Управление рисками при реструктуризации здравоохранения

2481

Риски негативных социально-экономических последствий связаны с двумя группами факторов. Первая отражает интересы и сложившиеся предпочтения субъектов системы здравоохранения, вторая – ошибки планирования и реализации преобразований системы оказания медицинской помощи.

Эти группы факторов взаимосвязаны между собой: игнорирование сложившихся интересов и предпочтений является важнейшей ошибкой проведения реструктуризации, а сами ошибки способны обострить объективные трудности данного процесса.Устойчивость интересов и норм поведения населения и медицинского сообщества

Институты здравоохранения как комплекс интересов и норм поведения субъектов системы – один из наиболее консервативных элементов развития общества. Сложившись в определенной среде, они имеют свойство воспроизводиться и в качественно новой ситуации, требующей иного их поведения.

Не только в России, но и в любой индустриально развитой стране мира существует проблема инерции институтов здравоохранения – устойчивости сложившейся системы профессиональных и экономических отношений в отрасли.

Можно выделить несколько главных проявлений такой инерции, способных затруднить ход реструктуризации.

1. Сложившаяся клиническая практика.
Нужно понимать, что в последние десятилетия клиническая практика формировалась под воздействием ряда негативных тенденций в отрасли.
В качестве главных можно назвать снижение роли участкового врача, чрезмерную специализацию амбулаторно-поликлинической службы, эрозию многоуровневой системы оказания помощи, снижение преемственности работы на отдельных этапах ее оказания. Сегодня врачи действуют в ситуации фрагментированной системы оказания медицинской помощи, ее экстенсивного развития с акцентом на достижение “сетевых” показателей, а не на результаты работы. К этому следует добавить недостаточное распространение (а иногда и просто незнание) современных медицинских технологий, обеспечивающих более высокие клинические и экономические результаты лечения.Важно Значительная часть врачей привыкла к такой клинической практике, которая игнорирует обоснованность назначения госпитализаций, консультаций и исследований, а также рациональные подходы к срокам стационарного лечения

Нормой становится утрата ответственности звена, оказывающего первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), за здоровье обслуживаемого населения и делегирование этой ответственности узким специалистам – как минимум 30% пациентов после первичного посещения направляются к узким специалистам (против 3–8% в западных странах) (И.М. Шейман,1998).

2. Утрата доверия населения к первичному звену здравоохранения.
В сознании людей хорошая медицинская помощь часто ассоциируется с услугами узких специалистов, желательно – в стационарных условиях. Пациенты тратят массу времени, усилий и денег на самостоятельный поиск специалистов, игнорируя установленные этапы оказания медицинской помощи.
Нерациональные “маршруты движения” пациентов в последние годы воспринимаются в порядке вещей. Более того, они поощряются средствами массой информации, фармацевтическими компаниями и самими врачами.

3. Представление о приоритете физической доступности медицинской помощи перед другими ее характеристиками.
Следует учитывать, что при реструктуризации возможен конфликт между качеством медицинских услуг, эффективностью использования ресурсов здравоохранения и физической доступностью медицинской помощи.
Например, централизация службы родовспоможения, обеспечивая значительно лучшие медицинские результаты, может быть связана с определенными неудобствами для некоторых пациентов. В то же время необходимость такой централизации диктуется неэффективностью маломощных родильных домов и отделений – не только экономической, но и клинической (малый объем работы обусловливает недостаточной опыт персонала и негативно влияет на качество помощи).Важно В условиях появления новых медицинских технологий, развития современных средств связи и улучшения дорожной сети близость ЛПУ, оказывающего плановую специализированную помощь, к месту жительства не является главным приоритетом

Простое приближение медицинских учреждений к населению уступает место созданию многоуровневой системы оказания медицинской помощи.

4. Нерациональность выбора места и форм оказания медицинской помощи.
Мотивами нерационального выбора формы оказания медицинской помощи часто являются социально-экономические условия жизни отдельных групп населения. Например, решение о госпитализации при несложных заболеваниях, когда возможно амбулаторное лечение, часто связано с недостатком у пациента средств для приобретения лекарств, неудовлетворительными бытовыми условиями, отсутствием поддержки родственников и социальных работников и т. д. Бороться с этим сложнее всего, но и мириться с такой нерациональностью тоже нельзя.
Кроме того, нельзя исключить ситуации, когда очевидная нерациональность (например, высокая доля необоснованных госпитализаций пожилых людей) целиком объясняется этими трудно управляемыми причинами. Следует выделить их “вклад” и попытаться его минимизировать.Недостаточная системность проведения реструктуризации

Недостаточная системность не просто затормаживает проведение реструктуризации: одновременно дискредитируется сама идея структурных преобразований, а в сознании людей складывается негативный стереотип вредности любых реформ.

В ряду наиболее распространенных ошибок можно назвать следующие:

1. Неверное понимание цели реструктуризации.
Нередко встречается мнение о том, что суть реструктуризации – простая экономия средств, достигаемая за счет сокращения коечного фонда и изменения структуры оказания медицинской помощи.Важно Экономия является не самоцелью, а средством для повышения качества и доступности медицинской помощи

Средства, полученные за счет перераспределения объемов медицинской помощи в пользу амбулаторного этапа, должны направляться на повышение качества и интенсивности лечебно-диагностической работы: должна решаться задача приближения первичной медицинской помощи к населению, а в отношении стационарной помощи – задача повышения ресурсного обеспечения каждого случая лечения.

2. Разрыв в планировании отдельных служб здравоохранения.
Часто самоцелью становится сокращение коечного фонда стационаров. Важно, чтобы планируемое сокращение объемов стационарной медицинской помощи было синхронизировано с мерами по укреплению амбулаторно-поликлинического звена и развитию стационарозамещающих технологий. Необходимо также принимать во внимание и риск возможной неготовности поликлиники к расширению объема своей деятельности.

3. Отсутствие экономической мотивации для реализации планов реструктуризации.
Достаточно типична ситуация, когда в регионе разрабатывается и утверждается территориальная программа государственных гарантий, но ее показатели не выполняются в силу отсутствия достаточных стимулов у медицинских учреждений.Важно Действующие в системе ОМС ретроспективные методы оплаты больничной помощи (за оказанные услуги) сдерживают оптимизацию ее объемов: стационары заинтересованы в наращивании количества услуг

Отсутствие или слабое развитие механизмов перемещения финансовых средств в амбулаторное звено в случае расширения объема его деятельности ведет к тому, что ни стационар, ни поликлиника не заинтересованы в выполнении планов реструктуризации. Результатом становится хроническая нехватка средств, низкие тарифы, а значит, и низкое качество услуг (Л.Е. Исакова и И.М. Шейман, 2002).

Риски негативной реакции населения

1. При упорядочении оказания плановой специализированной медицинской помощи.
Прежде всего, этот риск возникает в результате концентрации специализированной медицинской помощи в более крупных медицинских учреждениях (ЦРБ, межрайонных центрах и т. д.).
Для части населения это будет означать увеличение расстояния до места оказания помощи и связанные с этим затраты, что может вызвать недовольство (включая обвинения в ущемлении прав, перекладывании издержек реструктуризации на население и т. п.). К тому же не исключено, что его поддержат некоторые органы местного самоуправления, мало выигрывающие от перемещения части специализированной медицинской помощи в более крупные центры (фиксированные затраты на содержание учреждений в результате снижаются незначительно).
Вероятность такого риска высока, особенно для небольших муниципальных образований, в которых до реструктуризации действовали мелкие отделения и службы, оказывающие специализированную помощь. Так, первый же опыт перемещения части мощностей учреждений, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях, в ряде регионов страны (например, в Самарской области)показал неприятие этой меры значительной частью больных.
Также высока и степень влияния этого риска на ход реструктуризации: недовольство населения может привести к пересмотру ранее принятых решений.Важно Предупредительные меры должны быть сконцентрированы: а) на создании максимально приемлемых для населения условий оказания специализированной помощи и разумных сроков преобразования в стационаре; б) на проведении разъяснительной работы

Необходимо установить четкие критерии доступности специализированной помощи с учетом расстояния до специализированных ЛПУ, наличия и состояния дорог, графика работы общественного транспорта. Все эти параметры должны быть согласованы с органами местного самоуправления на основе совместной ответственности за принимаемые меры.
Целесообразно установить гибкий график перехода на новую систему оказания специализированной помощи: какое-то время в удаленных районах могут сохраняться мелкие специализированные отделения.
Разъяснительную работу следует построить на объяснении преимуществ концентрации специализированной медицинской помощи с точки зрения повышения ее качества. Эту работу должны вести не только организаторы здравоохранения, но и авторитетные врачи соответствующих специальностей, используя понятные пациентам примеры.

2. При изменении порядка направлений на плановую специализированную медицинскую помощь.
Другой потенциальный источник недовольства населения – введение порядка оказания плановой специализированной медицинской помощи по направлению участкового врача или врача общей практики (за исключением некоторых видов помощи, например, стоматологической).
Такой порядок очень важен для повышения ответственности врача первичного звена за результаты своей деятельности, восстановления многоуровневой системы оказания медицинской помощи, формирования прямой и обратной связи между организациями, оказывающими ПМСП и специализированную помощь.
Строго говоря, такой порядок не является совсем новым, поскольку использовался во многих регионах ранее. Тем не менее при неподготовленности первичного звена к расширению своих функций система обязательных направлений к специалистам и в стационар может обострить проблемы очередей, породить обвинения в ущемлении свободы пациента обращаться самостоятельно к любому врачу, в любую медицинскую организацию.
Вероятность риска и его влияние на ход реструктуризации в данном случае очень высоки.

Важно Новый порядок направления на плановую специализированную медицинскую помощь следует синхронизировать с мерами по укреплению звена ПМСП, расширению его функций и ответственности за здоровье населения. Участковые врачи и врачи общей практики должны быть не только готовыми, но и заинтересованными в новом порядке направлений

Целесообразно вводить новый порядок направления поэтапно: сначала в отношении одной специальности, постепенно расширяя их перечень в течение трех-четырех лет. Разъяснительная работа по введению нового порядка направлений должна концентрироваться на объяснении преимущества ответственности врача за здоровье выбравшего его пациента.
Следует сделать акцент на том, что самостоятельное обращение часто оборачивается против пациента. Не имея возможности квалифицированно оценить свое состояние и его причины, он наносит визиты различным специалистам до тех пор, пока не попадет к врачу действительно необходимой специальности. Это ведет к затягиванию срока постановки диагноза и лечения. Значительно эффективнее и экономичнее использовать участкового врача (врача общей практики) как “лоцмана”, формирующего кратчайшие маршруты для пациента и обеспечивающего взаимодействие врачей разных специальностей.
Важно также объяснять населению, что в противном случае здравоохранение будет обречено на вечную нехватку денег.

3. При повышении требований к обоснованию госпитализаций.
Этот риск возникает в результате перемещения части объемов стационарной помощи на амбулаторный этап (за счет заболеваний, не требующих постоянного, круглосуточного наблюдения).
Усложнение процесса госпитализации может вызвать негативную реакцию, прежде всего, со стороны пожилых людей, лиц с хроническими заболеваниями, сельских жителей, лиц с плохими бытовыми условиями. Одновременно можно ожидать негативной реакции и со стороны части врачебного сообщества, привыкшей к низким требованиям к обоснованности госпитализаций.
Вероятность такого риска средняя. Изменение структуры медицинской помощи, сокращение коечного фонда и повышение требований к обоснованности госпитализаций началось в конце 1990-х гг. За эти годы было сделано достаточно много; произошли определенные сдвиги в сознании населения. Тем не менее сохраняются сложившиеся ранее стереотипы потребления медицинских услуг, главный из которых –представление о предпочтительности лечения в больнице.
Уровень влияния этого риска на ход реструктуризации можно оценить как средний или слабый. Органы исполнительной власти регионов имеют хорошо разработанную федеральную нормативную базу, обосновывающую оптимизацию объемов стационарной помощи и сокращение коечного фонда (прежде всего – Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению).Важно Меры по предупреждению недовольства требованиями к обоснованности госпитализации включают в себя: а) проведение разъяснительной работы среди населения; б) вовлечение врачей в процесс управления госпитализациями; в) усиление кооперации с социальной службой

В будущем к этому может добавиться введение соплатежей населения: необходимость оплачивать часть стоимости лечения может стать определенным фактором снижения объемов стационарной помощи. В тоже время не следует преувеличивать значение этого фактора: объемы помощи во многом определяются врачами, и если их мотивация не изменится, то не изменятся и объемы стационарной помощи (ценовая эластичность спроса будет невелика).
При проведении санитарно-просветительной работы целесообразно формировать новую потребительскую культуру в сфере здравоохранения: объяснять населению назначение стационарной помощи, содержание новых требований к обоснованности госпитализаций, рациональные формы организации, позволяющие ускорить лечение. Разумно сделать акцент на объяснении возможных альтернатив стационарному лечению без ущерба для результатов лечения. Эта работа должна проводиться с участием наиболее авторитетных врачей.
Вовлечение врачей в процесс управления госпитализациями означает их участие в общей стратегии оптимизации объемов стационарной помощи. Важный аргумент – разъяснение того, что необоснованные госпитализации распыляют ресурсы и снижают качество помощи. Концентрация ресурсов при лечении действительно сложных случаев обеспечивает более высокие клинические результаты, что имеет свое экономическое измерение для конкретного врача.

4. При введении института врача общей практики.
Этот риск возможен в связи с наметившейся в последнее время пропагандой противников института ВОП, которые приводят два основных аргумента. Первый – угроза снижения качества медицинской помощи в силу недостаточного использования современных технологий, “фельдшеризм”. Второй –угроза свертывания педиатрической службы в связи с расширением объекта деятельности врача общей прак тики.
Нужно отметить, что в действительности население не видит подтверждений этих угроз, но склонно верить любым плохим прогнозам, основываясь на опыте социальных реформ последнего десятилетия.
Следует активизировать пропаганду врача общей практики, делая в ней акцент на то, что важнейшими составляющими высокого качества медицинской помощи является принцип ответственности одного врача за ее обеспечение.Важно Координация врачом общей практики медицинской помощи на всех этапах, накопление информации о пациенте и знание условий его жизни определяют результативность лечебно-диагностической работы в 80–90% случаев

Другой мерой по смягчению данного риска является постепенный переход на семейный принцип обслуживания населения. Целесообразно, чтобы на первом этапе основная часть ВОП занималась обслуживанием либо только взрослых, либо только детей, в дальнейшем ориентируясь на всех членов семьи. Возможно использование различных форм кооперации врачей, например – формирование уже апробированных акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов (АПТК).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль