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвесиВ последние годы взгляды на переливание крови резко изменились. Это вызывает необходимость в обеспечении безопасности пациенток в акушерской практике, где особенно высок риск кровопотерь при операции кесарева сечения, преждевременной отслойке плаценты, предлежании. Все это остро ставит вопрос о выборе метода гемотрансфузии, ведь сегодня признается реальная опасность заражения пациенток гемотрансмиссивными инфекциями (гепатитом, СпИДом, сифилисом, цитомегаловирусом, вирусами герпеса и т. д.). Переливание донорской крови несет такие грозные осложнения, как гемолиз из-за переливания крови, не совместимой по группе или резус-принадлежности. Чужеродность ее белковой структуры неизбежно вызывает иммунологические реакции с многочисленными (большей частью скрытыми) последствиями для организма реципиента. В этой связи наиболее безопасным методом представляется аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси.

Наиболее типичные реакции, встречаемые при переливании крови

  • Консервированная кровь из-за высокой вязкости ухудшает условия микроциркуляции и блокирует транскапиллярный обмен кислорода.
  • При переливании донорской крови и ее компонентов у 15,2% реципиентов развиваются температурные реакции с теми или иными сопутствующими расстройствами без явного гемолиза.
  • Массивное переливание крови вызывает значительные и продолжительные изменения функционального состояния почек и печени. В 3% случаев возникают аллергические реакции, сопровождающиеся отеком легких.
  • В ответ на поступление в кровоток веществ с тромбопластической активностью и разрушенных форменных элементов крови возникает ДВС-синдром.
  • Данные, полученные при переливании массивных доз консервированной крови на фоне гиповолемии, указывают на изменение общей реактивности организма в целом и на снижение сопротивляемости к инфекциям.

Важно! Донорская кровь - чужеродная ткань, и ее переливание даже при соблюдении всех правил нередко приводит к возникновению жизнеопасных ситуаций.

Переливание крови в акушерской практике

  • Исследования показали, что в акушерстве замещение кровопотери донорской кровью на 100% и более способствует развитию длительной и выраженной анемии.
  • В послеродовом периоде у пациенток, перенесших переливание эритроцитарной массы, чаще наблюдались эндометрит, анемический синдром, нарушения менструальной функции и инфекционно-воспалительные заболевания.
  • Кроме того, есть пациенты с редкой группой крови, которым невозможно подобрать адекватное количество донорских компонентов крови.
  • Возможен отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным соображениям.

Интраоперационная реинфузия аутологичной крови (ИРК)

Последние годы ознаменовались появлением в акушерской практике принципиально нового метода - интраоперационной реинфузии аутологичной крови (ИРК). Это переливание крови пациентки, собранной в ходе операции и реинфузируемой непосредственно во время вмешательства (или в ближайшие 6 ч.).

Интраоперационная реинфузия эритромассы

Вариантом этого метода является интраоперационная реинфузия эритромассы, получаемой в процессе ручной или аппаратной обработки той же крови.

Аппаратная интраоперационная реинфузия эритромассы  (ИАРЭ)

При этом методе кровь аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где промывается физиологическим раствором; происходит гемоконцентрация. Конечным продукт обработки является эритровзвесь.

Преимумщества вливания аутокрови

Вливание аутокрови не сопряжено с опасностью посттрансфузионных осложнений и не требует проб на совместимость. Аутокровь является преимущественно артериальной (в отличие от венозной донорской) и лишена недостатков, связанных с консервацией и хранением.

Важно! По своим характеристикам, собранная во время оперативного вмешательства аутокровь приближается к циркулирующей.

Качество переливаемой эритровзвеси выгодно отличается от аллогенной крови:

  1. Поскольку аутокровь обрабатывается при комнатной температуре, она более оксигенизирована.
  2. Эритроциты имеют большую продолжительность жизни, близкую к нормальной осмотическую активность плазматической мембраны, близкий к нормальному уровень 2,3-ди-фосфоглицерата.
  3. Реинфузируемая кровь содержит от 80% эритроцитов, гематокрит составляет 52-80%.
  4. Свободный гемоглобин, калий и белки элиминируются практически полностью, лейкоциты - на 80-94%.
  5. Продукт не содержит плазматических факторов свертывания и тромбоцитов.

Показаниями для ИАРЭ в акушерстве являются

  • предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • врожденные и приобретенные дефекты гемостаза;
  • многоплодная беременность;
  • спаечный процесс в брюшной полости;
  • варикозное расширение вен матки;
  • аномалии развития матки, разрыв матки;
  • расширение объема оперативного вмешательства;
  • рубец на матке;
  • миомэктомия во время кесарева сечения;
  • ампутация или экстирпация матки;
  • гемангиомы органов малого таза;
  • редкая группа крови;
  • ранение больших сосудов при лапароскопических операциях.

Противопоказания к интраоперационной реинфузии крови 

Сегодня интраоперационная реинфузия крови абсолютно противопоказана (согласно решению XXV съезда Международного трансфузиологического общества) при ее загрязнении:

  • гноем;
  • содержимым толстого кишечника;
  • неразрешенными к парентеральному применению антибиотиками;
  • бетадином;
  • перекисью водорода;
  • дистиллированной водой;
  • спиртом;
  • авитеном;
  • гемостатическими препаратами на основе коллагена.

Ведется разработка методов, способствующих расширению спектра применения ИАРЭ при этих условиях.

Дискутировался вопрос о применении ИАРЭ при попадании в эритровзвесь околоплодных вод, бактериальном загрязнении, резус-иммунизации пациентки (в результате проникновения в сосудистое русло эритроцитов плода) и т. д. (данные ситуации обсуждались чисто теоретически - реальные случаи в литературе описаны не были).

  • С увеличением опыта применения ИАРЭ стало понятно, что опасения относительно вероятности эмболии околоплодными водами были преувеличенными.
  • Использование в современной аппаратуре датчиков пузырьков воздуха (которые приостанавливают отмывку при их обнаружении) снижает вероятность воздушной эмболии.
  • Для исключения резус-несовместимости предложено корректировать дозу вводимого иммуноглобулина.
  • Для меньшего загрязнения отмываемой эритроцитарной массы предложено проводить амниотомию перед оперативным вмешательством и осуществлять сбор амниотической жидкости в отдельный резервуар.

Важно! Метод ИАРЭ одобрен и рекомендован различными медицинскими ассоциациями, такими как CEMACH (the Centre for Maternal and Child Enquiries), NBS (National Blood Service), NICE (the National Institute for Health and Clinical Excellence), Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии, Акушерской ассоциацией анестезиологов.

Аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси в России

Аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвесиВ рамках программы, утвержденной постановлением правительства Москвы от 21.11.2006 № 928-ПП, родильные дома г. Москвы были оснащены аппаратами для интраоперационной реинфузии крови.

В 2010 г. число реинфузий, проводимых в течение года, выросло по сравнению с 2006 г. со 177 до 815. Количество переливаний донорской эритроцитарной массы имеет обратную тенденцию.

Авторами была проведена оценка эффективности и безопасности ИАРЭ по сравнению с переливанием донорской эритромассы (ДЭМ) у пациенток групп риска по развитию массивного кровотечения во время операции кесарева сечения.

Данные из историй родов 493 пациенток, которым проводилась интраоперационная реинфузия крови с помощью аппарата Cell Saver 5+ в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) в 2006-2011 гг., и 30 пациенток, которым проводилось переливание донорской эритромассы в 2004-2005 гг., представлены в таблице.

В ЦПСиР концентрируются пациентки:

  1. с осложненным течением беременности и родов;
  2. с высоким риском развития кровотечений.

Обе группы пациенток были сопоставимы по возрасту, объему кровопотери, сопутствующей патологии. Методы гемотрансфузии сравнивали по показателям:

  • осложнения процедуры;
  • длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде;
  • гемодинамические параметры;
  • показатели периферической крови;
  • биохимические показатели;
  • показатели свертывающей системы крови.

У всех пациенток группы риска по развитию кровотечения проводился интраоперационный сбор крови с помощью аппарата Cell Saver 5+ фирмы Haemonetics.

Показаниями к проведению ИАРЭ были:

  • предлежание плаценты;
  • врастание плаценты в рубец на матке;
  • дефекты системы гемостаза;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • многоплодная беременность;
  • рубец на матке;
  • спаечный процесс органов малого таза;
  • миомэктомия, ампутация или экстирпация матки;
  • разрыв матки;
  • расширение объема вмешательства.

У 248 (50,3%) пациенток имелось сочетание нескольких видов патологии, что могло быть причиной массивного кровотечения во время операции (сочетание рубца на матке после операции кесарева сечения с предлежанием и врастанием плаценты, миомы матки больших размеров с рубцом на матке и т. д.).

Обеспечение безопасности пациенток в акушерской практике: выбор метода гемотрансфузии

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде  6,8±1,3 койко-дней для родильниц, которым производилось переливание ДЭМ, и 7,2 ±2,0 койко-дней - для родильниц, которым производилась ИАРЭ. В послеоперационном периоде все пациентки чувствовали себя удовлетворительно, осложнений, связанных с гемотрансфузией, не наблюдалось. 
Число летальных исходов после проведенного оперативного вмешательства не зафиксировано
Возможность сохранения матки У абсолютного большинства пациенток удалось сохранить матку.
Расширение объема операции У 14 (2,8%) пациенток объем операции был расширен до экстирпации без придатков (с целью остановки кровотечения) и до ампутации матки без придатков (по поводу множественной миомы). Средняя кровопотеря при операции составила 2508 ± 1667 мл (от 600 до 9500 мл).
Показатели гемодинамики У пациенток в группе с переливанием ДЭМ отмечено повышение ЧСС на 15% от исходного уровня и снижение АД ср. на 8%. При ИАРЭ состояние гемодинамики у пациенток оставалось более стабильным, чем при ДЭМ. Это имеет важное значение в условиях оперативного акушерства, так как летальные исходы вследствие острой кровопотери наступают именно в первые часы или сутки после операции.
Сравнение морфологии периферической крови

После проведения ИАРЭ не происходило достоверного снижения показателей гемоглобина и эритроцитов (что имело место при переливании ДЭМ). По данным литературы, при ДЭМ на 3-5-е сутки после операции происходит снижение концентрации гемоглобина на 20-25% от исходного уровня. При ИАРЭ переливаемые эритроциты не депонируются, а включаются в кровоток и циркулируют в сосудистом русле в 1,5-2 раза дольше, чем клетки донорской крови.

Метод аппаратной реинфузии позволяет быстро восстановить кислородную емкость крови!

Биохимические показатели крови У пациенток обеих групп было отмечено снижение уровня общего белка. Это связано с потерями белка при кровотечении, которые не компенсируются при переливании аутологичной или донорской эритроцитарной массы. При переливании ДЭМ концентрация белка продолжает снижаться на 5-е сутки после переливания крови, чего не происходит при ИАРЭ (по данным литературы, при трансфузии ДЭМ нормализация показателя происходит медленнее, что может говорить о снижении синтетической функции печени).
Концентрация общего билирубина У пациенток, которым делали переливание ДЭМ, было отмечено достоверное повышение общего билирубина в первые сутки после операции (не выше верхней границы нормальных значений и на срок до пяти суток). При ИАРЭ достоверных изменений концентрации общего билирубина не выявлено, что говорит как об отсутствии значительного гемолиза эритроцитов при сборе и фильтрации аутокрови с помощью аппарата Cell-Saver, так и об отсутствии нарушений пигментного обмена в печени, что совпадает с данными литературы.
Функция почек на основании определения изменений концентрации мочевины и креатинина.

Литературные данные о токсичном эффекте после переливания ДЭМ были подтверждены: концентрация мочевины и креатинина увеличилась на 38 и 25% соответственно, а билирубина - в 2 раза. При ИАРЭ не происходило повышения уровня мочевины и креатинина выше верхней границы нормальных значений; повреждающего действия свободного гемоглобина на почки не наблюдалось.

ИАРЭ ни разу не сопровождалась развитием почечно-печеночной недостаточности!

Свертываемость крови

У всех женщин перед операцией кесарева сечения отмечено повышение активности факторов свертываемости крови. Средний уровень фибриногена плазмы составил 5,84±0,86, что считается нормой для третьего триместра беременности и рассматривается как проявление механизма гестационной адаптации.

Показатели свертывающей системы крови в данном исследовании не имели достоверных отличий между двумя группами. Полученные данные показывают, что реинфузия аутологичных эритроцитов не приводит к устойчивым патологическим сдвигам в системе гемостаза, требующим специфической коррекции. Это подтверждается данными литературы. В то же время при использовании донорской крови описывается развитие гиперкоагуляции, которая сохраняется, по данным гемостазиограммы, до 10-11 сут.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов способствует:

  • быстрой нормализации гемодинамики ;
  • восстановлению нормального состава циркулирующей крови;
  • не приводит к функциональным нарушениям печени и почек.

ИАРЭ позволяет быстро восполнить глобулярный объем крови даже при массивных и сверхмассивных кровопотерях. При этом можно избежать переливания значительного количества донорской крови и связанных с этим осложнений. Аппарат реинфузии должен применяться при всех операциях, на которых ожидается большая кровопотеря.

Интраоперационная реинфузия и аутоплазмодонорство

При плановых операциях метод интраоперационной реинфузии оптимально сочетать с аутоплазмодонорством. Высокая эффективность, простота выполнения, низкий риск осложнений открывают методу широкие перспективы в акушерстве.

Преимущества интраоперационной реинфузии крови

Интраоперационная реинфузия крови имеет ряд преимуществ перед трансфузией донорской крови:

  1. совместимость трансфузионной среды;
  2. отсутствие посттрансфузионных реакций;
  3. полноценное включение реинфузированной крови в русло циркуляции;
  4. отсутствие риска инфицирования пациенток.

Метод позволяет существенно снизить экономические затраты на заготовку, переработку и использование аллогенной крови, а также на лечение посттрансфузионных осложнений.

Дальнейшее развитие метода интраоперационной реинфузии крови - в особенности создание способа реинфузии очищенной плазмы крови, совершенствование техники и технологии, минимизация побочных эффектов - делает его оптимальной альтернативой переливанию донорской крови.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.