Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи

3213

По общему правилу необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В отношении граждан, признанных судом недееспособными, такое согласие до недавнего времени требовалось исключительно от их законных представителей — опекунов, в т. ч. временно назначенных, либо органов опеки и попечительства (в случае если опекун недееспособному еще не был назначен), либо администрации психиатрических больниц, психоневрологических интернатов, других учреждений, куда были помещены недееспособные граждане. В тех же случаях, когда опекунские функции осуществляло лечебное учреждение, оно одновременно и оказывало медицинскую помощь, и давало за недееспособного гражданина согласие на ее оказание. Волеизъявление самого лишенного дееспособности пациента юридического значения не имело.

Принцип автоматического и полного замещения согласия недееспособного гражданина на медицинское вмешательство (равно как и отказа от него) согласием (отказом) его опекуна и придание такому решению статуса "добровольного" не соответствовали Конституции РФ, общепризнанным принципам и нормам международного права, международным обязательствам России в сфере прав человека. Ведь любое медицинское вмешательство непосредственно затрагивает автономию личности человека, его физическую неприкосновенность, а зачастую и свободу. Поэтому подобное замещение недопустимо в тех случаях, когда сам гражданин обладает способностью выразить отношение к предложенному лечению, независимо от наличия формального статуса недееспособного лица.

С принятием Федерального закона от 06.04.2011 № 67-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» предусмотренный в базовом законе об охране здоровья (Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан) порядок оказания медицинской помощи недееспособным гражданам вступил в логическое противоречие с отраслевым законодательным актом — Законом РФ от 02.07.1992 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее — Закон о психиатрической помощи). Дело в том, что по этому закону недееспособные пациенты психиатрической службы приобрели права, которыми не обладали недееспособные пациенты общесоматического профиля. Было введено требование о получении у недееспособного гражданина добровольного информированного согласия на оказание ему психиатрической помощи любого вида (освидетельствование, лечение, госпитализацию) или отказа от нее при условии, если недееспособный гражданин по своему состоянию способен выразить свою волю.

Данные изменения в Закон о психиатрической помощи были внесены в соответствии с правовой позицией Конституционного Суда РФ, признавшего самостоятельность недееспособного гражданина в некоторых сферах правоотношений (Постановление Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 № 4-П по жалобе Штукатурова). В связи с тем, что законодатель своевременно не внес аналогичные изменения в базовый закон об охране здоровья граждан, возникла абсурдная ситуация: в психиатрическом стационаре форму согласия на лечение недееспособный пациент подписывал сам, а в общесоматическом стационаре за него это делал опекун.

Новый базовый Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон об охране здоровья) устранил в этом вопросе очевидный пробел. Предложения Независимой психиатрической ассоциации России о необходимости учета волеизъявления недееспособного пациента при оказании ему медицинской помощи, подготовленные совместно с другими общественными организациями, занимающимися защитой прав граждан с психическими расстройствами, были учтены Государственной Думой при рассмотрении законопроекта в третьем чтении и вошли в текст принятого закона.

Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи Согласие недееспособного пациента на медицинское вмешательство >>

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона об охране здоровья информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении лица, признанного недееспособным, дает законный представитель, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

Это означает признание на законодательном уровне права недееспособного гражданина самостоятельно решать вопрос об оказании ему не только психиатрической, но и другой медицинской помощи, в т. ч. получать такую помощь при самостоятельном (без участия опекуна) обращении в лечебное учреждение. При этом решение недееспособного лица должно быть информированным, т. е. основанным на предоставленной ему медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья). Такое решение не будет удовлетворять требованиям добровольности, если оно дано под влиянием обмана, насилия либо угроз со стороны медицинского персонала или других лиц. Согласие (или отказ) недееспособного лица на медицинское вмешательство должно быть осознанным, т. е. состояние такого лица должно позволять ему выразить свою волю. Соответственно, у врача и других медицинских работников появилась обязанность предоставлять недееспособному пациенту указанные выше сведения и выяснять его личное отношение к предлагаемому лечению, определяя при этом состояние недееспособного лица на предмет выявления его способности (неспособности) выразить свою волю.

С требованиями рассмотренного нами п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона об охране здоровья не согласуются, однако, положения ч. 2 ст. 22 этого же Закона, фактически лишающие недееспособных пациентов права на получение информации о состоянии здоровья. Согласно ч. 1 ст. 22 Закона каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Вместе с тем в ч. 2 ст. 22 указывается, что в отношении граждан, признанных недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В этой норме было бы правильнее указать, что такая информация предоставляется также их законным представителям.

Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи

Данное противоречие в законе должно трактоваться, по нашему мнению, в пользу недееспособных пациентов, которые наравне с другими пациентами, а также наравне со своими законными представителями вправе получить информацию, касающуюся состояния их здоровья, в полном объеме. Недееспособность не исключает сохранения у лица способности воспринимать и оценивать информацию о состоянии своего здоровья. Право опекунов на получение такой информации можно было прописать в отдельной части ст. 22 Закона. Как в теоретическом, так и в практическом аспекте в расчет должен приниматься в первую очередь не статус недееспособного лица, а состояние пациента, в т. ч. особенности его психического состояния, с учетом которых ему и должна предоставляться информация. Так, в соответствии с абзацем третьим ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения.

Не будет иметь разумного объяснения практика сообщения недееспособному пациенту информации о методах его лечения, связанном с ними риске, последствиях медицинского вмешательства и других перечисленных в п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона об охране здоровья сведений и одновременно отказа в информировании пациента о самом наличии заболевания, результатах проведенного ему обследования. А ведь если исходить из правила ч. 2 ст. 22 этого Закона, такой отказ может последовать.

Итак, принцип информированного согласия недееспособного пациента в новом законе обозначен, однако механизм его реализации с учетом указанного противоречия внутри самого закона в полной мере не обеспечен.Отказ недееспособного пациента от медицинского вмешательства >>

Как следует из ч. 3 ст. 20 Закона об охране здоровья, законный представитель лица, признанного недееспособным, имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (за исключением случаев, когда медицинское вмешательство допускается без согласия недееспособного гражданина и его законного представителя), если недееспособное лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. Под неспособностью отказаться от медицинского вмешательства, по нашему мнению, следует понимать неспособность лица выразить свою волю.

Закон впервые наделяет недееспособного пациента правом отказаться от медицинского вмешательства, в т. ч. санкционированного его законным представителем. Состояние недееспособного в период нахождения в лечебном учреждении может меняться. Хотя такой пациент может в любое время заявить лечащему врачу о своем отказе от того или иного медицинского вмешательства или требовать прекратить его, юридически значимым для врачей такое решение недееспособного пациента будет лишь при условии, если у него не утрачена способность к волеизъявлению.

Исходя из положений ч. 4 ст. 20 Закона об охране здоровья, при отказе недееспособного пациента от медицинского вмешательства врач обязан в доступной для пациента форме разъяснить ему возможные последствия такого отказа при условии, что пациент по своему состоянию способен выразить свою волю. Если такая способность у пациента отсутствует, разъяснения даются его законному представителю.

При отказе законного представителя недееспособного гражданина от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов недееспособного. Законному представителю при этом вменено в обязанность известить орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа (ч. 5 ст. 20 Закона об охране здоровья). Данная мера призвана служить гарантией против злоупотреблений опекунами своими полномочиями по решению вопросов об оказании медицинской помощи подопечным.

Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, как и отказ от него, оформляется в письменной форме, подписывается недееспособным гражданином (или в уже известных случаях его законным представителем), а также медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. В соответствии с ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья уполномоченному федеральному органу исполнительной власти надлежит утвердить порядок дачи согласия (отказа) на определенные виды медицинского вмешательства, а также форму такого согласия и форму отказа. Положения ч. 8 ст. 20 вступили в силу с 23 ноября 2011 г. — со дня официального опубликования закона, т. е. раньше, чем вступили в силу другие положения ст. 20 Закона.

В Закон об охране здоровья, к сожалению, не вошла норма, предложенная юристами благотворительной общественной организации "Центр лечебной педагогики", устанавливающая специальные гарантии для лиц, которые не могут собственноручно поставить свою подпись вследствие физических и психических ограничений (например, в силу выраженных двигательных расстройств при церебральном параличе, при дисграфии — неспособности овладеть письмом при нормальном развитии интеллекта, а также при нарушениях интеллектуального развития). Таким лицам должна быть предоставлена возможность выразить свою волю в отношении предлагаемого вмешательства иным способом.

Медицинское вмешательство без согласия недееспособного или его законного представителя >>

Без согласия недееспособного гражданина или его законного представителя медицинское вмешательство допускается, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни недееспособного и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствует его законный представитель (п. 1 ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья).

В этом случае решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей. Если собрать консилиум невозможно, решение принимает непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), самого недееспособного гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, а также его законного представителя, если недееспособный по своему состоянию не способен выразить свою волю.

Решение консилиума врачей потребуется также при недобровольном медицинском вмешательстве в отношении недееспособного гражданина, страдающего заболеванием, представляющим опасность для окружающих.

Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи Права недееспособных при трансплантации органов и тканей >>

Закон об охране здоровья ни при каких условиях не допускает изъятие органов и тканей для трансплантации у живого лица, признанного недееспособным (ч. 3 ст. 47 Закона). Этот же запрет установлен и в ст. 3 Закона РФ от 22.12.1992 № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (далее — Закон о трансплантации). Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан такой нормы не содержали.

Если же в трансплантации нуждается сам недееспособный пациент, то пересадка ему органов и тканей человека может быть произведена по правилам, предусмотренным ч. 5 ст. 47 Закона об охране здоровья. В случае если недееспособный пациент (реципиент) по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, данное медицинское вмешательство возможно при наличии информированного добровольного согласия его законного представителя. Порядок дачи такого согласия устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Если недееспособный реципиент способен выразить свою волю, он должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством.

Статья 6 Закона о трансплантации вступает в этом вопросе в явное противоречие с указанной выше нормой, поскольку не предусматривает право недееспособного, сохранившего способность выразить свою волю, самому решать вопрос о даче согласия на трансплантацию. До приведения ст. 6 данного отраслевого закона в соответствие с ч. 5 ст. 47 Закона об охране здоровья должны применяться положения последнего из названных законов. Данный вывод следует из общего правила, установленного ч. 3 ст. 3 Закона об охране здоровья.

Статья 47 Закона об охране здоровья не предусматривает возможности пересадки органов и тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его законного представителя. Однако такая трансплантация все-таки допускается. Согласно ч. 2 ст. 6 Закона о трансплантации она производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Явно не проработанной и уязвимой с правовой точки зрения представляется позиция законодателя в регулировании вопроса о донорстве органов и тканей недееспособного лица после его смерти. По правилам ч. 8 ст. 47 Закона об охране здоровья в случае смерти недееспособного лица изъятие органов и тканей из его тела для трансплантации допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей. Во-первых, законодатель "забыл", что в отношении недееспособного лица решение принимает его законный представитель, а не родитель. Во-вторых, как следует из положения п. 1 ч. 1 ст. 29 Федерального закона от 24.04.2008 № 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", со смертью подопечного опека прекращается. Следовательно, законный представитель недееспособного лица с этого момента утрачивает свои полномочия и не вправе отдавать распоряжения после смерти бывшего подопечного в отношении изъятия его органов. Согласие законного представителя может считаться легитимным, если оно дано при жизни недееспособного лица. Поэтому более удачным представляется закрепленное в ст. 8 Закона о трансплантации правило, в соответствии с которым изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Искусственное прерывание беременности >>

В соответствии с ч. 7 ст. 56 Закона об охране здоровья искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием самой совершеннолетней, признанной недееспособной.

Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи

До принятия Закона об охране здоровья данный вопрос вообще не был урегулирован на законодательном уровне. Статья 56 ввела три принципиально важные новеллы.

1. Вопрос об искусственном прерывании беременности (т. е. фактически глубоко личный вопрос о материнстве) недееспособная женщина вправе решать по собственному усмотрению при условии, что она по своему состоянию способна выразить свою волю в отношении сохранения беременности. Принудительное прерывание беременности у женщины, обусловленное лишь отсутствием у нее дееспособности, являлось бы грубейшим нарушением основных прав человека. Напомним, что по российскому законодательству расторжение брака с недееспособным лицом, а также усыновление его детей осуществляется без согласия недееспособного лица, что, безусловно, не соответствует общепризнанным принципам и нормам международного права.

2. Единственным законным основанием для искусственного прерывания беременности недееспособной женщины, которая не способна выразить свою волю, является решение суда. Наличия медицинских или социальных показаний для проведения данного медицинского вмешательства недостаточно.

3. Рассмотрение данного вопроса в суде не может проводиться заочно, в отсутствие недееспособной женщины. С заявлением в суд может обратиться только опекун либо иной законный представитель, в частности психиатрическая больница или психоневрологический интернат, в котором находится женщина, если указанные учреждения наделены опекунскими функциями.

Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи

До внесения необходимых дополнений в Гражданский процессуальный кодекс РФ дела данной категории должны рассматриваться, по-видимому, в порядке особого производства с участием прокурора и представителя органа опеки и попечительства. Недееспособная женщина с учетом правовой позиции Конституционного Суда РФ по вопросу о процессуальном статусе недееспособных граждан вправе выбрать представителя по своему усмотрению для защиты своих интересов в суде. Таким представителем не должен автоматически становиться опекун или учреждение, в котором находится женщина, в силу очевидного конфликта интересов.

Медицинская стерилизация недееспособных граждан >>

Порядок стерилизации недееспособных граждан в законе предусмотрен впервые, он аналогичен правилам, установленным для искусственного прерывания беременности у женщин, признанных недееспособными. Согласно ч. 2 ст. 57 Закона об охране здоровья по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного недееспособным. Таким образом, ст. 57, как и ст. 56 нового закона:
— гарантирует легитимность (при определенных условиях) информированного добровольного согласия (отказа) на такое специальное медицинское вмешательство самого недееспособного лица;
— вводит судебную процедуру рассмотрения вопроса о фактически принудительной стерилизации недееспособного гражданина. Проведение такой операции по заявлению (согласию) законного представителя, что называется, по умолчанию (а это неоднократно имело место в практике психоневрологических интернатов) незаконно;
— расширяет пределы гражданской процессуальной дееспособности недееспособных граждан, делая обязательным их участие в гражданском судопроизводстве.

В сравнительно-правовом анализе регулирования медицинской стерилизации человека, подготовленном зам. начальника отдела правового регулирования в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России О.О. Салагай, указывается, что, несмотря на сложную этическую составляющую, законодательство большинства государств сохранило институт стерилизации недееспособных граждан. Условиями проведения такой стерилизации, например, по федеральному закону Швейцарии являются наличие постоянной, но не временной недееспособности, отсутствие возможности воспрепятствовать зачатию посредством добровольной стерилизации партнера. Решение о возможности стерилизации недееспособного лица в этой стране принимается органом опеки и попечительства с учетом заключения экспертов о социальном и психическом состоянии гражданина. Затем такое решение может быть обжаловано в суде, в т. ч. самим недееспособным. В США, Австралии, Великобритании такие решения принимаются судом. Суды Великобритании исторически принимают решение о стерилизации, руководствуясь критериями необходимости и наилучшего интереса, и притом в тех случаях, когда невозможно применение иного доступного способа контрацепции.

Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи

Дополнительным критерием, по мнению О.О. Салагай, может служить также критерий невозможности непосредственного принятия решения о продолжении рода. Данный критерий вытекает из законодательства о здравоохранении, согласно которому каждая женщина вправе самостоятельно решать вопрос о своем материнстве. Следовательно, принятие решения о репродукции за само лицо возможно лишь в том случае, если данное лицо в принципе не осознает и в силу психофизиологических особенностей не может осознавать непосредственной связи между половыми отношениями и зачатием и рождением ребенка (т. е., в частности, не может самостоятельно принимать решение о своем материнстве). Несколько вульгаризируя приведенный выше критерий, О.О. Салагай отмечает, что его применение позволяет провести принудительную стерилизацию в том случае, если гражданин в принципе не понимает в силу психического заболевания, откуда берутся дети и что это такое, однако сохраняет при этом активную половую функцию, целью которой репродукция не является.

В заключение хотим еще раз подчеркнуть, что закрепленное в базовом Законе об охране здоровья право недееспособного гражданина давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него (при условии сохранения способности выражать свою волю) должно приниматься во внимание медицинскими организациями при применении отраслевых законов, в которые указанные правила еще не включены. Так, в соответствии с ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" профилактические прививки гражданам, признанным недееспособными, проводятся с согласия их законных представителей. О случаях легитимности согласия самого недееспособного гражданина в этой норме не указывается. Учитывая тот факт, что профилактическая прививка, т. е. введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов, является медицинским вмешательством, на вакцинацию требуется информированное добровольное согласие гражданина, в т. ч. недееспособного, если он способен выразить свою волю. При этом недееспособный гражданин должен быть проинформирован о возможных рисках, связанных с той или иной прививкой, а также о последствиях, которые могут возникнуть при отказе гражданина от ее проведения (например, о временном отказе в приеме гражданина в оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний; о запрете на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок, и др.). Таким образом, ч. 2 ст. 11 названного Федерального закона должна применяться с учетом общих положений Закона об охране здоровья.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×