Медико-правовой стандарт информирования пациента при проведении лекарственной терапии

8122

Прежде всего необходимо определиться с тем, что означает термин “медицинское вмешательство”? Он приведен в Методических рекомендациях “Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него”, утвержденных Федеральным фондом ОМС 27.10.1999.

Медицинское вмешательство – это любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

В проекте федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, находящегося на рассмотрении в Государственной Думе, медицинское вмешательство определяется как любые выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских манипуляций и (или) медицинских обследований. В указанных определениях высказано мнение о том, что медицинское вмешательство – это любое воздействие на организм человека.Важно К категории медицинских вмешательств следует отнести и использование лекарственных средств – самое распространенное воздействие на организм пациента, используемое в практической медицине

Весьма актуальна и обоснованна выработка медико-правовой регламентации лекарственной терапии. В ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан способ получения согласия гражданина на медицинское вмешательство (устный, письменный, комбинированный) и соответственно способ его документирования не прописаны.

Порядок получения согласия пациента на лечение в отношении лиц, страдающих психическим расстройством, регламентирован более четко. Так, в ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” указано, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

Таким образом, в Законе РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” прямо указана обязанность медицинских работников сделать запись в медицинской документации не просто о факте предоставления информации, но обо всей предоставленной пациенту информации. В проекте закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” способ получения информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство уточнен. Так, в ст. 20 указано, что согласие оформляется в письменной форме, подписывается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Порядок получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в отношении определенных видов медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, определено, что обязательное условие для выполнения любого медицинского вмешательства, в том числе применения лекарственного средства (проведения лекарственной терапии), – получение свободного осознанного согласия пациента на это вмешательство, основанного на адекватной (достаточной и достоверной) информированности.Важно Информированность может быть квалифицирована как адекватная,если в количественном и качественном отношении она соответствует требованиям действующего законодательства РФ и позволяет пациенту принять объективное самостоятельное решение

В соответствии с нормами гражданского законодательства РФ при рассмотрении требований о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией о лекарственном средстве (медицинской услуге), законодатель исходит из предположения об отсутствии у пациентов специальных познаний о свойствах и характеристиках лекарственного средства (медицинской услуги). Это означает, что медицинский работник не имеет законных оснований ссылаться на то, что обязательная к предоставлению информация о лекарственных средствах является общедоступной и не требует дополнительного разъяснения каждому пациенту. Медицинские работники обязаны предоставлять такую информацию каждому пациенту в полном объеме.

Информация, необходимая пациенту для принятия решения о возможности и целесообразности предлагаемой лекарственной терапии, составляет медико-правовой стандарт информации и условно может быть объединена в следующие блоки:

Блок А. Информация об исходном состоянии здоровья, прогнозе для здоровья и жизни пациента при прогрессивном развитии заболевания в случае отказа от проведения лекарственной терапии. Блок Б. Информация о рекомендуемом лекарственном средстве или комплексе лекарственных средств, а также об альтернативных лекарственных средствах и медицинских вмешательствах. Блок В. Информация о правах и обязанностях пациента и легитимных способах защиты его законных интересов.

К блоку А относятся сведения:
• об основном заболевании, по поводу которого возникла необходимость использования лекарственного средства или проведения лекарственной терапии; о вариантах течения этого заболевания, прогнозе для здоровья и жизни;
• о сопутствующих заболеваниях, вариантах течения, прогнозе для здоровья и жизни;
• о взаимном влиянии патологических процессов; о прогнозе для здоровья и о вероятном изменении качества жизни в случае отказа от предлагаемого лекарственного средства (лекарственной терапии).

К блоку Б относится информация:
• о возможных альтернативных медицинских вмешательствах по профилактике и лечению заболевания, реабилитации пациента с учетом мировой практики (наиболее обширный перечень альтернативных вариантов лекарственной терапии или иных медицинских вмешательств);
• о возможных вариантах лекарственной терапии с учетом сопутствующих заболеваний и возрастных изменений организма конкретного пациента (перечень применимых вмешательств,ограниченных реальным состоянием пациента);
• о возможных вариантах лекарственной терапии, применимых в условиях конкретного медицинского учреждения, с учетом наличия разрешительных документов, материально-технической базы, медикаментозного обеспечения и квалификации работающих специалистов;
• о показаниях к применению предлагаемой лекарственной терапии как оптимальной для данного пациента в существующих условиях;
• о сути, этапах проведения предлагаемой лекарственной терапии;
• о срочности предлагаемой лекарственной терапии (по жизненным показаниям, неотложное, срочное, плановое с рекомендациями по времени выполнения);
• о противопоказаниях, вероятных побочных эффектах, осложнениях и рисках (с оценкой степени вероятности их развития), которые могут возникнуть во время проведения предлагаемой лекарственной терапии;
• о вероятности изменения согласованного плана лекарственной терапии при получении дополнительных сведений, при развитии осложнений, возникновении непредвиденных обстоятельств во время проведения лекарственной терапии – в случае, если пациент в этот момент будет не в состоянии выразить свою волю;
• о волеизъявлении пациента в отношении проведения комплекса реанимационных мероприятий в процессе проведения лекарственной терапии –в случае, если пациент в этот момент будет не в состоянии выразить свою волю;
• о необходимости определения группы крови, резус-фактора и проведения других диагностических вмешательств для проведения переливания крови или ее компонентов в случае экстренной необходимости;
• о волеизъявлении пациента в отношении предоставления своих органов и тканей для трансплантации при наступлении смерти мозга;
• об ожидаемом эффекте; об изменении состояния пациента после проведения лекарственной терапии; о возможном отсутствии изменения или об ухудшении состояния пациента(с оценкой степени изменений, времени наступления и продолжительности этих изменений).

К блоку В относится информация:
• о правах человека, гражданина, пациента и способах защиты его законных интересов;
• о наличии необходимых разрешительных документом у медицинского учреждения на оказание данного вида медицинской помощи и специалистов необходимой квалификации;
• о вероятном участии студентов, аспирантов, клинических ординаторов,стажеров в процессе проведения лекарственной терапии в рамках учебно-педагогической и научно-исследовательской работы, осуществляемой в данном медицинском учреждении;
• об использовании конфиденциальной информации, полученной от пациента в процессе проведения лекарственной терапии, для статистической,научно-исследовательской обработки,а также в учебно-педагогической работе при условии гарантий обеспечения конфиденциальности в отношении сведений, позволяющих персонифицировать личность пациента;
• об ответственности пациента за предоставление неполной, искаженной или ложной информации о своем состоянии, реакциях организма, перенесенных заболеваниях, травмах и других фактах, способных повлиять на результаты лекарственной терапии;
• об ответственности пациента за несоблюдение режима и невыполнение рекомендаций медицинского персонала в процессе проведения лекарственной терапии или выполнения иного медицинского вмешательства.

Рассмотрим несколько вариантов информирования пациента перед вмешательством.

Предоставление пациенту информации в устном виде

Предоставление пациенту информации в устной форме используется в практической медицине наиболее часто и сопровождается краткой записью о его согласии в медицинской карте (иногда с указанием перечня применяемых лекарственных средств). В ряде случаев такие записи даже не обременяются подписью самого пациента.

Если информация предоставляется в краткой устной форме, без обсуждения, то согласие пациента предполагается apriori. Пациента не ставят в известность по поводу плана обследования и полученных результатов, не информируют о показаниях к назначению лекарственной терапии, о возможных осложнениях, противопоказаниях, об эффективности предлагаемого лечения, о необходимости его коррекции и т. п. Чаще такой упрощенный вариант информирования пациента практикуется при консервативном лечении.

По мнению ряда авторов, преимущества устной формы информирования пациента перед медицинским вмешательством таковы:
• простота реализации законного права пациента;
• укрепление доверительности между врачом и пациентом;
• возможность гибкого общения для достижения максимального осмысления пациентом медицинской информации.

Недостаток этой формы в том, что при возникновении конфликтов между лечащим врачом (медицинским учреждением) и пациентом использовать подобную форму в качестве доказательства полноты и достоверности информирования пациента не представляется возможным. Оба субъекта медико-правовых отношений не смогут предъявить подобные записи в медицинской карте в качестве аргументов, доказывающих их правоту.

Предоставление пациенту информации в письменном виде

Даже простое перечисление сведений, которые медицинский работник обязан предоставить для получения добровольного согласия пациента, основанного на адекватной информированности, занимает более страницы. Кроме того, законодательно не определено, необходимо ли получать согласие на применение каждого лекарственного средства в отдельности или всего комплекса лекарственной терапии единовременно.

Если получать согласие на каждый препарат отдельно, это превратит работу лечащего врача в нескончаемый процесс заполнения медицинской карты и лишит его возможности общения с пациентом. Пациента следует предупредить о том, что ему будет предоставлена информация не о каждом лекарственном препарате в отдельности, а о комплексе лекарственной терапии в целом. Пациент должен дать свое письменное согласие по этому вопросу.

Если пациент выразит желание ознакомиться с особенностями действия каждого лекарственного средства в отдельности, то ему должна быть предоставлена исчерпывающая информация справочного характера.

К преимуществам письменного способа информирования пациента перед проведением лекарственной терапии следует отнести:
• возможность для пациента самостоятельно ознакомиться с медицинской и юридической информацией перед беседой с лечащим врачом и принятием решения;
• возможность лечащего врача заблаговременно подготовить для пациента необходимую информацию в соответствии с медико-правовыми стандартами и с учетом индивидуальных особенностей пациента;
• повышение ответственности лечащего врача и пациента в процессе принятия решения о необходимости и объеме лекарственной терапии при оформлении письменной юридической формы согласия на медицинское вмешательство;
• возможность использовать записи в процессе досудебных и судебных разбирательств в случае возникновения конфликта между субъектами медико-правовых отношений.

Последний пункт является наиболее важным с точки зрения соблюдения требований законодательства РФ, с позиций обеспечения легитимности профессиональной деятельности медицинских работников и возможности использовать эти документы для защиты профессиональной чести и достоинства медицинских работников. Перечисленные варианты имеют определенные недостатки. Первый вариант не содержит информации об осложнениях во время и после лекарственной терапии, о правах и обязанностях пациента. Второй вариант – слишком громоздкий, загружающий лечащего врача неспецифической работой. В обоих вариантах кроме перечисленных недостатков отсутствует информация об исполнителях, а также информация о собственно медицинском вмешательстве (лекарственной терапии).Важно Как устный, так и письменный варианты информирования пациента перед медицинским вмешательством нельзя признать оптимальными. Необходимо применение комбинированного способа с использованием стандартных (унифицированных) форм, которые позволили бы специалисту наглядно объяснить пациенту суть проблемы и четко документировать его решение

Информация, касающаяся состояния больного, основного и сопутствующих заболеваний, прогноза для здоровья и жизни (блок А) может быть разъяснена пациенту в устной форме. В письменном виде отображается только клинический диагноз с указанием основного заболевания, по поводу которого возникла необходимость назначения лекарственной терапии.

Информация второго блока (блок Б), касающаяся обоснования лекарственной терапии, мирового опыта лечения данного заболевания или альтернативных методов лечения, может доводиться до пациента в устной форме.

Те сведения, которые разъясняют срочность проведения лекарственной терапии, раскрывают суть и этапы предлагаемой лекарственной терапии, вероятность развития побочных эффектов, осложнений, оценивают ожидаемый эффект, должны быть зафиксированы в письменной форме.

Информация этой части второго блока может быть стандартизованной. План лекарственной терапии при определенной патологии, вероятные осложнения и побочные эффекты, рекомендации по режиму физической активности и отдыха и другие сведения могут быть включены в форму, отпечатанную типографским способом на стандартных бланках, в виде приложения к согласию пациента на медицинское вмешательство. Необходимо предусмотреть возможность коррекции лечащим врачом этой информации (дополнения, удаления) в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Еще более практичный вариант – использование автоматизированных рабочих мест (АРМ) врачей-специалистов. В АРМ объединены стандарты диагностических вмешательств, применения лекарственных средств, проведения лекарственной терапии, реабилитации и т. п.для различных заболеваний или групп заболеваний.

Информация третьего блока (блок В) в обязательном порядке должна предоставляться пациенту в стандартном (унифицированном) виде. Часть этой информации может содержаться в договоре о возмездном оказании медицинских услуг, если таковой заключается с пациентом. В этом случае наряду с указанием финансовых условий оказания медицинской помощи оговариваются обязанности пациента и его права на защиту своих законных интересов как в процессе проведения лекарственной терапии, так и после него.

Таким образом, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство должно оформляться исключительно в письменной форме. Необходимо перечислить следующие сведения:
• клинический диагноз с указанием основного заболевания (или нескольких), по поводу которого (которых) предлагается проведение лекарственной терапии (индивидуальная форма);
• суть и основные этапы лекарственной терапии (стандартная форма);• предсказуемые осложнения, побочные эффекты лекарственной терапии и степень вероятности их развития(стандартная форма);
• ожидаемый от лекарственной терапии эффект и вероятное временное или постоянное изменение качества жизни: ограничение трудоспособности, необходимость стороннего ухода, инвалидность и пр. (стандартная форма);
• обязанности пациента во время обследования, проведения лекарственной терапии и в период реабилитации (стандартная форма);
• права пациента и законные способы их защиты, а также ответственность пациента за сокрытие информации, способной оказать влияние на результаты лекарственной терапии (стандартная форма).

Из приведенных выше юридических форм только первая является полностью индивидуальной – в той степени, в которой является индивидуальным клинический диагноз каждого пациента. Остальные формы могут быть стандартными и требовать лишь некоторой коррекции с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Эти формы можно подготовить заранее.

Рассмотрим несколько вариантов документирования согласия пациента на медицинское вмешательство.

Вариант 1. Пациент поступает в медицинское учреждение в плановом порядке для оказания медицинской помощи по поводу обострения заболевания с установленным предварительным диагнозом. Казалось бы, план предварительного обследования и необходимой лекарственной терапии известен, и согласие пациента на очередной курс поддерживающей терапии является формальным.

В каком бы состоянии пациент ни поступил, существует вероятность коррекции назначенной лекарственной терапии. Кроме того, любое, даже стандартное, лечение может быть назначено только после осмотра лечащего (дежурного) врача или врача приемного отделения.

При плановой госпитализации согласие на медицинское вмешательство (диагностическое или терапевтическое) может быть оформлено только после предварительного обследования пациента и предоставления ему информации, позволяющей принять объективное решение.

Вариант 2. Пациент госпитализируется в ЛПУ для проведения комплексного обследования с целью уточнения предварительного диагноза. В этом случае, как правило, предполагается выполнить несколько заранее определенных диагностических медицинских вмешательств.

Такой пациент уже обследован в амбулаторных условиях, с ним проведена беседа, следовательно, его волеизъявление может быть документировано при заключении договора на выполнение нескольких диагностических медицинских вмешательств. В случае необходимости утвержденный план обследования может быть расширен, что потребует дополнительного согласия пациента на уточненный план обследования. Это должно быть подтверждено документально.

Если договор с пациентом заключает административный работник (менеджер, юрист и т. п.), он не может предоставить медицинскую информацию о сути, этапах, рисках медицинского вмешательства, оценить состояние здоровья пациента.Такой сотрудник медицинского учреждения не компетентен в медицинских аспектах предлагаемого вмешательства. В этом случае документировать согласие пациента на предлагаемое вмешательство или комплекс таковых следует только после осмотра пациента врачом и оценки степени безопасности предлагаемого медицинского вмешательства.

Вариант 3. Пациент заключает договор на проведение одного сложного и потенциально опасного диагностического медицинского вмешательства (велоэргометрия, гастроскопия, коронарография).

Подобные вмешательства достаточно распространены, их проведение стандартизовано. Юридические формы с описанием сути, этапов, рисков, особенностей проведения этого вмешательства могут быть подготовлены заблаговременно. В этой ситуации, на первый взгляд, согласие вполне может быть оформлено как приложение к договору.

Вместе с тем необходимо обратить внимание на следующее:
• окончательное решение о возможности выполнения сложного диагностического вмешательства может принять только лечащий врач или врач, выполняющий это вмешательство;
• лечащий врач принимает решение накануне выполнения этого вмешательства и только после осмотра пациента;
• согласие на предполагаемое вмешательство пациент подписывает только после того, как ознакомится с предоставленной ему в письменном виде информацией, получит ответы на возникшие у него вопросы (а получить ответы он сможет, как предполагается, не от юриста, а от специалиста, имеющего опыт выполнения подобных медицинских вмешательств) и примет объективное решение, основанное на адекватной информированности.

Вариант 4. Пациент госпитализируется в ЛПУ по поводу острого заболевания без предварительного обследования. Лечащий (дежурный) врач при предварительном осмотре не может точно установить диагноз и назначить необходимую лекарственную терапию. В этом случае договор не будет содержать плана лечения, но вполне может содержать предварительный план обследования, на который может быть получено согласие пациента.

Если количественные и качественные характеристики назначенных диагностических или терапевтических вмешательств детально не прописаны в договоре, согласие пациента на эти медицинские вмешательства не может быть предоставлено с соблюдением законного права на адекватную (достаточную и достоверную) информированность пациента. Единственное согласие пациента, которое может быть документировано при заключении договора, – это согласие на госпитализацию.

Исходя из сказанного выше, согласие пациента на медицинское вмешательство следует оформлять исключительно как приложение к медицинской карте.

Следует ли вменять в обязанности медицинским работникам документировать согласие пациента, находящегося на амбулаторном лечении, если пациент самостоятельно (в домашних условиях) выполняет назначения лечащего врача, самостоятельно приобретает и принимает рекомендованные лекарственные средства? Стоит ли получать согласие пациента на прием таблетированных лекарственных средств или на полоскание полости рта отварами трав?

В таком случае пациент, приобретая медикаменты в аптеке и самостоятельно принимая их, изначально дает согласие на рекомендованное лечение и принимает на себя ответственность за регулярное и правильное выполнение назначений лечащего врача. При этом в медицинской карте должны быть четко зафиксированы рекомендации лечащего врача по приему лекарственных средств и согласие пациента с этими рекомендациями.Важно Оформление согласия пациента на проведение лекарственной терапии в амбулаторных условиях должно оформляться подписью пациента под планом лечения, рекомендованного врачом

Отдельно следует рассматривать проблему активного участия пациента в решении вопроса о целесообразности выполнения того или иного медицинского вмешательства.

По мнению ряда авторов, пациент должен принимать “научно обоснованное”, “компетентное”, “основанное на мировом опыте” и т. д. решение по поводу предоставления согласия на медицинское вмешательство. Применение подобных характеристик к согласию пациента, обратившегося за медицинской помощью, представляется не вполне обоснованным.

Согласно п. 4 ст. 12 Закона РФ от07.02.1992 № 2300-1 “О защите прав потребителей” при рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией о товаре (работе, услуге), необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках товара (работы, услуги).

Не имеет смысла требовать от пациента принятия “профессионального”, “компетентного” решения по вопросу квалифицированного выбора медицинского вмешательства – это прерогатива медицинского работника. Именно специалист в соответствии со своим профессиональным долгом, служебными обязанностями, основываясь на знаниях, опыте, привлекая имеющиеся в его распоряжении возможности, обязан квалифицированно выполнить свою работу по выбору в соответствии с показаниями и проведению наиболее эффективной и безопасной лекарственной терапии.

Предоставление пациентом свободного осознанного согласия на медицинское вмешательство, основанного на адекватной информированности, не освобождает медицинских работников от ответственности за исполнение ими своих профессиональных обязанностей и за качественное оказание медицинской помощи.

Пациент, находясь в болезненном состоянии, прежде чем предоставить согласие на медицинское вмешательство, должен ответить на следующие вопросы:

1. Осознает ли он угрозу для здоровья и жизни, которую представляет его болезненное состояние?
2. Осознает ли он опасность предлагаемой лекарственной терапии?
3. Адекватно ли он оценивает ожидаемые результаты как отдельных (диагностических и терапевтических) медицинских вмешательств, так и комплекса лекарственной терапии?
4. Согласен ли он с решением медицинского работника или настаивает на необходимости проведения дополнительного обследования, консультаций других специалистов и т. п.?

Пациент принимает на себя ответственность исключительно за то, что осознанно, на основании адекватной (достаточной и достоверной) информации, соответствующей уровню его понимания,предоставленной на понятном для него языке, добровольно, без принуждения со стороны третьих лиц, принимает выбор медицинских работников и подтверждает свою готовность оказывать посильное,в силу своих возможностей, содействие в проведении лекарственной терапии для достижения наилучших результатов.

Таким образом, юридический регламент проведения лекарственной терапии может быть представлен следующим образом.

1. Предварительное обследование пациента:
• постановка предварительного диагноза;
• определение необходимости дополнительного обследования;
• определение первоначального плана лечения;
• обоснование необходимости проведения терапии в стационарных условиях.
2. Согласование юридических условий (правил) оборота конфиденциальной информации в процессе проведения лекарственной терапии конкретному пациенту.
3. Предоставление пациенту медико-правовой информации о плане обследования и программе лекарственной терапии. Проведение собеседования с пациентом и оформление информированного добровольного согласия:
• документальное оформление согласия пациента на госпитализацию, дополнительное обследование и лекарственную терапию (отдельно);
• выполнение необходимых диагностических и терапевтических медицинских вмешательств;
• выявление необходимости коррекции лекарственной терапии с учетом дополнительных данных, полученных в результате проведения комплекса диагностических вмешательств;
• документирование согласия пациента на применение новых лекарственных средств;
• коррекция проводимой лекарственной терапии;
• документирование согласия пациента на проведение сложных и опасных диагностических медицинских вмешательств;
• выполнение сложных и опасных диагностических медицинских вмешательств, на которые получено согласие пациента;
• выявление необходимости коррекции лекарственной терапии с учетом дополнительных данных, полученных в результате проведенных сложных и опасных диагностических вмешательств;
• документирование согласия пациента на коррекцию проводимой лекарственной терапии;
• коррекция проводимой лекарственной терапии;
• достижение ожидаемого результата лекарственной терапии;
• оформление необходимых юридических документов, выдаваемых пациенту на руки (выписка из медицинской карты, лист временной нетрудоспособности, направление на медико-социальную или иную экспертизу и т. п.).

Разработка и законодательное закрепление медико-правового регламента проведения лекарственной терапии в равной степени необходимо всем субъектам медико-правовых отношений. Пациентам это позволит в полной мере реализовывать свои конституционные права, а медицинским работникам –получить возможность легитимно осуществлять свою профессиональную деятельность и минимизировать количество необоснованных претензий по вопросам, связанным с качеством проводимой лекарственной терапии.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×