• Главная страница
  • » Статьи
  • » Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

1432

Для эффективной работы системы здравоохранения необходим как можно более полный учет заболеваемости, распространенности заболеваний (болезненности) и смертности среди населения. Мониторинг этих показателей позволяет проводить обоснованные расчеты медико-экономических показателей и планировать затраты на лечение конкретных заболеваний, а также осуществлять контроль за эффективностью работы специализированных служб. В то же время организация такого учета в Российской Федерации сопряжена с рядом проблем. Это отсутствие стандартных регистрационных инструментов и методик; применение в клинической практике различных классификаций болезней и терапевтических программ; низкая компьютерная оснащенность и недостаточное финансирование медицинских учреждений, обширная территория.Важно С учетом значительных различий в условиях (экономических, экологических, популяционных и т. д.) в регионах России, целесообразно проводить мониторинг основных медико-статистических показателей именно на региональном уровне

В 2001–2003 гг. в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии был разработан регистр “Болезни крови, иммунной системы и онкологические заболевания у детей и подростков”. При разработке учитывалось, что регистр должен стать основой для стандартизации подходов к диагностике и лечению, информационной интеграции, инструментом референс-контроля проводимых вмешательств, а также финансового планирования. Кроме того, была предусмотрена возможность учета влияния различных факторов на состояние здоровья населения в динамике.

Особенности регистра:

  • децентрализованность: сбор, хранение и обработка данных осуществляются непосредственно в регионах;
  • полинозологический подход: возможность учета большого количества болезней крови, иммунопатологических и опухолевых заболеваний;
  • применение единых критериев для контроля качества диагностики и терапии;
  • возможность накопления и обработки большого объема информации: регистр рассчитан на учет десятков тысяч первичных больных и их динамическое наблюдение в течение не менее 10 ближайших лет.

В состав регистра входят база данных, модуль переноса данных и модуль обсчета данных. В базе данных аккумулируются сведения о каждом пациенте: Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации (проживания), национальность родителей, диагнозы и события, объем диагностических исследований (с датами проведения и заключениями),объем лечения (с датами, препаратами, дозами и вмешательствами), катамнез и исходы.

Учет заболеваемости

Злокачественные опухоли системы крови (гемобластозы) – это опухоли, наиболее часто встречающиеся у пациентов детского возраста. Выделяют группу радиационно-индуцируемых гемобластозов, к которым относятся острые лейкозы (ОЛ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ).Важно Наиболее рано радиационно-индуцируемые лейкозы реализуются у детей [1]

После аварии на Чернобыльской АЭС26 апреля 1986 г. в результате выпадения радионуклидов наиболее интенсивному загрязнению подверглась Брянская область, и в первую очередь – ее юго-западные районы. Как показывают результаты ежегодной оценки доз облучения, имеется тенденция к увеличению числа населенных пунктов, жители которых накопили дозы выше70 мЗв. Говоря о среднегодовых эффективных дозах облучения населения (СГЭД), обусловленных радиоактивными выпадениями вследствие аварии на ЧАЭС, необходимо учесть, что при максимально допустимой СГЭД менее 1,0 мЗв/год этот показатель превышен в 425 населенных пунктах области. В 47 населенных пунктах его величина на 2004 г. составила более 5,0 мЗв/год. Максимальная СГЭД была отмечена на 2004 г. в Саньково Злынковского района – 10,6 мЗв/год (на 2009 г. – 9,4 мЗв/год в Заборье Красногорского района).

Известно, что суммарную годовую дозу облучения определяет как внешнее, так и внутреннее облучение. В Брянской области на долю внутреннего облучения приходится около 50% от суммарной дозы. В настоящее время именно 137Cs практически полностью обусловливает облучение населения загрязненных районов. Вклад 90Sr в суммарную дозу не превышает нескольких процентов. Фоновый уровень 137Cs в почве составляет до 1 Ku/км².

В зависимости от степени радиационного загрязнения, Ku/км2 137Cs, в Брянской области выделены следующие зоны:

  • более 40 (Красногорский р-н: Заборье, Барсуки, Борки, Буковец, Гущи, Прогресс, Прохоренко, Тугани, Николаевка, Новоалександровка, Яловка);
  • 15–40 (некоторые населенные пункты Гордеевского, Злынковского, Клинцовского, Красногорского, Новозыбковского районов);
  • 5–15 (некоторые населенные пункты Гордеевского, Злынковского, Клинцовского, Красногорского, Новозыбковского, Климовского районов);
  • 1–5 (некоторые населенные пункты Брасовского, Гордеевского, Суражского,Красногорского, Трубчевского, Унечского, Рогнединского, Выгоничского, Дятьковского, Мглинского, Севского, Злынковского, Карачевского, Климовского,Навлинского, Стародубского, Клинцовского, Комаричского, Погарского, Суземского районов).

В связи с неблагополучной радиационной обстановкой в Брянской области ожидался рост заболеваемости острыми лейкозами и лимфомами среди постоянно проживающего детского населения. Служба детской гематологии/онкологии Брянской области одной из первых в России взяла на вооружение регистр, созданный в ФГУ “ФНКЦ ДГОИ” Минздравсоцразвития России, и проводит учет медико-статистических показателей гемобластозов у детей в возрасте от 0 до 15 лет как ретроспективно (1986–2003 гг.), так и проспективно.

Для целей анализа заболеваемости гемобластозами территория Брянской области была разделена на три группы:

  • районы с радионуклидным загрязнением (шесть: Красногорский, Гордеевский, Злынковский, Клинцовский, Климовский, Новозыбковский);
  • район без радионуклидного загрязнения (21);
  • промышленный центр (г. Брянск).

Такое разделение позволяет изучать показатели заболеваемости непосредственно в территориях проживания детей и устранить нивелирование возможного экологически значимого фактора (радиации, промышленных выбросов и др.) усреднением данных по области в целом.

Среднегодовая численность детского населения области в период наблюдения составила 244 385 ± 12 592 чел. Численность детей, проживающих на территориях с радионуклидным загрязнением, неуклонно снижалась (с 61 275 в 1994 г. до 34 076 в 2007 г.).

Рассмотрим более подробно данные, отражающие динамику заболеваемости детского населения Брянской области острыми лейкозами (ОЛ) за период после аварии на ЧАЭС (рис. 1).

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

В среднем за весь период заболеваемость ОЛ составила 3,36 ± 0,25 случая на 100 тыс.детского населения в год, а отклонения от среднего показателя были небольшими. Для оценки тенденций показателя заболеваемости ОЛ мы разбили период наблюдения на временные промежутки по 11 лет и рассчитали линейные тренды (рис. 2).

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Можно видеть, что в целом заболеваемость ОЛ среди детского населения Брянской области на протяжении всего периода оставалась относительно стабильной. При оценке воздействия малых доз радиации на заболеваемость ОЛ у детей, проживающих на различных территориях Брянской области (рис. 3), мы также не выявили статистически значимых различий (р = 0,1517).

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Так, в шести районах с радионуклидным загрязнением заболеваемость ОЛ на100 тыс. детского населения в год составляла от 0 до 12,0 случаев (медиана 2,1); в 21 районе без радионуклидного загрязнения –от 1,1 до 9,4 случаев (медиана 3,5); в г. Брянске – от 0 до 7,1 случаев (медиана 3,0).Отметим, что полученные показатели по Брянской области были ниже, чем в Германии, некоторых регионах России и в Беларуси (более 4,0 случаев на 100 тыс. детей в год) [3]и в США (3,95 в 1995 г. на 100 тыс. детей и подростков в возрасте от 0 до 19 лет) [3].

При анализе динамики заболеваемости неходжкинскими лимфомами за тот же период отмечается совсем иная картина (рис. 4).

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

За период 1988–1997 гг. отмечается подъем заболеваемости НХЛ с пиком в1992 г. При этом уровни заболеваемости НХЛ до 1988 г. и после 1997 г. вполне сравнимы (менее 1,0 на 100 тыс. детей), а в среднем за 22 года – 1,08 ± 0,20 случая в год на100 тыс. детского населения.

Таким образом, на первый взгляд, полученная нами картина по уровню заболеваемости НХЛ среди детей Брянской области в целом соответствует динамике радиационного гемобластоза: подъем на второй год после аварии на ЧАЭС, достижение максимума на шестой год, снижение до обычного уровня к одиннадцатому году.

Для оценки трендов заболеваемости НХЛ мы также разбили период наблюдения на промежутки по 11 лет (рис. 5).

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Если в период 1986–1996 гг. отмечался рост заболеваемости, то в последующие одиннадцать лет имелась тенденция к снижению показателя заболеваемости НХЛ.

При оценке воздействия малых доз радиации на заболеваемость НХЛ у детей, проживающих на различных территориях Брянской области (рис. 6), нами были выявлены статистически достоверные различия (р = 0,0213). В шести районах с радионуклидным загрязнением показатель заболеваемости НХЛ на 100 тыс. детского населения в год колебался от 0 до 3,4 случаев (медиана 0,0),в 21 районе без радионуклидного загрязнения – от 0 до 5,0 случаев (медиана 1,1), в г. Брянске – от 0 до 5,1 случаев (медиана 0,0).

Статистически достоверно различалась заболеваемость между загрязненными и незагрязненными районами (р = 0,0347). В то же время были недостоверны различия между загрязненными районами и промышленным центром (р = 0,49246) и между незагрязненным районом и промышленным центром (р = 0,1570).

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Таким образом, достоверно более высокий показатель заболеваемости НХЛ был отмечен в районах, не имеющих радионуклидного загрязнения, что приводит к выводу о воздействии некоего неучтенного фактора.

Оценка эффективности терапии

Результаты лечения гемобластозов оценивались по кривым общей выживаемости (overall survival – OS), построенной по методу Каплана-Майера. Эффективность терапии оценивалась за два периода: 1986–1994 гг.и 1994–2007 гг. В анализ выживаемости включались все пациенты, заболевшие ОЛ или НХЛ в детском возрасте. Кроме того, мы проводили сравнительный анализ выживаемости пациентов, разделяя их на две группы:
1. получившие лечение только в ЛПУ Брянской области;
2. пациенты, получившие интенсивную часть терапии в федеральных ЛПУ (обычно химиотерапия проводилась в РДКБ или НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, а лучевая терапия – в РНЦ Рентгенорадиологии или в РОНЦ им. Н.Н. Блохина).

С острым лимфобластным лейкозом(ОЛЛ) было всего пролечено 103 пациента. Из них 82,5% получали лечение по протоколам ALL-BFM-90m, ALL-BFM-95m только в Брянской области. Для 15,5% – интенсивная фаза терапии была проведена в федеральных ЛПУ по различным протоколам (ALL-BFM-90m,ALL-BFM-95, ALL-MB-91, ALL-MB-2002). Место проведения интенсивной части терапии двух пациентов выяснить не удалось.Важно Общая выживаемость детей с ОЛЛ составила 61,2%, в том числе лечившихся только по месту жительства – 57%, а при проведении интенсивной части терапии в федеральных ЛПУ – 77% (рис. 7)

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Основными причинами неудач терапии у детей с ОЛЛ, лечившихся только по месту жительства, стали запущенность заболевания, смерть до начала терапии (4 случая), отказ от лечения (3 случая), смерть от прогрессии без достижения ремиссии (14 случаев), рецидивы (14 случаев).

Для сравнения приведем следующие данные: общая семилетняя выживаемость пациентов с ОЛЛ в России при терапии по протоколу ALL-BFM-90m составляет 77%,по протоколу ALL-MB-91 – 73% [4, 5]. В США и Западной Европе выживаемость детей с ОЛЛ в настоящее время приближается к 80% и для некоторых групп пациентов превышает это значение [6–8].

Из числа пациентов с острыми нелимфобластными лейкозами (ОНЛЛ) получали лечение 14 детей, из них девять – только в ЛПУ Брянской области, и пятеро – в федеральных учреждениях. Общая выживаемость составила 32% (рис. 8), что является обычной результативностью терапии этого заболевания в случае недостижимости трансплантации костного мозга [9]. Из-за малого числа пациентов в группах сравнительный анализ выживаемости не проводился.

Из 31 пациента с НХЛ терапию только в Брянской области получило 18 детей, в федеральных ЛПУ терапия была проведена у 12 детей, в одном случае место лечения выяснить не удалось. При этом в федеральные учреждения детей направляли в случаях, когда пациент был транспортабелен.

Программное лечение по единому протоколу NHL-BFM-90 было проведено только у 13 (42%) пациентов, в том числе у четырех пациентов в ЛПУ Брянской области и у девяти – в федеральных лечебных учреждениях. Остальные дети с НХЛ получали непрограммную химиолучевую терапию.

Важно Общая выживаемость детей с НХЛ составила 61% в том числе при лечении только в Брянской области – 58%, в федеральных лечебных учреждениях – 69%,(рис. 9)

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Согласно литературным данным, при проведении детям терапии по протоколам NHL-BFM достижим более высокий результат: продолжительная ремиссия – 81% для В-НХЛ и 78,5% – для не-В-НХЛ [10, 11]. Поданным НИИ детской гематологии, 5-летняябессобытийная выживаемость наблюдалась у 74% детей с НХЛ, получавших лечение по протоколам BFM [12]. Очевидно, что низкий уровень выживаемости детей с НХЛ в Брянской области связан с применением непрограммной терапии у большинства пациентов.

Таким образом, эффективность лечения ОЛЛ и НХЛ в ЛПУ Брянской области оказалась ниже, чем при лечении в федеральных лечебных учреждениях. Это объясняется тем, что в области лечение проводится не в специализированных отделениях, а на базе гастроэнтерологического отделения Областной детской больницы и в отделении химиотерапии Областного онкологического диспансера, где имеется несколько детских коек.

Важно Отмечается высокий процент запущенности на момент постановки диагноза (некоторые больные поступали в терминальном состоянии), что связано с отсутствием онкологической настороженности педиатров общей сети. В том числе были выявлены случаи, когда диагноз гемобластоза (в основном ОЛ) впервые ставился при патологоанатомическом вскрытии

Можно предположить, что дети из отдаленных населенных пунктов умирают от ОЛ, не имея правильно установленного диагноза. Это может объяснить и тот факт, что средние уровни заболеваемости детей области ОЛЛ, ОМЛ и ОЛ в целом оказались ниже европейских показателей.

В области отсутствует возможность применять некоторые виды лечения, например трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), а лучевая терапия проводится во взрослой сети на старых аппаратах(60Co). Кроме того, в связи с финансовыми трудностями производятся закупки дешевых отечественных химиотерапевтических препаратов, что также может сказываться на результатах лечения.

Тем не менее следует отметить, что поданным Г.И. Сидоровича, в период, непосредственно последовавший за аварией на ЧАЭС (01.1986–09.1994), общая выживаемость при ОЛЛ составляла 36%, при НХЛ –30%, при ОНЛЛ – 18% (рис. 10) [13]. По сравнению с показателями этого периода можно отметить положительную динамику эффективности терапии детских гемобластозов в Брянской области.

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области

Таким образом, в результате применения регистра службой детской гематологии/онкологии Брянской области было установлено следующее.
1. Средние показатели заболеваемости острыми лейкозами оказались ниже соответствующих показателей в европейских странах. Недоучет случаев ОЛ вероятнее всего связан с неудовлетворительным уровнем диагностики и/или ограниченным доступом к врачебной помощи в отдаленных районах области, из-за чего ОЛ у детей протекает нераспознанным.
2. Оценка тенденций уровней заболеваемости за 22-летний период показала, что заболеваемость ОЛ среди детского населения Брянской области за этот период оставалась стабильной, а заболеваемость НХЛ – имела тенденцию к снижению. Возможно, эта ситуация связана со снижением выявляемости данного заболевания или с неучтенной миграцией пациентов.
3. Влияния малых доз радиации на заболеваемость острыми лейкозами среди детского населения Брянской области за 22-летний период с момента аварии на ЧАЭС не выявлено.
4. Влияния малых доз радиации на заболеваемость неходжкинскими лимфомами среди детского населения Брянской области за 22-летний период с момента аварии на ЧАЭС не выявлено. Напротив, оказалось, что достоверно более высокий показатель заболеваемости НХЛ наблюдался в районах, не имевших радионуклидного загрязнения, что может указывать на влияние некоего неучтенного фактора.
5. Эффективность лечения гемобластозов у детей Брянской области оказалась ниже, чем установленная в отечественных кооперативных исследованиях и достигнутая в развитых странах. Это объясняется отсутствием специализированного центра детской онкологии/гематологии и высоким процентом запущенности из-за недостаточной онкологической настороженности педиатров или ограниченным доступом к врачебной помощи в отдаленных районах Брянской области.

Список использованной литературы
1. Ichimaru M., Ishimaru T., Belsky J.L.Incidence of leukemia in atomic bombsurvivors belonging to a fi xed cohort inHiroshima and Nagasaki 1950–71. Radiationdose, years after exposure, age at exposureand type of leukemia // J. Radiat. Res. (Tokyo),1978 Sep, 19 (3), p. 262–282.
2. Чернов В.М., Погорелова Э.И., Лескова С.Г. и др. Лейкозы в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей Российской Федерации: динамика, сопоставление с зарубежным уровнем, критический анализ // Гематол.и трансфузиол., 1997, т. 42, № 5, с. 10–14.
3. Weiss N.S., Katz J.A., Frankel L.S., et al.Incidence of childhood and adolescent cancerin Texas // Tex. Med., 1996 Jul, 92 (7), p. 54–60.
4. Карачунский А.И. Стратегия терапии острого лимфобластного лейкоза у детей: Дисс. На соиск. учен. степ. докт. мед. наук. – М., 1999.
5. Тимаков А.М. Отдаленные результаты терапии острого лимфобластного лейкоза у детей: Дисс. на соиск. учен. степ. докт. мед.наук. – М., 2003.
6. Pui Ch. P. Treatment of acute leukemia.New directions for clinical research // HumanaPress, 2003.
7. Reaman G.H. et al., Treatment outcomeand prognostic factors for infants with acutelymphoblastic leukemia, 1999, р. 55–445.
8. Smith M., Arthur D., Camitta B. et al.Uniform Approach to Risk Classifi cation andTreatment Assignment for Children WithAcute Lymphoblastic leukemia // J. CIin.Oncol. Vol. 14, № 1 (January) 1996, p. 18–24.
9. Шнейдер М.М. Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием режимов интенсивного тайминга и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток:Дисс. на соиск. учен. степ. докт. мед. наук. –М., 2008.
10. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.:Improved treatment results in childhoodB-cell neoplasms with tailored intensifi cationof therapy: A report of the Berlin-FrankfurtMunster Group Trial NHL-BFM 90 // Blood, 94(10): 1999, 3294–3306.
11. Diagnostische und therapeutischeStandards in der Padiatrischen Onkologie.Herausgegeben von Henze G., Creuzig U. W.Zuckschwerdt. Verlag 1997. – Львов: Медицина, 2000.
12. Самочатова Е.В., Алейникова О.В., Беликова Л.Ю. и др. Неходжкинские лимфомы у детей: клиническая характеристика, возможности диагностики и терапии; по данным клиник России и Беларуси // Гематология и трансфузиология, 2001, № 1; с. 3–10.
13. Сидорович Г.И. Заболеваемость лейкозами и лимфомами детского населения территорий Брянской области с различным уровнем радиоактивного загрязнения после аварии на ЧАЭС: Дисс. на соиск. учен.степ. канд. мед. наук. – М., 1995.

Региональный регистр онкогематологических заболеваний как инструмент совершенствования медицинской помощи детям в Брянской области



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль