Организация медицинской помощи при ЛОР-заболеваниях

11310

По данным Росстата, за последние десять лет заболеваемость ЛОР-патологией возросла (в 2000 и 2010 гг.: болезни органов дыхания – 46 170 и 46 281 тыс. соответственно; болезни уха и сосцевидного отростка – 3191 и 3867 тыс. соответственно), а численность врачей-отоларингологов, напротив, несколько уменьшилась (12,6 тыс. и 12,4 тыс. соответственно). К увеличению нагрузки на отоларингологов, работающих на амбулаторном приеме, привела и реализация ежегодных программ дополнительной диспансеризации.

Оплата труда поликлинических ЛОР-врачей значительно отставала от заработной платы участковых терапевтов, поэтому часть врачей перешла в частные клиники, а часть – сменила специализацию.

Немного внимания уделялось в эти годы и развитию высокотехнологичной помощи (далее – ВТМП) по специальности. Так,по данным Минздравсоцразвития России, в структуре ВТМП,оказанной в 2006–2010 гг. взрослым пациентам, оториноларингология занимает только 0,3%, а детям – 1,9%. Важно Вероятной причиной сложившейся ситуации стало то, что оториноларингология не вошла в число приоритетных направлений развития отечественного здравоохранения

Приходится констатировать, что болезни уха, горла и носа, будучи самыми распространенными, не расцениваются сегодня как существенная угроза здоровью нации. Проблемой является и то, что медицинская профилактика в основном считается задачей врачей первичного звена,тогда как врач-оториноларинголог отнесен к категории “узких” специалистов.

Вместе с тем известно, что состояние ЛОР-органов оказывает значительное влияние на все системы организма и на возникновение заболеваний, являющихся лидерами среди причин нетрудоспособности и смертности (пороки сердца, нефриты, пневмонии, артриты и т. д.).ЛОР-органы человека обеспечивают получение значительной части информации о внешнем мире (обоняние, вкус и слух) и во многом определяют качество жизни.

Распространенный тезис о том, что с большей частью ЛОР-болезней с успехом может самостоятельно справиться участковый терапевт, педиатр или врач общей практики, на наш взгляд, не только слишком оптимистичен, но и несет в себе серьезные риски.

Можно выделить ряд факторов, определяющих особое место оториноларингологии среди других клинических дисциплин:
• болезни уха, горла и носа широко распространены во всех странах и климато-географических зонах. Нет ни одного человека, хотя бы раз не болевшего острым насморком; почти все дети переносят острый или экссудативный средний отит. Последствия неадекватного лечения этих заболеваний могут проявляться всю жизнь;
• ЛОР-болезни редко являются непосредственной причиной смерти, а их острые формы могут заканчиваться выздоровлением даже без медицинского вмешательства. В то же время своевременное и правильное лечение дает возможность избежать осложнений и развития хронической патологии;
• расположение ЛОР-органов способствует быстрому, иногда фатальному распространению патологического процесса на жизненно важные структуры (головной мозг, органы средостения и т. д.). Перекрест дыхательных и пищеварительных путей может привести к возникновению целого ряда сложных клинических ситуаций;
• ЛОР-органы содержат большое число рецепторов, определяющих множество рефлекторных и поведенческих реакций. Слух и речь играют огромную роль в социализации человека и оказывают большое влияние на развитие личности;
• верхние и нижние дыхательные пути представляют собой единую систему,что должно учитываться при лечении заболеваний с их поражением;
• исследование ЛОР-органов требует специальной аппаратуры, инструментов, а также соответствующих навыков. Важно При формировании общих подходов к организации оказания медицинской помощи при ЛОР-патологии необходимо учесть, что оториноларингология является очень важной и достаточно “широкой” специальностью – наравне с терапией, педиатрией, хирургией, акушерством и гинекологией и т. д.

Новый Порядок подробно описывает все этапы оказания оториноларингологической помощи, включая скорую медицинскую, первичную медико-санитарную и специализированную (в т. ч. высокотехнологичную) помощь. Кроме того, имеется ссылка на последующее направление пациентов на восстановительное лечение в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.03.2007 № 156“О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине”.

Врачи и фельдшеры выездных бригад скорой медицинской помощи, а также отделений скорой медицинской помощи районных и центральных районных больниц оказывают помощь при травмах и заболеваниях ЛОР-органов только по неотложным показаниям. Объем этой помощи включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, временную остановку кровотечения, неотложную помощь при химических и термических ожогах верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта и уха, инстилляции лекарственных препаратов, наложение асептической повязки, трахеотомию,обеспечение транспортировки больного при острых заболеваниях, состояниях и травмах в ЛПУ, имеющее в структуре стационарное оториноларингологическое отделение и/или реанимационное отделение (в зависимости от общего состояния больного).

Учитывая широкую распространенность ЛОР-заболеваний и возможное отсутствие в штате амбулаторно-поликлинического учреждения врача-оториноларинголога, допускается оказание помощи врачом-терапевтом (педиатром) участковым или врачом общей практики (семейным врачом).

Важно Терапевты и врачи общей практики имеют право осуществлять лечение и динамическое наблюдение больных только с заболеваниями легкой степени тяжести и строго в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.Во всех других случаях пациент должен быть направлен к ЛОР-врачу

Диспансерное наблюдение больных с хроническими и рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов также проводится ЛОР-врачом во взаимодействии с врачами других специальностей.

Определено, что при подозрении на заболевание голосового аппарата (или при его выявлении) пациент должен быть направлен в кабинет, оказывающий фониатрическую помощь, а при подозрении на заболевание со снижением слуха (или при его выявлении) – к врачу-сурдологу.Отдельно описана тактика при подозрении на наличие онкологической патологии ЛОР-органов: пациент должен быть направлен в онкологический диспансер,а при подтверждении диагноза – лечиться у врача-оториноларинголога (прошедшего тематическое усовершенствование по вопросам онкологии) и врача-онколога в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 03.12.2009№ 944н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным”.

При отсутствии в ЛПУ фониатрического, сурдологического или онкологического кабинета пациент должен быть направлен в медицинские организации субъекта Российской Федерации (или федеральные учреждения), оказывающие необходимый вид медицинской помощи.

Вопросы связи заболевания ЛОР-органов с профессиональной деятельностью пациента решаются в порядке,определенном постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 “Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний”.

Стационарное обследование и лечение больных проводится в оториноларингологическом отделении больницы, а при его отсутствии – в отделении хирургического профиля, имеющем в своем составе оториноларингологические койки.При поступлении больной с травмой или острым заболеванием ЛОР-органов должен быть осмотрен врачом-оториноларингологом стационара.

Порядком установлено, что в ЛПУ, оказывающем помощь больным с острыми заболеваниями, травмами и состояниями ЛОР-органов, в круглосуточном режиме должно быть обеспечено проведение в экстренном порядке клинических анализов крови и мочи; определение гематокрита и фибриногена; проведение искусственной вентиляции легких, ЭКГ, рентгенографии, компьютерной томографии,эзофагогастродуоденоскопии, ларинго- и трахеобронхоскопии. Важно Рекомендуемое время до получения результатов диагностических исследований и консультаций составляет не более 2 ч

В порядке указано на необходимость привлечения при проведении медицинских манипуляций врача – анестезиолога-реаниматолога. К сожалению, довольно широко распространено мнение, что большинство ЛОР-манипуляций и операций выполняется под местной анестезией. На практике, однако, местная анестезия не всегда обеспечивает адекватное обезболивание, что может негативно влиять на качество выполнения операции.

Порядок содержит типовые Положения об организации деятельности оториноларингологического кабинета (в том числе осуществляющего фониатрическую помощь), амбулаторного и стационарного отделений, а также стандарты их оснащения и рекомендованные штатные нормативы. Важно Право определения структуры и штатной численности персонала кабинетов и отделения принадлежит руководителю ЛПУ, который руководствуется планируемыми объемами лечебно-диагностической работы и принимает во внимание рекомендуемые штатные нормативы

Нужно со всей тщательностью подойти к проведению необходимых расчетов.Например, в Порядке приведены рекомендуемые нормы нагрузки врача-оториноларинголога на амбулаторном приеме, мин:
• консультативный прием – 30;
• повторный прием – 20;
• консультативный прием на выезде – 60;
• при оказании фониатрической помощи на амбулаторном приеме – 30.

При таких нормах нагрузки одна должность врача на 10 тыс. взрослого населения (и 1,25 – на 10 тыс. детского населения) будет недостаточной даже для населенных пунктов с высокой плотностью расселения, не говоря об ЛПУ, обслуживающих жителей небольших (особенно удаленных) населенных пунктов. Например, исходя из статистических данных, на каждые 10 тыс. населения приходится4 тыс. больных хроническим тонзиллитоми 4 тыс. больных полипозным риносинуситом. Для приема только этих больных(без учета пациентов с другой патологией) необходимо более 400 рабочих смен.

Выполнение рекомендации “одна должность врача-фониатра на 400 тыс.взрослого населения” на практике может означать, что этот вид помощи окажется доступен лишь жителям достаточно крупных городов.

Вызывает вопросы и рекомендация вводить должность заведующего амбулаторно-поликлиническим ЛОР-отделением только при наличии 30 врачебных должностей – как правило, в поликлиниках работает не более 10 врачей-оториноларингологов.

При установлении штатных нормативов стационарного отделения явно исходят из того, что в нем в основном проводится консервативное лечение: предусмотрена одна должность врача на20 коек. Однако сегодня такой подход –большая роскошь: консервативная терапия, как и обследование пациентов,должна проводиться в основном в амбулаторных условиях. Койка ЛОР-отделения должна работать как хирургическая, время госпитализации максимально сокращено,послеоперационная реабилитация должна проводиться в поликлинике. Экономия на ставках врачей,каждый из которых может провести не более трех оперативных вмешательств вдень, обернется снижением оборота койки, необоснованным увеличением времени ожидания операции пациентами, госпитализированными в стационар. Важно Стандарты оснащения, в отличие от рекомендованных штатных нормативов, являются обязательными

Можно только приветствовать требование иметь в каждом кабинете рабочее место оториноларинголога, эхосинускоп, аудиотестер, импедансный аудиометр,высокочастотный электрохирургический аппарат.

Достаточно широкий спектр оборудования предусмотрен и для отделения стационара. В то же время необходимо адекватно оценить потребность в количестве оборудования, учитывая обязательность высокой хирургической активности. Так,например, стандарт предусматривает только одну укомплектованную эндоскопическую стойку, один аппарат для обработки костей и костной ткани и т. д.

Признавая большую значимость принятого Порядка, считаем необходимым еще раз перечислить основные вопросы организации оказания оториноларингологической помощи на современном уровне:
1. Достоверный учет заболеваемости,необходимый для правильного перспективного планирования объемов медицинской помощи, потребности в кадрах.
2. Подготовка кадров. Как показывает практика, должную квалификацию врач приобретает лишь после пяти-шести лет работы, что говорит о необходимости этапной подготовки специалиста (субординатура, интернатура, ординатура).Считаем также необходимым расширить программу подготовки по оториноларингологии врачей всех специальностей(особенно в части диагностики ЛОР-заболеваний).
3. Организация профессиональной информационной поддержки врачей-оториноларингологов (доступ к современной научной литературе, профессиональным базам данных, проведение конференций и т. д.).
4. Совершенствование организации оториноларингологической помощи с акцентом на хирургическую направленность работы ЛОР-отделений стационаров и на эффективное использование коечного фонда. Обеспечение тесной функциональной связи ЛОР-врачей поликлиники и стационара, проведение всех видов консервативного лечения, предоперационного обследования и послеоперационной реабилитации в поликлинике.
5. Развитие детской оториноларингологии. Необходимо оценивать состояние ЛОР-органов с периода новорожденности, выявлять моменты, предрасполагающие к развитию заболеваний ЛОР-органов. Ранняя хирургическая коррекция врожденных нарушений, правильное лечение заболеваний у детей снизят уровень заболеваемости у взрослых. От состояния ЛОР-органов в значительной степени зависит формирование будущего человека как личности.
6. Ранняя диагностика опухолевых поражений ЛОР-органов (около 3% от всей онкопатологии). Следует включать в обязательный стандарт амбулаторного приема инструментальный осмотр гортани (даже при отсутствии жалоб на осиплость голоса).
7. Определение в качестве приоритетного направления научных исследований изучения физиологических и патофизиологических процессов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и лимфаденоидного глоточного кольца, патогенеза развития воспаления на клеточном и молекулярном уровнях.
8. Производство отечественного современного инструментария и оборудования, в т. ч. эндоскопов, микроскопов,рабочих мест оториноларинголога.

Хотелось бы надеяться, что практика регулярной актуализации нормативной базы будет возобновлена.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль