text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

  • 29 августа 2012
  • 1465

Одной из многочисленных задач здравоохранения является обеспечение специализированной помощью взрослых пациентов с врожденными аномалиями системы кровообращения. Несмотря на успешное развитие методов диагностики и лечения этой патологии и проведение ряда организационных мероприятий, направленных на их совершенствование, число новых случаев, выявленных уже во взрослом возрасте, изменяется в небольшом диапазоне (табл. 1).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

Наиболее высокий уровень заболеваемости и максимальное абсолютное число ВПС имели место в 2007 г., наиболее низким – в 2005 г.

При этом доля взрослых во всех случаях с впервые установленным диагнозом аномалии системы кровообращения постепенно уменьшалась. Это можно расценивать как положительный факт, объясняемый более активным выявлением ВПС в детском возрасте. Сокращение времени обнаружения порока способствует уменьшению отрицательного влияния патологии на состояние сердечно-сосудистой системы и развитие детского организма в целом. Своевременное назначение и проведение лечения, как правило, способствует повышению его результативности.

В то же время показатели первичной заболеваемости среди взрослого населения несколько разнятся в федеральных округах (далее – ФО), как и удельный вес в общей заболеваемости и во всех случаях с впервые установленным диагнозом ВПС в регионе (табл. 2).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

В большинстве федеральных округов существует корреляция между динамикой частоты впервые обнаруженных ВПС у взрослых и изменением их доли во всех зарегистрированных случаях ВПС.

Доля новых случаев ВПС у взрослых среди впервые выявленных у всего населения в рассматриваемые годы также менялась подобным образом во всех ФО, кроме Дальневосточного. В последнем субъекте снижение этого показателя на фоне некоторого роста первичной заболеваемости обусловлено ростом ВПС, обнаруженных в детском возрасте.

Увеличение первичной заболеваемости взрослых имело место в Северо-Западном, Северо-Кавказском, Уральском и Дальневосточном ФО. Наиболее высокие уровни в 2009 г. имели место в Амурской области (33,0 на 100 тыс. этой группы населения), Карелии (25,1), Чувашии (15,5) и Камчатском крае (13,6).Важно Можно предположить, что позднее выявление аномалии в большинстве случаев обусловлено неудовлетворительным состоянием диагностической службы в том или ином регионе, недостаточной осведомленностью педиатров и кардиологов в данной области или(и) невыраженностью симптоматики порока в предыдущие годы

Постоянный рост общей заболеваемости ВПС взрослого населения (табл. 3) обусловлен рядом факторов.

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

Во-первых, улучшение педиатрической кардиологической помощи детскому контингенту с аномалиями системы кровообращения привело к частичному передвижению сроков коррекции патологии (в основном менее тяжелой) из детского возраста во взрослый. Возможно, в ряде случаев это было связано и с недостаточной финансовой обеспеченностью хирургического лечения ВПС у детей.

Во-вторых, этот рост обусловлен взрослением постепенно увеличивающегося числа детей с первым этапом коррекции ВПС (как правило, сложных) без выполнения последующей радикальной операции в этом возрасте.

В-третьих, по мере роста объема хирургической помощи детям постоянно увеличивается число пациентов с корригированными ВПС, нуждающихся в дополнительном вмешательстве – в связи с рецидивом патологии, проявлением ранее гемодинамически незначимого компонента или формированием нового вследствие предыдущего радикального вмешательства.

Таким образом, за наблюдаемый период показатель вырос на 6,2%, абсолютное число случаев – на 8,1%. В то же время доля случаев ВПС у взрослых в общей заболеваемости всего населения варьировала независимо от уровня показателя и была скорее обусловлена динамикой роста патологии в других возрастных группах.

В анализе исследований, посвященном распределению ВПС у населения Канады в течение 1985–2000 гг., A.M. Marelli еt al (2007 г.) определили распространенность ВПС у взрослых в объеме 6,02 на тыс. (602 на 100 тыс. этого возрастного контингента).

По сравнению с 2008 г. рост общей заболеваемости был небольшим – 1,55%, в абсолютных числах – на 1,7% случаев больше. Однако отмечаются значительные различия уровня распространенности ВПС и ее динамики по федеральным округам (табл. 4).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

В трех из восьми федеральных округов зафиксировано снижение общей заболеваемости, хотя и незначительное (на 0,5% в Центральном, на 5,0% – в Южном, на 4,1% – в Дальневосточном). Выделяется ряд территорий с высоким уровнем общей заболеваемости: Республика Саха (309,0 на 100 тыс. взрослых), Чувашия (271,6), Амурская область (267,5), Республика Тыва (192,7), Удмуртия (156,0), Карелия (139,8), Архангельская область (138,8).

Необходимо отметить, что в числе зарегистрированных пациентов с ВПС могли быть учтены уже подвергшиеся оперативному лечению патологии с той или иной степенью ее коррекции.

Безусловно, определенное количество аномалий на момент их обнаружения не требует корригирующего вмешательства в связи с отсутствием их влияния (или незначительным воздействием) на состояние гемодинамики пациента. С течением времени ситуация может измениться, и возникнет необходимость лекарственной терапии, а впоследствии и хирургической коррекции патологии. По данным J.I. Hoffman и соавторов (2004 г.), из числа живорожденных с врожденными аномалиями (пороками) сердца и сосудов трое младенцев нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, трое детей – в сроки, обусловленные тяжестью симптоматики, но остальным родившимся с ВПС хирургическая помощь может и не потребоваться.Важно Своевременность обнаружения первичных симптомов гемодинамических нарушений и развития осложнений в значительной степени определяется уровнем функционирования системы диспансеризации (табл. 5)

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

В половине федеральных округов отмечено снижение среднего показателя обеспеченности диспансерным наблюдением взрослых с ВПС. При этом даже не ставится вопрос о его качестве, в значительной степени обусловливающем эффективность этого вида помощи. Определение адекватности мониторинга состояния пациентов с ВПС является перспективным исследованием, значимым для практического здравоохранения.Важно Представляется важной информация относительно диспансеризации по месту жительства уже оперированных пациентов, которая способствует адекватному ведению реабилитационного процесса и обеспечивает преемственность кардиологической и кардиохирургической помощи. Особенно большое значение это имеет для больных, которым выполнено только паллиативное вмешательство как этап (или один из этапов) полной коррекции

К сожалению, мы не располагаем сведениями о доле таких больных в приведенных объемах находящихся на диспансерном учете. О сложившейся неблагоприятной ситуации могут свидетельствовать нередкие случаи больших временных периодов между такими вмешательствами, что приводит к появлению пациентов с прогрессирующими нарушениями гемодинамики и легочной гипертензии.

Доля взрослых, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с ВПС, существенно варьирует в разных территориях. Наиболее низкие показатели в 2009 г. (менее 40% зарегистрированных случаев) отмечены в Ненецком АО, Новгородской области, Санкт-Петербурге, менее 50% – в Карелии, Амурской области и Камчатском крае, менее 60% – в Ярославской, Нижегородской, Оренбургской областях, Ямало- Ненецком АО, Красноярском крае.

Охват диспансерным наблюдением свыше 90% взрослых с ВПС имел место в республиках Адыгея, Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия – Алания, Чеченской, Мордовия, Удмуртской; в Саратовской, Ульяновской, Курганской областях, в Чукотском АО.

Таким образом, по сведениям годового отчета Минздравсоцразвития России, только в 13,3% субъектов РФ обеспечен достаточно полный объем диспансеризации – один из важнейших факторов оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с ВПС.

Кроме того, у взрослых с ВПС с течением времени может сформироваться сопутствующая патология, например инфекционный эндокардит некомпетентных клапанов, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Также возможно развитие осложнений ВПС (легочная гипертензия, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, тромбоэмболии и т. д.). Такая ситуация затрудняет хирургическое лечение врожденных пороков системы кровообращения и отягощает течение интра- и послеоперационного периодов у этой группы пациентов. Проведение коррекции ВПС в оптимальные сроки – основная задача практического здравоохранения, и роль диспансерного наблюдения в ее решении трудно переоценить.

По данным Минздравсоцразвития России, максимальное число вмешательств в возрасте 18 лет и старше в учреждениях системы Минздравсоцразвития России и РАМН за наблюдаемый период составило немногим более 2 тыс. (табл. 6).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населенияВажно Хотя по сравнению с 2005 г. количество операций увеличилось почти на 73%, это более чем в 38 раз меньше числа зафиксированных случаев аномалий системы кровообращения у взрослых

В то же время по информации, поступавшей в Научный совет по сердечно- сосудистой хирургии РАМН из клиник и больниц разного ведомственного подчинения, объем хирургической помощи взрослым пациентам несколько отличается от приведенного выше (табл. 7).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

Вероятно, эти расхождения обусловлены принципом учета – количества операций (как сформулировано в отчетных формах Минздравсоцразвития России) или числа оперированных пациентов (что подчеркивается в карте учета). Следует отметить, что доля учреждений, оказывавших помощь взрослым с ВПС, среди всех клиник, указавших в картах учета случаи коррекции этой патологии, увеличилась за наблюдаемый период с 88 до 92%. Соответственно выросла и доля взрослых пациентов. Число оперированных за рассматриваемый период выросло на 34%.

Как видно из приведенных показателей, частота операций с использованием экстракорпоральной перфузии у этого контингента варьировала в определенной степени в обратной корреляции с удельным весом эндоваскулярных процедур. В 2009 г. средний уровень послеоперационной летальности в данной возрастной группе составил 1,4%, при вмешательствах на открытом сердце – 1,8%, при рентгенохирургии – 0,2%. Представляет интерес структура видов ВПС, которые были корригированы у взрослых больных (табл. 8).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

Наиболее часто у взрослых выполняли коррекцию дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), причем рост таких случаев произошел в последние два года. Отмеченное преобладание определяется и наибольшей распространенностью этой аномалии, и в большинстве случаев относительно более легким клиническим течением длительное время. Одновременно сократилось число пациентов с аномальным дренажом легочных вен (АДЛВ), открытым атриовентрикулярным каналом (АВК), преимущественно с неполными формами этих ВПС, пороками аортального клапана (АК), тетрадой Фалло (ТФ) (около 70% пациентов с ТФ были с ранее проведенными паллиативными вмешательствами), а также с другими сложными формами ВПС.

Рассмотрим долю случаев коррекции той или иной врожденной патологии, выполненной во взрослом возрасте, среди проведенных операций во всех возрастных группах (табл. 9).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населенияВажно В целом распределение корригированных отдельных форм ВПС по возрастным группам соответствует рациональной хирургической тактике – чем тяжелее патология, обусловленное ею состояние кровообращения ребенка и организма в целом, тем в более раннем возрасте выполняется вмешательство

Это наиболее очевидно при полных формах АДЛВ и АВК, ТФ, транспозиции магистральных артерий (ТМА), других сложных ВПС. Из последних форм патологии у взрослых пациентов наиболее часто проводили коррекцию аномалии Эбштейна (35,6% всех операций по поводу данной патологии), пороков атриовентрикулярных клапанов (31,5%), двухстворчатого аортального клапана, аномалий коронарных артерий (13,2%).

Рентгенохирургические методы были использованы в 69,5% случаев закрытия открытого артериального протока (ОАП), в 28,3% случаев устранения дефекта межпредсердной перегородки, в 41,7% случаев клапанных стенозов легочных артерий (КСЛА), около 13% – при коарктации аорты (КАо). Только 3,5% рентгенохирургических процедур из всех выполненных у взрослых пациентов были применены при сложных ВПС (при аномалии коронарных артерий, атрезии легочной артерии, сужениях легочных артерий у пациентов с радикальной коррекцией ТФ и других пороках).

Контингент оперированных взрослых можно разделить на несколько групп. По нашим данным, основную из них составили пациенты с вмешательствами по поводу впервые в этом возрасте выявленного порока. Больные с операциями, являвшимися очередными или заключительными этапами коррекции сложного ВПС, начатой еще в детском возрасте, были весьма немногочислены (в основном с ТФ, реже – с единственным желудочком сердца и атрезией легочной артерии).

Особый интерес представляют пациенты с повторными вмешательствами, обусловленными несостоятельностью проведенной в предыдущие годы радикальной коррекции порока. В большинстве случаев это связано с реканализацией дефектов перегородок, рестенозами клапанов или, несколько реже, с необходимостью коррекции ранее гемодинамически незначимого компонента врожденной патологии, а также в связи с осложнениями ранее проведенной операции. Повторные вмешательства, как правило, представляют затруднения для кардиохирургов из-за сложности доступа к сердцу (рестернотомия, невозможность полностью выделить сердце из сращений), сопутствующей патологии, нередкой у взрослых пациентов, ряда других факторов.

К сожалению, в картах учета за 2009 г. повторные вмешательства у взрослых пациентов отметили только девять учреждений. В сумме в этих клиниках прооперированы 773 взрослых больных с ВПС (38% оперированных в этом возрасте во всех учреждениях, предоставивших такую информацию). Повторные вмешательства в этих девяти клиниках составили 14,6% всех вмешательств у этого контингента, причем период между операциями варьировал от 44 лет до одного года. Следует также отметить, что в приведенных данных не были учтены операции радикальной коррекции тетрады Фалло после паллиативного этапа и повторные вмешательства, состоящие в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) или проведении аблации при нарушениях ритма у пациентов после ранее выполненной операции на сердце.

Основной объем помощи этим больным обеспечили НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (около 45,3%) и ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России (31,3%). Повторные вмешательства в этих клиниках составили, соответственно, 17,1 и 16,9% всех случаев хирургического лечения ВПС у взрослых. Учитывая широкий спектр патологии при повторных операциях, разный возрастной состав (от 18 до 63 лет) и небольшое количество однотипных вмешательств, адекватно оценить уровень летальности не представлялось возможным. В среднем в указанных девяти клиниках он составил у взрослых пациентов 2,1%, после повторных – около 6%.

Причинами реопераций в равной мере были рекоарктация аорты, реканализация ДМЖП, недостаточность трикуспидального (преимущественно после радикальной коррекции аномалии Эбштейна) и митрального клапанов после радикальной коррекции частичного АВК (по 12,5% всех рассматриваемых случаев), несостоятельность аортального клапана в результате дисфункции протеза, подаортальной мембраны или после ТЛБВП (11%), реканализация ОАП и ДМПП (по 6,9%). Пациенты после радикальной коррекции ТФ были реоперированы в связи со стенозами в системе легочной артерии, реже – с реканализацией ДМЖП (более 15% всех случаев).

Врожденные пороки системы кровообращения у взрослого населения

Отдельную группу составили больные, ранее оперированные по поводу сложных ВПС (ЕЖС, АЛА, ТМА), с повторными вмешательствами в связи со стенозами кондуита, ветвей ЛА, которым выполняли в основном рентгенохирургические вмешательства, реже – операцию Фонтена. В ряде случаев одновременно проводилась коррекция сопутствующей врожденной патологии или только не оперированного прежде порока (например, закрытие ОАП у пациента с резекцией КАо, протезирование митрального клапана у пациента с пластикой ДМЖП). Большинство повторных операций были выполнены в условиях искусственного кровообращения. Рентгенохирургические методы применили в 13% случаев. Дальнейшее развитие и более широкое внедрение в практику эндоваскулярной хирургии позволит изменить это соотношение.

В Национальных рекомендациях по ведению взрослых пациентов с ВПС детально рассмотрены варианты патологии ВПС, тактики лечения, включая осложнения ВПС и сопутствующие заболевания, характерные для данного возраста. Предложен алгоритм оказания помощи на амбулаторном и госпитальном этапах, основанный на результатах многочисленных исследований по данной проблеме. Использование разработанных рекомендаций в практическом здравоохранении страны позволит улучшить ведение взрослых пациентов с врожденной патологией системы кровообращения.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.