Модернизация здравоохранения и экономические стандарты для больничных учреждений

3767

Как известно, Программа модернизации здравоохранения на 2011–2012 гг. включает в себя три направления: укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных ЛПУ, внедрение в практику здравоохранения современных информационных систем и внедрение обязательных стандартов медицинской помощи.

При обсуждении проходящей реформы здравоохранения многие эксперты выражают опасение, что модернизация может обернуться лишь ремонтом зданий и закупкой оборудования. Как Вы считаете, какое из трех объявленных направлений работы должно быть действительно основным?

– Если судить по размерам выделяемых средств – да, на материально-техническую базу за два года планируется израсходовать большую часть денег – 349,2 млрд руб. Объясняется это просто – плохим ее состоянием, о чем неоднократно говорила в своих выступлениях Министр здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голикова. Вместе с тем свести все только к ремонтам и закупкам имущества было бы, по меньшей мере, странно.

Как было объявлено, результатами Программы модернизации должны стать:
– приведение сети учреждений здравоохранения в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи, с учетом сбалансированности территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по видам и условиям оказания медицинской помощи;
– внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования с учетом внедряемых в 2011–2012 гг. стандартов оказания медицинской помощи;
– внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности;
– введение персонифицированного учета медицинской помощи и ресурсов на ее оказание;
– обеспечение принципа экстерриториальности, т. е. доступности медицинских услуг для всех граждан независимо от места жительства.

Очевидно, что для достижения каждой из заявленных целей абсолютно необходимым условием является стандартизация медицинской помощи.

На введение стандартов медицинской помощи в 2011–2012 гг. предполагается затратить 154 млрд руб.: за счет средств Федерального фонда ОМС – 116,1 млрд руб., а за счет бюджетов субъектов РФ и территориальных фондов ОМС – 37,9 млрд руб. Зачем, если часть стандартов существует уже сегодня, а сделать их обязательными можно одним приказом Минздравсоцразвития России?

– Обязательными их сделает закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, в проекте которого уже есть соответствующий пункт. Прежде всего, в Минздравсоцразвития России понимают необходимость принципиально новых стандартов и планируют их разработку, о чем говорилось на коллегии Министерства, прошедшей 25 марта 2011 г.

В разделе “Внедрение стандартов оказания медицинской помощи” Пояснительной записки к Примерной программе модернизации здравоохранения субъекта РФ на 2011–2012 гг. перечислен целый ряд мероприятий – например, обучение и повышение заработной платы медицинского персонала, поэтапный переход на полный тариф ОМС, финансовое обеспечение помощи, по которой стандарты в 2011 и 2012 гг.не внедряются, подготовка к включению в программу ОМС услуг скорой медицинской помощи в 2013 г.

Некоторые другие мероприятия также отнесены к разделу о стандартизации, хотя здесь взаимосвязь не очевидна: например, диспансеризация 14-летних подростков, профилактика абортов, мероприятия по установлению дополнительных государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам. Кроме того, есть довольно необычный тезис о том, что “основным направлением внедрения стандартов медицинской помощи является обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями”. Насколько я знаю, обычно стандартизация медицинской помощи проводится с другой целью.

Что может поменяться для больниц, если будут применяться уже существующие стандарты медицинской помощи или новые, но разработанные по тому же принципу?

– Анализируя документы Минздравсоцразвития России, касающиеся Программы, стоит обратить внимание на ряд важных тезисов: об избыточности больничных учреждений и несоответствии структуры коечного фонда потребностям населения, о необходимости перераспределения объемов помощи в сторону оказываемой в амбулаторных условиях (в т. ч. стационарозамещающих технологий). Таким образом, задано общее направление работы, относящее больничные учреждения к “группе риска”.

Есть и другой вопрос – с помощью существующих, экспертно разработанных стандартов предполагается решать множество задач: регламентировать действия врача, контролировать качество помощи, определять цену медицинской услуги. А как показывает мировая практика, каждая из этих задач требует научно обоснованного подхода.

В отличие от России, в большинстве развитых стран принято стандартизовать результат вмешательства. Для технологических процессов(диагностики, лечения, реабилитации) применяются клинические рекомендации, основанные на данных доказательной медицины (evidencebased medicine), на основании которых в конкретном медицинском учреждении создаются локальные клинические протоколы. Кроме того, многолетний американский опыт применения стандартов говорит о необходимости их дифференциации в зависимости от типа и мощности учреждения.

– Какая страна имеет самый богатый опыт применения стандартизации при оплате медицинских услуг?

– Сейчас уже практически все развитые страны накопили достаточно интересный опыт, учитывающий специфику национальной системы здравоохранения. В то же время общим для всех стран и не зависящим от типа и характера системы здравоохранения (бюджетная, страховая, частная, смешанная) является тот факт, что стандарты, на основании которых осуществляется финансирование больниц, являются научно обоснованными, а не экспертными.

Такой подход связан с необходимостью максимально точных расчетов в условиях роста расходов на здравоохранение, что связано с инфляцией, увеличением объемов оказываемых медицинских услуг, непрерывным совершенствованием технологий – причем каждая последующая технология обычно оказывается дороже предыдущей.

Первыми необходимость разработки экономических стандартов осознали страховые компании США, работающие как в добровольном медицинском страховании, так и в национальных программах медицинского страхования (Medicare и Medicaid). По заданию страховщиков к 1983 г. силами двух ведущих университетов США (Йельского университета и университета Дюка) и привлеченных экспертов была проведена крупномасштабная работа по формированию экономических стандартов, которая вылилась в создание диагностически родственных групп (Diagnostic Related Groups, DRG), впоследствии названных в России клинико-статистическими группами (КСГ).

В чем принципиальное отличие стандартов DRG от российских медико-экономических стандартов, которые тоже разрабатывались для целей медицинского страхования?

– В США (а впоследствии и в других странах – Австралии, Бельгии, Германии, Франции и др.) отказались от исключительно нозологического подхода формирования DRG по причине невозможности создания стандартов для огромного числа болезней, перечисленных в МКБ. Кроме того, при разработке экономических стандартов нозологический подход просто нецелесообразен. Например, затраты на лечение молодых и пожилых пациентов с таким заболеванием, как эссенциальная гипертензия (код I10) требуют совершено разных затрат – с учетом исходного состояния здоровья пациента, наличия сопутствующей патологии, особенностей течения и прогноза заболевания. Поэтому за основу стандартов DRG были приняты затраты ресурсов.

К сожалению, в России при разработке медико-экономических стандартов (МЭС) был принят именно нозологический подход. Вероятно, это было связано с отсутствием необходимых объективных статистических данных и возможностью применения только экспертного подхода. А врачи-эксперты могли лишь определить минимальный перечень действий в некой гипотетической ситуации.

Подготовленные таким образом МЭСы – помимо того, что вызвали критику со стороны представителей различных клинических школ, – привели, на наш взгляд, к дискредитации идеи стандартизации в глазах российского медицинского сообщества. В них же заложены истоки порочных принципов “оплаты за пролеченного больного” и “деньги следуют за пациентом”, следствием которых стало сворачивание профилактической работы, нарушение этапности оказания медицинской помощи, увеличение числа случаев и длительности госпитализации, рост числа коек. Словом, все то, с чем предполагается бороться в рамках Программы модернизации.

– Если подход при подготовке DRG был не нозологическим, то каким?

– Проводилась статистическая группировка пациентов на основании компьютерной обработки 2,5 млн историй болезни стационарных больных. В качестве учитываемых данных были приняты семь основных параметров: пол, возраст, основное заболевание, осложнение, сопутствующее заболевание, оказывающее выраженное влияние на течение основной болезни, степень тяжести состояния, длительность лечения в стационаре. Каждый параметр имел свою градацию (или классификацию).Обработка включала в себя оценку статистического распределения по каждому признаку, оценку вклада различных факторов в дисперсию, многомерный статистический анализ, кластерный анализ, с помощью которого были сформированы статистические однородные группы больных.

Поскольку речь шла именно об экономических стандартах для больниц, то, принимая во внимание сходство объемов затрат на день госпитализации, наибольшее значение (90%) придавалось длительности стационарного лечения. Затем данные по статистически однородным группам пациентов был проанализированы и скорректированы 500 экспертами. Экспертные процедуры были четко регламентированы, а согласование экспертных мнений проводилось с помощью критерия Кендэлла (1).

Для каждой DRG были рассчитаны коэффициенты затрат ресурсов, определены средние и максимальные сроки пребывания в стационаре, созданы технологические стандарты обследования, лечения и реабилитации в больницах, определены предельно допустимые статистические уровни отрицательных результатов (летальности, осложнений и т. д.).

В целом по всем группам 100%-ная адекватность медицинской помощи означала отсутствие отрицательных результатов; при 70%-ной адекватности коэффициент отрицательных результатов был 1,61, а при неадекватной помощи – 3,55. Применительно к конкретной DRG это выглядело так. Например, группа 107 (коронарное шунтирование без катетеризации сердца): коэффициент затрат ресурсов был 3,9891, средняя длительность пребывания больного в стационаре – 13,5 дня, предельно допустимая длительность госпитализации – 34 дня, допустимый показатель отрицательных результатов – 5,1% (что соответствует 90%-ной адекватности помощи).

– Все же не очень понятно, почему нельзя было задать целевые значения для нозологических форм – например, наиболее часто встречающихся?

– Количество DRG составило поначалу менее 500 (правда, потом было увеличено), что значительно меньше, чем число нозологических форм. Группировка позволила упростить процесс экспертной оценки случаев, отнесенных к одной DRG.

После внедрения стандартов DRG в практику эксперты, проверяющие обоснованность счетов, могли затребовать все истории болезни по конкретной группе пациентов и в случае превышения допустимых отрицательных результатов – рекомендовать не оплачивать счета поданной DRG в связи с неадекватностью медицинской помощи. Такой жесткий подход к финансированию быстро привел к организации адекватного внутреннего контроля работы со стороны самих медицинских организаций, направленного на выявление и устранение причин неадекватности. Таким образом, с помощью экономических стимулов удалось добиться повышения адекватности медицинской помощи.

Вообще за последние несколько десятилетий в мире появилась новая парадигма выбора технологии медицинской помощи для конкретного пациента и сформировалась новая наука – клиническая эпидемиология. Эта парадигма основана на использовании данных клинико-статистических исследований и позволяет применять методы, дающие лучший клинический результат при минимальных затратах. К сожалению, в нашей стране клиническая эпидемиология пока не получила должного развития.

– Вносились ли какие-то корректировки по мере накопления опыта работы по DRG?

– Анализ и корректировка работы шли непрерывно. Поскольку в разных больницах США частота встречаемости различных DRG была разной, осуществлялся мониторинг только наиболее часто встречаемых DRG. В 1990 г. Агентством по исследованиям в здравоохранении и качеству Министерства здравоохранения и социальных служб США было подготовлено издание “50 наиболее часто встречающихся DRG, диагнозов и процедур: статистический анализ из больниц разной мощности и разного расположения”.

Анализу подверглась выборка 60% частных и общественных больниц, распределенных на четыре типа: малые сельские (до 60 коек), большие сельские (свыше 60 коек), малые городские (до 250 коек) и большие городские (свыше 250 коек). Каждая из 50 DRG включала в себя ранжированные: группы больных (по частоте встречаемости), диагнозы по кодам МКБ-9 (по частоте среди 50 самых частых диагнозов), процедуры по кодам списка вмешательств Международной классификации болезней МКБ-9 (по частоте среди 50 наиболее часто применяемых). Примененный подход позволил, с одной стороны, уменьшить объемы работ при проведении экспертизы стоимости лечения и качества оказанной помощи, а с другой стороны – сделал эту работу более целенаправленной и дифференцированной по типам больничных учреждений.

Например, выяснилось, что невозможно добиться соблюдения одинаковых технологий в учреждениях разного типа и мощности. Был сделан вывод, что есть только два пути: делать стандарты дифференцированными для каждого типа медицинских учреждений или делать их минимальными и достижимыми в любом медицинском учреждении.

В настоящее время DRG активно применяются в США в тех областях, в которых экономическая составляющая является определяющей –например, в дорогостоящей федеральной программе медицинской помощи пожилым Medicare. Этот подход получил широкое распространение и в ряде других стран, что позволило им взять за основу американскую методологию и ее совершенствовать.

– Если подход DRG результативнее, почему он не был применен в России?

– В 1980-е гг. группой российских математиков, работавших в РИВЦ Минздрава РСФСР, с участием д-ра М. Веренцова и моим была предпринята попытка воссоздать алгоритм формирования DRG на основании документации Горьковской областной клинической больницы. К сожалению, пришлось констатировать, что средние сроки госпитализации носили произвольный характер, применяемые технологии и ресурсные затраты на день госпитализации существенно различались.

Весной 2010 г. Экспертный совет по здравоохранению при Комитете по социальной политике и здравоохранению Совета Федерации провел семинар по финансированию медицинских учреждений с использованием DRG с участием немецких специалистов. Почему России так интересен именно немецкий опыт?
– Дело в том, что в Германии в 2009 г. было начато внедрение10-летней разработки DRG, учитывающей предшествующий опыт других стран. Кроме того, некоторые проблемы финансирования здравоохранения ФРГ связаны с теми же причинами, что и в России.

Идет “старение нации” – доля пенсионеров в Германии составляет 18%, растет продолжительность жизни, а значит, и число людей с хроническими заболеваниями, нуждающихся в длительном и более дорогом лечении. Медицинская помощь детям, у которых родители имеют государственную медицинскую страховку, тоже оказывается на бесплатной основе, независимо от объема оказанных медицинских услуг. Достаточно высок уровень безработицы, что также снижает объем взносов в страховые фонды, которые делает лишь работающее население. Кроме того, помощь становится все дороже за счет бурного прогресса медицинских технологий и роста ожиданий пациентов. При сохранении солидарного принципа медицинского страхования “работающий платит за неработающего” поступающих страховых взносов уже не хватает на оказание полноценной медицинской помощи для всех граждан.

Появляется альтернатива: либо увеличивать доходную часть медицинского страхования с тем, чтобы удовлетворить растущие потребности общества, либо сокращать расходы и приводить их в соответствие с поступающими денежными взносами. Первый вариант подразумевает увеличение взноса на медицинское страхование, против чего восстают работники, работодатели и профсоюзы. Второй предполагает минимизировать затраты при неизменной доступности медицинской помощи, т. е. перейти на минимальные стандарты лечения без назначения относительно дорогих методов обследования и лечения. Против этого активно возражают пожилые люди, объясняя свою позицию нарушением прав и свобод.

Видимо, проблема дефицита средств на оказание медицинской помощи будет решаться не путем выбора одного из этих вариантов, а их комбинацией – чтобы не ущемить права как работающих, так и неработающих граждан.

– Какие решения при этом используются?

– Во-первых, в Германии, в отличие от России, не стали делить виды медицинской помощи на бесплатные и платные. Были дифференцированы пациенты – по уровню доходов. Так, государственному обязательному медицинскому страхованию (Gesetzliche Krankenversicherung) не подлежат лица с месячным доходом от 3800 евро и более – они могут сами купить страховку в частном страховом фонде (Private Krankenversicherung). Медицинские стандарты при этом одинаковы, а врачебные ошибки, по данным Health Consumer Powerhouse, составляют всего 0,35% от числа обращений к врачам.

Кстати, такая же практика используется и в Англии. Проведенные там исследования показали, что люди с разным доходом имеют разный уровень и структуру заболеваемости и смертности, а значит, для них требуются разные объемы и виды помощи.

Во-вторых, приоритет отдается первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Так, доля затрат на стационарную помощь, которая оказывается в Германии 2087 больницами, составляет всего 35% всех расходов на здравоохранение. При средней мощности больницы 242 койки работают они достаточно интенсивно – средний срок госпитализации составляет 8,1 дня.

Долгое время больницы практически не осуществляли амбулаторную консультативную помощь. Эта работа стала проводиться только начиная с 1989 г., когда появились дневные стационары, амбулаторные отделения при университетских клиниках, социально-педиатрические центры, амбулаторные психиатрические отделения. С 1993 г. начала развиваться амбулаторная хирургия, лечение до и после пребывания в стационаре, с 2004 г. – высокоспециализированное лечение в стационарах с применением новейших и доказанных технологий, программа управления течением заболеваний в период пребывания в стационаре; с 2009 г. появились амбулаторные отделения при детских клиниках.

Пациенты имеют право выбора больницы – а в Германии 31,9%больниц – открытые общественные, финансируемые из земельных бюджетов, 37,3% – общественные некоммерческие, финансируемые из благотворительных фондов, и остальные – частные. Однако в связи с тем, что страховые организации (больничные кассы) не заключают договоров непосредственно с отдельными больницами (хотя пациент и имеет право выбора больницы), конкуренция между лечебно-профилактическими учреждениями несколько ограничена.

И, наконец, важным моментом в решении проблем финансирования больниц стало установление единых экономических стандартов, основанных на DRG.

Еще 10 лет тому назад практиковалось финансирование больниц на основании койко-дней, что делало выгодным затягивание сроков госпитализации больных. Переходу на систему DRG способствовали принятое в 2000 г. решение о переходе на подушевые платежи, закон о структуре системы здравоохранения и передача полномочий по этой работе саморегулирующимся организациям – таким как Немецкое общество больниц и головные объединения больничных касс. Сегодня в 95% случаев больничные расходы рассчитываются по системе DRG. Средние сроки пребывания пациентов в стационарах сократились, увеличились оборот койки, число пролеченных больных и объем поступающей оплаты со стороны страховых организаций.

– Были ли больницы заинтересованы во введении системы DRG?

– Были, ведь в конечном счете система DRG работает на снижение издержек, повышение качества помощи и увеличение объема финансирования хорошо работающих больниц.

Об этом свидетельствует и тот факт, что акционерами специально созданного Института системы формирования цен и порядка финансирования больниц (проще говоря – института системы DRG) стали не только ведущие ассоциации медицинского страхования и объединения частного медицинского страхования, но и Немецкое общество больниц. В этом институте на постоянной основе занято всего 36 сотрудников, а финансируется он не из государственного бюджета (федерального или земельного), а из отчислений в виде надбавки к счету за услуги от каждой больницы.

Немецкое общество больниц объединяет региональные общества больниц и 12 общественных организаций. Оно представляет интересы больниц при принятии основных решений в здравоохранении и в основных саморегулирующихся организациях, участвует в переговорах с политическими организациями, больничными кассами и другими учреждениями.

Сначала, в 2003 г., DRG внедрялись на добровольной основе, а с2004 г. началось обязательное внедрение системы. Сейчас по DRG работают почти все больницы, кроме психиатрических и психосоматических, которые будут включены в систему с 2012 г. Это 1780 медицинских организаций с объемом финансирования в 57 млрд евро. Проведенные опросы показали, что большинство персонала больниц положительно относится к системе DRG.

– Расчеты по системе DRG применяются только при государственном страховании, или при частном тоже?

– В обоих случаях. Больницы финансируются по двум каналам: все текущие производственные затраты оплачиваются по системе DRG в системе обязательного или частного страхования, а инвестиционные расходы осуществляются за счет регионального бюджета (в Германии, как известно, существует 16 регионов – земель). Переговоры о бюджете ведутся заранее. Если установленный бюджет был превышен, то больницы сохраняют 35% превышения, если установленный бюджет не достигнут, то больницы получат 20% разницы к установленному бюджету. Иначе говоря, такой подход не делает больницы непосредственно заинтересованными в увеличении числа пациентов и в какой-то степени выравнивает больницы по доходам.

Ежегодно в больницы Германии госпитализируется 17,5 млн пациентов, но только в 10% случаев пациенты знают стоимость своего лечения, поскольку оно оплачивается по добровольной страховке. В остальных 90% случаев расходы покрываются за счет обязательного медицинского страхования, и все расчеты производятся между больницами и страховыми организациями.

Вообще за счет обязательного страхования пациентам оказываются следующие услуги: стационарное и амбулаторное лечение, общее врачебное обслуживание, стоматологическое амбулаторное обслуживание, обеспечение медикаментами, лечебными и вспомогательными средствами, уход и реабилитация. Для всех больничных касс – а их насчитывается 184 – с 2009 г. законодательно определен единый размер взносов.

– Были ли в Германии какие-то особенности при разработке системы DRG, или американский подход универсален?

– После сбора необходимой статистической информации материала возник вопрос о кодификации. На основе Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10), содержащей 12 702 кода болезней, была создана немецкая классификация, насчитывающая уже 13 251 код. Затем была разработана классификация вмешательств и процедур из 24 706 кодов и составлена матрица соответствия заболеваний и процедур между собой, что послужило основой формирования DRG.

Количество диагностически родственных групп увеличилось с 664в 2003 г. до 1200 в 2010 г., что отражало тенденцию по дифференциации и более точному определению стоимости медицинских услуг.

Поначалу больницы не могли оказывать одну и ту же услугу по одной и той же цене. Однако с 2005 г. по 2009 г. осуществлялся процесс конвергенции стоимости каждой DRG в разных больницах – с тем, чтобы эта стоимость была бы единой (близкой к средней) для каждой земли или колебалась бы в незначительных размерах. Были также произведены расчеты надбавок и скидок для базовой стоимости по каждой земле. Это поставило больницы первоначально в неравные условия в разных регионах Германии, так как высокая стоимость DRG в одних больницах должна была понижаться, что негативно отражалось на доходах учреждения и медперсонала, а в других, напротив, повышаться. Именно таким образом и формировался единый экономический стандарт, что сблизило цены с базовой стоимостью лечения каждого случая. Теперь стоимость лечения одного и того же случая в разных больницах перестала значительно отличаться.

Для каждой федеральной земли базовая стоимость устанавливается путем отдельных соглашений между земельными союзами больничных касс и земельными объединениями больниц; таким же образом определяются и конкретные тарифы. При этом каждая DRG имела свой поправочный коэффициент (относительный вес) стоимости, как это было в свое время сделано и в США. Сегодня каждая больница делает свои расчеты по всем 1200 DRG на основании многолетних данных. По каждой DRG составляется матрица из видов медицинской помощи и разных видов медицинских услуг.

На втором этапе конвергенции, который планируется выполнить до2014 г., предполагается создание единой федеральной базовой стоимости каждого случая лечения – с тем, чтобы сближение по стоимости происходило бы уже между отдельными землями. Это будет достигнуто путем специального соглашения между немецким объединением больниц и головным объединением страховщиков ОМС.

– Насколько сложны расчеты по DRG и не повышается ли процент ошибок при расчетах за медицинскую помощь?

– Проверка правильности всех расчетов проводится в больничных кассах, которые имеют профессиональные расчетные центры. Всего этой работой занимаются свыше 2 тыс. работников исключительно на основании электронного обмена данных. Естественно, что периодически возникают разногласия между больницами и больничными кассами.

Хотя собираются и обрабатываются сведения обо всех пролеченных больных, средние или базовые значения стоимости рассчитываются исходя из выборочных, более детализированных данных, получаемых из 320 больниц. Как правило, для этого берутся данные за предыдущий год, которые дополняются предложениями от 110 научных обществ и ассоциаций, включая Немецкую врачебную палату, профильные медицинские сообщества, а также от практических врачей. Таким образом, система DRG совершенствуется и улучшается.

Кроме того, в Германии внедрена система внешнего контроля качества, для чего используется около 200 индикаторов, а для координации этой работы в 2010 г. создан специальный институт.

– Используется ли система DRG в определении рейтинга конкретной больницы?

– Конечно, анализ работы по DRG позволяет сравнивать больницы по качеству их работы. Начиная с 2004 г. больницы каждые два года обязаны публиковать отчеты о качестве медицинской помощи (в том числе в открытом доступе в Интернете), содержащие информацию обо всех оказанных услугах. В связи с внедрением DRG сократились сроки пребывания больных в стационарах, повысилась экономическая эффективность работы, повысилась конкуренция, улучшились управление и прозрачность финансирования, возросло значение амбулаторной помощи. Увеличились затраты на обучение персонала, несколько выросли расходы на стационарное лечение.

В ближайшие годы планируется проведение больничными кассами конкурсов на право оказания медицинской помощи застрахованным.В зависимости от результатов конкурсов будут заключаться договоры с больницами.1. Процесс периодически повторяется до максимально возможного уровня согласованности; крайние значения не учитываются.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×