Расчет объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи

10020

С 1 января 2013 г. финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (далее – СМП), кроме специализированной санитарно-авиационной помощи, будет осуществляться за счет средств ОМС.

Известно, что организация этого вида деятельности имеет ряд особенностей. Во-первых, необходимо обеспечить постоянную готовность службы СМП к оказанию помощи по экстренным показаниям. Следовательно, круглосуточная работа персонала (как выездного, так и невыездного) должна оплачиваться вне зависимости от объема оказанных услуг. Кроме того, при планировании числа станций (подстанций)СМП должны быть учтены нормы нагрузки на бригады СМП и требование 20-минутной транспортной доступности помощи (что зависит от численности населения, плотности расселения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения и т. д.).

Во-вторых, потребности в услугах скорой медицинской помощи у населения различных половозрастных групп существенно различаются.

Изменение источника возмещения расходов учреждений СМП происходит практически одновременно с инновациями, предусмотренными Федеральным законом от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”. Согласно закону № 83-ФЗ основная деятельность бюджетных и автономных учреждений ведется в соответствии с государственными (муниципальными) заданиями и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию, а финансируется в форме субсидий. Размер субсидий определяется на основе планового количества государственных (муниципальных) услуг и их нормативной стоимости.Важно Учреждения СМП переводятся со сметного финансирования на субсидии; при этом возмещение расходов осуществляется по тарифу ОМС

В период с 01.01.2011 по 31.12.2012 тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:
• что касается базовой программы ОМС – расходы, определенные “Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи…”;
• что касается территориальных программ ОМС – часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, программного обеспечения, арендную плату, социальное обеспечение работников, прочие расходы и расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Регулирование объемных показателей деятельности учреждений СМП подпадает под общий принцип работы по стандартам медицинской помощи.

Все это вызывает вопросы о полноте замещения расходов бюджетной сметы при работе в новых финансовых условиях.

Расширение возможностей по получению доходов из альтернативных источников и от предпринимательской деятельности бюджетных и автономных учреждений не всегда обеспечено практическими механизмами. Особенно это справедливо для муниципальной системы здравоохранения, где оказываются основные объемы первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи и где занято до 65% всех медработников отрасли.

В РФ работают около 3 тыс. станций и отделений СМП и 47 больниц СМП общей мощностью 27 915 коек. По данным Росстата, основными ресурсами службы в 2008–2010 гг. являются: 12 490 врачебных бригад общего профиля, 5380 специализированных бригад, 1873 бригады интенсивной терапии и 22 233 фельдшерские бригады.

Традиционно служба СМП в нашей стране ориентирована не только на транспортировку до стационара и обеспечение при этом витальных функций больного, но и на проведение комплексного лечения на догоспитальном этапе. Большая часть вызовов СМП обусловлена внезапными заболеваниями (около 70% случаев), несчастными случаями и травмами(9–12% случаев). В структуре причин вызовов до 20–40% приходится на болезни сердечно-сосудистой системы, которые занимают одно из первых мест в причинах смертности трудоспособного населения и не позволяют обеспечить высокий уровень продолжительности жизни. Отметим, что продолжительность жизни –один из индикаторов эффективности работы всей системы здравоохранения.

По данным Росстата, в среднем за2008–2010 гг. государственные расходы на СМП распределились следующим образом, %: оплата труда (с начислениями) –72,0; оплата медикаментов и перевязочных средств – 3,0; приобретение мягкого инвентаря и обмундирования – до 0,5;приобретение горюче-смазочных материалов – 5,0; оплата коммунальных услуг –2,0; прочие расходы (включая транспортные) – 17,5.Важно Даже при существующей структуре тарифа ОМС (пять “защищенных” статей затрат: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты, мягкий инвентарь, питание в стационаре) он должен возмещать около трех четвертей расходов учреждений СМП

Обременение источника внебюджетного финансирования будет существенным, что связано с фондоемкостью службы СМП (расходы на персонал, работающий в круглосуточном режиме; наличие и активная эксплуатация транспортных средств, реанимационного оборудования и т. д.).

В то же время при переходе на одноканальное финансирование учреждений СМП остается возможным “адаптивное”бюджетное софинансирование или использование механизмов государственно-частного партнерства (с передачей части функций учреждения СМП на договорное обслуживание сторонними организациями).

Одним из вариантов инвестирования дополнительных финансовых средств в здравоохранение можно считать концессионный механизм, который предполагает передачу инвесторам только функций управления, инвестирования и эксплуатации муниципальных ЛПУ (см. рисунок).

Концессионный механизм включает в себя следующие этапы работы:
1 – соглашение о допуске к использованию муниципального имущества;
2 – предоставление гарантий по участию муниципалитета в финансировании проекта в части бюджетных средств (если предусмотрено условиями соглашения);
3 – управление объектами, софинансирование текущих и капитальных вложений;
4 – перечисление доли муниципалитета в финансировании;
5 – утверждение тарифов на услуги, контроль объемов и качества;
6 – предоставление и оплата услуг;
7 – возврат вложений и получение прибыли.

Таким образом, в условиях концессии государство (муниципалитет) сохраняет за собой контрольные и регулирующие функции, право на установление тарифов и цен на продукцию и услуги предприятий, владеющих государственным имуществом в рамках выполнения производителями услуг основной и предпринимательской деятельности.

Задания для учреждений устанавливаются в соответствии с основной деятельностью, предусмотренной уставом. Основной деятельностью бюджетного и автономного учреждений признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых учреждение создано.

Источниками финансирования основной деятельности могут выступать:
• субсидии на обеспечение выполнения задания;
• субсидии на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным и автономным учреждением учредителем или приобретенного учреждениями за счет средств, выделенных им учредителем на приобретение такого имущества;
• иные субсидии, включая средства обязательного медицинского страхования;
• бюджетные инвестиции;
• доходы от платных медицинских услуги иных видов приносящей доходы деятельности, поименованных в Уставе.

Расчет объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи

По нашему мнению, в целях определения объемов государственных (муниципальных) заданий, иных субсидий и доходов от платных медицинских услуг должен формироваться единый измеритель государственной услуги (единица объема медицинской помощи). Он может использоваться как при планировании, так и при оплате.Важно Логично предположить, что в ближайшее время завершится переход отрасли на такую единицу объема помощи, как федеральный стандарт, сбалансированный по объемам простых услуг и приведенный к нормативным затратам (с учетом территориальных выравнивающих и регулирующих коэффициентов дифференциации расходов производителей медицинских услуг)

В структуру стандарта медицинской помощи включаются перечни диагностических и лечебных услуг (с указанием количества и частоты их предоставления); медикаментов, включенных в списки жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с указанием суточных и курсовых доз); изделий медицинского назначения; препаратов крови(с указанием количества и частоты их предоставления); диетического и лечебного питания.

Таким образом, для целей управления расходами стандарт медицинской помощи представляет собой описание комплексной услуги, состоящей из простых медицинских услуг. Они, в свою очередь, разрабатываются с учетом номенклатуры медицинских услуг и нормативной трудоемкости их выполнения (в минутах или в УЕТ), которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основе единых отраслевых методических подходов могут быть созданы алгоритмы калькуляции простых услуг при оказании скорой медицинской помощи и комплексной услуги – законченного случая СМП. Эти расчеты могут быть применены для определения размера подушевых финансовых нормативов для возмещения расходов учреждений, оказывающих СМП на условиях взаиморасчетов, в том числе – при фондодержании в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Рассчитать нормативные затраты на предоставление лечения по стандартам СМП – несложная задача. Ее могут успешно выполнить экономисты ЛПУ. Заметим, что формирование государственных (муниципальных) заданий на основе законченных случаев оказания СМП еще не начато, и пока в качестве единицы планирования используется традиционный измеритель объема помощи – вызов.

Утвержденный на 2011 г. нормативный объем потребления СМП в размере 0,318 вызова на одного жителя учитывает стоимость вызова (1710 руб., вне зависимости от причины вызова и состояния больного).Важно При возмещении затрат медицинских учреждений не по смете, а по количеству фактически оказанных медицинских услуг требуется дифференциация (в зависимости от сложности применяемой в конкретном случае медицинской технологии)

Существует методика формирования расходов на СМП при ее включении в ОМС. Эта методика может быть адаптирована для расчетов субсидии на выполнение государственного (муниципального)задания и в целом представляет собой модель управления затратами при работе в новых условиях:

Расчет объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи

где З (СМП) – размер субсидии на выполнение(государственного) муниципального задания по СМП;
К (СП) – количество вызовов;
ЗслВ (СП) – средние затраты на один вызов по законченному случаю СМП;
К (ДИФФ)i – коэффициент дифференциации потребления i-й половозрастной группы.

Особенности количественной дифференциации потребления услуг по половозрастным группам влияют на стоимость вызова. Например, для определения коэффициента относительной интенсивности обращаемости населения разных половозрастных групп Kiuo может быть использован следующий подход:

Расчет объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи

где ni – показатель обращаемости за СМП в половозрастной группе;
nm – показатель обращаемости за СМП в одной из половозрастных групп, принимаемый за единицу.

Расчеты эквивалентных единиц Э обращаемости за СМП в целом могут быть произведены по формуле:

Расчет объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи

где к (uоi) – относительный коэффициент обращаемости за смп населения определенной возрастной или возрастно-половой группы;
у (i) – удельный вес возрастной или возрастно-половой группы в структуре населения страны или той или иной территории, %.

В дальнейшем можно производить дифференциацию стоимости одного вызова в зависимости от квалификации персонала выездных бригад. При этом за единицу стоимости можно принимать вызов неспециализированной бригады общего профиля, а затем вводить дополнительные коэффициенты дифференциации (например: 0,7 – транспортировка больного, 3,0 – работа психиатрической бригады).

С учетом сказанного выше средние затраты на один вызов по законченному случаю СМП для определения планируемых расходов основной деятельности с 01.01.2013 можно обобщенно представить в виде:

Расчет объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи

где ЗслВсмп – стоимость законченного случая оказания СМП;
Сб – базовая стоимость законченного случая по федеральному стандарту по расходам в 2011 г. (с учетом выполнения лечебно-диагностических мероприятий по нормативной длительности и кратности лечения “эталонного”законченного случая оказания СМП бригадой общего профиля – на основании данных учетных форм № 40, 62 Росстата);
Др – дополнительные расходы на введение порядков и стандартов медицинской помощи, укрепление материально-технической базы и информатизацию учреждений СМП;
д – годовой бюджет рабочего времени персонала станции (подстанции) СМП, мин; Куд – коэффициент превышения стоимости базового вызова на удорожание помощи в рамках дифференциации расходов по виду выездной бригады, причинам обращения и половозрастным коэффициентам потребления СМП;
др – средняя продолжительность оказания медицинской помощи по федеральному стандарту (принимается в расчетах по нормативу стандарта при соблюдении нормативного времени“доезда” бригады; уменьшается при необоснованном превышении времени, но не меньше чем до 0,7).

Появляется возможность с помощью описанных подходов определить инвестиционную составляющую для дополнительного финансирования мероприятий по введению единицы планирования (законченный случай СМП) при переводе учреждений СМП со сметы на субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания и обязательств системы ОМС.

Остановимся на вопросах обеспечения плановой работы учреждений СМП. Планирование численности врачебных должностей для оказания СМП проводится исходя из следующих показателей: число автомобилей СМП, сменность работы, число вызовов, оптимальная нагрузка на бригаду СМП (зависящая от затрат времени на обслуживание вызова и времени ожидания).

Традиционно число должностей врачей устанавливается из расчета одна выездная бригада на смену работы санитарного транспорта. Далее определяется состав выездных бригад:
• фельдшерская – два фельдшера, санитар и водитель;
• врачебная – один врач, два фельдшера (либо фельдшер и медсестра анестезист), санитар и водитель;
• акушерская – одна акушерка, санитар и водитель;
• выездная бригада санитарного транспорта – один фельдшер, санитар и водитель.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 № 586н “О внесении изменений в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179” предусматривается создание отделения экстренной медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, имеющем не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Для выездной бригады СМП рекомендованы должности врача СМП, фельдшера и фельдшера-водителя. По каждой из этих должностей планируется 4,75 штатных единиц на смену работы санитарного автомобиля (для обеспечения круглосуточной работы).

Расчеты численности должностей основного врачебного (выездного) персонала для оказания скорой медицинской помощи Дскор на 10,0 тыс. населения традиционно производятся по формуле, учитывающей вызов как единицу планирования нагрузки:

Расчет объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи

где В – планируемое число вызовов на 1 тыс. населения по Территориальной программе госгарантий;
dсут – число должностей врачей для обеспечения круглосуточной работы;
у – удельный вес вызовов, обслуживаемых врачебными бригадами;
N – число вызовов, обслуживаемых бригадой в сутки.

Поправочные коэффициенты к численности врачебного персонала для общеучрежденческого персонала для врачей выездных бригад составляют 0,1–0,2;для заведующих структурными подразделениями– 0,1–0,15. В среднем в сутки врачебная бригада может обслужить 10–12 вызовов (специализированная – 5–6). Важно Необходимо сформировать подходы к учету объемов и качества оказания комплексных услуг (законченных случаев СМП) и дифференцировать оплату труда исполнителей (в зависимости от сложности случая). При разработке критериев для расчета стимулирующей части заработной платы должны учитываться критерии, используемые при экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС

Другой подход к расчету субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания может быть основан на подушевом нормативе финансирования и численности обслуживаемого (прикрепленного) населения. Этот способ уже продемонстрировал свои преимущества в условиях фондодержания и подушевого финансирования деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

В то же время в условиях фондодержания расчеты за оказание СМП отличаются от традиционных экономических отношений между производителями медицинских услуг – из-за неопределенности единиц межучрежденческих расчетов, объема и качества помощи. Кроме того, на потребление СМП влияют доступность и качество амбулаторно-поликлинической и больничной помощи, поэтому такой подход требует серьезной методической проработки.Список использованной литературы
1. Новые подходы к организационно-финансовому обеспечению граждан субъектов РФ медицинской помощью: Учебное пособие / Под общ. ред. Л.А. Габуевой. – М.: Изд-во “Дело” АНХ, 2010. – 76 с.
2. Шипова В.М., Лившиц А.А., Ситникова О.Ю. Планово-нормативные вопросы организации медицинской помощи сельскому населению / Под. ред. акад. РАМНО.П. Щепина. – М.: Современные тетради,2007. – 216 с. (Науч. б-ка “Современных тетрадей”, Медицина).
3. Шипова В.М., Синицын В.Н. Экономический анализ деятельности станций скорой медицинской помощи / Под ред.акад. РАМН О.П. Щепина. – М.: Грантъ,2001. – 144 с.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль