Управление рисками при реструктуризации здравоохранения (продолжение)

1829

В процессе реструктуризации здравоохранения изменяется привычный порядок оказания медицинской помощи, что не может не затронуть профессиональные и экономические интересы медицинских работников. Это порождает целый ряд рисков, требующих адекватной оценки и своевременного предупреждения.

Основные из них могут быть связаны:
• с возможностью потери места работы;
• с неприятием узкими специалистами приоритетного развития участковой службы и института врача общей практики (семейного врача);
• с негативной реакцией на новые экономические механизмы;
• с неприятием стандартов медицинской помощи.Риск потери места работы

Понятно, что жесткое структурирование работы с пациентами приведет к различным последствиям для разных категорий врачей.

С одной стороны, врачи стационаров получат возможность оказывать помощь на более высоком качественном уровне – за счет более тщательного отбора пациентов на госпитализацию и более высокого уровня финансового обеспечения каждого случая лечения. Это сделает их работу эффективнее и позитивно отразится на оплате труда.

С другой стороны, увеличатся объем работы и ответственность врачей амбулаторно-поликлинического звена, которые будут вынуждены самостоятельно заниматься больными, ранее направлявшимися в стационары “на обследование“, “для подбора терапии” или “по социальным показаниям”. Кроме того, именно на участковых врачей ляжет большая часть конфликтов с населением, которое именно в них будет видеть причину появившихся сложностей с госпитализацией.

С третьей стороны, концентрация коечного фонда приведет к перепрофилированию или закрытию маломощных отделений больниц. А это, в свою очередь, означает изменение перечня услуг, оказываемых работающими в них врачами – вплоть до необходимости переобучения.

Все это может привести к риску потери рабочего места – как по инициативе работодателя, так и по инициативе работников, не согласных с новыми условиями работы. Чем масштабнее и кардинальнее намечаемые структурные преобразования, тем более велика вероятность негативной реакции на них со стороны медицинского персонала. Наиболее подвержены риску потери рабочего места врачи и медицинские сестры участковых больниц, маломощных отделений центральных районных больниц и узкие специалисты городских поликлиник.

Не стоит недооценивать уровень влияния этого риска на ход реструктуризации. Авторитет врачей (особенно единственных специалистов в небольших населенных пунктах) достаточно высок. Велико и их влияние на тех, кто принимает решения о реструктуризации на местном уровне. Аргументы, приводимые такими врачами, могут выглядеть достаточно весомо в глазах неспециалистов в области организации здравоохранения и направить общественное мнение на противодействие реформе.

На наш взгляд, самый плохой способ снизить вероятность этого риска – проводить лишь те преобразования, которые никого не затронут. Такая тактика может только “законсервировать” существующую нерациональную организацию оказания медицинской помощи, отрицательно скажется на возможности повышения ее качества и не создаст предпосылок для повышения заработной платы медработников.

Действенными мерами должны стать:
• долгосрочное перспективное планирование потребности в кадрах с учетом плана реструктуризации;
• регулирование числа абитуриентов, принимаемых в медицинские вузы;
• поощрение получения студентами специальности “врач общей практики”;
• нерезкое, постепенное сокращение числа рабочих мест;
• своевременные меры по переподготовке высвобождаемых врачей для работы в первичном звене;
• проведение разъяснительной работы о необходимости и главных направлениях реструктуризации, о ее последствиях для рынка труда и о возможностях адаптации работников к новым условиям.

Понятно, что меры, связанные с подготовкой необходимого числа специалистов, нацелены на перспективу, а работа с высвобождающимися сотрудниками – на предупреждение социальной напряженности. Важно, чтобы распространению искаженной информации и слухов были противопоставлены достоверные и конкретные планы, а работники, для которых риск наиболее вероятен, заблаговременно знали о том, какие шаги они могут предпринять.Риск неприятия узкими специалистами приоритетного развития участковой службы и института врачей общей практики

Приоритетное укрепление первичного звена здравоохранения может негативно восприниматься узкими специалистами. Так, например, доплаты, установленные при реализации национального проекта “Здоровье” участковым и семейным врачам, а также работающим с ними медицинским сестрам, вызвали неоднозначную и часто негативную реакцию остального медицинского сообщества. Аналогичная ситуация возникла и при попытках закрепить особую роль участковой службы, которые были предприняты в ряде регионов страны (например, при реализации схемы фондодержания в Самарской области, при эксперименте в Тульской области), что в немалой степени ограничило дальнейшее распространение этих новаций.

Следует заметить, что и в западных странах, в которых общая стратегия первоочередного развития службы врача общей практики была принята несколько десятилетий назад, долгое время отмечались конфликты по вопросам распределения финансовых средств.

Важно Узкие специалисты отстаивали свое право на использование дорогостоящих медицинских технологий, аргументируя свою точку зрения тезисом о научно- техническом прогрессе. В широком распространении и доступности таких технологий они видели единственный залог качественной диагностики и лечения больных

Тем не менее в большинстве западных стран государство смогло отстоять свою позицию и сделать врачей общей практики центральным звеном в системе оказания медицинской помощи. Главные усилия при этом направлены на кооперацию семейных врачей с узкими специалистами.

В России, несмотря на часто повторяемый тезис о необходимости укрепления участковой службы, стратегия ее развития находится в стадии обсуждения. Как среди врачей больниц, так и среди узких специалистов широко распространено мнение о низкой квалификации поликлинических врачей. Все это делает риск неприятия расстановки приоритетов реформы в пользу первичного звена очень вероятным и значимым. Прежде всего это касается первоочередного технического переоснащения участковой службы и создания общих врачебных практик, смещения в их сторону финансовых потоков, влияния участковых и семейных врачей на объемы стационарной помощи. Нужно быть готовым к тому, что эти аспекты реструктуризации будут сферой особенно острых дискуссий и конфликтов.

Считаем, что целесообразно проводить широкое обсуждение проблемы, в котором бы приняли участие наиболее авторитетные узкие специалисты, известные организаторы здравоохранения и ученые, способные привести весомые аргументы в пользу института врача общей практики. На наш взгляд, наиболее убедительным может быть тезис о том, что при качественной работе врача общей практики узкий специалист освобождается от необходимости заниматься относительно простыми случаями и имеет возможность более эффективно применять свои знания и умения.

Важно, чтобы все врачебное сообщество было готово к новому распределению функций и никто не рассматривал его как ущемление своих интересов.

Риск негативной реакции врачей на новые экономические механизмы

Мы уже говорили о необходимости создания новых стимулов для ускорения структурных преобразований – как для медицинской организации в целом, так и для конкретного врача. Планы реструктуризации останутся нереализованными, если не изменить существующий подход ретроспективного возмещения расходов медицинских организаций.

ЛПУ должны нести не только финансовую ответственность за выполнение плановых заданий, но и финансовые риски в случае превышения объема оказанных услуг сверх запланированного: его искусственное наращивание опасно для системы здравоохранения не меньше, чем нерациональное использование имеющихся ресурсов.

Сегодня система экономических стимулов настолько разбалансирована, что любая попытка изменения финансовых отношений вызывает неприятие со стороны значительной части медицинских организаций. Особенно настороженно воспринимается отказ от принципа “содержания” ЛПУ по смете. Основной тезис, который приводится в качестве возражений, – об опасности “зарабатывания” на оказании медицинской помощи.

Еще более выраженная негативная реакция возникает при переходе на методы предварительной оплаты медицинских услуг – за их согласованные, а не за фактически оказанные объемы. Опыт ряда регионов, осваивающих новые методы финансирования, показывает, насколько болезненно проходит этот процесс.Важно Врачи и учреждения в целом отстаивают свое право самостоятельно определять объемы выполняемой работы и их обоснованность и не считают правильным нести ответственность за несоблюдение целевых показателей, установленных с учетом финансовых возможностей государства

В то же время надо понимать, что практика оплаты “по посещениям”, обеспечивающая самые благоприятные условия для получения ЛПУ максимального объема финансирования, является разрушительной для системы здравоохранения в целом.

Тем не менее вероятность негативной реакции на введение новых методов оплаты медицинской помощи со стороны руководителей и персонала ЛПУ велика, а противодействие может существенно сдержать темпы реструктуризации.

Считаем, что важнейшие меры по уменьшению этого риска – повышение ответственности субъектов ОМС за выполнение задач реструктуризации и последовательное использование экономических механизмов, способствующих решению этих задач. Представляется целесообразным принятие Федеральным фондом ОМС правил предварительной оплаты медицинских услуг за согласованные объемы, а также проведение мониторинга за их выполнением в субъектах РФ. Одновременно необходимо увеличить роль страховых медицинских организаций при планировании, в том числе обеспечить их участие в разработке территориальных программ государственных гарантий.

Необходимо более активно вовлекать врачей в процесс планирования объемов медицинской помощи. Их мнение о рациональной структуре услуг должно учитываться при формировании нормативов и целевых показателей в каждом регионе. Врачи должны знать идеологию и конкретные показатели территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и быть ориентированы на ее выполнение.

Экономическая мотивация должна формироваться с учетом требований реструктуризации – необходимо поощрять соблюдение согласованных объемов помощи, достижение показателей качества и конечных результатов.Риск неприятия врачами стандартов медицинской помощи

Введение стандартов является важным направлением работы по реструктуризации здравоохранения. Они должны основываться на данных доказательной медицины, демонстрируя возможность использования медицинских технологий с высокой клинической и экономической эффективностью. По сути, стандартизация – конечная точка структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи. Именно стандарты определяют структурные преобразования, которые закладываются в план построения рациональной сети медицинских организаций.

Тем не менее введение стандартов сопровождается риском негативной реакции врачей – прежде всего если планируемые структурные преобразования не в полной мере учитывают требования эффективной клинической практики. Как нам представляется, такое положение может сложиться в силу трех главных факторов.

Во-первых, план реструктуризации может предусматривать слишком большие объемы определенного вида медицинской помощи при заниженных нормативах финансового обеспечения лечения случая заболевания. В результате высокие результаты лечения оказываются недостижимыми или труднодостижимыми.

Во-вторых, стандарты могут устанавливать слишком жесткие требования к оказанию медицинской помощи, не учитывая в должной мере большую вариабельность возможных состояний пациента и возможность альтернативных методов терапии.

В-третьих, поскольку в системе ОМС используется метод оплаты услуг на основе медико-экономических стандартов, врачи считают, что страховые медицинские организации должны дополнительно оплачивать все, выходящее за рамки стандартов. Поскольку такие возможности, как правило, отсутствуют, ставится под сомнение сам принцип стандартизации.

Риск такой реакции со стороны врачей достаточно высок, так же как и его воздействие на результат реформы. Понятно, что если преобразования не найдут отражения в клинической практике, то планы такой реструктуризации будут восприняты врачами с недоверием.Важно Для уменьшения этого риска необходимо тесно увязать планирование объемов медицинской помощи и финансовых нормативов с требованиями доказательной медицины

Стандарты должны стать важным источником информации для планирования, а укрупненные расчеты следует согласовывать с представителями врачебного сообщества с учетом современных представлений об эффективных медицинских технологиях.

Чтобы такое согласование не свелось к закреплению сложившейся клинической практики, планирующим органам необходимо опираться на большие объемы информации о доказанных преимуществах рекомендуемых медицинских технологий. Накопление такой информации – важная часть работы над планом реструктуризации.

Для того чтобы уменьшить степень “жесткости” стандартов, целесообразно при оценке медицинской деятельности сделать акцент на достижении результатов, а не на формальном соблюдении требований к процессу оказания услуг. Кроме того, следует отказаться от метода оплаты медицинской помощи за каждую услугу, оказанную в рамках одного случая. Предпочтительным является метод оплаты законченного случая лечения.

Открыта подписка на 2012 год



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×