Новая классификация медицинской помощи - новый механизм реализации законодательства

26411

Закон № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Основы), принятый в конце 2011 г., вводит новую классификацию медпомощи по видам, формам и условиям оказания, что предполагает разработку и нового механизма реализации норм законодательства.

Виды медицинской помощи

  1. первичная медико-санитарная;
  2. специализированная, в том числе высокотехнологичная;
  3. скорая, в том числе скорая специализированная;
  4. паллиативная.

Первичная медико-санитарная помощь

Первичная медико-санитарная помощь (далее - ПМСП) является основой системы оказания медпомощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медреабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В целях приближения к месту жительства, месту работы или обучения граждан ПСМП осуществляется по территориально-участковому принципу (предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения в определенных ЛПУ), с учетом положений законодательства о праве пациента на выбор медорганизации.

Согласно Основам ПМСП разделяется

  • первичную доврачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медработниками со средним медобразованием;
  • первичную врачебную МСП, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
  • первичную специализированную МСП, которая оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медорганизаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь.Важно Понятие "первичная специализированная медико-санитарная помощь" является новым не только для российского законодательства, но и для всей теории организации здравоохранения

По сути, предлагается смешение понятий "первичная медико-санитарная помощь" и "специализированная медицинская помощь". На практике это может привести к неоднозначности толкования и затруднениям при отнесении медпомощи к тому или иному виду (граница между этими понятиями не была четко определена и раньше).

В соответствии с действовавшими ранее "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан" ПМСП определялась как основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид врачебной помощи. Подразумевались лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медпрофилактика важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медпомощь определялась как оказывающаяся гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медтехнологий. Специализированная медпомощь оказывалась врачами-специалистами лечебно-профилактических учреждений.

В соответствии с новыми Основами специализированная медпомощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медтехнологий, а также медреабилитацию. Высокотехнологичная помощь является частью специализированной помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицины и смежных отраслей науки и техники.

Ни в старом, ни в новом законе нет четких критериев только специализированной медпомощи и ее разграничения с первичной медико-санитарной помощью - поскольку нет понятия "специальных методов диагностики и лечения" и "сложных медицинских технологий". Методы и технологии, используемые при оказании ПСМП также могут быть специальными и сложными

Не является разграничением и то, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами: в соответствии с новыми Основами первичная специализированная медико-санитарная помощь также оказывается врачами-специалистами (включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь)

Граница между ПМСП и специализированной медпомощью оказалась размытой. Основы не прояснили, а усугубили ситуацию, выделяя первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая может предоставляться в ЛПУ, оказывающих высокотехнологичную помощь. Нужно ли нормативно разделять первичную медико-санитарную и специализированную медпомощь?

первичная медико-санитарная помощь

Важно! Идея разделения ПМСП и специализированной медпомощи связана с разделением полномочий в сфере охраны здоровья

Полномочия ПМСП и специализированной медпомощи

Федеральными законами от 28.08.2004 № 122-ФЗ, от 29.12.2006 № 258-ФЗ, от 18.10.2007 № 230-ФЗ, внесшими изменения в "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" в целях разделения полномочий между органами власти различного уровня, было законодательно закреплено разделение ПМСП и специализированной медицинской помощи по источникам финансирования (финансовым обязательствам бюджетов различного уровня).

Полномочия по организации оказания ПМСП, скорой медпомощи (за исключением санитарно-авиационной), медпомощи женщинам в период беременности, во время и после родов, в том числе по формированию муниципального задания по оказанию этой помощи в медорганизациях, были отнесены к полномочиям органов местного самоуправления.

Полномочия по организации оказания специализированной медпомощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медучреждениях относились к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ.

Таким образом, именно разница в понятиях "первичная медико-санитарная помощь" и "специализированная медицинская помощь" являлась основанием для финансирования помощи из различных бюджетов - бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета - при том, что в понятийном аппарате, используемом в законодательстве, граница между этими понятиями, как уже было отмечено, оказалась размытой.Важно Из-за юридической неоднозначности понятий "первичная медико-санитарная помощь" и "специализированная медицинская помощь" при классификации медпомощи, базирующейся на разграничении полномочий органов государственной власти и местного самоуправления, допускались различные трактовки, что приводило к проблемам как организационного, так и финансового характера

В полномочия органов государственной власти субъектов РФ или местного самоуправления не были включены полномочия по организации и финансированию специализированной медпомощи в муниципальных организациях здравоохранения. С позиции законодательства, действовавшего в 2005-2011 гг., специализированной медпомощи на муниципальном уровне не было, а значит, не было и оснований для ее финансирования.

На самом деле определенный объем медицинской помощи, оказываемой в муниципальных ЛПУ, безусловно, относится к специализированной. Населению всегда необходима как первичная медико-санитарная, так и специализированная медпомощь, которую оказывают на муниципальном уровне. Разделение полномочий по уровням власти, исключение из полномочий органов местного самоуправления функции по организации специализированной медпомощи не соответствуют реальной практике оказания медицинской помощи.Важно С позиций реализации права гражданина на медицинскую помощь разделение медицинской помощи на ПМСП и специализированную, отделенную от ПМСП, не имеет практического смысла.

На наш взгляд, первичная медико-санитарная помощь может и должна быть оказана медработниками любых специальностей и в любых медорганизациях. К какому бы врачу не обратился пациент, врач проведет осмотр, назначит необходимые диагностические исследования и лечение.

ПМСП и специализированной медпомощи не может быть разделена на основе: источников финансирования; типа и формы собственности медорганизации.

Для медицинских работников разделение этих двух видов медицинской помощи тоже не нужно. Медицинские работники оказывают медпомощь конкретному больному и организуют единый процесс оказания медпомощи в зависимости от состояния здоровья этого больного. Если и требуется с какой-то целью разделить ПМСП и специализированную медпомощь, то, на наш взгляд, такое разделение можно отразить в стандартах медицинской помощи и в порядках оказания медицинской помощи.

В стандарте медицинской помощи можно привести перечень диагностических и лечебных медуслуг, перечислить, какие медицинские услуги относятся к ПМСП, а какие - к специализированной помощи. В порядках оказания медицинской помощи можно указать, какой этап оказания медпомощи в медицинской организации относится к ПМСП, а какой - к специализированной.

Важно! Основами изменены полномочия органов государственной власти и местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ отнесена, в частности, организация оказания населению субъекта РФ первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медорганизациях субъекта РФ.

К полномочиям органов местного самоуправления относится создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи и с законом субъекта РФ - в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"

Таким образом, теперь организация оказания населению всех видов медпомощи, а не только специализированной (как это было ранее установлено), относится к полномочиям субъектов РФ. В условиях новых полномочий разделение медпомощи на ПМСП и специализированную помощь теряет экономическую основу, и это, на наш взгляд, абсолютно правильно.

Вместе с тем, если законодательно установлено разделение на первичную медико-санитарную и специализированную помощь (в рамках ПМСП выделены первичная доврачебная медико-санитарная помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь и первичная специализированная медико-санитарная помощь), то для четкого регулирования деятельности медицинских организаций при оказании всех видов медпомощи уполномоченному федеральному органу исполнительной власти необходимо разработать и принять подзаконные нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание медпомощи по ее видам.

Регламентации меддеятельности при оказании конкретного вида медпомощи

В целях соблюдения единых подходов в регламентации меддеятельности нормативно-правовые акты должны содержать те же требования к медорганизациям при оказании конкретного вида медпомощи, что и установленные в ст. 37 Основ для порядков оказания медпомощи, а именно:

  1. этапы оказания;
  2. правила деятельности медорганизации (ее структурного подразделения, врача) -при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи;
  3. стандарт оснащения медорганизации, ее структурных подразделений - при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи;
  4. рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений - при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи;
  5. иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Условия и формы оказания медицинской помощи

Новеллой законодательного регулирования является введение в ст. 32 Основ классификации медицинской помощи по условиям ее оказания (до этого подобная классификация использовалась только в подзаконных нормативно-правовых актах). Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

  1. вне медорганизации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медпомощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
  2. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
  3. в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих меднаблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  4. стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В ст. 32 Основ введена также новая классификация медпомощи по форме ее оказания:

  1. экстренная
при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
  1. неотложная
при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
  1. плановая
оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Взаимосвязь видов, условий и форм оказания медицинской помощи

В ст. 33-36 Основ для каждого вида медицинской помощи определены условия и формы оказания.

  1. ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медпомощи, в структуре медорганизаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.
  2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи. Формы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в Законе № 323-ФЗ не определены.
  3. Скорая медицинская помощь (далее - СМП), в том числе скорая специализированная медпомощь, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
  4. Паллиативная медпомощь может оказываться в амбулаторных и в стационарных условиях. Формы оказания паллиативной медицинской помощи в Законе № 323-ФЗ не определены.

Все виды, условия и формы оказания медпомощи схематично представлены на рисунке. Если руководствоваться представленной в Основах взаимосвязью видов, условий и форм оказания медицинской помощи, можно сделать следующие выводы:

  • ПМСП может оказываться в неотложной форме.
  • ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара и не может быть оказана в больнице.
  • Специализированная медпомощь не может оказываться амбулаторно. Вся стационарная помощь - это всегда специализированная медицинская помощь.
  • СМП оказывается вне медорганизации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. СМП оказывается в экстренной и неотложной форме.

первичная медико-санитарная помощь

При реализации новых Основ возникают вопросы, требующие детального регулирования в подзаконных нормативно-правовых актах.

  1. Не вызывает сомнений, что ПМСП может оказываться при внезапных острых заболеваниях и состояниях, а также при обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Однако требуется разработка критериев неотложности состояний и соответствующих алгоритмов действия медицинских работников и медорганизаций при неотложных состояниях.
  2. ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях и в дневном стационаре, а специализированная медицинская помощь - только в стационарных условиях. Тогда что такое специализированная медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара, упоминаемая в ст. 34 Основ?

В соответствии с Программой государственных гарантий определены показатели объема медпомощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (выражается в количестве пациенто-дней в расчете на одного человека в год) и объема стационарной помощи (выражается в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год). То есть, помощь в условиях стационара предоставляется гражданам в случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям. Поэтому дневных стационаров в стационарах быть не может. Чем первичная специализированная медико-санитарная помощь отличается от специализированной медицинской помощи (которая, согласно Основам, не может быть оказана амбулаторно)?
Приведем пример. Инородный предмет из глаза может удалить офтальмолог поликлиники (при обращении пациента в поликлинику), а может - офтальмолог стационара (при обращении в стационар). На наш взгляд, это один вид медицинской помощи при одном заболевании: специализированная медицинская помощь, которая может быть оказана амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара.

  1. СМП может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях.

Что такое СМП в амбулаторных условиях (в поликлинике)

Оказывается ли СМП в стационарных условиях только в больницах скорой медпомощи?

Необходимо разработать критерии (показания, перечень ситуаций или т. п.) и алгоритмы действий при оказании скорой медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Требуются особые разъяснения по разнице понятий "скорая медицинская помощь в неотложной форме" и "скорая медпомощь в экстренной форме". Притом, что в соответствии с Основами существует еще и ПСМП в неотложной форме, неясно, в чем разница между СМП в неотложной форме и ПСМП в неотложной форме?

Если разницы в состоянии больного нет (внезапные острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни) и нет разницы в содержании медпомощи, то такую помощь может оказать как поликлиника, так и бригада СМП. Казалось бы, это хорошо для больного - пациенту все равно, кто именно окажет помощь, лишь бы своевременно, в нужном объеме и качественно.

Опыт последних лет показывает, что с введением понятия "неотложная медицинская помощь" в "Программу государственных гарантий..." ситуации, когда бригада СМП не приезжает на вызов, а диспетчер направляет больного в поликлинику для оказания ему неотложной медицинской помощи, часто заканчиваются причинением вреда жизни и здоровью человека неоказанием или несвоевременным оказанием медпомощи. И, соответственно, судебными исками против причинителя вреда - медицинской организации.

Формируя таким образом законодательство, понимая, что экономически очень затратно, когда служба СМП подменяет амбулаторно-поликлиническую службу (которая должна оказывать помощь на дому) и занимается транспортировкой больных, мы должны помнить как о последствиях для больного, так и о правовых последствиях для медицинских организаций.

На практике ситуация может оказаться противоположной сегодняшней, когда уже амбулаторно-поликлиническая служба выполняет функции службы СМП по оказанию медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях - поскольку ни диспетчер станции СМП, ни регистратур поликлиники по телефону не может определить наличие угрозы жизни пациента.

В условиях, когда в рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи (даже в форме неотложной) устранить угрозу жизни невозможно, врач поликлиники будет вынужден либо самостоятельно госпитализировать пациента, либо вызывать все ту же бригаду СМП. Однако время может быть потеряно, и могут наступить последствия несвоевременного оказания медпомощи (как для пациента, так и для медорганизации - в виде юридических последствий неоказания медпомощи).

Для ликвидации юридической и организационной неоднозначности необходимо в подзаконных нормативно-правовых актах Минздравсоцразвития России определить четкие, юридически и организационно однозначные критерии экстренной медицинской помощи с жесткой регламентацией функций по оказанию такой помощи. Также требуется разработка и принятие подзаконных нормативно-правовых актов с четкими алгоритмами действий медицинских работников и медорганизаций (как амбулаторно-поликлинических, так и СМП) при неотложных состояниях. Такие юридические и организационные критерии и алгоритмы должны быть определены в целях исключения возможности причинения вреда жизни и здоровью гражданина неоказанием медпомощи.

В п. 5 ст. 32 Основ определено, что Положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Создать механизм реализации норм нового закона сложно, - вряд ли все вопросы организации оказания населению медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания можно учесть в одном нормативно-правовом акте. Потребуется принять целый ряд подзаконных нормативно-правовых актов, которые в совокупности создадут необходимый организационно-правовой механизм.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль