Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России?(1)

735

Формирование одноканальной системы финансирования

Фонд ОМС Эстонии в настоящее время контролирует 85% государственных расходов на здравоохранение. Такой высокий уровень объединения страховых и бюджетных средств облегчается тем, что в этой стране основная часть поступлений средств ОМС формируется на основе страхового взноса. Его размер составляет 13% от фонда оплаты труда (в России – 5,1% с учетом повышения размера взноса на 2% в 2011 г.). Система ОМС в относительно небольшой мере зависит от общих бюджетных приоритетов.

В программу ОМС входят все виды медицинской помощи, включая большинство видов высокотехнологичной помощи и социально значимых услуг. Скорая медицинская помощь финансируется из бюджета на основе сметы, но соответствующие расходы планируются Фондом в зависимости от состояния первичного звена здравоохранения, от деятельности которого во многом зависит число экстренных вызовов. Вопрос о включении услуг скорой помощи в программу ОМС время от времени поднимается, но пока остается без решения.

Все виды затрат медицинских организаций включаются в тариф. Коммунальные расходы и прочие услуги, связанные с содержанием медицинских организаций, полностью покрываются поступлениями от продажи услуг в системе ОМС. Используется единая ставка их калькуляции в составе тарифа – независимо от территориальных цен на коммунальные услуги.

В состав тарифа длительное время включались все инвестиционные расходы, включая строительство, капитальный ремонт и закупку оборудования. В течение нескольких лет в тариф включалась стоимость износа зданий, рассчитанная исходя из их рыночной цены и 36-летнего срока эксплуатации. Такой радикальный подход позволил обеспечить экономическую мотивацию медицинских организаций к рациональному использованию инвестиционных ресурсов (они сами зарабатывают средства на их финансирование). Однако одновременно возникли серьезные проблемы, главная из которых – ослабление контроля правительства за обоснованностью нового строительства и приобретения дорогостоящего оборудования.

В стране началась большая “стройка” и закупка дорогой техники – даже там, где можно было обойтись без этого. Поэтому в 2008 г. было принято решение переложить финансирование крупных инвестиций на центральный бюджет при сохранении ответственности Фонда за финансирование менее дорогостоящего оборудования. Уместно заметить, что в новом российском законе об ОМС, вступившем в силу с 1 января 2011 г., после серьезных дискуссий на стадии обсуждения законопроекта принята примерно такая же система финансирования.Важно Планирование крупных инвестиций осуществляется совместно органами управления здравоохранением и Фондом (4)

Это делается для того, чтобы обеспечить предсказуемость затрат на эксплуатацию оборудования и контролировать связанные с этим расходы. Такой подход выглядит очень убедительно на фоне господствующего в российском здравоохранении принципа: заказывает и покупает оборудование орган управления здравоохранением, а услуги, оказываемые с использованием этого оборудования, оплачивает страховщик.

Разрыв функций планирования инвестиций и оплаты медицинской помощи очень часто ведет к неспособности системы ОМС оплатить услуги с использованием дорогостоящего оборудования – оно либо простаивает, либо передается по существу в коммерческое пользование учреждений здравоохранения.Расширение функций страховщика

Контроль качества медицинской помощи входит в функции Фонда, но его реализация существенно отличается от подходов, принятых в российской системе ОМС. Главный инструмент контроля – проведение клинических аудитов – комплексной оценки результатов деятельности медицинских организаций. Объект оценки – не отдельный случай лечения, взятый на основе случайной выборки, а совокупность случаев. Определяются результаты конкретных медицинских вмешательств (например, уровень больничной летальности, частота осложнений, повторные госпитализации после хирургических операций).

Заключения Фонда по каждому аудиту – это не только выявление проблем, но и рекомендации по их устранению. Например, в 2008 г. было проведено пять клинических аудитов: по восстановительному лечению, перинатальной помощи, сосудистой хирургии, логопедическим услугам, психиатрической помощи. Объектом аудита были все соответствующие подразделения медицинских организаций(5).

Клинические аудиты проводятся специализированными врачебными ассоциациями на основе договоров с Фондом. Таким образом, объективность и компетентность оценки качества медицинской помощи определяются не квалификацией конкретного врача-эксперта (как это имеет место в российской системе ОМС), а коллективным органом, объединяющим врачей определенной специальности. Роль специализированных врачебных ассоциаций в контроле качества медицинской помощи представляет несомненный интерес для российского здравоохранения.Важно В Эстонии законодательно закреплено требование ко всем медицинским организациям иметь собственную систему обеспечения качества медицинской помощи(6)

Клинический аудит позволяет оценить эти программы и внести необходимые коррективы в их реализацию, что также способствует совершенствованию клинической практики. Это намного более конструктивный подход по сравнению с пресловутым контролем качества. По существу это обеспечение качества медицинской помощи.

Другой инструмент повышения качества – поддержка передовой клинической практики. Фонд заключает договоры с врачебными ассоциациями на разработку клинических руководств по лечению определенных заболеваний. Например, в 2008 г. были разработаны шесть таких руководств. Активная роль Фонда в решении этого вопроса определяется тем, что разработка клинических руководств (как и медицинских стандартов в российском варианте) оказывается малопродуктивной, если она не подкрепляется экономическим анализом возможности применения новых медицинских технологий. Фонд не только участвует в экономической оценке предлагаемых медицинских технологий и их утверждении, но и проводит текущий анализ их использования. В ежегодном отчете Фонда приводятся данные о масштабах использования клинических руководств в конкретных медицинских организациях(5).

Такой подход существенно отличается от непрозрачной системы использования клинических стандартов, действующей в России. Ни заказчик медицинской помощи, ни пациент не знают, где реально лечат по стандартам, а государство не устанавливает гарантий бесплатного лечения по стандартам даже в тех редких случаях, когда материальная база и кадровый состав больниц позволяют это сделать.

Фонд совместно с Министерством разрабатывает программы профилактики заболеваний и управления хроническими заболеваниями. Эти проекты реализуются на основе договора с Ассоциацией врачей общей практики, а также с конкретными медицинскими организациями, вовлеченными в этот процесс. Непосредственное участие Фонда в реализации этих проектов состоит в экономическом поощрении их участников через систему оплаты медицинской помощи. Результаты реализации этих проектов входят в систему отчетности Фонда.

Большое место в работе Фонда занимает информационная работа. Регулярно распространяется информация о длительности ожидания различных медицинских услуг: плановых консультаций, исследований, госпитализаций, возможности обследоваться на раннее обнаружение рака и пр. Велики масштабы текущей справочной работы – ежегодно в Фонд поступает 180 тыс. звонков (в среднем 712 звонков в день)(7).Повышение роли договорных отношений

Договорные отношения складываются из нескольких этапов (8, 9):

1. Оценка потребностей населения в медицинской помощи. Утвержден порядок оценки потребности для обоснования заказов на медицинскую помощь, в том числе с учетом фактических сроков ожидания плановой медицинской помощи. Фонд проводит регулярные встречи с ассоциациями врачей по каждой специальности. Цели – получить их оценку потребности населения в медицинской помощи по данной специальности, вовлечь в процесс планирования оказания медицинской помощи.

2. Отбор поставщиков медицинских услуг. Используется система селективных договорных отношений, при которой Фонд заключает договоры только с выбранными медицинскими организациями. Делается попытка отобрать наиболее эффективных поставщиков услуг, в том числе частных. При этом Фонд обязан заключать договоры с больницами, осуществляющими крупные преобразования в соответствии с Комплексным планом. Эти больницы имеют право на пятилетние контракты. Селективные договорные отношения распространяются на 20% объемов амбулаторной помощи – через публичные закупки на конкурсной основе. Остальные поставщики имеют право на договор. Таким образом, селективные договорные отношения распространяются на часть медицинских организаций – в основном тех, чей “продукт” можно достаточно хорошо измерить и которые не находятся на этапе внутренней реструктуризации.

3. Заключение коллективных договоров. Фонд заключает годовые договоры с ассоциацией врачей общей практики и больничной ассоциацией. Это – “зонтичные” договоры, которые устанавливают общие для всех условия. В договорах определяются объемы медицинской помощи и требования к показателям качества и доступности медицинской помощи. В частности, устанавливаются предельные сроки ожидания плановой медицинской помощи в разрезе каждой специализации. Они обязательны для всех поставщиков услуг, в том числе частных.

4. Ведение переговоров об объемах стационарной помощи. Согласовываются объем помощи (число случаев госпитализации по каждой специальности), а также средний тариф за случай. Это согласование сначала используется для финансового планирования. Его результат – бюджет, общий для определенного профиля койки. Затем общие условия конкретизируются для конкретной больницы. Согласовывается и определяется объем помощи, включаемый в договор. Кроме того, в договоре устанавливаются условия оплаты медицинской помощи при отклонениях от согласованного объема (как вверх, так и вниз). Этот процесс действует только для специализированной помощи. Для врачей общей практики объемы не устанавливаются.

5. Мониторинг выполнения договоров. До 2005 г. действовала очень жесткая система – за дополнительные случаи не платили вообще. Потом стали платить, но по более низким тарифам. Фонд осуществляет мониторинг объемов помесячно и в случае необходимости согласовывает возможное превышение. Для этого подписываются дополнительные соглашения.

Таким образом, система договорных отношений предусматривает отбор медицинских организаций, но отнюдь не на универсальной основе. Сначала заключается коллективное соглашение, устанавливающее общие объемы и требования к доступности и качеству медицинской помощи, затем на его основе ведутся переговоры с поставщиками специализированной помощи. Согласованные объемы и допустимые отклонения от них включаются в договор. Оплата осуществляется преимущественно за согласованные объемы, но система становится более гибкой. Конечная цель такого подхода – сдерживание необоснованных затрат.

Следует отметить еще одну черту договорных отношений и финансового планирования – четкое разделение первичной и специализированной медицинской помощи.Важно Первичная помощь понимается как помощь, оказываемая только врачами общей практики. Под специализированной подразумевают амбулаторную помощь, оказываемую врачами-специалистами амбулаторного звена и врачами-специалистами, работающими в больницах (главным образом в амбулаторных отделениях больниц), а также стационарную помощь и услуги дневных стационаров

Планирование расходов Фонда осуществляется на основе этой классификации(10), что, на наш взгляд, правильно. Это позволяет разделить услуги врачей первичного звена и узких специалистов. Даже если они работают в одной и той же организации, содержание их деятельности существенно различается. Первые осуществляют постоянное наблюдение за свободно прикрепившимся населением, а вторые имеют дело с эпизодом лечения и значительно меньше вовлечены в профилактическую деятельность.

Планирование расходов и формы договорных отношений складываются в зависимости от конкретных задач, стоящих перед этими категориями врачей. Кроме того, амбулаторная помощь может оказываться и в больнице. И ее также нужно планировать, поэтому результатом переговоров с больничной ассоциацией и отдельными больницами являются бюджеты не только на стационарную, но и на амбулаторную помощь.

Логика нового российского законодательства об ОМС в части договорных отношений в целом такая же, как в Эстонии, но требования к объемам медицинской помощи значительно более жесткие: оплачиваются только согласованные объемы помощи. Этот принцип распространяется на все секторы здравоохранения, а не только на больничную помощь, как в Эстонии. Скорее всего это оправдано в качестве первого шага для стимулирования реструктуризации здравоохранения, но впоследствии, на наш взгляд, понадобятся более гибкие подходы.Использование методов оплаты медицинской помощи, ориентирующих на реструктуризацию здравоохранения

Услуги врачей общей практики возмещаются на основе:

  • подушевого норматива (73% бюджета общих врачебных практик);
  • оплаты за каждую услугу (14%);
  • по смете (11%);
  • выплат бонусов за результаты деятельности (11, 12)..

Важно Основная часть поступлений средств общих врачебных практик складывается на основе фиксированных выплат, размер которых определяется численностью прикрепившегося населения и сложившейся материальной базой практики (поступления по смете заметно различаются). Остальные средства поступают за оказанные услуги (наиболее приоритетные) и по результатам деятельности практик

В 2006 г. была введена бонусная система – главным образом за объем профилактической деятельности и участие в программах управления хроническими заболеваниями. Приоритеты – наблюдение за пациентами с гипертонией и диабетом, а также проведение вакцинации, маммографии. Кроме того, дополнительно оплачиваются малая хирургия, наблюдение за беременными и принятие родов – в тех случаях, когда ВОП прошли соответствующее обучение и получили право на проведение этих видов работ.

Программа оплаты за результаты постепенно расширяется. В 2008 г. в нее включили наблюдение за лицами, перенесшими инфаркт. Четко определены показатели состояния этих больных, за которые выплачиваются бонусы. Установлен максимальный размер бонуса – 4 тыс. крон в месяц (255 евро) – в дополнение к обычной оплате. ВОП сами решают, участвовать ли им в программе. В 2008 г. в программе бонусов участвовало 80% таких врачей (13).

Оплата специализированной амбулаторной помощи осуществляется:

  • за каждую услугу (84% расходов на нее);
  • на основе “комплексной цены”, т. е. за нормативную стоимость законченного случая амбулаторной помощи (10%);
  • за укрупненную единицу услуг в разрезе отдельных клинико-статистических групп (КСГ) (6%).

Оплата стационарной помощи:

  • за детальную услугу (24% расходов на стационарную помощь);
  • случай лечения (10%);
  • койко-день (31%);
  • укрупненную единицу услуг в разрезе отдельных КСГ (35%).

Важно подчеркнуть, что это не варианты оплаты, а их сочетание для конкретной больницы. Часть средств поступает на основе тарифа за койко-день (т. е. часть затрат больницы относится на койко-день), остальные средства формируются на основе оплаты услуг с разной единицей возмещения – за детальную услугу, нормативную стоимость случая лечения (например, проведение диагностического обследования) и по тарифу в разрезе КСГ.

В тариф на койко-день включены следующие затраты: связанные с установлением диагноза, выполнением несложных процедур, сестринским уходом, лекарственным обеспечением. Тариф варьируется по специальностям. Нормируется длительность пребывания. При этом каждый последующий день сверх нормативного возмещается по более низкой ставке за койко- день (эти дни обычно связаны с меньшими затратами для больницы). Это привело к сокращению длительности нахождения пациентов в больницах кратковременного пребывания с 11,4 дня в 1994 г. до 6,4 дня в 2008 г.

Хирургические операции и некоторые наиболее сложные клинические процедуры оплачиваются за детальную услугу или законченный случай. В 2001 г. Фонд начал работу по формированию общенациональной системы КСГ. За основу взяли скандинавскую систему и адаптировали ее к своей вариации затрат на базе собственной классификации групп. Создание системы облегчалось тем, что благодаря действовавшей ранее гонорарной системе сложилась хорошая база данных. В 2004 г. система КСГ была введена.Важно Для минимизации финансовых рисков больниц было установлено, что доля оплаты по КСГ не должна превышать 10% финансовых поступлений

Риски связаны с тем, что для многих больниц с относительно высокими издержками единый тариф по КСГ оказался недостаточным, поэтому их дополнительные затраты оплачивались за каждую услугу. В 2006 г. этот лимит был поднят до 50%, он существует и сегодня.

Определены случаи, которые оплачиваются не по КСГ, а за отдельные услуги. Это случаи с особыми характеристиками (высокой сложностью) и случаи с большими отклонениями от среднего тарифа. Кроме того, из системы КСГ вывели психиатрию и долговременное лечение. Установлены единые тарифы для всех больниц безотносительно их расположения и статуса. Научные исследования и обучение кадров финансируются отдельно (14).

В 2006 г. врачебными ассоциациями был проведен расчет тарифов на основе новых описаний медицинских технологий, т. е. по существу по медицинским стандартам. Фонд ОМС проверил расчеты, выявил случаи неверных калькуляций или чрезмерно “щедрого” подхода. Была проведена оценка бюджета на основе новых тарифов, определены отклонения от плановых расходов. На этой основе было принято решение о том, какие виды помощи возмещаются по рассчитанным тарифам, а какие нет (15). Возмещение по стандартам планируется, причем с выделением наиболее приоритетных медицинских технологий.

Таким образом, система оплаты медицинской помощи направлена на то, чтобы, с одной стороны, расширить функции первичного звена, с другой – обеспечить повышение интенсивности и качества стационарной помощи.Некоторые результаты, факторы и движущие силы реформы здравоохранения

Невысокий по европейским меркам уровень государственного финансирования здравоохранения Эстонии (4,2% от ВВП против 7–10% в большинстве западноевропейских стран) ограничивает развитие отрасли. В эстонском здравоохранении накопилось много проблем. Главные их них – высокие сроки ожидания плановой медицинской помощи, сохраняющиеся различия в получении специализированной помощи в городской и сельской местности, недостаточная финансовая защита от высоких личных расходов на медицинскую помощь.

Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России?(1)

Доля прямых платежей на медицинские услуги и лекарственные средства в общих доходах домохозяйств выросла с 3% в 2000 г. до 6% в 2006 г., причем для низшей квинтили доходополучателей этот показатель составляет 7,4%. Некоторое увеличение объема личных платежей зафиксировано также проведенными в последние годы опросами населения (16).

В то же время удалось многого добиться. Реструктуризация здравоохранения позволила существенно увеличить роль первичной медицинской помощи. Повысилась квалификация врачей первичного звена, расширился круг их функций, возросла ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения. Повышение квалификации врачей общей практики, которые могут теперь лечить основную часть наиболее распространенных заболеваний, – это прямой результат крупных вложений государства в переобучение врачей.Важно Как показывают исследования, врачи общей практики берут на себя от 30 до 70% функций врачей-специалистов по разным специальностям (17, 18)

Примерно такие же показатели зафиксированы в российских регионах, взявших на вооружение модель врача общей практики (республики Чувашия и Татарстан, Самарская область, некоторые районы Московской области), но даже в этих регионах роль ОВП значительно ниже, чем в Эстонии. Узкие специалисты в этой стране имеют дело с более сложными заболеваниями, опираясь на материально-техническую базу больниц.

В Эстонии создана многоуровневая система специализированной помощи с высокой концентрацией стационарной помощи в крупных больницах. Значительная часть амбулаторной помощи оказывается сегодня штатными специалистами больниц с использованием диагностической базы, которая существенно превосходит возможности прежних поликлиник. Повысилась интенсивность, а значит, и качество стационарной помощи.

В Эстонии, по нашим оценкам, стоимость одного дня госпитализации в больницах кратковременного пребывания составляет 160 евро. Для сравнения отметим, что средний показатель по России не превышает 20 евро, а во многих регионах он намного ниже.

Этот показатель отражает многие позитивные процессы в здравоохранении Эстонии – сдвиг части помощи на амбулаторный этап, концентрацию ресурсов на лечении действительно сложных случаев, дифференциацию коечного фонда по уровню интенсивности медицинской помощи, ликвидацию излишних мощностей, которые государство было вынуждено содержать без особой пользы для населения.

Население в целом высоко оценивает качество медицинской помощи, о чем свидетельствуют результаты опросов, регулярно проводимых по заказу Фонда ОМС и Министерства социальных дел. В 2008 г. 54% опрошенных считали уровень медицинской помощи скорее хорошим и 19% – очень хорошим. Лишь 3% считают помощь плохой и 14% – скорее плохой (рис. 1). При этом имеющиеся оценки улучшились за последние три года. Несколько ниже уровень удовлетворенности доступностью помощи: положительную оценку дали 53% опрошенных против 73% в отношении качества помощи (рис. 2).

Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России?(1)

70% населения знают о своих правах в системе ОМС. Достаточно высока удовлетворенность медицинских работников организацией оказания помощи: в 2008 г. медицинские работники оценили свою удовлетворенность по 4-балльной шкале на 3,57 (опросом было охвачено 78% работников) (19).

Особенно показательна высокая оценка населением уровня ПМСП. По данным масштабного социологического исследования, проведенного в 2006 г., 42% пациентов были очень удовлетворены состоянием первичной помощи, а 50% - удовлетворены (20). Для сравнения заметим, что исследование, проведенное в России в 2009 г. по заказу Росздравнадзора, показало, что 63,4% респондентов недовольны своим участковым врачом и лишь 14,8% – довольны. В значительной части субъектов РФ 75–80% населения хотели бы сменить своего участкового врача (21). Разрыв в степени удовлетворенности медицинской помощью в двух странах настолько велик, что его трудно объяснить различиями в методике проведения опросов.

Эстония еще существенно отстает от западноевропейских стран по показателям устранимой смертности и средней продолжительности жизни, но в последние годы удалось переломить наметившиеся в начале 1990-х гг. тенденции. Эти показатели улучшаются быстрее, чем в среднем в ЕС, а также в сравнении с соседними странами (Литвой и Латвией). Женщины в Эстонии живут в среднем 78 лет, мужчины – 68 лет(22).

Оценивая причины успешных реформ, важно отметить, что в отличие от России, где реформы в 1990-е гг. сконцентрировались на финансировании здравоохранения, в Эстонии с самого начала был взят курс на комплексное решение проблем, накопившихся в отрасли. Переход на ОМС шел параллельно с глубокими реформами в системе оказания медицинской помощи с акцентом на укрепление ПМСП, формирование института врача общей практики, повышение уровня квалификации врачебного корпуса, сокращение излишних мощностей больниц, их более рациональное размещение.Важно Новые финансовые механизмы строились таким образом, чтобы ускорить структурные преобразования в отрасли

При этом за основу были взяты формы оказания медицинской помощи, апробированные в мировой практике и доказавшие свою эффективность. Стратегия реформы здравоохранения была сформулирована еще в начале 1990-х гг. Она осуществлялась последовательно, несмотря на смену правительств и профильных министров. Понимая, что финансовые ресурсы страны ограничены и многие проблемы отрасли коренятся в низком уровне участковой службы, сменявшиеся руководители здравоохранения и системы ОМС проводили курс на первоочередное развитие первичной медицинской помощи, причем не только за счет значительных вложений, но и на основе преобразования организации этого сектора здравоохранения. В течение 10 лет удалось провести обучение всех участковых врачей и существенно расширить круг их функций. Была проведена серьезная реструктуризация всей системы амбулаторно-поликлинической помощи.

Другой пример – постепенная реструктуризация сети больниц. Она не свелась к механистическому свертыванию коечного фонда, а осуществлялась на основе серьезных обоснований необходимых сокращений, на основе тщательно разработанного плана реструктуризации больничного сектора. В результате в стране сложилась многоуровневая система специализированной помощи; обеспечена высокая степень концентрации такой помощи в крупных центрах. Проводилась линия на интеграцию амбулаторной и стационарной специализированной помощи.

Ясность стратегии и последовательность ее реализации – наиболее важные характеристики реформы эстонского здравоохранения. Имеет значение и учет передового международного опыта. Этот опыт активно изучали, выделяя в нем то, что может быть использовано с учетом специфики Эстонии. На ключевые позиции в профиль ное министерство и Фонд ОМС назначались люди, получившие образование за рубежом.

Следует также отметить довольно высокий уровень общественного консенсуса по поводу стратегии реформы. В начале 1990-х гг. она проводилась на волне больших ожиданий в отношении реформы общества в целом, поэтому первые наиболее непопулярные преобразования, например демонтаж части поликлиник и больниц, были в целом приняты обществом.

Впоследствии появились недовольные, и процесс принятия решений осложнился. В частности, как свидетельствуют эстонские эксперты, усилились разногласия по поводу реформы ПМСП. Наиболее известные и влиятельные врачи оспаривали стратегию приоритетного развития ПМСП, а также переход на модель общей врачебной практики. Как и во многих других странах на постсоветском пространстве, врачебный корпус был заинтересован в больших вложениях в специализированную помощь и лоббировал ее первоочередное развитие. Но верх взяла противоположная линия.Важно Ограниченность финансовых средств в сочетании с пониманием особой роли ПМСП обусловили прагматичный подход правительства – в первую очередь нужно развивать тот сектор здравоохранения, который призван предотвращать заболевания и лечить их основную часть

В результате эстонская система общей врачебной практики стала моделью для многих стран. Ежегодно в страну приезжают десятки делегаций их разных стран, в том числе из России.

Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России?(1)

Несмотря на определенные разногласия по поводу приоритетов развития, в целом врачебный корпус Эстонии принял курс на глубокие изменения в системе. В значительной мере это связано с политикой оплаты труда.

Поддерживая наиболее эффективные звенья организации медицинской помощи и сокращая менее эффективные, государство смогло оптимизировать численность врачей и обеспечить более рациональное соотношение между врачами и средним медицинским персоналом. Это расширило возможности повышения уровня оплаты труда медицинских работников. Зарплата врачей в 2007 г. составляла 1293 евро, что на 80% выше средней зарплаты по экономике (702 евро), причем реальное превышение дохода врачей еще больше, поскольку часть из них практикуют на частной основе и получают предпринимательский доход, а не зарплату. Зарплата среднего и младшего медицинского персонала остается ниже средней по экономике (соответственно на 17 и 50%).

Особенно важно подчеркнуть, что политика оплаты труда была тесно связана с политикой реструктуризации здравоохранения. Вместо эпизодических повышений зарплаты всем врачам, независимо от места их работы и квалификации, правительство Эстонии обеспечило возможности оказания медицинской помощи относительно меньшим числом врачей, но при повышении уровня их квалификации, расширении функций (сегодняшний врач общей практики выполняет работу нескольких прежних поликлинических врачей), улучшении взаимодействия отдельных медицинских служб. Не нужно тратить деньги на наращивание числа врачебных посещений, часть которых ничего не дает пациенту; не нужно содержать мощности стационаров, часть которых компенсирует недостатки в работе первичного звена; не нужно дважды платить за одинаковое обследование пациента –сначала в поликлинике, потом в стационаре и т. д. Все это освобождает ресурсы и дает возможность платить медицинским работникам достойную зарплату. В то же время следует признать, что некоторые направления реформы были достаточно рискованными и могли реализоваться только на волне общих социально-экономических преобразований. Это касается, прежде всего, преобразования поликлиник в частные общие врачебные практики. На наш взгляд, это был слишком радикальный подход. Он труден для осуществления и пока не доказывает своих преимуществ. Можно было не ликвидировать поликлиники, а преобразовать их в консультативно-диагностические центры, сделав базой для развертывания общих врачебных практик (но с переводом основной части узких специалистов в больницы).Важно Не только в Эстонии, но и в других странах на постсоветском пространстве сегодня начался процесс укрупнения ОВП и усиления их кооперации с узкими специалистами и параклинической службой

Это не возвращение к традиционной поликлинической модели организации первичной медицинской помощи, а смягчение чрезмерной радикальности преобразований 1990-х гг. Все это, однако, не уменьшает значимости эстонского опыта для России. Ссылки на малый размер страны, облегчающий реформы, выглядят неубедительно. Достаточно посмотреть на ситуацию в регионах России: практически ни в одном из них не сделано и малой доли того, что сделано в Эстонии. Многое в работе здравоохранения Эстонии можно и нужно изучать и использовать при разработке стратегии и тактики модернизации российского здравоохранения.Источники информации

1 Продолжение. Начало см.: Здравоохранение. 2011. № 5.
2 Habicht J., Xu K., Couffinhal A., Kutzin J. Detecting changes in financial protection: Creating evidence for policy in Estonia // Health Policy and Planning, 2006, vol. 21, № 6, p. 421-431.
3 Koppel A., Kahur K., Habicht T., Saar P., Habicht J., van Ginneken E. Estonia: Health system review // Health Systems in Transition, 2008, vol. 10, № 1, p. 46–50
4. Koppel A., Kahur K., Habicht T., Saar P., Habicht J., van Ginneken E. Estonia: Health system review. // Health Systems in Transition, 2008, vol. 10, № 1, p. 63–65, 78.
 5. Eesti Haigekassa (Estonian Health Insurance Fund). Годовой финансовый отчет за 2008 г. Таллин, 2009. Перевод с эстонского.
6. Jesse M. Governance of the health system, health insurance fund and hospitals in Estonia – Opportunities to improve performance. – WHO, 2008, p. 5.
7. Eesti Haigekassa (Estonian Health Insurance Fund). Годовой финансовый отчет за 2008 г. Таллин, 2009. Перевод с эстонского.
8. Habicht J., Xu K., Couffinhal A., Kutzin J. Detecting changes in financial protection: Creating evidence for policy in Estonia (2006) // Health Policy and Planning, 2006, vol. 21, № 6, p. 421–431.
9. Koppel A., Kahur K., Habicht T., Saar P., Habicht J., van Ginneken E. Estonia: Health system review // Health Systems in Transition, 2008, vol.10, № 1, p. 1–230.
10. Eesti Haigekassa (Estonian Health Insurance Fund). Годовой финансовый отчет за 2008 г. Таллин, 2009. Перевод с эстонского.
11. Habicht J., Xu K., Couffinhal A., Kutzin J. Detecting changes in financial protection: Creating evidence for policy in Estonia (2006) // Health Policy and Planning, 2006, vol. 21, № 6, p. 421–431.
12. Koppel A., Kahur K., Habicht T., Saar P., Habicht J., van Ginneken E. Estonia: Health system review // Health Systems in Transition, 2008, vol. 10, № 1, p. 1–230.
13. WHO. Development of comprehensive family medicine based primary on health system in Europe. Report of the Working group on primary health care, 2008.
14 Eesti Haigekassa (Estonian Health Insurance Fund). Годовой финансовый отчет за 2008 г. Таллин, 2009. Перевод с эстонского.
15. Koppel A., Kahur K., Habicht T., Saar P., Habicht J., van Ginneken E. Estonia: Health system review // Health Systems in Transition, 2008, vol. 10, № 1, p. 1–230.
 16.Koppel A., Kahur K., Habicht T., Saar P., Habicht J., van Ginneken E. Estonia: Health system review // Health Systems in Transition, 2008, vol. 10, № 1, p. 200–201.
 17. Atun R. Advisory support to primary health care evaluation model: Estonia PHC evaluation project. – Copenhagen, WHO, 2004.
18. Atun R., Habicht J., Habicht T. Primary health care and management of selected chronic conditions 2001–2005. Tallinn, 2008.
19. Eesti Haigekassa (Estonian Health Insurance Fund). Годовой финансовый отчет за 2008 г. Таллин, 2009. Перевод с эстонского. С. 17–19.
20. Koppel A., Kahur K., Habicht T., Saar P., Habicht J., van Ginneken E. Estonia: Health system review // Health Systems in Transition, 2008, vol. 10, № 1, p. 148.
21. Серегина И.Ф., Линденбратен А.Л., Гришина Н.К. Информированность населения о правах в области охраны здоровья // Здравоохранение, 2009, № 11, с. 19.
 22 WHO. Development of comprehensive family medicine based primary health system in Europe. Report of the Working group on primary health care, 2008.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль