Подводные камни договора страхования

2849

В средствах массовой информации нередко появляются публикации с описанием случаев отказа страховых организаций от выплат страхового возмещения/обеспечения либо выплат не в полном объеме или несвоевременно. В то же время среди населения бытует ошибочное мнение, что страхование – это панацея и “страховщик платит всегда”.На самом деле страховые компании (за исключением обществ взаимного страхования) как коммерческие, а не благотворительные организации,в первую очередь нацелены на получение прибыли. Поэтому страховщик непременно воспользуется легальным основанием для отказав выплате страхового возмещения или для выплаты не в полном объеме. Чтобы минимизировать вероятность отказа,юристам лечебного учреждения необходимо иметь представление не только о страховых потребностях своего ЛПУ, но и о “подводных камнях”страхования при заключении или визировании и проверке договоров страхования на их соответствие нормативно-правовым актам.

Договор страхования, будучи разновидностью гражданско-правового договора на предоставление услуг,по сути своей является соглашением двух или нескольких лиц и устанавливает взаимные права и обязанности сторон. Согласно п. 1 ст. 420 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ)“договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей”.Следует отметить, что российское законодательство не дает общего определения договора страхования, и оно существует только в теории гражданского права!

В своей деятельности ЛПУ может прибегнуть к следующим видам страхования: медицинское, имущественное и личное.

Медицинское страхование представляет собой добровольное заключение договора со страховой компанией на оказание медицинских услуг в согласованном объеме и в соответствии с прейскурантом.

Имущественное страхование (ст. 929ГК РФ) подразделяется на несколько видов страхования (страхование различных видов имущества, страхование различных видов ответственности, страхование технических рисков и т. д.) и может включать:

  • договор страхования от огня и сопутствующих опасностей (защита имущественного комплекса);
  • договоры страхования каско, ОСАГО, ДСАГО (защита служебного автопарка);
  • договор страхования машин и оборудования от поломок (внутренние дефекты и ошибки операторов);
  • договор страхования строительно-монтажных рисков (строительство и реконструкция имущественного комплекса);
  • договор страхования гражданско-правовой ответственности (от гражданско-правовых исков третьих лиц);
  • договор страхования профессиональной ответственности медработников и врачей (от исков в связи с неумышленными ошибками и упущениями).

Классификация видов страхования введена Федеральным законом от 10.12.2003 № 172-ФЗ и содержится в ст. 32.9Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации”. Личное страхование (ст. 934 ГКРФ) подразумевает страхование медработников и врачей от несчастного случая.

В процессе заключения договора страхования участвуют, как правило,несколько сторон, каждая из которых преследует свои эгоистичные цели.Страховая организация (страховщик)пытается продать избыточную страховую защиту, чтобы компенсировать убыточный вид страхования менее убыточным и получить максимальную прибыль. Страховые посредники(агент/брокер) стараются получить максимальную комиссию, поэтому лоббируют того страховщика, который предлагает такую комиссию, а не самого надежного, у которого комиссия, как правило, меньше рыночной.Страхователи (ЛПУ) желают приобрести необходимый объем страховой защиты по минимальной цене (например, страхование только тех объектов,которые подвержены максимальному ущербу, и только от наиболее вероятных рисков).

Несмотря на различия правовых систем, страховщики разных стран при оформлении договоров страхования решают одинаковые задачи – определяют стороны договора,страховой/законный интерес, дают определения используемым терминам, исключают нежелательные риски и т. д. Поэтому страховые полисы,выданные в разных частях мира, выглядят однотипно.

Любой договор страхования (за исключением договоров обязательного страхования) состоит из нормативно-правовой и договорной частей. В первой устанавливается статус, правосубъектность сторон и иные положения,вытекающие из принципов гражданского права. Во второй части стороны договариваются о принятии взаимных обязательств (страховая сумма,франшиза, оговорки, дополнения и т. д.)

В настоящее время широкое распространение получили комплексные договоры страхования, представляющие собой несколько договоров страхования, объединенных в один документ. Такой документ может, например, включать договор страхования имущества, договор страхования электронного оборудования, договор страхования гражданской ответственности, договор страхования гражданской ответственности предприятий –источников повышенной опасности,договор страхования гражданской ответственности товаропроизводителя и т. п. Как правило, общие положения(наименование и адрес страхователя,место страхования, период страхования, юрисдикция и т. п.), относящиеся ко всем договорам, выносятся в общую секцию. Однако комплексный договор перегружен условиями страхования, которые нередко дублируют друг друга, но гораздо чаще вступают в противоречие, так как формулировались и лицензировались страховщиком в разное время. Поэтому необходимо выверять эти условия,особенно в части сроков и способов уведомления о страховом событии,процедуры рассмотрения претензии,сроков выплаты страхового возмещения, которые, по опыту автора, могут сильно различаться.

Кроме того, у страховщика может не оказаться в наличии готовых условий (правил) страхования некоторых видов деятельности, нужных страхователю.

Отказ в выплате страхового возмещения ››

Случаи отказа в выплате страхового возмещения можно классифицировать по пяти группам.

К первой группе относятся отказы вследствие отсутствия формальных требований, предъявляемых законодательством к договорам страхования:

  • отсутствие законного интереса (пп. 1 и 2 ст. 930 ГК РФ) или переход прав на застрахованное имущество от лица, в интересах которого был заключен договор страхования, к другому лицу (ст. 960);
  • отсутствие акцепта оферты (договора страхования) (ст. 433);
  • несоблюдение письменной формы договора страхования (п. 1 ст. 940).

Вторую группу составляют отказы,основания для которых содержатся в ГК РФ (ст. 964). Страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения при реализации страхового риска и наступлении страхового случая, когда такой случай наступил:

  • вследствие воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
  • военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
  • гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;
  • изъятия, конфискации, реквизиции, ареста или уничтожения застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.

Подводные камни договора страхования

Третья группа – это отказы, вызванные ошибками и упущениями страхователя при заключении договора страхования. К ним относятся пробелы (лакуны) в страховом покрытии. Дело в том, что в страховании используются различные конструкции договоров, которые предоставляют разный объем страховой защиты.Например, при страховании имущественного комплекса может использоваться схема “страхование от всех рисков”, когда застрахован ущерб по любой причине, кроме случаев, перечисленных в исключениях (открытый перечень), или схема “страхование от поименованных опасностей”,когда застрахован ущерб только от перечисленных в договоре страхования опасностей (закрытый перечень). Выбор страхователя, как правило,обусловлен стоимостью страхования или наличием/отсутствием соответствующих правил у предпочитаемого страховщика. Так, ЗАО “Европейские технологии и сервис”, владелец “Трансвааль-парка”, подало иск в суд о выплате страхового возмещения в связи с обрушением крыши “Трансвааль-парка” 14 февраля 2004 г. к ОАО СК “Росгосстрах”, которое страховало оборудование, на общую сумму 8,799 млн руб. и к ОАО СК “РОСНО”,которое страховало здание, на сумму 175,7 млн руб. Арбитражный суд Москвы отклонил иски, поскольку договоры страхования не предусматривали покрытие риска ошибок проектирования (1).

Кроме того, страховщик может отказаться выплатить страховое возмещение на основании неточности (двусмысленности) формулировок в части дефиниций страхуемых рисков.Например, в правилах страхования имущества одного страховщика могут быть просто перечислены страхуемые риски: “Страховщик обязуется возместить убытки от полной гибели или повреждения имущества вследствие…цунами, бури, вихря, урагана, смерча,наводнения, града, ливня”. А в правилах другого страховщика приводится определение этих стихийных бедствий: “Под бурей понимается ветер со средней скоростью более 17,2 м/с или 62 км/ч (силой 8 баллов и более по шкале Бофорта), под градом понимаются атмосферные осадки в виде сферических кусочков льда (градин), под наводнением понимается непредвиденное затопление водой территории страхования в результате подъема уровня воды в реке, озере, море или другом естественном или искусственном водоеме, прорыва плотин,оградительных дамб, цунами, а также в результате обильных дождей” и т. д.

Таким образом, объем страховой защиты по первому договору страхования будет шире, так как позволяет более широко интерпретирвать термин “буря”, в то время как по второму договору страховая защита будет более узкой.

В отличие от страхования имущества, где страховая сумма определяется либо всей его действительной стоимостью, либо ее частью, при страховании ответственности стороны в договоре страхования (полисе) указывается предельная сумма страховых выплат третьим лицам, так называемый лимит ответственности (страховая сумма) (2). Однако невозможно предугадать, каков будет размер иска к страхователю и хватит ли этого лимита для оплаты причиненного страхователем ущерба (3). При выборе лимита ответственности (страховой суммы) нужно учитывать следующие факторы:

  • стоимость жизни;
  • состояние судебной системы (количество юристов и судов, легкость предъявления иска);
  • средний размер присуждаемых компенсаций;
  • стоимость медицинского обслуживания;
  • уровень жизни населения;
  • уровень инфляции;
  • доступную емкость страхового/перестраховочного рынка (4).

С учетом имеющегося опыта рассмотрения претензий и правоприменительной практики автор может рекомендовать руководителю ЛПУ выбор лимита ответственности(страховой суммы) в размере не менее 100 тыс. долл. США при страховании гражданской ответственности при эксплуатации помещений и не менее 500 тыс. долл. США при страховании профессиональной ответственности медицинских работников.

К четвертой группе можно отнести отказы вследствие несоблюдения страхователем обязанностей, принятых им по договору страхования:

  • сообщение страхователем заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска) при заключении договора страхования (п. 3ст. 944 ГК РФ) или завышение страховой суммы вследствие обмана (п. 3ст. 951 ГК РФ);
  • неуведомление страховщика о значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска (п. 1ст. 959 ГК РФ);
  • неуведомление или несвоевременное уведомление страховщика о страховом случае (п. 2 ст. 961 ГК РФ);
  • непринятие страхователем разумных и доступных ему мер, чтобы уменьшить возможные убытки после наступления страхового случая (п. 3ст. 962 ГК РФ);
  • если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица (ст. 963 ГК РФ);
  • если страхователь (выгодоприобретатель) отказался от своего права требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком,или осуществление этого права стало невозможным по вине страхователя (выгодоприобретателя) (п. 4 ст. 965).

Подводные камни договора страхования

Наконец, пятую группу составляют отказы, основанием для которых стали положения договора страхования,оговоренные и перечисленные сторонами в договоре страхования в разделе“Особые исключения” или в правилах страхования. Согласно этим положениям страхованием не покрываются:

  • риски, страхуемые по отдельным правилам или на особых условиях;
  • нестрахуемые риски;
  • нежелательные риски;
  • высокоубыточные риски, специфичные для деятельности страхователя, например причинение ущерба вследствие событий, неизбежных в процессе эксплуатации объекта страхования или естественно вытекающих из нее (коррозия, естественный износ, гниение и т. п.);
  • политические риски (исключение“горячих точек”, т. е. стран и регионов, где идут военные действия или же в отношении которых действуют санкции ООН или других международных организаций).

Подводные камни договора страхования

Выплата возмещения не в полном объеме ››

Помимо отказа страховщик также имеет право выплатить возмещение не в полном размере в следующих случаях.

1. Страховая сумма превышает страховую стоимость (п. 1 ст. 951 ГК РФ). Проблема определения страховой стоимости наиболее актуальна при заключении договора страхования имущества, так как от этого зависит реализация основополагающего принципа страхования о возмещении ущерба, который в идеальном случае означает, что страховая сумма равна страховой стоимости. Согласно п. 1ст. 951 ГК РФ договор считается ничтожным в той части страховой суммы, которая превышает страховую стоимость, и уплаченная излишне страховая премия в этом случае возврату не подлежит.
2. Страховая сумма меньше страховой стоимости, так называемое “недострахование” (ст. 949 ГК РФ), и со страховщиком это не согласовано.
При заключении договора страхования стоимость имущества заявляет страхователь, который для минимизации расходов на страхование занижает страховую сумму, так как страховая премия (взнос) рассчитывается от заявленной суммы. Как правило, указывается балансовая стоимость, а не рыночная, которая рассчитывается независимыми оценщиками (см. ст. 3и 7 Федерального закона от 29.07.1998№ 135-ФЗ “Об оценочной деятельности в Российской Федерации”). Балансовой называется стоимость, по которой объект отражается в бухгалтерском балансе. Однако российскими нормативными актами по бухгалтерскому учету понятие “балансовая стоимость” не определено (см. письмо Минфина России от 23.03.2006 № 0705-06/66 “Об определении балансовой стоимости”). В большинстве случаев балансовая стоимость не может приниматься за страховую стоимость, так как искажает реальную стоимостную картину (например, из-за амортизации).
Часто при наступлении страхового случая выясняется, что рыночная стоимость объекта страхования превышает страховую сумму, поэтому страховое возмещение рассчитывается по формуле:

Подводные камни договора страхования

Разумеется, возможны случаи специального занижения страховых сумм. Обращаем внимание читателей на то, что при расчете убытка вначале применяется положение о недостраховании, а потом вычитается франшиза в силу приоритета ГК РФ над обычаями делового оборота!
3. Страховая премия оплачена не полностью (п. 2 ст. 951 ГК РФ) или просрочена (п. 4 ст. 954 ГК Ф).
4. Один и тот же объект страхования застрахован по нескольким договорам страхования от одной и той же опасности (риска) (п. 2 ст. 952 ГК РФ).
5. В договоре страхования предусмотрена так называемая франшиза – невозмещаемая страховщиком часть убытка. Франшиза ››

Франшиза является весьма важным условием договора страхования,однако ее роль часто недооценивается как страхователями, так и страховщиками. Необходимо отметить, что в российском страховом законодательстве нет юридического определения термина “франшиза”, т. е. его содержание не раскрывается. Определение данного термина отдается на откуп сторонам, заключающим договор страхования. В практике страхования имущества используются международные обычаи делового оборота,касающиеся использования различных видов и типов франшиз, которые можно классифицировать по нескольким параметрам.

По виду франшизы делятся на условные (зависящие от выполнения каких-либо требований или соответствия какому-либо условию, например при превышении размера ущерба установленной франшизы страховое возмещение выплачивается в полном размере) и безусловные (вычитаемые в любом случае).

Если по договору предполагаются мелкие убытки, то безусловная франшиза невыгодна страхователю, поскольку нанесенный ему ущерб не будет компенсирован в полном размере.Но если мелкие претензии маловероятны (когда ущерб, скорее всего, будет катастрофическим), безусловная франшиза не играет роли. Условная франшиза отчасти провоцирует страхователя увеличить размер ущерба,чтобы он превысил размер франшизы. Тогда страхователь сможет получить возмещение в полном объеме.

По волеизъявлению сторон франшизы подразделяются на добровольные, которые выбирает страхователь для снижения тарифа, и принудительные, или обязательные, которые вводятся страховщиком для устранения или минимизации человеческого фактора, т. е. чтобы дисциплинировать страхователя в случае наличия негативных факторов. Последние не приводят к снижению тарифа.

По размеру франшизы можно разделить на минимальные и максимальные. По количеству применения – на суммарные (агрегатные) за год и по каждому страховому случаю. По месту применения – на применяемые к одному конкретному месту страхования или к любому месту страхования.

По виду риска франшизы бывают применяемыми ко всем страховым рискам и к отдельным рискам или объектам страхования. Поскольку вероятность возникновения той или иной застрахованной опасности различна, не говоря уже о размере ущерба, который может быть ею причинен,то единая франшиза неэффективна для всех рисков, застрахованных по договору страхования. Поэтому для оптимизации условий страхования возможно использование по одному договору страхования разных франшиз (по отдельному риску/опасности или виду ущерба).

Франшиза может быть привязана как к страховой сумме, так и к размеру нанесенного ущерба (разделение по способу применения), хотя привязка франшизы к размеру страховой суммы используется редко (в основном для катастрофических опасностей, таких как землетрясение).

Франшизы могут быть предусмотрены договором страхования или законодательством. Существует так называемая “нормативная франшиза”,которая привязана к нормам естественной гибели, повреждения и убыли,закрепленным для тех или иных видов имущества в законодательных актах.

В качестве примера можно привести приказы Минздрава России от20.07.2001 № 284 “Об утверждении норм естественной убыли лекарственных средств и изделий медицинского назначения в аптечных организациях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности” и Минздравсоцразвития России от 09.01.2007 № 2 “Об утверждении норм естественной убыли при хранении лекарственных средств в аптечных учреждениях (организациях),организациях оптовой торговли лекарственными средствами и учреждениях здравоохранения”.

Франшиза может выражаться в абсолютных единицах (рубли, штуки,килограммы, литры) или в относительных (в процентах от стоимости или натурального измерения – объема/массы). Возможна также их комбинация, например “франшиза – 10% от размера убытка по каждому страховому случаю при минимуме 100 долл. США”.

Для страховщика франшиза является средством отсечения мелких претензий (убытков), т. к. оформление претензионных и выплатных документов увеличивает трудозатраты,которые становятся сопоставимыми по стоимости с размером нанесенного мелкого ущерба, что экономически неэффективно. Введение франшизы позволяет снизить трудозатраты страховщика, за счет чего он может предоставить скидку к страховому тарифу.

Франшиза также играет дисциплинирующую роль. Страхователь,участвующий в возмещении части убытка, более рачителен и бережен к застрахованному имуществу и заинтересован в минимизации возможного ущерба (6).

Кроме того, страхователи забывают,что согласно п. 4 ст. 10 Закона РФ от27.11.1992 № 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации” может предусматриваться замена страховой выплаты (страхового возмещения) предоставлением имущества,аналогичного утраченному имуществу,т. е. выплата возмещения в натуре.Страховые организации иногда используют эту возможность, особенно когда есть возможность приобрести имущество по цене ниже страховой суммы.

Подводные камни договора страхования Заключение ››

Большинство заключаемых и предлагаемых на рынке договоров страхования является договорами присоединения. Однако при заключении/визировании договора страхования не стоит забывать о свободе договора(ст. 421 ГК РФ). Необходимо учитывать страховые потребности ЛПУ и к стандартным/типовым договорам заключать дополнительные соглашения, вносящие изменения в правила страхования. Следует ответственно подходить к определению размера страховой суммы/лимита ответственности, так как занижение действительной стоимости или выбор неадекватного лимита может привести к ощутимым финансовым потерям для ЛПУ. Нужно четко прописывать страхуемые риски во избежание двусмысленности и двоякой интерпретации. В случае необходимости следует прибегать к услугам страховых посредников и консультантов, которые могут оказать квалифицированную помощь в разработке страховой программы для ЛПУ. Источники информации
1 Суд отклонил иск владельца “Трансвааль-парка” о взыскании с ”Росгосстраха” 8,8 млн рублей. Интерфакс, 6 мая2006 г. Источник: www.insur-info.ru/law/press/17236. Дата обращения: 05.10.2011.
2 В России, в отличие от мировой практики, страхование ответственности не вынесено в отдельный вид страхования, поэтому вместо общепринятого термина “Лимит ответственности” используется термин “Страховая сумма”или “Страховая сумма (лимит ответственности)”.
3 Шинкаренко И.Э. Страхование ответственности: Справочник. 2-е изд., испр. и доп. М.: Анкил, 2006.
4 В настоящее время емкость российского страхового рынка (т. е. возможность всех российских страховых организаций оплатить выставленную претензию из собственных средств, не прибегая к помощи перестраховщиков)составляет всего лишь 5 млн долл. США.
5 Росприроднадзор требует с “Волготанкера” 6 млрд рублей. 26 июля 2010 г. Источник: http://news.smbc.ru/event/2010/07/26/30663.html, Дата обращения: 05.10.2011;“Ингосстрах” ответит за мазут из разломившегося при шторме в Азовском море танкера. 14 ноября 2007 г.Источник: www.pzm.ru/news/common/2106/. Дата обращения: 05.10.2011.
6 Шинкаренко И.Э. Андеррайтинг в имущественном страховании: методология практической работы: Методическое пособие. М.: Регламент, 2008.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль