Обеспечение безопасности пациенток в акушерской практике: выбор метода гемотрансфузии

2629

Аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвесиВ последние годы взгляды на переливание крови резко изменились. Это вызывает необходимость в обеспечении безопасности пациенток в акушерской практике, где особенно высок риск кровопотерь при операции кесарева сечения, преждевременной отслойке плаценты, предлежании. Все это остро ставит вопрос о выборе метода гемотрансфузии, ведь сегодня признается реальная опасность заражения пациенток гемотрансмиссивными инфекциями (гепатитом, СпИДом, сифилисом, цитомегаловирусом, вирусами герпеса и т. д.). Переливание донорской крови несет такие грозные осложнения, как гемолиз из-за переливания крови, не совместимой по группе или резус-принадлежности. Чужеродность ее белковой структуры неизбежно вызывает иммунологические реакции с многочисленными (большей частью скрытыми) последствиями для организма реципиента. В этой связи наиболее безопасным методом представляется аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси.

Наиболее типичные реакции, встречаемые при переливании крови

  • Консервированная кровь из-за высокой вязкости ухудшает условия микроциркуляции и блокирует транскапиллярный обмен кислорода.
  • При переливании донорской крови и ее компонентов у 15,2% реципиентов развиваются температурные реакции с теми или иными сопутствующими расстройствами без явного гемолиза.
  • Массивное переливание крови вызывает значительные и продолжительные изменения функционального состояния почек и печени. В 3% случаев возникают аллергические реакции, сопровождающиеся отеком легких.
  • В ответ на поступление в кровоток веществ с тромбопластической активностью и разрушенных форменных элементов крови возникает ДВС-синдром.
  • Данные, полученные при переливании массивных доз консервированной крови на фоне гиповолемии, указывают на изменение общей реактивности организма в целом и на снижение сопротивляемости к инфекциям.

Важно! Донорская кровь - чужеродная ткань, и ее переливание даже при соблюдении всех правил нередко приводит к возникновению жизнеопасных ситуаций.

Переливание крови в акушерской практике

  • Исследования показали, что в акушерстве замещение кровопотери донорской кровью на 100% и более способствует развитию длительной и выраженной анемии.
  • В послеродовом периоде у пациенток, перенесших переливание эритроцитарной массы, чаще наблюдались эндометрит, анемический синдром, нарушения менструальной функции и инфекционно-воспалительные заболевания.
  • Кроме того, есть пациенты с редкой группой крови, которым невозможно подобрать адекватное количество донорских компонентов крови.
  • Возможен отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным соображениям.

Интраоперационная реинфузия аутологичной крови (ИРК)

Последние годы ознаменовались появлением в акушерской практике принципиально нового метода - интраоперационной реинфузии аутологичной крови (ИРК). Это переливание крови пациентки, собранной в ходе операции и реинфузируемой непосредственно во время вмешательства (или в ближайшие 6 ч.).

Интраоперационная реинфузия эритромассы

Вариантом этого метода является интраоперационная реинфузия эритромассы, получаемой в процессе ручной или аппаратной обработки той же крови.

Аппаратная интраоперационная реинфузия эритромассы  (ИАРЭ)

При этом методе кровь аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где промывается физиологическим раствором; происходит гемоконцентрация. Конечным продукт обработки является эритровзвесь.

Преимумщества вливания аутокрови

Вливание аутокрови не сопряжено с опасностью посттрансфузионных осложнений и не требует проб на совместимость. Аутокровь является преимущественно артериальной (в отличие от венозной донорской) и лишена недостатков, связанных с консервацией и хранением.

Важно! По своим характеристикам, собранная во время оперативного вмешательства аутокровь приближается к циркулирующей.

Качество переливаемой эритровзвеси выгодно отличается от аллогенной крови:

  1. Поскольку аутокровь обрабатывается при комнатной температуре, она более оксигенизирована.
  2. Эритроциты имеют большую продолжительность жизни, близкую к нормальной осмотическую активность плазматической мембраны, близкий к нормальному уровень 2,3-ди-фосфоглицерата.
  3. Реинфузируемая кровь содержит от 80% эритроцитов, гематокрит составляет 52-80%.
  4. Свободный гемоглобин, калий и белки элиминируются практически полностью, лейкоциты - на 80-94%.
  5. Продукт не содержит плазматических факторов свертывания и тромбоцитов.

Показаниями для ИАРЭ в акушерстве являются

  • предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • врожденные и приобретенные дефекты гемостаза;
  • многоплодная беременность;
  • спаечный процесс в брюшной полости;
  • варикозное расширение вен матки;
  • аномалии развития матки, разрыв матки;
  • расширение объема оперативного вмешательства;
  • рубец на матке;
  • миомэктомия во время кесарева сечения;
  • ампутация или экстирпация матки;
  • гемангиомы органов малого таза;
  • редкая группа крови;
  • ранение больших сосудов при лапароскопических операциях.

Противопоказания к интраоперационной реинфузии крови 

Сегодня интраоперационная реинфузия крови абсолютно противопоказана (согласно решению XXV съезда Международного трансфузиологического общества) при ее загрязнении:

  • гноем;
  • содержимым толстого кишечника;
  • неразрешенными к парентеральному применению антибиотиками;
  • бетадином;
  • перекисью водорода;
  • дистиллированной водой;
  • спиртом;
  • авитеном;
  • гемостатическими препаратами на основе коллагена.

Ведется разработка методов, способствующих расширению спектра применения ИАРЭ при этих условиях.

Дискутировался вопрос о применении ИАРЭ при попадании в эритровзвесь околоплодных вод, бактериальном загрязнении, резус-иммунизации пациентки (в результате проникновения в сосудистое русло эритроцитов плода) и т. д. (данные ситуации обсуждались чисто теоретически - реальные случаи в литературе описаны не были).

  • С увеличением опыта применения ИАРЭ стало понятно, что опасения относительно вероятности эмболии околоплодными водами были преувеличенными.
  • Использование в современной аппаратуре датчиков пузырьков воздуха (которые приостанавливают отмывку при их обнаружении) снижает вероятность воздушной эмболии.
  • Для исключения резус-несовместимости предложено корректировать дозу вводимого иммуноглобулина.
  • Для меньшего загрязнения отмываемой эритроцитарной массы предложено проводить амниотомию перед оперативным вмешательством и осуществлять сбор амниотической жидкости в отдельный резервуар.

Важно! Метод ИАРЭ одобрен и рекомендован различными медицинскими ассоциациями, такими как CEMACH (the Centre for Maternal and Child Enquiries), NBS (National Blood Service), NICE (the National Institute for Health and Clinical Excellence), Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии, Акушерской ассоциацией анестезиологов.

Аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси в России

Аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвесиВ рамках программы, утвержденной постановлением правительства Москвы от 21.11.2006 № 928-ПП, родильные дома г. Москвы были оснащены аппаратами для интраоперационной реинфузии крови.

В 2010 г. число реинфузий, проводимых в течение года, выросло по сравнению с 2006 г. со 177 до 815. Количество переливаний донорской эритроцитарной массы имеет обратную тенденцию.

Авторами была проведена оценка эффективности и безопасности ИАРЭ по сравнению с переливанием донорской эритромассы (ДЭМ) у пациенток групп риска по развитию массивного кровотечения во время операции кесарева сечения.

Данные из историй родов 493 пациенток, которым проводилась интраоперационная реинфузия крови с помощью аппарата Cell Saver 5+ в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) в 2006-2011 гг., и 30 пациенток, которым проводилось переливание донорской эритромассы в 2004-2005 гг., представлены в таблице.

В ЦПСиР концентрируются пациентки:

  1. с осложненным течением беременности и родов;
  2. с высоким риском развития кровотечений.

Обе группы пациенток были сопоставимы по возрасту, объему кровопотери, сопутствующей патологии. Методы гемотрансфузии сравнивали по показателям:

  • осложнения процедуры;
  • длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде;
  • гемодинамические параметры;
  • показатели периферической крови;
  • биохимические показатели;
  • показатели свертывающей системы крови.

У всех пациенток группы риска по развитию кровотечения проводился интраоперационный сбор крови с помощью аппарата Cell Saver 5+ фирмы Haemonetics.

Показаниями к проведению ИАРЭ были:

  • предлежание плаценты;
  • врастание плаценты в рубец на матке;
  • дефекты системы гемостаза;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • многоплодная беременность;
  • рубец на матке;
  • спаечный процесс органов малого таза;
  • миомэктомия, ампутация или экстирпация матки;
  • разрыв матки;
  • расширение объема вмешательства.

У 248 (50,3%) пациенток имелось сочетание нескольких видов патологии, что могло быть причиной массивного кровотечения во время операции (сочетание рубца на матке после операции кесарева сечения с предлежанием и врастанием плаценты, миомы матки больших размеров с рубцом на матке и т. д.).

Обеспечение безопасности пациенток в акушерской практике: выбор метода гемотрансфузии

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде  6,8±1,3 койко-дней для родильниц, которым производилось переливание ДЭМ, и 7,2 ±2,0 койко-дней - для родильниц, которым производилась ИАРЭ. В послеоперационном периоде все пациентки чувствовали себя удовлетворительно, осложнений, связанных с гемотрансфузией, не наблюдалось. 
Число летальных исходов после проведенного оперативного вмешательства не зафиксировано
Возможность сохранения матки У абсолютного большинства пациенток удалось сохранить матку.
Расширение объема операции У 14 (2,8%) пациенток объем операции был расширен до экстирпации без придатков (с целью остановки кровотечения) и до ампутации матки без придатков (по поводу множественной миомы). Средняя кровопотеря при операции составила 2508 ± 1667 мл (от 600 до 9500 мл).
Показатели гемодинамики У пациенток в группе с переливанием ДЭМ отмечено повышение ЧСС на 15% от исходного уровня и снижение АД ср. на 8%. При ИАРЭ состояние гемодинамики у пациенток оставалось более стабильным, чем при ДЭМ. Это имеет важное значение в условиях оперативного акушерства, так как летальные исходы вследствие острой кровопотери наступают именно в первые часы или сутки после операции.
Сравнение морфологии периферической крови

После проведения ИАРЭ не происходило достоверного снижения показателей гемоглобина и эритроцитов (что имело место при переливании ДЭМ). По данным литературы, при ДЭМ на 3-5-е сутки после операции происходит снижение концентрации гемоглобина на 20-25% от исходного уровня. При ИАРЭ переливаемые эритроциты не депонируются, а включаются в кровоток и циркулируют в сосудистом русле в 1,5-2 раза дольше, чем клетки донорской крови.

Метод аппаратной реинфузии позволяет быстро восстановить кислородную емкость крови!

Биохимические показатели крови У пациенток обеих групп было отмечено снижение уровня общего белка. Это связано с потерями белка при кровотечении, которые не компенсируются при переливании аутологичной или донорской эритроцитарной массы. При переливании ДЭМ концентрация белка продолжает снижаться на 5-е сутки после переливания крови, чего не происходит при ИАРЭ (по данным литературы, при трансфузии ДЭМ нормализация показателя происходит медленнее, что может говорить о снижении синтетической функции печени).
Концентрация общего билирубина У пациенток, которым делали переливание ДЭМ, было отмечено достоверное повышение общего билирубина в первые сутки после операции (не выше верхней границы нормальных значений и на срок до пяти суток). При ИАРЭ достоверных изменений концентрации общего билирубина не выявлено, что говорит как об отсутствии значительного гемолиза эритроцитов при сборе и фильтрации аутокрови с помощью аппарата Cell-Saver, так и об отсутствии нарушений пигментного обмена в печени, что совпадает с данными литературы.
Функция почек на основании определения изменений концентрации мочевины и креатинина.

Литературные данные о токсичном эффекте после переливания ДЭМ были подтверждены: концентрация мочевины и креатинина увеличилась на 38 и 25% соответственно, а билирубина - в 2 раза. При ИАРЭ не происходило повышения уровня мочевины и креатинина выше верхней границы нормальных значений; повреждающего действия свободного гемоглобина на почки не наблюдалось.

ИАРЭ ни разу не сопровождалась развитием почечно-печеночной недостаточности!

Свертываемость крови

У всех женщин перед операцией кесарева сечения отмечено повышение активности факторов свертываемости крови. Средний уровень фибриногена плазмы составил 5,84±0,86, что считается нормой для третьего триместра беременности и рассматривается как проявление механизма гестационной адаптации.

Показатели свертывающей системы крови в данном исследовании не имели достоверных отличий между двумя группами. Полученные данные показывают, что реинфузия аутологичных эритроцитов не приводит к устойчивым патологическим сдвигам в системе гемостаза, требующим специфической коррекции. Это подтверждается данными литературы. В то же время при использовании донорской крови описывается развитие гиперкоагуляции, которая сохраняется, по данным гемостазиограммы, до 10-11 сут.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов способствует:

  • быстрой нормализации гемодинамики ;
  • восстановлению нормального состава циркулирующей крови;
  • не приводит к функциональным нарушениям печени и почек.

ИАРЭ позволяет быстро восполнить глобулярный объем крови даже при массивных и сверхмассивных кровопотерях. При этом можно избежать переливания значительного количества донорской крови и связанных с этим осложнений. Аппарат реинфузии должен применяться при всех операциях, на которых ожидается большая кровопотеря.

Интраоперационная реинфузия и аутоплазмодонорство

При плановых операциях метод интраоперационной реинфузии оптимально сочетать с аутоплазмодонорством. Высокая эффективность, простота выполнения, низкий риск осложнений открывают методу широкие перспективы в акушерстве.

Преимущества интраоперационной реинфузии крови

Интраоперационная реинфузия крови имеет ряд преимуществ перед трансфузией донорской крови:

  1. совместимость трансфузионной среды;
  2. отсутствие посттрансфузионных реакций;
  3. полноценное включение реинфузированной крови в русло циркуляции;
  4. отсутствие риска инфицирования пациенток.

Метод позволяет существенно снизить экономические затраты на заготовку, переработку и использование аллогенной крови, а также на лечение посттрансфузионных осложнений.

Дальнейшее развитие метода интраоперационной реинфузии крови - в особенности создание способа реинфузии очищенной плазмы крови, совершенствование техники и технологии, минимизация побочных эффектов - делает его оптимальной альтернативой переливанию донорской крови.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль