О правовом регулировании создания и применения продукции клеточных технологий в Российской Федерации

5555

Правительством Российской Федерации перед профессиональным медицинским сообществом поставлена задача развития биомедицинских, в том числе клеточных, технологий (КТ). Для решения данной задачи требуются консолидированные усилия Министерства здравоохранения и социального развития РФ как федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке политики и формированию нормативно-правовой базы в области здравоохранения, научных работников – разработчиков клеточных технологий, а также руководителей и специалистов медицинских организаций, в которых будут применяться продукты клеточных технологий.

Мы провели анализ деятельности различных организаций по созданию и применению продукции клеточных технологий (ПКТ) на всех этапах технологической цепочки. Анализ показал, что на всех этапах создания и применения ПКТ медицинские организации, занимающиеся тем или иным аспектом разработки клеточных технологий и применения продукции клеточных технологий в здравоохранении, сталкиваются с организационно-правовыми проблемами, сдерживающими развитие этой области биологической медицины. Обобщим эти проблемы.

Главная проблема – отсутствие единого понятийного аппарата у исследователей, содержащего научно и технически точные, юридически однозначные понятия. На сегодняшний день в данной области используется множество достаточно устоявшихся в научной среде понятий, которые, однако, не закреплены ни в каких нормативно-правовых актах. Не закреплены такие понятия, как “клетки человека всех видов и степени дифференцировки”, “малодифференцированные (незрелые) клетки человека”, “зрелые клетки человека”, “аутологичные (собственные) клетки”, “аллогенные (чужеродные) клетки”, “продукция (продукт) клеточных технологий”, “клеточная терапия”. Отсутствие единого понятийного аппарата, закрепленного в нормативно-правовых актах, приводит к невозможности стандартизации медицинских клеточных технологий в целях обеспечения безопасности их применения. Клеточные технологии и применение продукции, созданной с использованием данных технологий, – это сложный многоэтапный процесс с несколькими участниками – субъектами создания и применения продукции клеточных технологий.

Первый этап – собственно создание новой клеточной технологии. Цель разработки новой клеточной технологии – создать клеточный продукт этой технологии на основе выделения, культивирования и проведения других технологических манипуляций с клетками для дальнейшего применения полученного продукта в практическом здравоохранении. Таким образом, основа любой клеточной технологии как процесса создания продукта клеточной технологии – выделение и культивирование клеток с проведением (или без проведения) последующих технологических манипуляций (взаимодействие с бионосителями и др). Научная идея плюс способ выделения и культивирования клеток – это и есть суть создания новой клеточной технологии. Создание новой клеточной технологии начинается с возникновения идеи новой клеточной технологии и теоретического обоснования этой идеи.

При разработке новых КТ научные работники сталкиваются с проблемой получения достоверной информации по уже существующим клеточным технологиям, поскольку отсутствует государственный реестр разработанных и разрешенных клеточных технологий, реестр продуктов этих технологий и соответственно реестр методик применения ПКТ. Это следствие того, что отсутствуют четкие критерии, определяющие правила регистрации всего вышеуказанного, а также того, что инстанции, несущие ответственность за экспертизу и регистрацию, часто сменяются. Процедура экспертизы и регистрации как самих клеточных технологий, так и продуктов, полученных с помощью этих технологий, не является открытой и прозрачной.

Еще одна проблема – отсутствие разделения различных видов деятельности между разными субъектами создания и применения ПКТ. В действующих нормативно-правовых актах, регулирующих создание и применение ПКТ, не разделен процесс разработки, создания ПКТ и процесс их применения.

Создание клеточной технологии (научная идея + способ выделения и культивирования клеток) едва ли соответствует тому смыслу, который сегодня вкладывается в клеточные технологии в здравоохранении. Так, в здравоохранении понятие “применение клеточных технологий” включает в себя несколько составляющих: забор, выделение, культивирование, транспортировку, хранение, введение (применение) клеточного материала. Однако по сути технологией может являться только процесс выделения и культивирования клеток, т. е. все технические манипуляции, связанные с созданием продуктов клеточных технологий, но не с применением этих продуктов.

Говоря о “клеточных технологиях”, имеют в виду совокупность последовательных биотехнологических производственных процессов, а не результаты процесса в виде продукции. В результате выделения и культивирования клеток мы получаем новый продукт – клетки, ткань или даже орган, и в здравоохранении применяется именно продукт, т. е. результат технологического процесса. Вот почему, на наш взгляд, гораздо логичнее было бы ввести дополнительное понятие – “продукция (или продукт), полученная в результате использования клеточных технологий”, или коротко – “продукция клеточных технологий” (ПКТ).

В действующих нормативно-правовых актах, регулирующих клеточные технологии, нет определения продукта (продукции) клеточных технологий. Отсутствие этого основного понятия усложняет разделение таких принципиально отличных звеньев цепи, как создание продукта и применение продукта. Подобное разделение совершенно необходимо для разделения функций лаборатории и медицинской организации, осуществляющей клеточную терапию. Именно потому, что изначально в нормативно-правовых актах не были разделены процесс разработки, создания ПКТ и процесс применения ПКТ, лицензированию деятельности по применению клеточных технологий подлежали не медицинские организации, осуществляющие лечебно-диагностический процесс, а лаборатории, осуществляющие выделение и культивирование клеток, т. е. создание ПКТ.

Для получения любой лицензии соискатель лицензии (лицензиат) должен соответствовать всем лицензионным требованиями, предъявляемым к помещению, материально-техническому оснащению, квалификации персонала. Однако лицензионные требования именно для лабораторий КТ, которые осуществляют деятельность по выделению и культивированию клеток человека, не разработаны. При лицензировании используются стандартные требования для микробиологических диагностических лабораторий. Поскольку специальных нормативных требований по оснащению лабораторий КТ нет, любая микробиологическая диагностическая лаборатория может подать документы на получение лицензии на применение клеточных технологий.

Проблема заключается в том, что лаборатории клеточных технологий представляют собой нечто среднее между фармацевтическим производством и клинической лабораторией и соответственно отличаются от обоих типов организаций. Лаборатория клеточных технологий объединяет в себе аналитическую часть клинической лаборатории и производственную часть фармацевтического производства. В лаборатории анализируется биологический материал, поступающий на переработку, и создается продукт клеточных технологий, т. е. переработки поступившего сырья. Для того чтобы применить продукцию клеточных технологий в здравоохранении, лаборатория должна иметь соответствующее оснащение (оборудование и персонал) как для забора биологического материала, так и, впоследствии, для введения клеток и контроля результатов клеточной терапии.

В связи с изложенным очевидно, что лаборатории клеточных технологий не могут руководствоваться в своей деятельности ни стандартами, созданными для фармацевтической промышленности, ни стандартами клинических лабораторий. Для лабораторий КТ должны быть созданы собственные требования, хотя и с использованием элементов из уже существующих международных, отечественных стандартов и других нормативных актов.

Целесообразнее было бы отдельно сформулировать в нормативно- правовых актах требования к медицинской организации – лаборатории КТ, осуществляющей выделение и культивирование клеток человека, т. е. создание продукции клеточных технологий. В то же время медицинская организация, в которой непосредственно осуществляется введение клеток пациенту, должна соответствовать требованиям к организациям, применяющим продукцию клеточных технологий, т. е. применение ПКТ должно быть прерогативой исключительно медицинских организаций лечебного профиля. Применение продукции клеточных технологий в медицинских методиках принято называть клеточной терапией. Осуществление клеточной терапии имеет свою специфику, требует определенных дополнительных знаний и умений. Специалисты медицинской организации, проводящие клеточную терапию, должны обладать квалификацией специалистов по клеточной терапии, пройти соответствующее обучение и иметь документы, подтверждающие их квалификацию.

К сожалению, отсутствие в нормативно-правовой базе понятия “клеточная терапия” приводит к отсутствию системы подготовки медицинских кадров в данной области. В результате выделения и культивирования клеток получается некий продукт. Чтобы применить его в практическом здравоохранении с лечебной целью, необходимо, чтобы он сначала прошел процедуру доклинических исследований для подтверждения его безопасности.

Доклинические исследования ПКТ имеют свою специфику и требуют дополнительного регулирования. Исследования, в которых человеческие клетки вводят животным, не могут полностью предсказать иммунную и другие биологические реакции на ведение человеческих клеток пациентам уже при проведении клинических исследований. В связи с вероятностью новых и непредвиденных вопросов безопасности, которые могут возникнуть при клиническом применении, необходимо частое взаимодействие специалистов по доклиническим исследованиям и клиническим исследованиям (КИ). Поэтому, на наш взгляд, необходимо определить дополнительные требования к проведению доклинических исследований ПКТ и предусмотреть дополнительные возможности контроля и проведения повторных доклинических исследований ПКТ. Должны быть разработаны, апробированы и утверждены методики применения продуктов клеточных технологий (как и лекарственных средств, физических факторов). Для разработки новых методик применения ПКТ или уточнения уже предлагаемых методик проводятся клинические исследования с участием человека в качестве субъекта.

Проведение клинических исследований продукции клеточных технологий – сложнейший вопрос как правового регулирования, так и практического применения. В Федеральном законе от 12.04.2010 № 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” достаточно подробно отрегулирована одна наиболее важная в количественном отношении сфера биомедицинских исследований (БМИ) – клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения. Однако продукция клеточных технологий не является лекарственным препаратом. Достаточно четко отрегулированный Федеральным законом “Об обращении лекарственных средств” правовой механизм проведения клинических исследований распространяется только на лекарственные препараты для медицинского применения и не распространяется на ПКТ. Таким образом, в Российской Федерации нет законодательно закрепленной процедуры проведения клинических исследований ПКТ. Из-за неурегулированности вопроса о проведении клинических исследований ПКТ большая часть исследований останавливается на этапе ограниченной клинической апробации. Расширенные клинические исследования ПКТ в Российской Федерации не имеют правовой основы и поэтому официально, на легальной основе не проводятся.

На сегодняшний день чаще всего проведение биомедицинских исследований новых клеточных технологий осуществляется в рамках научной деятельности на базе научных и научно-образовательных медицинских организаций. Следует признать, что применение различных разрешенных методов профилактики, диагностики, лечения контролируется через институт лицензирования, осуществляемый федеральным органом исполнительной власти, в функции которого входят контроль и надзор в сфере здравоохранения. Проведение клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения детально регламентировано Федеральным законом “Об обращении лекарственных средств” и национальным стандартом РФ ГОСТ Р 52379-2005 “Надлежащая клиническая практика” (утв. приказом Ростехрегулирования от 27.09.2005№ 232-ст). А что касается проведения БМИ новых клеточных технологий при осуществлении научной деятельности – оно регулируется только несколькими, явно недостаточными, нормами ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 и контролируется только научным сообществом.

В рамках обсуждения вопросов, связанных с возможностью применения ПКТ человеку, необходимо говорить не только о проблеме проведения БМИ ПКТ, но и о применении ПКТ у больных с тяжелыми заболеваниями, когда отсутствует возможность излечения традиционными способами лечения. Законодательное регулирование применения официально не разрешенных к применению ПКТ у тяжелых больных такое же, как проведение БМИ с участием человека. Эти ситуации регулируются только в ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Подтверждением того, что методика применения ПКТ безопасна и эффективна, является ее официальная регистрация. Только после этого данную методику можно применять в практическом здравоохранении, но не всем медицинским организациям, а только тем, которые соответствуют требованиям, предъявляемым к помещению, материально- техническому оснащению, квалификации персонала (в настоящее время – лицензионным требованиям).

Лицензирование деятельности, связанной с применением ПКТ, имеет также множество организационно-правовых проблем. В Положении о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30, определены такие виды работ (услуг):
– забор гемопоэтических стволовых клеток;
– транспортировка гемопоэтических стволовых клеток;
– хранение гемопоэтических стволовых клеток;
– применение клеточных технологий.

Дробление одного вида работ (услуг) на четыре не решает всех вопросов, связанных с применением клеточных технологий в здравоохранении, но это первый шаг к совершенствованию регулирования КТ.

К категории нерешенных вопросов относится, например, следующий: почему в указанном Положении о лицензировании медицинской деятельности выделены именно гемопоэтические клетки (т. е. клетки, которые дифференцируются в клетки крови), которые на сегодняшний момент являются далеко не основным видом клеток, применяемым в научно-исследовательской деятельности по клеточным технологиям? Неясно также, как предполагается регулировать использование остальных категорий клеток – мезенхимальных, эмбриональных, фетальных и т. д. Указанным нормативным актом не регулируется и сравнительно безопасное и поэтому одно из наиболее перспективных и востребованных направлений КТ – выделение, культивирование и применение аутологичных стромальных клеток жировой ткани.

Не разделены виды работ по принципиально разным видам клеток – аутологичным (собственным) и аллогенным (чужеродным), т. е. нет разделения между применением собственных тканей и чужеродных тканей (по сути – трансплантацией) со всеми сопутствующими вопросами и проблемами как медицинского, так и морально-этического характера.

Таким образом, Положение о лицензировании медицинской деятельности оставляет неурегулированным вопрос по лицензированию работ с подавляющим большинством клеток. Отдельная проблема – контроль качества самого процесса создания ПКТ и созданного продукта клеточных технологий. Необходимо контролировать качество ПКТ на каждом этапе создания и применения. Для обеспечения качества при медицинском применении необходимо разработать критерии качества применяемых ПКТ. Данное направление деятельности вообще не развито. Итак, проведенный анализ показал, что на сегодняшний день создание и применение ПКТ не урегулированы с правовой точки зрения.

Теперь обратимся к проекту федерального закона “О биомедицинских клеточных технологиях”, представленному на сайте Минздравсоцразвития России, и проанализируем, как в данном законопроекте решаются вышеуказанные проблемы. Первостепенная задача, которая должна быть решена в новом Федеральном законе, – формирование единого понятийного аппарата. В ст. 4 законопроекта содержатся основные понятия, используемые для целей законодательного регулирования деятельности в области КТ. Законом вводятся такие понятия, как “биомедицинская клеточная технология”, “клеточный продукт”, “стволовые клетки”, “дифференцировка клеток”, “дифференцированные (специализированные) клетки” “регенеративная клеточная терапия”, “безопасность клеточного продукта”, “эффективность клеточного продукта” и т. д.

Несмотря на поддержку большинства разработанных определений, мы считаем, что некоторые понятия (причем важнейшие) требуют доработки.

Термин “клеточный продукт” является, на наш взгляд, неудачным. Клеточный продукт – это, скорее, результат жизнедеятельности клеток. Сущность результата именно клеточной технологии точнее отражает термин “продукт (продукция) клеточных технологий”. На наш взгляд, необходимо отдельно определить ткань и орган как продукт клеточных технологий, поскольку в дальнейшем это может иметь важное значение для регулирования деятельности в области КТ.

“Регенеративная клеточная терапия” определена в законопроекте как “применение биомедицинских клеточных технологий с целью восстановления специализированных структур и функций тканей и органов организма человека путем использования клеток, введенных в организм извне, или путем активации собственных восстановительных процессов организма человека”.

Во-первых, применяются не технологии, а продукты этих технологий (что логично разделено в той же ст. 4 законопроекта в понятиях “биомедицинская клеточная технология” и “клеточный продукт”). Да и далее в ст. 4 приводятся определения протокола клинического исследования клеточного продукта; побочного действия, связанного с применением клеточного продукта и т. д., что логично.

Во-вторых, данное определение может вызывать неоднозначные трактовки. А если вводятся продукты жизнедеятельности клеток, которые стимулируют процессы пролиферации и дифференцировки клеток в организме (например, эритропоэтин для лечения анемии) – это клеточная терапия? Или в организм извне вводятся любые другие субстанции, которые активируют собственные восстановительные процессы организма человека (иммуномодуляторы) – будет ли это в соответствии с законопроектом считаться клеточной терапией?

Считаем, что предлагаемое в законопроекте определение регенеративной клеточной терапии требует уточнения и доработки. В ст. 9 законопроекта определены источники клеток для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинских клеточных технологий. Законопроект запрещает использование половых клеток и клеток эмбриона и (или) плода человека. При этом во многих странах, в том числе сравнительно консервативных (например, в США), развитие исследований на основе применения эмбриональных стволовых клеток – одно из наиболее быстро развивающихся направлений, поддерживаемых на федеральном уровне. Подобное ограничение в законодательстве РФ приведет к резкому отставанию российской науки в области клеточных технологий.

В законопроекте определены (перечислены) виды деятельности (отношения), связанные с созданием и применением продукции клеточных технологий (ст. 1 законопроекта):
 “Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с разработкой, доклиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией биомедицинских клеточных технологий, клиническими исследованиями, экспертизой, производством, хранением, утилизацией, применением, мониторингом применения, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации клеточных продуктов”. Предполагается законодательно регулировать не только собственно создание и применение ПКТ, но и производство готовых форм ПКТ, ввоз и вывоз клеточных продуктов, что является, безусловно, позитивным моментом. Однако в отдельные виды деятельности не выделены два, на наш взгляд, очень важных вида: “забор клеток человека” и “выделение и культивирование клеток человека”.

Вместо такого вида деятельности, как “забор клеток” (в настоящее время этот вид деятельности определен в Положении о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30, и подлежит лицензированию как медицинская деятельность), в законопроекте в пп. 2 и 3 ст. 9 дважды используется словосочетание “взятие клеток”, а в п. 1 ст. 10 используется понятие “получение клеток”:

“Получение клеток для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинской клеточной технологии, осуществляется у пациента (донора), прошедшего медицинское обследование и выразившего в письменной форме согласие добровольно и безвозмездно сдать соответствующие клетки своего организма”. Далее в ст. 10 законопроекта определены требования к донору клеток, его права и обязанности. Безусловно, законодательно определенные требования к донору клеток, прописанные в законе права и обязанности доноров, имеют очень важное значение, однако за пределами законодательного регулирования почему-то осталась такая деятельность, как забор клеток, а вместо данного вида деятельности появился другой – получение клеток.

Мы утверждаем, что это разные виды деятельности. Забор клеток относится к медицинской деятельности со всеми вытекающими из этого требованиями к такой деятельности. Указание в ст. 10 законопроекта на то, что получение клеток для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинской клеточной технологии, осуществляется у пациента (донора), вроде бы подтверждает мысль о том, что данный вид деятельности относится к медицинской деятельности. Но далее в п. 5 ст. 10 законопроекта говорится: “получение клеток для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинской клеточной технологии, осуществляется работником организации, осуществляющей разработку биомедицинской клеточной технологии, имеющим высшее или среднее медицинское или биологическое образование”.

Напомним, что забор клеток – это, как правило, хирургическая манипуляция: под местной или под общей анестезией у пациента забирается определенное количество костного мозга или жировой ткани (наиболее часто используемые источники клеточного материала); возможно также получение элементов кожи, слизистых и т. д., вплоть до нейральных тканей. Если клетки забираются не хирургическим методом, а посредством гемофереза после предварительной стимуляции выброса клеток из костного мозга в кровь при помощи гранулоцито- колониеобразующих стимулирующих факторов, данный вид деятельности относится к трансфузиологии. И как все это будет осуществлять биолог – человек без медицинского образования?

В п. 6 ст. 10 законопроекта сказано, что “получение клеток для приготовления клеточных линий осуществляется в соответствии с правилами получения клеток для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинской клеточной технологии, установленными федеральным органом исполнительной власти”. Значит ли это, что правила получения клеток для приготовления клеточной линии будут отличаться от правил получения клеток для гистологического исследования или для других лечебно-диагностических целей? Это какие-то особые действия, которые можно совершать без нарушения целостности кожного покрова или слизистых оболочек?

В п. 15 ст. 37 законопроекта употребляется словосочетание: “забор у пациентов биологических материалов (образцы биологических жидкостей, тканей, секретов, продуктов жизнедеятельности человека, физиологических и патологических выделений, мазков, соскобов, смывов, микроорганизмов, биопсийный материал)”. Значит, разработчики законопроекта считают, что по отношению ко всему перечисленному это забор материала, а по отношению к клеткам – нет?

На самом деле именно потому, что деятельность по забору клеток по своей сути является медицинской деятельностью, она и отнесена Положением о лицензировании медицинской деятельности к лицензируемым видам медицинской деятельности. Замена в законопроекте процедуры забора клеток на процедуру получения клеток явно в пользу биологов, для которых требования упрощаются, но не в пользу пациента и его безопасности.

В законопроекте используются понятия “разработка биомедицинских клеточных технологий” и соответственно “разработчик биомедицинской клеточной технологии”. В соответствии с законопроектом “разработка биомедицинских клеточных технологий представляет собой создание технологии производства клеточного продукта для восстановления структур и функций тканей и органов организма человека путем замещения клеток этих тканей и органов клетками, вводимыми извне, или путем активации собственных восстановительных процессов организма человека, для создания тканей и органов биоинженерными методами (тканевая инженерия) с последующим их применением в медицинской деятельности, а также для адресной доставки лекарственных средств в организм человека”.

Исходя из определения, разработка клеточной технологии – это и есть создание клеточной технологии. Но, как мы писали выше, суть создания клеточной технологии – это научная идея плюс способ выделения и культивирования клеток. Однако в законопроекте отсутствует такой этап создания КТ, как выделение и культивирование клеток, а значит, отсутствуют и требования к деятельности лабораторий, осуществляющих выделение и культивирование клеток. Но эти лаборатории имеют свою специфику.

На наш взгляд, необходимо вычленить как отдельный вид деятельности “выделение и культивирование клеток человека” и соответственно – отдельный вид медицинской организации – лабораторию клеточных технологий. Следует также определить специальные требования к лаборатории КТ: помещению; набору оборудования, включая оборудование для контроля качества клеток; требования к персоналу лаборатории КТ, его профессиональной подготовке. Всех этих требований нет в законопроекте. Нет и ссылок на то, что данный вид деятельности должен регулироваться уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в виде подзаконного регулирования.

Таким образом, законодательно предполагается регулирование всех хоть как-то связанных с созданием и применением ПКТ видов деятельности, кроме забора клеток и деятельности по выделению и культивированию клеток человека. Исходя из определения “разработчик биомедицинской клеточной технологии” ст. 4 законопроекта, забор (получение) клеток, выделение и культивирование клеток (пропущенный в законе этап), доклинические исследования биомедицинской клеточной технологии (БКТ) и клинические исследования клеточного продукта, включая разработку и клиническую апробацию медицинских методик, – все эти виды деятельности осуществляет один субъект процесса создания ПКТ – разработчик БКТ. На наш взгляд, такое объединение различных стадий процесса у одного субъекта приведет к концентрации такой деятельности в нескольких лабораториях. При этом деятельность таких лабораторий (получение клеток, выделение и культивирование клеток) в очень существенной части не регулируется законом.

Положительно то, что в законопроекте прописаны правила проведения доклинических исследований биомедицинской клеточной технологии с требованием сертификации организации, проводящей доклинические исследования биомедицинской клеточной технологии. На каждую разработанную биомедицинскую клеточную технологию составляется паспорт биомедицинской клеточной технологии, содержащий подробные характеристики, включая характеристику клеточной линии. Но возникают вопросы: кто и по каким критериям оценивает не саму технологию, а конечный продукт – продукт этой клеточной технологии (”клеточный продукт” в соответствии с законопроектом)?

На наш взгляд, должен быть разработан именно паспорт продукта клеточных технологий с соответствующими требованиями к этому продукту (возможно, эти требования отчасти совпадут с требованиями, заложенными в паспорт клеточной технологии). Транспортировка и хранение источников клеток почему-то не выделены законопроектом в отдельные виды деятельности, но при этом им посвящена отдельная статья (ст. 13 законопроекта). Данные два различных вида деятельности объединены в одной статье, что, на наш взгляд, нелогично, поскольку может предполагать, что оба эти вида деятельности осуществляются одним субъектом – организацией, которая одновременно осуществляет и транспортировку, и хранение. На практике это чаще всего разные организации.

Правила транспортировки и хранения источников клеток и клеток для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинской клеточной технологии, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Из этого следует, что предполагается регулирование данных видов деятельности не законом, а подзаконным нормативно-правовым актом. Утилизация клеток выделена законопроектом в отдельный вид отношений в области КТ (ст. 1 законопроекта). В ст. 14 законопроекта указано, что запрещается использовать источники клеток и клетки для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинской клеточной технологии, в иных целях и прописана обязательность утилизации этих клеток.

Правила утилизации невостребованных источников клеток и клеток для приготовления клеточных линий, предназначенных для разработки биомедицинской клеточной технологии, как и в случае деятельности по транспортировке и хранению клеток, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Клиническим исследованиям клеточных продуктов в законопроекте посвящена отдельная глава (гл. 5). Именно в этой главе в соответствии с законопроектом исследуются уже не сами технологии, а продукты этих технологий, хотя, на наш взгляд, при проведении доклинических исследований тоже исследуются не КТ, а продукты этих КТ.

Содержание гл. 5 “Клинические исследования клеточных продуктов” законопроекта практически дословно совпадает с содержанием гл. 7 “Клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения, договор об их проведении, права пациентов, участвующих в этих исследованиях” Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” (имеются лишь несколько изменений).

Такой подход в принципе оправдан. Поскольку процедура проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения уже разработана и закреплена в принятом законе, можно использовать подходы и формулировки, заложенные в Федеральном законе “Об обращении лекарственных средств”, для формирования требований к процедуре проведения клинических исследований ПКТ. Клинические исследования прописаны подробно и тщательно. Законодательно регулируются все детали проведения КИ.

Права пациентов, участвующих в клиническом исследовании клеточного продукта (ст. 39 законопроекта), также практически полностью совпадают с прописанными в ст. 43 Федерального закона от 12.04.2010№ 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств”. Однако законодательно ужесточены требования к проведению КИ клеточных продуктов с участием детей, а также женщин в период беременности и грудного вскармливания.

В соответствии с законопроектом “О биомедицинских клеточных технологиях” дети могут рассматриваться в качестве потенциальных пациентов КИ клеточного продукта только в том случае, если проведение КИ необходимо для лечения заболевания у данного ребенка (в отличие от положений Федерального закона “Об обращении лекарственных средств”, предусматривающего, что дети могут рассматриваться в качестве потенциальных пациентов такого исследования только в том случае, если проведение КИ необходимо для укрепления здоровья детей или профилактики инфекционных заболеваний в детском возрасте либо если цель такого исследования – получить данные о наилучшей дозировке лекарственного препарата для лечения детей – ст. 43 Федерального закона “Об обращении лекарственных средств”). Мы поддерживаем такое ужесточение требований, однако необходимо понимать, что по сути в законопроекте “О биомедицинских клеточных технологиях” в данной правовой норме регламентируется не проведение КИ ПКТ с участием детей, а возможность применения еще не разрешенных к применению ПКТ в целях лечения детей, больных конкретными заболеваниями. Данная позиция разработчиков законопроекта требует обсуждения в профессиональном сообществе.

В законопроекте вводится жесткий запрет на проведение клинического исследования клеточного продукта с участием в качестве пациентов женщин в период беременности, женщин в период грудного вскармливания – в отличие от Федерального закона “Об обращении лекарственных средств”, согласно которому данные женщины могут быть субъектом КИ, если проводится клиническое исследование лекарственного препарата, предназначенного для указанных женщин (условие – необходимость получить информацию только во время проведения соответствующих клинических исследований. При этом следует принять все необходимые меры, чтобы исключить риск нанесения вреда женщине в период беременности и грудного вскармливания, а также плоду или ребенку).

Мы поддерживаем осторожное отношение к любым биомедицинским исследованиям с участием беременных и кормящих грудью женщин, но по мере получения доказательств безопасности методик клеточной терапии, когда польза от введения клеток будет превалировать над риском, в перспективе проведение таких КИ должно стать возможным. Мы считаем, что требования к информированию участников КИ ПКТ и страхованию их жизни и здоровья при проведении КИ ПКТ должны быть жестче, чем требования при проведении КИ обычных лекарственных средств.

Продукция клеточных технологий – это абсолютно новый продукт. Его специфика – прежде всего в неопределенности и неоднозначности последствий применения ПКТ.
Во-первых, самовосстановление и дифференцировку стволовых клеток трудно контролировать, что ведет к длительным экспериментам. Требуются многолетние исследования для осознания сути воздействия этого продукта на человека.
Во-вторых, клеточные трансплантаты, в отличие от лекарств и имплантатов, не могут быть удалены из тела и могут оказывать побочные эффекты всю жизнь.
В-третьих, основную озабоченность вызывает потенциальная тератогенность. В частности, клетки, долго культивируемые в искусственных условиях, могут иметь изменения генома, в т. ч. потенциально опасные онкогенные мутации.
В-четвертых, непредсказуемы отдаленные последствия применения генномодифицированных клеточных продуктов.
В-пятых, животные модели многих болезней нечетко соответствуют человеческим болезням и часто не могут предсказать токсичность для человека. Исследования, в которых человеческие клетки вводят животным, не могут полностью предсказать иммунную и другие биологические реакции на ведение человеческих клеток пациентам.
В-шестых, ПКТ может быть получена от доноров разных возрастов, полов и рас, иметь разные молекулярные особенности, что ведет к неизбежной неоднородности результатов применения.

В связи с указанными особенностями применения продукции клеточных технологий следует тщательно проработать документы, регламентирующие применение ПКТ, а также требования к информированию участников клинических исследований ПКТ с участием человека.

В Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 52379-2005 “Надлежащая клиническая практика” детально разработаны общие подходы к информированию пациентов, участвующих в КИ. Регламентируется следующее: “4.8.10. Как в ходе разъяснительной беседы, так и в письменной форме информированного согласия, а также любых других письменных материалах, предоставляемых субъектам, должно быть разъяснено следующее:
а) Исследование носит экспериментальный характер.
б) Цель исследования.
в) Варианты лечения в процессе исследования и вероятность случайного распределения в одну из групп лечения.
г) Процедуры исследования, включая все инвазивные процедуры.
д) Обязанности субъекта.
е) Те аспекты исследования, которые носят экспериментальный характер.
ж) Ожидаемый риск или неудобства для субъекта, а также, в соответствующих случаях, для эмбриона, плода или грудного ребенка.
з) Ожидаемые выгода и/или польза. Если пользы с медицинской точки зрения не предполагается, то субъект должен быть поставлен об этом в известность.
и) Иные, помимо предусмотренных в исследовании, процедуры или методы лечения, которые могут быть доступны субъекту, а также их значимые потенциальные выгода и/или польза, а также риск.
к) Компенсация и/или лечение, доступные субъекту в случае причинения вреда его здоровью в результате участия в исследовании.
л) Планируемые выплаты субъекту за его участие в исследовании, если таковые предусмотрены.
м) Планируемые расходы субъекта, если таковые ожидаются, связанные с его участием в исследовании.
н) Участие субъекта в исследовании является добровольным, и он может отказаться от участия или выйти из исследования в любой момент без каких-либо санкций для себя или потери положенных выгод.
о) Мониторы*, аудиторы, Экспертный совет организации (или Независимый этический комитет) и уполномоченные органы в той мере, в какой это допускается законодательством, будут иметь прямой доступ к оригинальным медицинским записям субъекта для проверки процедур и/или данных клинического исследования, не нарушая при этом конфиденциальности данных субъекта, и что субъект или его законный представитель, подписывая письменную форму информированного согласия, дает разрешение на такой доступ.
п) Записи, идентифицирующие субъекта, будут сохранены в тайне и могут быть раскрыты только в той мере, в какой это допускается законодательством. При публикации результатов исследования конфиденциальность данных субъекта будет сохранена.
р) Субъект или его законный представитель будет своевременно ознакомлен с новой информацией, способной повлиять на желание субъекта продолжать участие в исследовании.
 с) Лица, к которым можно обратиться для получения дополнительной информации об исследовании и правах субъектов исследования, а также в случае причинения вреда здоровью субъекта в результате его участия в исследовании.
т) Возможные обстоятельства и/или причины, по которым участие субъекта в исследовании может быть прекращено.
у) Предполагаемая длительность участия субъекта в исследовании.
ф) Приблизительное количество субъектов, которое предполагается включить в исследование”.

Несмотря на тщательно проработанные в национальном стандарте РФ ГОСТ Р 52379-2005 “Надлежащая клиническая практика” общие подходы к информированию пациентов, участвующих в КИ, при проведении КИ продукции клеточных технологий как донору клеток, так и испытуемому необходимо предоставлять дополнительную важную информацию. Например, в случае применения аллогенных клеток донору должна быть предоставлена информация о том, что клетки могут храниться длительное время; что донор будет проверен на наличие инфекции, возможно, генетических болезней; что полученные клетки могут быть объектом генной модификации; что они могут быть использованы в производстве клеток с включением в производство животных материалов; что ограничений по выбору реципиента не будет, кроме случаев адресного донорства; что возможен анализ генома, а также о том, как будут использованы полученные данные, и т. д.

Донору необходимо предоставить информацию о коммерческом применении и коммерческих и интеллектуальных правах, которые будут у института, проводящего КИ с использованием клеток донора.

Еще больший объем дополнительной информации необходимо предоставлять испытуемому, особо подчеркнув все риски, связанные с применением ПКТ. Это касается рисков не только осложнений в процессе проведения КИ ПКТ, но и отдаленных последствий применения ПКТ, таких как потенциальная тератогенность и др. Испытуемый должен быть осведомлен об источнике получения применяемых клеток в целях уважения этических ценностей. Уверенность в том, что пациент осознанно воспринимает информацию и понимает ее, должна достигаться на каждой фазе исследования при проведении устных и письменных опросов. Независимые этические комитеты должны проверять адекватность подачи информации о потенциальных рисках и неопределенности, четко объясняя экспериментальность исследования.

Итак, требования к информированию участников исследования при проведении КИ продукции клеточных технологий должны быть расширены; они должны быть более жесткими. Предоставление информации участникам КИ ПКТ необходимо, на наш взгляд, регламентировать отдельным нормативно-правовым актом, утвержденным Минздравсоцразвития России, учитывая высокие риски причинения вреда жизни и здоровью, материального и морального вреда как испытуемым, так и донорам клеток при проведении подобных КИ.

Положительно то, что в законопроекте, как и в Федеральном законе “Об обращении лекарственных средств”, вводится обязательное страхование жизни, здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании клеточного продукта (ст. 40 “Обязательное страхование жизни, здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании клеточного продукта”).Сложностью практической реализации и действенности такого страхования, на наш взгляд, будет то, что последствия применения ПКТ могут возникнуть для пациента спустя много лет после проведения КИ с его участием, за пределами действия договора страхования. Предлагаемое в законопроекте страхование имеет смысл для факторов, которые могут привести к причинению вреда жизни и здоровью пациента в период действия договора. В случае наступления вреда жизни и здоровью пациента за пределами срока действия договора возмещение ущерба пациенту возможно уже только через суд.

Государственной регистрации биомедицинских клеточных технологий и проведению биомедицинской экспертизы биомедицинских клеточных технологий посвящена гл. 4 законопроекта, которая по объему занимает более 40% всего текста законопроекта. Видимо, по мнению разработчиков законопроекта, это самый важный вопрос в области создания и применения продукции клеточных технологий в РФ. Данный вид деятельности прописан очень подробно, но путанно. Так, в соответствии со ст. 15 законопроекта государственная регистрация биомедицинских клеточных технологий должна осуществляться по результатам биомедицинской экспертизы биомедицинских клеточных технологий и этической экспертизы возможности проведения клинических исследований клеточного продукта, т. е. до КИ. А вот в соответствии со ст. 36 законопроекта “клинические исследования клеточных продуктов, в том числе пострегистрационные, проводятся для государственной регистрации биомедицинских клеточных технологий” (из этого следует, что КИ должны предшествовать государственной регистрации).

Предполагается ведение государственного реестра клеточных технологий. Надо сказать, что с помощью одной технологии могут быть получены разные продукты, поэтому необходим реестр не только технологий, но и ПКТ, а также разрешенных методик. На наш взгляд, для практического использования клеточных технологий, продуктов этих технологий и медицинских методик применения ПКТ следует регистрировать базовые технологии выделения и культивирования клеток и получаемые в результате этих технологий продукты. Необходимо создать четкую классификацию технологий и продуктов, сделать их доступными для соответствующих специалистов, а наиболее совершенные технологии и получаемые с помощью этих технологий продукты разрешить к применению, для начала – в исследовательских целях.

Медицинские методики применения продуктов клеточных технологий должны пополнить существующий реестр медицинских методик Минздравсоцразвития России на общих основаниях. Если методика зарегистрирована, то она ничем не отличается от других зарегистрированных терапевтических и хирургических методик Применению клеточных продуктов биомедицинских клеточных технологий посвящена гл. 6 законопроекта, состоящая из одной статьи(ст. 41 законопроекта). В ней – запрет на применение клеточных продуктов, полученных с использованием БКТ, не включенных в государственный реестр БКТ. Применение клеточных продуктов осуществляется организациями, имеющими лицензию на осуществление работ (услуг) по медицинской деятельности по профилю заболевания пациента. Лечение пациентов с применением клеточных продуктов могут осуществлять только медицинские работники, прошедшие дополнительное образование по вопросам применения клеточных продуктов в объеме и порядке, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Остаются не урегулированными важнейшие проблемы практического здравоохранения: применение принципиально разных видов клеток – аутологичных (собственных) и аллогенных (чужеродных), применение официально не разрешенных к применению ПКТ у неизлечимых больных и др. В связи с предлагаемой законопроектом регламентацией деятельности по применению клеточных продуктов возникает еще один вопрос. Из текста законопроекта непонятно, кто и на каком этапе разрабатывает оптимальные методики применения ПКТ, содержащие данные о дозах ПКТ, схемах, курсах лечения ПКТ при определенных заболеваниях. В Федеральном законе от 12.04.2010 № 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” данная функция возложена на разработчика лекарственного препарата на этапе проведения КИ.

В ст. 38 этого закона сказано следующее:
“Клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе международные многоцентровые, многоцентровые, пострегистрационные, проводятся для государственной регистрации лекарственных препаратов и иного предназначения в одной или нескольких медицинских организациях в соответствии с правилами клинической практики, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, соответственно в следующих целях:
1) установление безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами, за исключением таких исследований лекарственных препаратов, произведенных за пределами Российской Федерации;
2) подбор оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев;
3) установление безопасности лекарственного препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для здоровых добровольцев;
4) изучение возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов”.

Таким образом, детальные методики применения разрабатываются в рамках проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения.

В законопроекте в ст. 36 “Клинические исследования клеточных продуктов” несколько иная формулировка: “Клинические исследования клеточных продуктов, в том числе пострегистрационные, проводятся для государственной регистрации лекарственных препаратов и иного предназначения в двух и более медицинских организациях в соответствии с правилами клинической практики, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в следующих целях:
1) установление безопасности клеточных продуктов;
2) установление эффективности клеточных продуктов”.

Из этого следует, что в законопроекте “О биомедицинских клеточных технологиях” из этапа КИ исключен п. 2 – подбор оптимальных доз, схем, курсов лечения ПКТ. При этом не определено, для кого изучается безопасность и эффективность – для здоровых лиц или для больных какими-либо заболеваниями? Данные вопросы имеют принципиальное значение. Совершенно не понятно, почему они не проработаны в законопроекте, – и это при тщательной и даже чрезмерной проработке вопросов экспертизы, регистрации и других вопросов контроля. В законопроекте прописаны очень актуальные аспекты правового регулирования деятельности по созданию и применению ПКТ в здравоохранении РФ, однако ряд важнейших вопросов остался без рассмотрения. Законопроект требует обсуждения в профессиональном медицинском сообществе и соответствующей доработки.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль