Здравоохранение

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

  • 29 августа 2012
  • 9129

Наиболее результативным методом лечения хронического гепатита C (далее – ХГС) в экономически развитых странах считается комбинированная противовирусная терапия (далее – ПВТ). По разным оценкам, эффективность такой терапии находится в диапазоне от 40 до 85% и зависит от различных факторов – генотипа вируса, пола и возраста больного, конкретных препаратов и т. д. Существенным фактором, ограничивающим ПВТ, является высокая стоимость противовирусных препаратов.

В России ни один из источников государственного финансирования медицинской помощи (в том числе программа ОМС и национальный проект “Здоровье”) не предусматривают полного покрытия затрат на диагностику и лечение хронического гепатита C. Вместе с тем представляется важным оценить разницу экономических затрат на лечение этого заболевания при проведении ПВТ и без нее (с учетом вероятности развития осложнений).

Больше статей в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах» Активировать доступ

Авторы провели расчет на основании утвержденных тарифов ОМС по г. Москве в соответствии с литературными данными о естественном течении ХГС(1). В расчет не включали затраты на лечение, которые не покрываются за счет средств ОМС (в том числе стоимость противовирусных препаратов, нексавара и операции трансплантации печени).

Стоимость противовирусной терапии

Для проведения ПВТ использовались препараты пэгилированного интерферона и рибавирина. Длительность лечения определялась генотипом HCV: в случае 1-го генотипа она составляла 48 недель, в случае 2-го и 3-го генотипов HCV – 24 недели. Проведение ПВТ не требует обязательной госпитализации, однако согласно проведенному анализу медицинских карт в процессе ПВТ пациент обычно совершает 4–6 визитов к врачу в течение 24–48 недель (в зависимости от генотипа вируса). Для контроля за эффективностью ПВТ всем больным проводился мониторинг клинических и лабораторных показателей.

Перед включением пациента в исследование обязательно проводились клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин и белковый спектр крови (методом электрофореза), креатинин, мочевая кислота, билирубин общий и прямой, холестерин, железо, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, холинэстераза), ревматоидный фактор, иммуноглобулины A, M, G, уровень ТТГ и Т4, общий анализ мочи, определение уровня РНК HCV (HCVRNA) методом ПЦР, генотипирование HCV методом ПЦР, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биопсия печени.

В течение первых двух месяцев дважды в месяц, далее ежемесячно и через шесть месяцев после окончания ПВТ проводились клинический анализ крови, биохимические тесты, общий анализ мочи. Каждые 12 недель после начала ПВТ исследовался уровень ТТГ и Т4. На 4-й, 12-й, 24-й, 48-й неделях ПВТ и на 24-й неделе после нее определяли уровень HCVRNA методом ПЦР. В результате расчета стоимость клинического мониторинга противовирусной терапии больных ХГС составила 6735,64 руб. при 1-м генотипе вируса гепатита С и 4156,86 руб. при 2-м и 3-м генотипах вируса гепатита С, а с учетом распространенности генотипов HCV средняя стоимость мониторинга ПВТ – 5962,01 руб. (табл. 1–3).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

Стоимость лечения при отсутствии противовирусной терапии

С использованием литературных данных были сформированы параметры этой модели, где рассматривалось естественное течение процесса при отсутствии этиотропного лечения.

В этом случае в 20% хронический гепатит С приводит к циррозу печени (ЦП), затем в 20% происходит декомпенсация возникшего цирроза печени; в 10% развивается гепатоцеллюлярная карцинома. В 100% декомпенсация цирроза печени и гепатоцеллюлярная карцинома приводят к смерти.

С момента инфицирования до формирования цирроза печени проходит 15 лет, с момента формирования цирроза печени до его декомпенсации – 10 лет (с учетом операции трансплантации печени – 15 лет), с момента формирования цирроза печени до гепатоцеллюлярной карциномы – 10 лет (в случае проведения трансплантации печени – 15 лет).

От момента декомпенсации цирроза печени до смерти проходит три года, от момента формирования гепатоцеллюлярной карциномы до смерти – три года (с учетом операции трансплантации печени и терапии нексаваром – пять лет).

При условии того, что средний возраст инфицированных вирусом гепатита С 35 лет, продолжительность заболевания составляет 35 лет.

Согласно анализу медицинских карт на стадии гепатита пациенту рекомендовано амбулаторное наблюдение с ежегодным посещением гепатолога и проведением лабораторных и инструментальных исследований (общий и биохимический анализы крови, ревмофактор, альфа-фетопротеин, криоглобулины, иммуноглобулины, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, фибриноген, ТТГ, Т4, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости). С условием длительности заболевания 35 лет стоимость наблюдения у гепатолога составит 24 853,85 руб. (табл. 4).

При развитии цирроза печени пациенту оказывается медицинская помощь в условиях стационара. Стоимость была рассчитана из предположительной длительности стадии – 15 лет (табл. 5).

Обычно терапия на стадии цирроза печени включает верошпирон, урсофальк, дюфалак. За 15 лет прогнозируемой продолжительности данной стадии заболевания с учетом стоимости этих препаратов затраты составят 496 035,00 руб. (табл. 6).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

С учетом 50% поправки на недостаточную приверженность лечению, закупочную стоимость препаратов и коррекции доз стоимость терапевтического лечения осложнений ХГС на стадии ЦП составляет 248 017,50 руб.

При наличии у пациента цирроза печени ему необходимо проведение ряда операций: ортотопическая трансплантация печени, а в ожидании очереди на трансплантацию – порто-кавальное шунтирование, эмболизация сосудов пищевода и желудка, склерозирование или лигирование вен пищевода.

Стоимость оперативного лечения оценивалась на примере Российского научного центра хирургии. С учетом того, что ортотопическая трансплантация печени не покрывается программой ОМС, были единичные случаи проведения этой операции.

В исследовании авторы приняли условие, что каждому больному на стадии цирроза печени проводится хирургическое лечение; также возможно проведение нескольких операций одному больному. В таком варианте расходы составляют 103 500,00 руб. за один случай.

На следующей стадии прогрессирования заболевания, когда наступает декомпенсация цирроза, больной в среднем трижды госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии сроком на 35 дней. При этом средняя длительность данной стадии заболевания составляет 3 года (табл. 7).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

Также нами рассчитана приблизительная стоимость лечения больного ХГС на стадии гепатоцеллюлярной карциномы без учета трансплантации печени и терапии нексаваром, поскольку их проведение не покрывается программой ОМС: к стоимости госпитализации больного на стадии цирроза печени (231 796,80 руб.) прибавили цену проведения операции на печени – частичная резекция печени (5127,53 руб.). Таким образом, расходы ОМС на одного больного на стадии гепатоцеллюлярной карциномы в течение трех лет без учета трансплантации печени и терапии нексаваром составили 236 924,33 руб.Клинико-экономический анализ проведенных расчетов

Оценим стоимость лечения пациентов с ХГС при разных подходах к лечению (табл. 8 и 9).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

При сравнении стоимости лечения одного случая ХГС с проведением ПВТ и без нее первая оказывается дешевле в 2,4 раза (162 139,89 и 68 433,17 руб. соответственно). Расходы на лечение пациентов со 2-м и 3-м генотипами HCV при проведении ПВТ в 4,5 раза меньше, чем без проведения ПВТ (35 753,47 и 162 139,89 руб. соответственно).

При лечении пациентов с 1-м генотипом HCV расходы в 2,1 раза меньше, чем без проведения ПВТ (78 221,61 и 162 139,89 руб. соответственно). Если экстраполировать полученные данные на число больных ХГС в стране (2 млн чел.), то экономия при проведении ПВТ для 1-го и 2–3-го генотипов может составить 117,5 млрд руб. и 75,8 млрд руб. соответственно, а всего – 193,3 млрд руб. Напомним, что в структуре затрат не были учтены стоимость препаратов для ПВТ, ортотопической трансплантации печени, терапии нексаваром, ПЦР-диагностика. Однако с точки зрения работы в системе ОМС проведение противовирусной терапии хронического гепатита C является экономически оправданным в отношении всех генотипов HCV.1 Тарифы на амбулаторно-поликлинические услуги и дни лечения в дневных стационарах, предоставляемые взрослому населению в соответствии с московской городской программой ОМС (версия 19-10/11-08) и тарифы на московские городские стандарты стационарной медицинской помощи, оперативные вмешательства и анестезиологические пособия, патологоанатомические исследования, койко-дни отделений и дни лечения в стационаре дневного пребывания, предоставляемые взрослому населению в соответствии с московской городской программой ОМС (версия12с-10/11-08), согласованные руководителем Департамента здравоохранения города Москвы А.П. Сельцовским и утвержденные сопредседателем Комиссии по тарифам на услуги в системе ОМС, исполнительным директором МГФОМС А.В. Решетниковым в 2006 г., введенные в действие с 01.11.2008.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.