Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

9068

Наиболее результативным методом лечения хронического гепатита C (далее – ХГС) в экономически развитых странах считается комбинированная противовирусная терапия (далее – ПВТ). По разным оценкам, эффективность такой терапии находится в диапазоне от 40 до 85% и зависит от различных факторов – генотипа вируса, пола и возраста больного, конкретных препаратов и т. д. Существенным фактором, ограничивающим ПВТ, является высокая стоимость противовирусных препаратов.

В России ни один из источников государственного финансирования медицинской помощи (в том числе программа ОМС и национальный проект “Здоровье”) не предусматривают полного покрытия затрат на диагностику и лечение хронического гепатита C. Вместе с тем представляется важным оценить разницу экономических затрат на лечение этого заболевания при проведении ПВТ и без нее (с учетом вероятности развития осложнений).

Авторы провели расчет на основании утвержденных тарифов ОМС по г. Москве в соответствии с литературными данными о естественном течении ХГС(1). В расчет не включали затраты на лечение, которые не покрываются за счет средств ОМС (в том числе стоимость противовирусных препаратов, нексавара и операции трансплантации печени).

Стоимость противовирусной терапии

Для проведения ПВТ использовались препараты пэгилированного интерферона и рибавирина. Длительность лечения определялась генотипом HCV: в случае 1-го генотипа она составляла 48 недель, в случае 2-го и 3-го генотипов HCV – 24 недели. Проведение ПВТ не требует обязательной госпитализации, однако согласно проведенному анализу медицинских карт в процессе ПВТ пациент обычно совершает 4–6 визитов к врачу в течение 24–48 недель (в зависимости от генотипа вируса). Для контроля за эффективностью ПВТ всем больным проводился мониторинг клинических и лабораторных показателей.

Перед включением пациента в исследование обязательно проводились клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин и белковый спектр крови (методом электрофореза), креатинин, мочевая кислота, билирубин общий и прямой, холестерин, железо, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, холинэстераза), ревматоидный фактор, иммуноглобулины A, M, G, уровень ТТГ и Т4, общий анализ мочи, определение уровня РНК HCV (HCVRNA) методом ПЦР, генотипирование HCV методом ПЦР, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биопсия печени.

В течение первых двух месяцев дважды в месяц, далее ежемесячно и через шесть месяцев после окончания ПВТ проводились клинический анализ крови, биохимические тесты, общий анализ мочи. Каждые 12 недель после начала ПВТ исследовался уровень ТТГ и Т4. На 4-й, 12-й, 24-й, 48-й неделях ПВТ и на 24-й неделе после нее определяли уровень HCVRNA методом ПЦР. В результате расчета стоимость клинического мониторинга противовирусной терапии больных ХГС составила 6735,64 руб. при 1-м генотипе вируса гепатита С и 4156,86 руб. при 2-м и 3-м генотипах вируса гепатита С, а с учетом распространенности генотипов HCV средняя стоимость мониторинга ПВТ – 5962,01 руб. (табл. 1–3).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

Стоимость лечения при отсутствии противовирусной терапии

С использованием литературных данных были сформированы параметры этой модели, где рассматривалось естественное течение процесса при отсутствии этиотропного лечения.

В этом случае в 20% хронический гепатит С приводит к циррозу печени (ЦП), затем в 20% происходит декомпенсация возникшего цирроза печени; в 10% развивается гепатоцеллюлярная карцинома. В 100% декомпенсация цирроза печени и гепатоцеллюлярная карцинома приводят к смерти.

С момента инфицирования до формирования цирроза печени проходит 15 лет, с момента формирования цирроза печени до его декомпенсации – 10 лет (с учетом операции трансплантации печени – 15 лет), с момента формирования цирроза печени до гепатоцеллюлярной карциномы – 10 лет (в случае проведения трансплантации печени – 15 лет).

От момента декомпенсации цирроза печени до смерти проходит три года, от момента формирования гепатоцеллюлярной карциномы до смерти – три года (с учетом операции трансплантации печени и терапии нексаваром – пять лет).

При условии того, что средний возраст инфицированных вирусом гепатита С 35 лет, продолжительность заболевания составляет 35 лет.

Согласно анализу медицинских карт на стадии гепатита пациенту рекомендовано амбулаторное наблюдение с ежегодным посещением гепатолога и проведением лабораторных и инструментальных исследований (общий и биохимический анализы крови, ревмофактор, альфа-фетопротеин, криоглобулины, иммуноглобулины, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, фибриноген, ТТГ, Т4, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости). С условием длительности заболевания 35 лет стоимость наблюдения у гепатолога составит 24 853,85 руб. (табл. 4).

При развитии цирроза печени пациенту оказывается медицинская помощь в условиях стационара. Стоимость была рассчитана из предположительной длительности стадии – 15 лет (табл. 5).

Обычно терапия на стадии цирроза печени включает верошпирон, урсофальк, дюфалак. За 15 лет прогнозируемой продолжительности данной стадии заболевания с учетом стоимости этих препаратов затраты составят 496 035,00 руб. (табл. 6).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

С учетом 50% поправки на недостаточную приверженность лечению, закупочную стоимость препаратов и коррекции доз стоимость терапевтического лечения осложнений ХГС на стадии ЦП составляет 248 017,50 руб.

При наличии у пациента цирроза печени ему необходимо проведение ряда операций: ортотопическая трансплантация печени, а в ожидании очереди на трансплантацию – порто-кавальное шунтирование, эмболизация сосудов пищевода и желудка, склерозирование или лигирование вен пищевода.

Стоимость оперативного лечения оценивалась на примере Российского научного центра хирургии. С учетом того, что ортотопическая трансплантация печени не покрывается программой ОМС, были единичные случаи проведения этой операции.

В исследовании авторы приняли условие, что каждому больному на стадии цирроза печени проводится хирургическое лечение; также возможно проведение нескольких операций одному больному. В таком варианте расходы составляют 103 500,00 руб. за один случай.

На следующей стадии прогрессирования заболевания, когда наступает декомпенсация цирроза, больной в среднем трижды госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии сроком на 35 дней. При этом средняя длительность данной стадии заболевания составляет 3 года (табл. 7).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

Также нами рассчитана приблизительная стоимость лечения больного ХГС на стадии гепатоцеллюлярной карциномы без учета трансплантации печени и терапии нексаваром, поскольку их проведение не покрывается программой ОМС: к стоимости госпитализации больного на стадии цирроза печени (231 796,80 руб.) прибавили цену проведения операции на печени – частичная резекция печени (5127,53 руб.). Таким образом, расходы ОМС на одного больного на стадии гепатоцеллюлярной карциномы в течение трех лет без учета трансплантации печени и терапии нексаваром составили 236 924,33 руб.Клинико-экономический анализ проведенных расчетов

Оценим стоимость лечения пациентов с ХГС при разных подходах к лечению (табл. 8 и 9).

Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода

При сравнении стоимости лечения одного случая ХГС с проведением ПВТ и без нее первая оказывается дешевле в 2,4 раза (162 139,89 и 68 433,17 руб. соответственно). Расходы на лечение пациентов со 2-м и 3-м генотипами HCV при проведении ПВТ в 4,5 раза меньше, чем без проведения ПВТ (35 753,47 и 162 139,89 руб. соответственно).

При лечении пациентов с 1-м генотипом HCV расходы в 2,1 раза меньше, чем без проведения ПВТ (78 221,61 и 162 139,89 руб. соответственно). Если экстраполировать полученные данные на число больных ХГС в стране (2 млн чел.), то экономия при проведении ПВТ для 1-го и 2–3-го генотипов может составить 117,5 млрд руб. и 75,8 млрд руб. соответственно, а всего – 193,3 млрд руб. Напомним, что в структуре затрат не были учтены стоимость препаратов для ПВТ, ортотопической трансплантации печени, терапии нексаваром, ПЦР-диагностика. Однако с точки зрения работы в системе ОМС проведение противовирусной терапии хронического гепатита C является экономически оправданным в отношении всех генотипов HCV.1 Тарифы на амбулаторно-поликлинические услуги и дни лечения в дневных стационарах, предоставляемые взрослому населению в соответствии с московской городской программой ОМС (версия 19-10/11-08) и тарифы на московские городские стандарты стационарной медицинской помощи, оперативные вмешательства и анестезиологические пособия, патологоанатомические исследования, койко-дни отделений и дни лечения в стационаре дневного пребывания, предоставляемые взрослому населению в соответствии с московской городской программой ОМС (версия12с-10/11-08), согласованные руководителем Департамента здравоохранения города Москвы А.П. Сельцовским и утвержденные сопредседателем Комиссии по тарифам на услуги в системе ОМС, исполнительным директором МГФОМС А.В. Решетниковым в 2006 г., введенные в действие с 01.11.2008.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×