text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Методика экспертизы качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах

  • 29 августа 2012
  • 3281

С целью экспертизы качества законченных случаев диспансерного наблюдения туберкулеза с его клиническим излечением нами была разработана специальная карта экспертной оценки. Чтобы обеспечить единство взглядов и правильность восприятия экспертами поставленных перед ними задач, мы разработали понятийный аппарат, включающий критерии оценки качества, предусматривающие возможные причины недостатков медико-организационного характера и их причины.

1. Критерии оценки своевременности выявления туберкулеза.“Свое временно выявленные случаи туберкулеза” – начальный характер процесса, относительно небольшая протяженность (в пределах одного-двух сегментов), отсутствие явлений распада легочной ткани и далеко зашедших обширных патологических изменений. Важным является прогностический критерий, т. е. обратимость процесса с помощью лечебных и оздоровительных мероприятий. К числу своевременно выявленных форм туберкулеза относятся: свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации), диссеминированные формы умеренного распространения в инфильтративной фазе (без распада и при отсутствии признаков давности процесса).

“Несвоевременно выявленные случаи туберкулеза” – фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез, хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулома в фазе распада, активный цирротический процесс, казеозная пневмония, милиарный туберкулез, запущенные формы внелегочного туберкулеза (ВЛТ). При решении вопроса о характере выявления рекомендуется учитывать давность проявления клинических симптомов болезни: если этот период времени превышает три месяца, то подобный процесс относится к числу несвоевременно выявленных. О своевременности выявления экссудативного плеврита можно говорить при его продолжительности не более трех недель и при отсутствии признаков обнаружения жидкости в плевральной полости.

2. Критерии оценки ведения и своевременности оформления медицинской документации.
Оценка “хорошо” – своевременное заполнение учетной формы № 089/у-туб “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза и с рецидивом туберкулеза” и направление в Центр госсанэпиднадзора по месту регистрации, фактического проживания и работы (учебы) больного в трехдневный срок; своевременное заполнение учетной формы № 058/у “Экстренное извещение” на каждого больного туберкулезом, у которого установлено выделение микобактерий, и направление в течение 12 ч в Центр госсанэпиднадзора по месту выявления больного. Ведение медицинской документации, утвержденной приказом Минздрава России от 13.02.2004№ 50 “О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза”.
Оценка “удовлетворительно” – несвоевременно поданы учетные формы № 089/у-туб и 058/у, нерегулярно оформляются заключения о состоянии пациента, о динамике патологического процесса и эффективности проводимого лечения, этапные эпикризы и т. д.; частично отсутствуют некоторые обязательные учетные формы.
Оценка “неудовлетворительно ”– не поданы учетные формы № 089/у-туб и 058/у; отсутствуют утвержденные учетные формы, заключения о состоянии пациента, о динамике патологического процесса и эффективности проводимого лечения, этапные эпикризы и т. д.

3. Оценка клинико-диагностических мероприятий. “Клинико-диагностические мероприятия выполнены в полном объеме” – если проведены все обязательные лабораторно-диагностические исследования(с кратностью их проведения в зависимости от группы диспансерного учета) согласно схеме обследования взрослых пациентов, состоящих на диспансерном учете, утвержденной приказом Минздрава России от21.03.2003 № 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”.

“Клинико-диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме” – если отсутствуют два или три обязательных лабораторно-диагностических исследования, которые необходимы при обследовании больных туберкулезом; если неоднократно нарушается кратность обследования в зависимости от группы диспансерного учета.

4. Оценка соблюдения сроков диспансерного наблюдения осуществляется согласно Порядку диспансерного наблюдения и учета контингентов взрослых, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений, утвержденному приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109“О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”.

5. Оценка лечебных мероприятий осуществляется согласно инструкции по химиотерапии больных туберкулезом, утвержденной приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.

6. Оценка своевременности обследования контактов. “Обследование проведено своевременно” – если все лица, состоявшие в контакте с больным туберкулезом, обследованы в течение 14 дней с момента выявления больного и взятия его на диспансерный учет, а контактные дети переданы в детское отделение в течение одного-трех дней.“Обследование проведено несвоевременно” – если отсутствуют результаты рентгенологических, лабораторно-диагностических исследований не менее двух контактных взрослых лиц; если они несвоевременно взяты на учет в IV группу диспансерного учета, если передача контактных детей в детское отделение произошла спустя пять дней.

7. Оценка посещений эпидемических очагов туберкулеза. “Посещение проведено своевременно” – если очаг инфекции посещен в первые три дня с момента обнаружения у больного микобактерий или деструкции легочной ткани, если очаг регулярно посещается в зависимости от эпидемиологической опасности (группы очага) (I группа – не реже одного раза в квартал, II группа – один раз в полугодие, III группа – один раз в год). Комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции проведен согласно санитарно-эпидемиологическим правилам “Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03”, утвержденным постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.04.2003 № 62.“Посещение проведено несвоевременно” – если очаг инфекции посещен спустя три дня с момента обнаружения у больного микобактерий или деструкции легочной ткани; если очаг посещается нерегулярно, в зависимости от эпидемиологической опасности.

8. Оценка организационно-методической работы в общей лечебной сети. “Организационно-методическая работа выполнена в полном объеме” – если регулярно посещается прикрепленная к фтизиатрическому участку районная поликлиника (не реже одного раза в две недели); производится своевременный разбор больных с впервые выявленным туберкулезом в поликлинике с момента выявления заболевания, заполняется протокол на несвоевременно выявленные случаи заболевания(в течение двух месяцев); если имеются и выполняются планы санитарно-просветительской работы, конференций в поликлинике; если участковый врач-фтизиатр осуществляет профилактическую работу в поликлинике (вакцинация, профилактическая флюорография и т. д.). “Организационно-методическая работа выполнена не в полном объеме” – если посещения поликлиники нерегулярны, если разбор несвоевременно выявленных случаев заболевания туберкулезом производится с опозданием более трех месяцев; если доля охвата профилактическими осмотрами на туберкулез прикрепленного населения поликлиники составляет менее 50,0%.

9. Оценка тактики проведения экспертизы нетрудоспособности. “Нет замечаний” – если больной своевременно направлен на КЭК и МСЭК, выполнены все рекомендации комиссии, указаны необходимость выдачи листка нетрудоспособности и срок переосвидетельствования, направление на МСЭК оформлено правильно и т. д.“Имеются нарушения по экспертизе нетрудоспособности” – если было однократное несвоевременное направление больного (задержка на один-три дня) на КЭК для продления листка нетрудоспособности, если были замечания по оформлению направления на МСЭК, если частично не были выполнены рекомендации комиссии и т. д. “Грубые нарушения экспертизы нетрудоспособности” – если имело место неоднократное несвоевременное направление больного на продление листка нетрудоспособности; если листок нетрудоспособности был выдан более чем на 30 дней без направления больного на КЭК; если не выполнены рекомендации КЭК, больной несвоевременно направлен на МСЭК и т. д.

Таким образом, разработанная методика, основанная на использовании карты экспертной оценки качества законченных случаев диспансерного наблюдения туберкулеза с его клиническим излечением, позволяет выявить недостатки медико-организационного характера и причины, их обусловливающие. Это дает определенную информацию для принятия соответствующих управленческих решений и для устранения недоработок.

Результаты исследования с использованием данной методики позволили оценить качество законченных случаев диспансерного наблюдения туберкулеза с его клиническим излечением.

В формировании контингентов больных активными формами туберкулеза имеют значение несколько факторов. Пополнение формируется из трех источников:
– впервые выявленные больные;
– больные, прибывшие из других учреждений;
– больные с рецидивом заболевания.

Убыль контингентов происходит по следующим причинам: клиническое излечение больных; смерть от туберкулеза; выбытие в другие учреждения или изменение диагноза. По данным нашего исследования, в структуре больных, снятых с диспансерного учета с клиническим излечением туберкулеза, в 34,6%случаев окончательный диагноз был установлен на 2–3-й день после обращения в городской противотуберкулезный диспансер, в 47,4% случаев – на 3–5-й день, в 17,2% случаев – на 7–10-й день и в 0,8% случаев – в сроки более 10 дней.

Краткие сроки установления окончательного клинического диагноза обусловлены тем, что большинство больных (94,5%) были направлены из лечебных учреждений с целью подтверждения диагноза и взятия на диспансерный учет.

Согласно анализу данных, 87,9% больных туберкулезом органов дыхания получили стационарное лечение. По результатам экспертной оценки своевременности госпитализации в стационар в 39,4% случаев имела место несвоевременная госпитализация больных туберкулезом органов дыхания; из них 14,0% являлись бактериовыделителями. В 82,8%случаев основная причина несвоевременной госпитализации – это отсутствие мест в стационаре; 17,2% больных отказались от госпитализации. Длительность ожидания госпитализации у 46,2% больных составила 1–5 дней с момента установления диагноза, 6–10 дней – у 11,4%,11–15 дней – у 9,7%, 16–30 дней – у 12,2% и более 30 дней – у 20,5%больных. В период ожидания госпитализации 42,4% больных было назначено амбулаторное лечение до момента госпитализации, 12,1% –лечение в амбулаторных условиях в городском противотуберкулезном диспансере.

Один из основных компонентов обеспечения качества медицинской помощи больным туберкулезом как органов дыхания, так и ВЛТ на амбулаторном этапе – осуществление контроля за своевременным и регулярным приемом лекарственных препаратов как во время основного курса лечения, так и во время химиопрофилактики.

Исследованием выявлено, что противотуберкулезные препараты выдавались на руки на 10–15 дней в 37,2% случаев, на 15–20 дней –в 48,6% случаев и сроком на 30 дней – в 14,2% случаев. У больных, которым лекарственные препараты выдавались на руки, обязательность и регулярность приема не контролировались.

В вопросе своевременного выявления больных туберкулезом важная роль отводится определению эпидемического очага при заболевании туберкулезом органов дыхания, так как в данном случае опасность заражения гораздо более велика, чем туберкулезом внелегочных локализаций.

При выявлении больного туберкулезом органов дыхания определяется группа эпидемиологической опасности очага инфекции. Первичное посещение очага должно быть сделано в первые три дня с момента обнаружения у больного микобактерий или деструкции. Согласно результатам исследования первое посещение очага в трехдневный срок было осуществлено в 91,0% случаев. По результатам экспертной оценки, кратность посещения очагов инфекции в зависимости от группы эпидемиологической опасности нарушалась в 47,1% случаев. Проведение анализа и установление причин нарушения кратности посещений очагов оказались невозможны из-за отсутствия соответствующей информации в учетной документации.

Из числа впервые выявленных больных туберкулезом 41,7% больных являлись бактериовыделителями. Проведение текущей и заключительной дезинфекции в данных очагах является обязательным профилактическим мероприятием. Так, по результатам исследования, в 87,4%случаев проводилась текущая дезинфекция; в 77,3% случаев проводилась заключительная дезинфекция (сразу после госпитализации больного туберкулезом). Охват химиопрофилактикой лиц из контакта с бактериовыделителями составлял 98,4%.

Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом различных локализаций осуществляется в зависимости от группы учета в соответствующем данной группе объеме, кратности лечебно-диагностических исследований и химиопрофилактики.

Проведена экспертная оценка эффективности диспансеризации – соответствие сроков диспансерного наблюдения по группам учета, а также установлена кратность лабораторно-диагностических обследований. Согласно экспертной оценке, в 50,2% случаев отмечено несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (задержка до одного года и более). Основные причины несоблюдения сроков диспансерного наблюдения следующие: по вине больного – 62,5% случаев; из-за особенностей течения заболевания – 30,1%; из-за упущения врача – 7,4% случаев. Исследованием выявлено, что нарушались также сроки профилактических лабораторно-диагностических обследований (в 53,4% случаев). Анализ причин нарушения сроков профилактического обследования показал, что причины нарушения сроков – несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений (в 90,2% случаев) и упущения участкового врача-фтизиатра (в 9,8% случаев).

Высокий удельный вес причины “по вине больного” подводит к более возрастающей роли медико-психологического подхода в организации лечения больных туберкулезом. На основании вышеизложенного мы считаем, что включение психотерапевтических мероприятий в комплекс лечения больных туберкулезом является важнейшим фактором, влияющим на качество и эффективность диспансерного наблюдения. В свою очередь это создает предпосылки для дальнейшей работы по повышению роли амбулаторного этапа в проведении целенаправленной психокоррегирующей и психотерапевтической работы с больным туберкулезом различной локализации.

Сочетание туберкулеза с другими заболеваниями наблюдается довольно часто. Своевременные консультации врачей-специалистов имеют большое значение в лечении туберкулеза с сопутствующей патологией. По данным экспертной оценки, консультативная помощь в полном объеме была оказана 48,1% больным. В отношении 51,9% больных врачи-эксперты отметили целесообразность их направления дополнительно к внутридиспансерным штатным специалистам – отоларингологу (проведение аудиометрии) и окулисту.

Причины неполного объема оказания лечебно-консультативной помощи – отсутствие необходимого оборудования (в 30,6% случаев),упущения врача (в 51,8% случаев), отсутствие данного специалиста(в 9,2% случаев) и по вине больного (в 8,4% случаев).

Согласно данным экспертной оценки, 15,8% больных была необходима консультативная и диагностическая помощь в НИИ, в диагностическом центре. Исследование показало, что данная помощь была оказана только 32,1% больных из числа нуждавшихся в ней. Основной причиной отсутствия консультативной помощи была нехватка квот в городском противотуберкулезном диспансере на бесплатное оказание данного вида медицинских услуг. Сроки диспансерного наблюдения во многом зависят от клинической формы туберкулеза, полноценности и своевременности выполнения лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий. Средняя длительность наблюдения в группах диспансерного учета у взрослых больных туберкулезом составляла 5,7 года.

В диспансерах в 95,9% случаев отмечается отсутствие учетной формы № 081-1/у “Карта антибактериального лечения больного туберкулезом”, необходимой для обеспечения этапности и преемственности в лечении больных туберкулезом, в частности – контроля за непрерывным и систематическим проведением антибактериальной химиотерапии. Результаты экспертной оценки показали, что в 97,2% случаев качество ведения медицинской документации оценивалось как неудовлетворительное.

Таким образом, результаты исследования выявили следующее:
– в процессе диспансерного наблюдения контроль за приемом медикаментов больными, которым противотуберкулезные препараты выдавались на руки, не осуществлялся как на догоспитальном этапе во время ожидания госпитализации, так и вовремя постгоспитального амбулаторного лечения и химиопрофилактики. Это непосредственно определяет эффективность и качество проводимых лечебно-профилактических мероприятий;
– вина больного – основная причина нарушения кратности профилактических лабораторно-диагностических обследований и несоблюдения сроков диспансерного наблюдения. Участковому врачу-фтизиатру необходимо проводить постоянную разъяснительную работу, рассказывать о роли непрерывного длительного антибактериального лечения, регулярного посещения, своевременного исполнения всех врачебных назначений для больных туберкулезом, что одновременно будет являться способом повышения мотивации к излечению и качества диспансерного наблюдения;
– почти половине (48,1%) больных туберкулезом не была оказана консультативная помощь врачей-специалистов (основные причины – отсутствие необходимого оборудования и упущения врача).Организация лечебно-диагностического процесса имеет весьма важное значение для обеспечения высокого качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Взаимосвязь и преемственность в этапном ведении больных туберкулезом между участковой фтизиатрической службой и противотуберкулезными стационарными учреждениями – необходимые условия комплексного и непрерывного лечения больных туберкулезом.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.