Новый порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи: рекомендации по применению

5843

Утвержденный “Порядок…” распространяется на медицинские учреждения всех форм собственности и содержит целый ряд прогрессивных положений и рекомендаций.

Так, следует приветствовать появление новых организационных структур: центра анестезиологии и реанимации (далее – ЦАР) и противошоковой палаты в составе приемного отделения. Тем самым легализуется централизация управления анестезиолого-реанимационной службой. Клиническая и экономическая целесообразность такого организационного подхода уже давно подтверждена практическим опытом зарубежных коллег. Это обеспечивает соблюдение единых алгоритмов лечения, преемственность и взаимозаменяемость сотрудников реанимационных отделений, унификацию оборудования и расходных материалов, разумную ротацию кадров и т. д.

Другие полезные новшества – рекомендация по назначению руководителя ЦАР одним из заместителей главного врача, а также указание на назначение ответственного дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога. В задачу последнего входит координация деятельности ЦАР в вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни.

В то же время должность ответственного дежурного врача не предусмотрена в рекомендуемых штатных нормативах ЦАР. При условии, что документом не рекомендуется “совмещение работы в палатах реанимации с другими видами анестезиолого-реанимационной деятельности, за исключением экстренных консультаций по учреждению при отсутствии других специалистов анестезиологов-реаниматологов”, велика вероятность того, что деятельность врача-координатора окажется постоянной “экстренной консультацией при отсутствии других специалистов”.

У главных врачей имеются соответствующие полномочия, поэтому нам представляется целесообразным предусмотреть отдельную штатную единицу ответственного дежурного врача – анестезиолога-реаниматолога.

Еще одно важное достижение – рекомендация по увеличению количества реанимационных коек: не менее 3% от общего фонда в 400-коечных больницах и не менее 5% – в более крупных учреждениях (что, безусловно, лучше, чем сегодняшние 1–2%). Однако в экономически развитых странах количество реанимационных коек составляет от 6% в Великобритании (что критикуется большинством экспертов как недопустимо малое) до12% в США.Важно Увеличение количества реанимационных коек лишь на первый взгляд увеличивает затраты ЛПУ (за счет дополнительных сотрудников и дорогостоящего оборудования). Повышение качества лечения и снижение числа осложнений позволяют внедрять современные методы “быстрой хирургии” (fast-track surgery),экономить на лекарственных препаратах и расходных материалах

Не следует забывать, что без качественной анестезиолого-реанимационной основы невозможно развитие высокотехнологичных методов лечения. Западный опыт показывает, что попытки экономить на реанимационной помощи приводят к вымыванию из структуры оказываемой помощи технологичных оперативных вмешательств (например, нейрохирурги вместо экстренного клипирования аневризм мозга начинают выполнять много плановых дискэктомий).

Значительно увеличено количество рекомендуемых штатных единиц анестезиолого-реанимационной службы. Особенно это касается медицинских сестер: например, в составе бригады анестезиологии и реанимации их число доведено до полутора на каждую должность врача. В анестезиологическом отделении на каждого врача-анестезиолога полагается две медсестры-анестезиста. В реанимационном отделении количество штатных единиц возросло не так радикально: одна сестра на две койки. Заметим, что в развитых странах с одним больным работает одна или даже две медсестры.

Пока не очень ясно, как выполнить эти прогрессивные рекомендации на практике: в стране нарастает дефицит врачебного и сестринского персонала, занятого в анестезиолого-реанимационной службе. Для этого множество причин: финансовые, морально-этические, наличие профессиональной вредности и т. д. Не секрет, что труд врача-хирурга оценивается (как пациентами, так и администрацией больниц) как более значимый и престижный. Работа анестезиолога-реаниматолога обычно остается в тени (в худшем случае он становится ответственным за ошибки и неудачи лечения).

Мы не имеем в виду неформальные материальные отношения с пациентами и их родственниками – речь идет о престиже профессии. Считаем, что любые, в том числе нематериальные меры поощрения (доска почета, грамоты, благодарность и т. д.) могут существенно улучшить моральный климат в анестезиолого-реанимационной службе и повысить приток кадров.Важно Повышению роли врача – анестезиолога-реаниматолога в лечебно-диагностическом процессе способствует закрепление за ним ответственности за лечение пациента в анестезиолого-реанимационном отделении

Такое распределение ответственности может стать решающим при возникновении противоречий в вопросах определения тактики лечения с врачами других специальностей (хирургами, гинекологами и т. д.). Анестезиологу-реаниматологу принадлежит право решающего голоса, кого и когда переводить из обычного отделения в реанимационное, а кого – из реанимационного в обычное. Опыт практической работы показывает, что этот “незначительный” нюанс часто является поводом для длительных дебатов.

Следует приветствовать внимание разработчиков приказа к еще одному “мелкому” вопросу, обычно вызывающему разногласия: транспортировку в реанимационное отделение и из него проводит персонал профильных отделений в сопровождении врача – анестезиолога-реаниматолога.Важно Медицинская деятельность ведется в ЛПУ на основании лицензии (а неиндивидуально врачом), поэтому приказом главного врача целесообразно регламентировать порядок принятия коллегиальных врачебных решений

Практика показывает, что сегодня объем прав анестезиолога-реаниматолога при работе в реанимационном отделении (а тем более – в противошоковой палате)не всегда достаточен. Чтобы было ясно, о чем идет речь, сравним его права, например, с правами американского врача.

Отечественный реаниматолог выполняет функции протезиста: он замещает пациенту утраченные или нарушенные функции дыхания, кровообращения и проч. План обследования и лечения пациента определяется только после консультаций узких специалистов: нейрохирурга, травматолога, хирурга и др. Американский врач, работающий в противошоковой палате (emergency room), не просто организует консилиумы и консультации, а сам намечает и в значительной степени сам претворяет в жизнь диагностическо-лечебный алгоритм.

Приведем пример. В России пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, поступившего в реанимационное отделение, осматривает реаниматолог, который протезирует витальные функции (обезболивание, ИВЛ, инфузионная терапия) и вызывает узких специалистов. Компьютерную томографию (далее – КТ) головы назначает нейрохирург, КТ грудной клетки и УЗИ живота – хирург, рентгенографию поврежденных костей – травматологи т. д. После обследования каждый специалист повторно осматривает пациента и принимает необходимые решения.

В США весь алгоритм обследования осуществляет врач emergency room и только после получения результатов приглашает узких специалистов. Что это дает? В первую очередь – эффективность работы, которая строится по принципу “один врач – один больной”.Важно Применявшийся до сих пор в России принцип “много врачей – один больной” ведет к тому, что максимально допустимое число больных, одновременно поступающих в реанимационное отделение, в нашей стране – три человека (в США – десять)

Для применения описанного принципа в России врачу противошоковой палаты должны быть даны специальные права. Такой приказ может издать главный врач ЛПУ – в рамках квалификационных характеристик должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденных приказом Минздравосцразвития России от 23.07.2010 № 541н “Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих”. В частности, среди обязанностей врача – анестезиолога-реаниматолога указано, что он “проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей… проводит неотложные мероприятия при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди”.

Еще одна полезная рекомендация – по созданию преднаркозных палат и палат пробуждения. Время нахождения пациентов в палатах пробуждения не должно превышать 4 ч, а для дальнейшего лечения больные переводятся в профильное отделение, блок интенсивной терапии или в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь. Однако перечень оборудования, включенный в стандарт оснащения этих палат, требует доработки. Неясно, например, зачем в него включены наркозные аппараты и транспортные аппараты ИВЛ. Если предположить, что в предоперационной палате планируется введение пациента в наркоз (с последующей транспортировкой в операционную), то вряд ли будет использоваться ингаляционный анестетик. В палате пробуждения может понадобиться аппарат ИВЛ – но не транспортный, а полнофункциональный. Кроме того, на наш взгляд, предусмотрено явно недостаточное количество инфузоматов и перфузоров.

Новый порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи: рекомендации по применению

При оснащении отделения анестезиологии и реанимации первоочередное внимание уделяется выбору наркозного оборудования и аппаратам искусственной вентиляции легких (“вентиляторам”), затем – следящим мониторам и только потом – всему остальному.

Перечислим основные требования, которые необходимо иметь в виду при осуществлении закупок аппаратуры.

Обязательные требования к наркозным аппаратам – наличие испарителей к нескольким современным анестетиками возможность проведения низкопоточной анестезии с контролем концентрации анестетиков. На наш взгляд, наличие вспомогательных режимов вентиляции –второстепенное условие. Наиболее хорошо зарекомендовала себя аппаратура таких известных производителей, как Ohmeda, Taema, Drager, GE Healthcare.

Для аппаратов ИВЛ обязательны наличие чувствительного триггера, активного экспираторного клапана (о чем свидетельствует возможность проведения двухуровневой вентиляции типа ARPV и BIPAP), графическое изображение кривых потока, объема и давления на экране аппарата.

Если второе и третье требование легко проверяются по документам, то чувствительность триггера зависит от его типа и так называемого времени отклика аппарата на дыхательную попытку. Триггеры бывают проксимальными и дистальными (по отношению к интубационной трубке). Проксимальный триггер – наиболее чувствительный, но менее удобный в эксплуатации.

В хорошем аппарате ИВЛ должно быть оба варианта триггера. Если имеется только проксимальный триггер (как, например, в аппаратах “Hamilton”, Швейцария), это должно настораживать (у них длительное время отклика). К сожалению, производители обычно не афишируют информацию о времени отклика. Вариантов два: лично опробовать аппарат (насколько быстро он откликается на дыхательную попытку) либо купить оборудование с проверенным чувствительным триггером (например, “Vela” или “Avea” фирмы Care Fusion, США, “Servo i” фирмы Maquet, Швеция, “Savina” или “Evita” фирмы Drager, Германия).

Еще два важных требования к аппарату ИВЛ – адекватный выбор источника сжатого воздуха и ежегодные расходы на эксплуатацию. Адекватность источника сжатого воздуха определяется с учетом местных условий. Если в ЛПУ есть централизованный компрессор, то нужно покупать вентилятор с локальным компрессором (который будет служить в качестве резервного). Если централизованного компрессора в ЛПУ нет, то нужен аппарат ИВЛ, работающий не от локального компрессора, а от турбины. Объясняется это тем, что срок бесперебойной работы локального компрессора составляет около10 тыс. часов, а турбина работает дольше(например, у “Savina” – 20 тыс. часов, у “Vela” – 60 тыс. часов).

Что касается расходов на обслуживание аппаратов ИВЛ, то они традиционно ниже у американского оборудования –$ 50–100 в год (у европейских аппаратов они составляют € 300–500 в год).

Сегодня на рынке предлагается множество неплохих моделей следящих мониторов. Мониторы китайских или украинских производителей мало отличаются от аппаратуры мировых брендов (Datex,Phillips, Space Labs, Protocol, Nihon Kohden,GE Healthcare). Можно отметить, что у первых несколько хуже качество датчиков и менее надежно программное обеспечение, однако существенно ниже и цена.

Важно Если на наркозной и вентиляционной аппаратуре лучше не экономить, тос мониторами следует подумать: купить дорого и надолго или дешево, но с заменой через несколько лет

Обязательное требование – достаточное количество функций мониторов. Можно дискутировать о том, нужно ли покупать модульный монитор (или достаточно моноблочного преконфигурированного), но несомненно, что у каждого операционного стола и у каждой реанимационной койки должен быть прибор с функциями неинвазивного измерения артериального давления (далее – АД), ЭКГ ипульсоксиметрии. Кроме того, обязательно наличие хотя бы одного инвазивного канала измерения АД (без которого не обходится ни одна операционная или реанимационное отделение в США и Европе) и капнографии.

К сожалению, у нас в стране считается возможным обходиться неинвазивным способом измерения АД. Подчеркнем, что мониторинг гемодинамики при назначении симпатомиметиков и мощных гипотензивных средств без инвазивного контроля АД – фикция.

Привычка обходиться без капнографии тоже опасна. Капнография – самый быстрый способ диагностики нарушений дыхания и гемодинамики, без нее нельзя адекватно проводить ИВЛ у неврологических и нейрохирургических больных и т. д. Исходя из соображений экономичности и удобства, предпочтение следует отдавать так называемой микропотоковой капнографии.

Следующая задача – измерение объема сердечного выброса. Для этого можно купить дополнительный модуль прикроватного монитора или отдельный прибор (например, “PiCCO plus” или допплерографический аппарат).

Абсолютно необходимое оборудование, выбор которого не представляет особой сложности, – дефибрилляторы, перфузоры и инфузоматы.

На наш взгляд, можно покупать любой современный дефибриллятор, имеющий дисплей и подающий биполярный разряд. Требования к средствам для автоматического введения растворов и лекарственных препаратов также несложны: для перфузора должен подходить шприц любого производителя, а инфузомат должен работать в том числе с “нефирменной” инфузионной системой.

Важно Жесткая зависимость безотказной работы прибора от расходных материалов определенного производителя (так называемые закрытые системы) на практике ведет к удорожанию его эксплуатации

В целом хорошо себя зарекомендовали перфузоры и инфузоматы фирм Alaris, B. Braun, Fresenius, Terumo. Сейчас появилась возможность объединять несколько перфузоров и инфузоматов в целые станции, агломераты. Это удобно, хотя можно обойтись и отдельными аппаратами. В среднем на каждого больного нужно предусматривать не менее двух перфузоров и одного инфузомата.

Кроме того, в операционной желательно иметь приборы для оценки глубины анестезии (типа “Aspect”) и степени нейромышечного блока (типа “ТОF-Guard”).

Еще для отделения реанимации и интенсивной терапии необходимы аппараты для измерения внутричерепного давления (например, “Codman” или “Spiegelberger”), оборудование для гемодиафильтрации, для гипотермии и согревания пациентов, наборы для интубации, функциональные кровати и каталки, прикроватные и перевязочные тележки, утко- и судномоечные машины.

Отдельно скажем про лабораторное оборудование. Обязательный контроль – это оценка газов крови и кислотно-основного равновесия, уровня калия и натрия плазмы, гемоглобина, гематокрита. Существуют приборы, которые позволяют это делать автоматически из проб объемом в несколько миллилитров. Признанным лидером среди производителей является “Radiometer“ (Дания). Приборы серии ABL стали почти именем нарицательным в интенсивной терапии (такими, как ксерокс в копировальном деле). Предлагается и множество аналогов, –правда, степень их надежности приходится оценивать уже в процессе эксплуатации.

При приобретении лабораторного оборудования нужно иметь в виду несколько факторов. Первый – это стоимость расходных материалов (нередко ежегодные затраты могут составлять две-три цены самого прибора). Второй – частота использования: если больных в критическом состоянии немного, то целесообразно приобрести несколько приборов с разными функциями (например, один для определения электролитов, другой –для газов крови) либо простой в эксплуатации картриджный прибор. Если анализов будет много, то экономичнее купить многофункциональный аппарат. В качестве лабораторного оборудования второй очереди нужно рекомендовать осмометр и тромбоэластограф.

В заключение отметим, что любой вид анестезии может проводиться врачом –анестезиологом-реаниматологом только в местах, обеспеченных специальным оборудованием, а аппаратура и принадлежности для оказания анестезиолого-реанимационной помощи должны поддерживаться в постоянной готовности к работе.

Организация рабочего места в операционной (с учетом мер технической и пожарной безопасности), а также подготовка к работе наркозо-дыхательного оборудования и аппаратуры мониторного наблюдения, необходимых инструментов, расходных материалов и медикаментов относятся к должностным обязанностям врача – анестезиолога-реаниматолога (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н). Обеспечение работников оборудованием, инструментами, технической документацией и иными средствами, необходимыми для исполнения ими трудовых обязанностей, является обязанностью работодателя (ст. 22 ТК РФ).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль