text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Оказание некачественной медицинской помощи: экспертная практика

  • 29 августа 2012
  • 2103

Пациент с 1966 г. страдал хроническим панкреатитом, а в последние годы – сахарным диабетом. В 2005 г. при ультразвуковом обследовании у него выявлено объемное образование в проекции головки поджелудочной железы. При контрольной магнитно-резонансной томографии в апреле 2007 г. обнаружено увеличение образования с 3 до 8 см в диаметре, отмечено расширение общего желчного и панкреатического протоков. В мае 2007 г. больной госпитализирован в отделение онкологии, где после предоперационного обследования 29-го числа был оперирован по поводу цистаденомы головки поджелудочной железы. В связи с тотальным кистозным перерождением ткани поджелудочной железы выполнена панкреатодуоденэктомия, холецистэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка, формирование гастро- и холедохоэнтероанастомозов.

Гистологическое исследование операционного препарата № 14896/07 показало, что опухоль поджелудочной железы имеет строение муцинозной пограничной (с фокусами умеренной дисплазии) цистаденомы с инфильтрацией фиброзной капсулы органа с формированием обширных “озер слизи”, на остальном протяжении в ткани поджелудочной железы – перидуктальный фиброз, расширенные протоки. В стенке желчного пузыря явления склероза; очаговая лимфоидная инфильтрация, что характерно для хронического холецистита.

В послеоперационном периоде больной получал терапию, направленную на коррекцию уровня глюкозы крови, парентеральное и энтеральное питание, антибактериальную и противогрибковую терапию.

Течение послеоперационного периода на 8-е сутки осложнилось отграниченным желчным перитонитом.6 июня руководитель учреждения здравоохранения выполнил релапаротомию, во время которой в правом латеральном канале и подпеченочном пространстве выявлено до 150 мл желчи. Источником желчеистечения явился дополнительный желчный проток в ложе удаленного желчного пузыря. Произведено ушивание протока, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводились антибактериальная, противогрибковая и инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание, а также коррекция сахарного диабета, согласно рекомендациям эндокринолога, пролонгированной лекарственной формой инсулина.

22 июня у больного диагностирован подпеченочный абсцесс размером 4 × 5 см. В тот же день под контролем УЗИ выполнено чрескожное дренирование полости абсцесса. У больного выявлена клиника синегнойного сепсиса. Получен рост Pseudomonas аeroginosa в крови и мокроте (1 × 107–мокрота). Отмечена печеночная и почечная недостаточность.

23 июня развилась клиника дыхательной недостаточности, обусловленная двухсторонней пневмонией, что потребовало перевода больного на ИВЛ.

В связи с неадекватностью дренирования полости абсцесса 26 июня руководитель учреждения здравоохранения выполнил релапаротомию, санацию и дренирование подпеченочного абсцесса. Все это время больному проводилась комбинированная антибактериальная терапия (меронем 3 г/сут, зивокс 1200 мг/сут, пентаглобин 5 мл/кг), противогрибковая терапия (дифлюкан 400 мг/сут). 28 июня по результатам посевов с учетом чувствительности микрофлоры произведена смена антибактериальной терапии (максипим 4 г/сут, амикацин1 г/сут, с учетом клиренса креатинина), продолжается введение пентаглобина. Больному проводится коррекция анемии, парентеральное питание, назначены гепатопротекторы (гептрал 800 мг/сут, гепамерц 20 мл/сут), 20%-ный альбумин. 28-го числа проведена процедура гемофильтрации. Продолжается ИВЛ (фракция кислорода 50%), медикаментозная седацияпропофолом.

27 июня выявлен правосторонний гидропневмоторакс, в связи с чем плевральная полость дренирована под контролем УЗИ. При пункции получено умеренное количество воздуха и 800 мл мутного серозного отделяемого.

29 июня в 9:20 отмечено массивное выделение воздуха по плевральному дренажу, сопровождающееся мутным отделяемым с примесью гноя. Дополнительно установлен дренаж во 2-м межреберье по среднеключичной линии. В экстренном порядке в 12:00 выполнена видео-ассистированная торакоскопия. При ревизии в правой плевральной полости в синусе выявлено умеренное количество гнойного содержимого. Висцеральная и париетальная плевра утолщена напластованиями фибрина. Ткань легкого в средней и нижней долях воспалительно изменена. В средней доле также отмечается зона некроза и распада легочной ткани и, как следствие, прорыв абсцесса в плевральную полость, нарушение герметичности висцеральной плевры. Произведена атипичная резекция средней доли правого легкого, санация и дренирование правой плевральной полости. Сформирована трахеостома.

В послеоперационном периоде состояние больного оставалось критическим, что обусловлено тяжелым синегнойным сепсисом, сочетанной полиорганной недостаточностью (дыхательная недостаточность на фоне двусторонней пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, острая почечная недостаточность в анурической стадии, сосудистая недостаточность, печеночная недостаточность, лактат-ацидоз).

Несмотря на проводимую терапию, 30 июня в 8:35 отмечено развитие желудочковой тахикардии с ЧСС 180 в минуту, перешедшей в фибрилляцию желудочков. Проводимые реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 9:05 констатирована смерть больного.

В посмертном диагнозе указано следующее.

Основное заболевание: муцинозная пограничная цистаденома поджелудочной железы. Состояние после панкреатодуоденэктомии, холецистэктомии, спленэктомии, дистальной резекции желудка, формирования гастро- и холедохоэнтероанастомоза от25 мая 2007 г.
Фоновые заболевания: хронический панкреатит; сахарный диабет II типа, средней тяжести в стадии субкомпенсации.
Осложнения: ограниченный желчный перитонит. Состояние после релапаротомии и ушивания дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря от 6 июня. Подпеченочный абсцесс, состояние после чрескожного дренирования от 22 июня. Состояние после релапаротомии, дренирования подпеченочного абсцесса от 26 июня. Двусторонняя пневмония с абсцедированием, эмпиема плевры. Прорыв абсцесса средней доли правого легкого в плевральную полость. Состояние после экстренной видеоассистированной атипичной резекции средней доли правого легкого, формирования трахеостомии от 29 июня. Синегнойный сепсис. Острый респираторный дистресс-синдром. Сочетанная полиорганная недостаточность: острая почечная недостаточность в стадии анурии; печеночная недостаточность; сердечно-сосудистая недостаточность. Лактат-ацидоз. Состояние после ИВЛ.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I стадии; аденома предстательной железы.Заключение эксперта ››

1. Нарушения ведения первичной медицинской документации и принципов оказания медицинской помощи, приведшие к невозможности достоверного установления времени возникновения сепсиса.

1.1. В данных дневниковых записей  от 14, 15 и 16 июня 2007 г. не указаны, возможно, уже имеющиеся клинические признаки сепсиса (ЧДД, АД, ЧСС при наличии лейкоцитоза 15,5 × 109/л, сдвиге влево лейкоформулы, наличии высева микроорганизмов) по Международной номенклатуре сепсиса. Согласно конференции по консенсусу Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (ACCP/SCCM Сonsensus Conference Committee USA,1992): сепсис – системная реакция на воспаление инфекционного генеза, манифестирует в виде двух или более признаков:
• температура выше 38 °С или гипотермия ниже 36 °С;
•тахикардия (ЧСС более 90 в 1 минуту);
•тахипноэ (ЧД более 20 в 1 минуту или РаCO2 менее 32 мм рт. ст.);
•лейкоциты более 12,0 × 109/л или менее 4,0 × 109/л или незрелые формы более 10%.

1.2. Несовпадение данных о температуре тела пациента в дневниковых записях от 15 июня 2007 г. и данных температурного листа.

1.3. Отсутствие клинического анализа данных о наличии и прогрессировании лейкоцитоза в течение15–21 июня после операции релапаротомии и ушивания дополнительного желчного протока в ложе удаленного желчного пузыря (6 июня), свидетельствующих о наличии очага инфекции, подлежащего хирургическому лечению. Это привело к несвоевременному (позднему) выполнению операции пункции подпеченочного пространства под контролем УЗИ и чрескожного дренирования полости подпеченочного абсцесса.

1.4. Отсутствие клинического анализа данных о наличии и прогрессировании лейкоцитоза в течение 23–25 июня после операции пункции подпеченочного пространства под контролем УЗИ (22 июня), указывающих на неэффективность предпринятой пункции очага инфекции (абсцесса), подлежащего хирургическому лечению. Это привело к несвоевременному (позднему) выполнению операции релапаротомии, санации и дренирования подпеченочного абсцесса 26 июня.

1.5. Впервые упоминание о наличии сепсиса у пациента отмечено 22 июня 2007 г. в записи обхода заведующего ОРИТ, затем констатировано в предоперационном эпикризе от 26 июня, однако отсутствует в формулировке диагноза в протоколе операции от 26 июня.

1.6. Отсутствие упоминания в дневниковых записях о назначении (22, 23 и 24 июня) пентаглобина и его дозе при наличии записи в “Плане назначений” без отметки о введении препарата.

1.7. Выполнение пункции подпеченочного пространства под контролем УЗИ (22 июня) не оформлено протоколом операции.

1.8. Отсутствие в концепции лечения пациента рассмотрения показаний и противопоказаний к назначению современных лекарственных препаратов для лечения сепсиса –интерлейкин-2 (ронколейкин) и дротрекогина альфа (зигрис).

1.9. Отсутствие консультации эндокринолога в предоперационном периоде и выполнение оперативных вмешательств больному с сопутствующим сахарным диабетом на фоне применения пролонгированных лекарственных форм инсулина (лантус), что является грубым нарушением правил подготовки пациентов, страдающих сахарным диабетом, к хирургическому лечению. В данном случае неправильная подготовка к хирургическому лечению привела к декомпенсации сахарного диабета и способствовала развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

2. Нарушение при оказании медицинской и лекарственной помощи, определенное письмом ФФОМС от 05.05.1998 № 1993/36.1-и:
“4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:
• осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний”, выразившееся в необнаружении во время операции 29 мая дополнительного желчного протока, оставление которого без лигирования привело к развитию ограниченного желчного перитонита.

3. Позднее выполнение оперативных вмешательств:
•пункции подпеченочного пространства под контролем УЗИ и чрескожного дренирования полости под печеночного абсцесса (22 июня) при наличии показаний уже в период 15–21 июня;
•релапаротомии, санации и дренирования подпеченочного абсцесса (26 июня) при наличии показаний уже в период 23–25 июня, что в соответствии с приказом ФФОМС от 11.10.2002№ 48 расценивается как ненадлежащее ее оказание и является поводом для обращения в суд: “Классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.
<...>

2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть”.

4. Необнаружение во время операции панкреатодуоденэктомии, холецистэктомии, спленэктомии, дистальной резекции желудка, формирования гастро- и холедохоэнтероанастомозов (29 мая 2007 г.) дополнительного желчного протока, оставление которого без лигирования привело к развитию ограниченного желчного перитонита, что в соответствии с приказом ФФОМС от 11.10.2002 № 48 расценивается как ненадлежащее ее оказание и является поводом для обращения в суд: “Классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.
<...>
2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:
<...>
г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть”.

5. Неправильное ведение больного сахарным диабетом в пред- и раннем послеоперационном периоде (использование пролонгированных форм инсулина), способствующее развитию стадии декомпенсации сахарного диабета и осложнений (абдоминальный сепсис), в соответствии с приказом ФФОМС от 11.10.2002 № 48 расценивается как ненадлежащее оказание медицинской помощи и является поводом для обращения в суд: “Классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.
<...>

2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:
<...>
г) ошибки при выполнении <...>медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть”.

6. Медицинская помощь имеет признаки ненадлежащего качества:
•затруднение стабилизации и повышение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания в послеоперационном состоянии (панкреатодуоденэктомия, холецистэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка, формирование гастро- и холедохоэнтероанастомозов от 29 мая2007 г.) из-за наличия необнаруженного нелигированного дополнительного желчного протока;
•повышение риска возникновения нового патологического процесса – желчного перитонита, подпечночного абсцесса, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности в соответствии с приказом ФФОМС от 06.09.2000 № 73 (вместе с Методическими рекомендациями “Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС”). Этим же приказом определено понятие медицинской помощи надлежащего качества: “Медицинская помощь надлежащего качества – медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:
• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
•вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением”.

7. Имеющиеся дефекты оказания медицинской помощи состоят в косвенной причинно-следственной связи с летальным исходом заболевания в силу существующей высокой летальности (до 50%) оперативного лечения основного заболевания – муцинозной пограничной цистаденомы поджелудочной железы при сочетании следующих факторов:
•выполненном обширном объеме показанного оперативного вмешательства – панкреатодуоденэктомия, холецистэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка, формирование гастро- и холедохоэнтероанастомозов;
•наличии сопутствующего сахарного диабета II типа, средней тяжести в субкомпенсированной стадии;
•индивидуальной особенности организма пациента, связанной с неадекватностью организации местной и системной противоинфекционной защиты в послеоперационном периоде.Источник информации
* Приложение 1 к приказу ФФОМС от 06.09.2000 № 73 “Об утверждении Методических рекомендаций” (вместе с Методическими рекомендациями “Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования” (ред. от 11.11.2002)).

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.