Проблемы определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

7544

Приказа Минздравсоцразвития от 24.04.2008 № 194н “Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека” (далее – приказ № 194н) ждали не только юристы, но и судебно-медицинские эксперты. О создании и разработке документа говорили на различных конференциях и съездах судебных медиков России. Разработчиком приказа № 194н стал Российский центр судебно-медицинской экспертизы (РЦСМЭ) Минздравсоцразвития России. 5 сентября 2008 г. приказ был опубликован в “Российской газете”. Однако ожидаемых революционных нововведений он не содержал. Наоборот, его появление породило определенные трудности в реализации отдельных положений.

Необходимо отметить, что одной из важных гарантий государства является соблюдение законности в стране всеми структурами органов исполнительной и законодательной власти. Поскольку деятельность судебно-медицинской экспертизы направлена на содействие органам дознания, следствия и суда в раскрытии преступлений против жизни и здоровья граждан, значение разрабатываемых нормативно-правовых документов, регламентирующих производство судебно-медицинских экспертиз, вполне понятно. Не вызывает сомнения тот факт, что создание таких документов и, в первую очередь, разработка медицинских критериев для юридической оценки тяжести вреда здоровью направлены на приведение в порядок судебно-медицинской документации и преследуют цель проведения достоверных и научно обоснованных судебно-медицинских экспертиз.

К сожалению, при ознакомлении со вступившим в силу 16 сентября 2008 г. приказом № 194н были выявлены серьезные недостатки процессуального и методологического характера. Никакой революционности в этом приказе нет. Текст документа нуждается в серьезной редакционной правке. По сути, ни один из приведенных медицинских критериев не обоснован с медицинской точки зрения. Создается впечатление, что документ был создан путем компиляции двух ранее действовавших приказов: Минздрава СССР от 11.12.1978 № 1208 "О введении в практику общесоюзных Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений" и Минздрава России от 10.12.1996 № 407 "О введении в практику Правил производства судебно-медицинских экспертиз".

Остановимся, не рассматривая частности, на отдельных ключевых недоработках приказа № 194н. Пункт 4 приказа предусматривает, что "степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом — судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии — врачом иной специальности... привлеченным для производства экспертизы...". Аналогичную формулировку содержит п. 6 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, разработчиком которых также выступил РЦСМЭ.

Установленная норма не согласуется со ст. 41 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", предусматривающей также производство экспертизы вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями (экспертами), но не являющимися государственными экспертами. Это касается судебно-медицинских экспертов, работающих по найму в ООО или в качестве индивидуальных предпринимателей. Их деятельность не запрещена, о чем дано соответствующее разъяснение в Определении Конституционного суда от 04.10.2006 № 441-О.

Проблемы определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

В п. 6.11 приказа № 194н указывается, что к тяжкому вреду здоровья относятся повреждения, вызывающие значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи. Подобное определение квалифицирующего признака грубо нарушает законодательные акты. В чем же заключаются нарушения? Фактически приказом предписано устанавливать степень тяжести вреда здоровью пострадавшему виртуально и по аналогии (усредненно), а не по реальному исходу, как регламентирует Уголовный кодекс РФ (далее — УК РФ). В частности, формулировка ст. 111 УК РФ говорит об "умышленном причинении тяжкого вреда здоровью. вызвавшем значительную стойкую утрату общей трудоспособности". То есть, если следовать УК РФ, оцениваться должен реальный, а не виртуальный (по аналогии) исход повреждения.

Только вследствие замены слова "вызвавший" (ст. 111 УК РФ) на "вызывающий" (п. 6.11 приказа № 194н) произойдет искусственный переход повреждений (в основном это коснется закрытых переломов костей конечностей) из группы средней тяжести в тяжкие, уголовно наказуемые вплоть до лишения свободы. В разряд средней тяжести вреда здоровью (ст. 112 УК РФ) по признаку стойкой утраты также перейдет ряд повреждений, которые ранее относились к легкому вреду (посттравматическая потеря 4 зубов, дефекты кончика носа). Статья 54 Конституции РФ содержит положение о недопустимости нарушения прав граждан при принятии закона, отягчающего ответственность за совершение правонарушения. Между тем рассмотренный нами п. 6.11 содержит новые медицинские критерии, не предусмотренные ст. 111 УК РФ, которые утяжеляют вред здоровью и соответственно наказание.

Кроме того, согласно ст. 207 ч. 2 УПК РФ разное обоснование степени тяжести вреда здоровью ведомственным приказом и ст. 111 УК РФ следует рассматривать как применение двойных стандартов, что является основанием для назначения повторной экспертизы.

Необходимо отметить, что приказом № 194н без достаточного медицинского обоснования вводится новый показатель утраты общей трудоспособности — длительность расстройства здоровья свыше 120 дней (п. 19). Такая утрата причисляется к стойкой, хотя с юридической точки зрения стойкая (постоянная) утрата подразумевает необратимость потери функции, а временная (даже длительная) — обратима. Об этом говорит и п. 20 приказа, вступающий в противоречие с п. 19: "Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги)".

Положения приказа № 194н нарушают методологический принцип подхода к оценке степени тяжести вреда здоровью по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Так, повреждения одного глаза или уха, легкая черепно-мозговая травма оцениваются по исходу с учетом течения клинической симптоматики и проводимого лечения, а при закрытых переломах длинных трубчатых костей эти условия (лечение и исход) не учитываются.

Противоречат друг другу и пп. 24 и 25. К тому же смысл п. 24 абсолютно непонятен. Так, в п. 24 "ухудшение состояния здоровья человека, вызванное... поздними сроками начала лечения..." не рассматривается как причинение вреда здоровью, в то время как в п. 25 "ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи" расценивается как таковое. Допустим, пострадавший поступил с шоком легкой степени. В случае если лечение начато поздно, когда шок уже перешел в тяжелую форму, это не будет расценено как вред здоровью. А вот неэффективное устранение причины шока будет считаться дефектом оказания помощи и свидетельствовать о нанесенном здоровью вреде. Установление же причины задержки лечения является прерогативой следствия. Необходимо отметить, что смысловое различие понятий "вызванное" и "обусловленное", использованных в пп. 24 и 25 соответственно, имеет принципиальное значение при определении причинно-следственной связи тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшего с оказанием (неоказанием) медицинской помощи. Оно может повлиять на принятие правильного решения органами дознания, следствия и суда. Уже сейчас такие взаимоисключения ведут к спорам среди судебно-медицинских экспертов, следовательно, будут служить поводом к судебным тяжбам и назначению повторных экспертиз.

Определенные трудности создает нечеткое изложение п. 12 приказа № 194н в плане трактовки степени тяжести вреда здоровью при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий, в том числе при оказании медицинской помощи. Получается, что оценке подлежат повреждения, возникающие при оказании реанимационных мероприятий!

Очевидна и несоразмерность медицинских критериев при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью. В частности, в п. 6.1 приказа № 194н указывается, что вред здоровью, опасный для жизни человека, по своему характеру (то есть сам по себе) непосредственно создает угрозу жизни. Однако далее приводятся как повреждения, реально угрожающие жизни пострадавшего, так и повреждения потенциальные, которые не вызывают эту угрозу. Так, проникающие ранения черепа явно создают угрозу жизни (реальные повреждения), в то время как при проникающих ранениях груди и живота без повреждения внутренних органов (потенциальные) в большинстве случаев такая угроза может отсутствовать.

Проблемы определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
  Проблемы определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

К тяжкому вреду наряду с ушибом головного мозга тяжелой степени отнесен и его ушиб средней степени при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Этот пункт требует уточнения, поскольку ушибы головного мозга средней и тяжелой степени обязательно сопровождаются общемозговой, очаговой и стволовой симптоматикой, но степень их выраженности различается, что используется для дифференциальной диагностики.

То же касается и разрывов некоторых внутренних органов (легких, печени, листка большого сальника). Необходимо учитывать характер разрыва (глубину, длину), степень кровотечения и пр., которые приказ № 194н не принимает во внимание. Так, перелом одного ребра с краевым ранением ткани легкого и с гемоперикардом в синусе и пневмотораксе без ателектаза легкого, поверхностные разрывы печени с гемоперитонеумом до 200 мл в соответствии с приказом должны быть отнесены к категории тяжкого вреда здоровья по признаку опасности для жизни, что в реальности представляется весьма сомнительным. Вот если бы разработчик добавил в формулировку "при наличии угрожающих для жизни явлений или состояний", все было бы ясно и грамотно.

Такой критерий тяжкого вреда здоровью, как "ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции" (п. 6.1.8), без указания тяжести нарушения функции дает эксперту основание очень вольно обращаться с ним, завышая или занижая степень тяжести вреда.

Пунктом 6.2.10 к тяжкому вреду отнесены и различные виды механической асфиксии, а также последствия действия температуры, давления, технического электричества. После их перечисления через точку с запятой указываются "последствия воздействия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние...". В такой редакции перечень повреждений, которые влекут тяжкий вред здоровью, необоснованно расширяется.

В п. 6.6 к потере органа или утрате его функции отнесены потеря руки или ноги, потеря одного яичка и производительной способности. Любопытно, что по международной анатомической классификации руки и ноги не относят к органам. Возникает вопрос: если к потере органа отнесли одно яичко (парный орган), то почему тогда ничего не говорится о потере яичника? Почему не учитывается мочевой пузырь, селезенка, эндокринные железы? А ведь они должны быть указаны обязательно, так как при дефектах оказания хирургической помощи (повреждение или удаление этих органов) необходимо определять степень тяжести вреда здоровью. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности, прилагаемой к Медицинским критериям, не приводится размер утраты общей трудоспособности по последствиям травмы этих органов.

Пункт 21 приказа № 194н в судебно-медицинском отношении не поддается правильному прочтению и осмыслению. Эксперт не должен фантазировать на тему трудового прогноза у детей и обязан оценивать реальные повреждения исходя в том числе из положений приказа о том, что стойкая утрата устанавливается независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.

Проблемы определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

Уже упомянутая таблица процентов стойкой утраты трудоспособности изобилует недостатками. Так, размер стойкой утраты общей трудоспособности в пп. 3 и 4 (черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга) различается, несмотря на одну и ту же посттравматическую неврологическую симптоматику. Разница выглядит особенно странной с учетом того, что сотрясение головного мозга относится к черепно-мозговой травме.

В нарушение принятой международной анатомической классификации областей тела приказ № 194н вводит новое понятие "лицо в судебно-медицинском отношении". В частности, к нему отнесены ушные раковины. Указание на "судебно-медицинское отношение" неясно. Анатомические понятия должны быть едины и не носить ни ведомственный, ни личностный характер.

Неверен и методологический подход к определению размера утраты общей трудоспособности по последствиям повреждения конечностей. Так, отсутствие плеча на уровне средней трети влечет 70% утраты трудоспособности, а кисти — 65%. Замечания подобного рода касаются и других статей (ст. 52 — 56, п. 6 ст. 48).

Обсуждение приказа в различных сообществах судебных медиков показало наличие дефектов в этом нормативном документе, а также различия подходов в трактовке тех или иных медицинских критериев и опасности, которые поджидают практических экспертов.

Несомненно, что действие данного приказа необходимо приостановить. Целесообразно для разработки такого важного в политическом, экономическом и социальном отношении документа создать рабочие группы, состоящие из судебных медиков и специалистов клинического профиля, специалистов в области медико-социальной экспертизы, юристов, которые при обосновании медицинских критериев используют научные достижения медицины.Источник информации
1 Клевно В.А. Нормативные правовые документы, регулирующие порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. М.: “ГЭОТАР-Медиа”, 2009.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль