• Главная страница
  • » Статьи
  • » Предоставление прав медицинским учреждениям заниматься медицинской деятельностью, приносящей доходы: перспективы автономных учреждений

Предоставление прав медицинским учреждениям заниматься медицинской деятельностью, приносящей доходы: перспективы автономных учреждений

6602

Приносящая доходы деятельность в государственных и муниципальных учреждениях связана, как правило, с предоставлением медицинских услуг на коммерческой основе дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Организация такой деятельности на основе добровольного медицинского страхования наиболее предпочтительна.

В соответствии со ст. 33 Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” (далее – Федеральный закон № 83-ФЗ) при определенных условиях помимо платной медицинской деятельности в бюджетной сфере допустимы и другие способы получения доходов, например предоставление в аренду помещений, медицинской техники и получение дохода в виде арендной платы; также возможен доход в виде безвозмездных поступлений (ч. 3 п.16; ч. 3 и 4 п. 19 ст. 33).

В ч. 8 п. 19 ст. 33 Федерального закона № 83-ФЗ выделяются следующие основные подгруппы доходов бюджетов:
а) доходы от собственности по приносящей доходы деятельности;
б) рыночные продажи товаров и услуг;
в) безвозмездные поступления от приносящей доходы деятельности.

Имеет ли такая деятельность правовые основания в отечественном здравоохранении? Теперь, с принятием Федерального закона № 83-ФЗ, на этот вопрос можно ответить утвердительно. Некоторые возможности развития платной медицинской деятельности законодательство допускало и раньше. Так, в ст. 41 Конституции Российской Федерации (п. 2) говорится: “В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения”.

Развитию рыночных отношений в здравоохранении в какой-то степени способствовало разрешение с 1996 г. всем организациям здравоохранения (независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности) оказывать платные медицинские услуги в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 и приказом Минздравмедпрома России от 29.03.1996 № 109 с аналогичным названием).

Приказ Минздравмедпрома России от 06.08.1996 № 312 “Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования” и приказ Минздрава России от 18.03.2002 № 85 “О работах и услугах, оказываемых учреждениями Госсанэпидслужбы России по договорам с гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами” также расширил полномочия медицинских учреждений в организации платных медицинских услуг. Все это позволило расширить экономическую свободу, но имело и обратную, негативную сторону. Так, в государственных клиниках доля платных услуг превысила 5–15% рекомендованного объема. В специализированных клиниках, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, платные услуги сегодня составляют около 70%. Ежегодный прирост рынка платных медицинский услуг в России составляет в среднем 25–27%. По прогнозам Минздравсоцразвития России, в ближайшие годы рынок платных медицинских услуг будет расти на 12% в год.

Такая тенденция вызвала озабоченность руководящих органов здравоохранения, и еще до 1 января 2009 г. Росздравнадзор предложил всем лечебно-профилактическим учреждениям утвердить список бесплатных услуг. Согласно постановлению Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 “Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” на платной основе не могут предоставляться первичная медико-санитарная, неотложная, скорая медицинская и специализированная (в том числе высокотехнологичная) помощь. Платная медицинская помощь возможна только при оказании медицинской помощи сверх установленных видов и объемов. В ряде регионов вышли местные постановления о запрете платных медицинских услуг в бюджетных лечебных учреждениях.

Почему же оказание платных медицинских услуг в бюджетной сфере динамично развивается? Это связано с одним из глубинных противоречий экономики отечественного здравоохранения, а именно – с противоречием между уровнем государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и уровнем их финансирования. Уровень государственных гарантий превышает уровень финансирования, и за счет средств от оказания платных медицинских услуг дефицит государственного финансирования частично компенсируется.

Расходы на здравоохранение, по рекомендации ВОЗ, должны составлять не менее 5% от ВВП в год. ВВП Российской Федерации в 2009 г. составил 40,42 трлн руб. Таким образом, на здравоохранение РФ должно было быть выделено более 2 трлн руб., но реальная сумма была в два раза меньше.

Допущение платной медицинской деятельности – это один из способов разрешения экономических противоречий здравоохранения. С целью разрешить, например, противоречие между уровнем государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и уровнем их финансирования предпринимается попытка коммерциализации сферы здравоохранения, введения соплатежей населения, развития платных медицинских услуг и организационно-правовых форм предпринимательства. В этом смысле коммерциализация выливается в процесс постепенного приспособления лечебно-профилактических учреждений к рыночным условиям хозяйствования.

Цель Федерального закона № 83-ФЗ – повысить доступность и качество государственных и муниципальных услуг. В Бюджетный кодекс РФ ранее были внесены изменения, в частности Федеральным законом от 26.04.2007 № 63-ФЗ “О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие с бюджетным законодательством Российской Федерации отдельных законодательных актов Российской Федерации” и Федеральным законом от 16.10.2010 № 272-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” и ст. 33 Федерального закона “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации”».

Федеральным законом № 272-ФЗ предусматривается увеличение с 1 января 2012 г. тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования до 5,1% от фонда оплаты труда. При этом ст. 8 Федерального закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” установлено, что для плательщиков страховых взносов база для начисления страховых взносов в отношении каждого физического лица устанавливается в сумме, не превышающей 415 тыс. руб. нарастающим итогом с начала расчетного периода. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 415 тыс. руб., страховые взносы не взимаются. Установленная предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной индексации в соответствии с ростом средней заработной платы в Российской Федерации. Размер указанной индексации определяется Правительством Российской Федерации.

Правительство РФ своим постановлением от 27.11.2010 № 933 проиндексировало предельную величину базы для начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды. База для начисления страховых взносов с учетом ее индексации с 1 января 2011 г. составляет в отношении каждого физического лица сумму, не превышающую 463 тыс. руб. нарастающим итогом с начала расчетного периода. На наш взгляд, несправедливой выглядит предельная величина базы для начисления страховых взносов (415 тыс. руб. в 2010 г. и 463 тыс. руб. – в 2011 г.). Если с превышающей это значение суммы страховые взносы взиматься не будут, то бремя уплаты взносов ляжет на плечи граждан, имеющих средние и низкие доходы. Граждане с высокими доходами приравниваются к ним, но освобождаются от уплаты взносов со сверхдоходов. Это нарушает принцип социальной справедливости.

Распоряжением от 07.09.2010 № 1505-р Правительство РФ утвердило методические рекомендации по определению критериев изменения типа государственных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений с учетом сферы их деятельности, а также рекомендации по внесению изменений в трудовые договоры с руководителями бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных бюджетных учреждений. Распоряжение вступило в силу с 1 января 2011 г. Федеральный закон № 83-ФЗ устанавливает новую форму финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений в виде субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания.

Субсидия – это сумма средств в денежной либо натуральной форме, которая выделяется из бюджетов или из специальных фондов для поддержания некой деятельности, доходы от которой на данный момент не покрывают нормативного размера расходов. Субсидирование производится из государственного, из местного бюджета или из бюджета крупной производственно-хозяйственной организации, из прибыли крупной компании. Возможно субсидирование банком либо юридическим лицом – спонсором.

Субсидия всегда имеет целевой характер, выдается только под определенную задачу, производится на возвратной или на безвозвратной основе (последняя преобладает), дается на определенных условиях либо безвозмездно. Существуют как прямые, так и косвенные субсидии, предоставляемые с помощью налоговых либо иных льгот.

Отметим, что в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” используется термин “субвенция” (а не “субсидия”). Субвенция – это форма денежной помощи местным бюджетам из государственного бюджета, которая предназначена для определенной цели как страховая сумма. Субвенции следует отличать, во-первых, от дотаций, которые не имеют целевого назначения и предоставление которых не оговаривается никакими условиями, и, во-вторых, от субсидий, которые обозначают дотации как бюджетам, так и разнообразным организациям за счет средств бюджета либо средств специальных фондов, формирующихся на основе взносов граждан и отдельных компаний.

В чем же суть предлагаемых Федеральным законом № 83-ФЗ изменений?

Прежде всего изменяется принцип финансового обеспечения бюджетных учреждений: если раньше оно осуществлялось на основе бюджетной сметы, то теперь – в виде субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного (муниципального) задания (ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”, введенная Федеральным законом № 83-ФЗ, п. 6). Положительным является то, что уменьшение объема субсидий в течение срока выполнения государственного (муниципального) задания невозможно без соответствующего уменьшения самого государственного задания (п. 3 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”).

Учреждение по-прежнему вправе оказывать платные услуги только сверх установленного государственного (муниципального) задания (п. 4 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”). Учреждение может распоряжаться имуществом (передавать его в пользование или в залог), которое не отнесено учредителем к особо ценному. Впервые для бюджетного учреждения устанавливается возможность заключать договор финансовой аренды (лизинга) (п. 2 ст. 1 Федерального закона от 29.10.1998 № 164-ФЗ “О финансовой аренде (лизинге)”, введенный Федеральным законом № 83-ФЗ).

Понятие “лизинг” включает в себя полную окупаемость, т. е. все расходы по обслуживанию арендованного имущества возлагаются на арендатора (ЛПУ). Будущий арендатор сам находит поставщика необходимого ему оборудования и договаривается об условиях поставки.

Федеральный закон № 83-ФЗ изменяет типы учреждений, что, однако, не является их реорганизацией. Выделяются автономные, бюджетные и казенные учреждения.

Критериев отнесения государственного (муниципального) учреждения к одному из трех типов учреждений несколько. Перечислим их.

1. Исполнение государственных функций. Для исполнения государственных (муниципальных) функций может создаваться только казенное учреждение, за исключением случаев, прямо установленных федеральными законами. Автономное и бюджетное учреждения создаются публично-правовым образованием (субъектом Российской Федерации, муниципальным образованием) для выполнения государственных (муниципальных) работ, оказания государственных (муниципальных) услуг и не вправе исполнять государственные (муниципальные) функции, за исключением случаев, прямо установленных федеральными законами.
2. Сфера деятельности. Государственное (муниципальное) учреждение может быть отнесено к определенному типу исходя из сферы деятельности, в которой оно создается. Автономное учреждение может быть создано в сфере науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах – в случаях, установленных федеральными законами. Сферы деятельности бюджетных учреждений не ограничены. Приоритетные сферы, в которых создаются бюджетные учреждения, те же, что и для автономных. Одновременно предоставлена возможность создания бюджетных учреждений в иных сферах без ограничений. Сфера деятельности казенного учреждения Федеральным законом не ограничена. С учетом особенностей правового положения казенных учреждений целесообразно относить к казенным учреждениям только те, что созданы в сфере управленческой деятельности либо отнесены к казенным в соответствии с законом.
3. Экономический потенциал учреждения. Экономический потенциал государственного (муниципального) учреждения рекомендуется определять на основании следующих показателей (каждый показатель – за отчетный финансовый год и за два предыдущих финансовых года):
а) средняя доля внебюджетных средств в общем объеме финансового обеспечения государственного (муниципального) учреждения;
б) средний рост доходов государственного (муниципального) учреждения (по всем источникам финансового обеспечения);
в) средний рост балансовой стоимости основных фондов государственного (муниципального) учреждения;
г) средний рост расходов бюджетных средств на единицу государственной (муниципальной) услуги;
д) средний рост заработной платы работников государственного (муниципального) учреждения в среднем по учреждению;
е) коэффициент эффективности использования фонда оплаты труда, определяемый как отношение среднего роста заработной платы работников государственного (муниципального) учреждения, за исключением административно-управленческого персонала, к среднему росту заработной платы административно-управленческого персонала государственного (муниципального) учреждения.

При определении экономического потенциала бюджетного или автономного учреждения, кроме вышеперечисленных показателей, могут использоваться следующие показатели:
а) достаточность обеспечения недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепляемым за бюджетным или автономным учреждением в соответствии с установленными нормативными требованиями, а также стандартами качества предоставления государственных (муниципальных) услуг (оценивается положительно, если имущество создаваемого бюджетного или автономного учреждения соответствует нормативным требованиям, требованиям стандартов качества либо превышает их);
б) степень износа основных фондов (нефинансовых активов), определяемая как отношение суммы накопленного износа к балансовой стоимости основных фондов на конец отчетного финансового года (оценивается положительно, если это значение составляет не более 85%);
в) отношение среднемесячной заработной платы работников госу-дарственного (муниципального) учреждения к среднемесячной заработной плате работников по субъекту Российской Федерации (муниципальному образованию) в целом, муниципальному образованию, в котором располагается государственное учреждение субъекта Российской Федерации, в соответствующей сфере деятельности за отчетный финансовый год (оценивается положительно, если это значение превышает 100%);
г) наличие в текущем финансовом году просроченной кредиторской задолженности (оценивается положительно в случае отсутствия указанной задолженности);
д) доля профильных внебюджетных доходов, определяемая как отношение доходов от основной деятельности учреждения, полученных из внебюджетных источников, к объему финансового обеспечения учреждения за счет всех источников финансового обеспечения за отчетный финансовый год.

4. Управленческий потенциал. Управленческий потенциал государственного (муниципального) учреждения рекомендуется определять на основании следующих показателей:
а) способность административно-управленческого персонала эффективно осуществлять организационно-управленческую и финансово- хозяйственную деятельность, в том числе направленную на развитие соответствующего государственного (муниципального) учреждения, после изменения типа государственного (муниципального) учреждения (оценивается с помощью метода экспертных оценок, социологических методов и (или) иных методов, определенных органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления);
б) рейтинг государственного (муниципального) учреждения по данным независимых рейтинговых агентств;
в) наличие плана (программы) учреждения по внедрению энергосберегающих технологий;
г) наличие программы развития автономного учреждения. Чем выше экономический и управленческий потенциал государственного (муниципального) учреждения, тем менее целесообразно сохранять на установленный Федеральным законом № 83-ФЗ переходный период финансовое обеспечение данного учреждения на основе бюджетной сметы и (или) изменять его тип в целях создания казенного учреждения.

Рассмотрим основные особенности трех типов учреждений.

Казенное учреждение – государственное (муниципальное) учреждение, финансовое обеспечение которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы. Казенному учреждению не запрещается заниматься приносящей доход деятельностью, однако доходы казенных учреждений будут поступать в соответствующий бюджет бюджетной системы РФ (п. 4 ст. 298 Граж¬данского кодекса Российской Федерации в ред. Федерального закона № 83-ФЗ). Казенным учреждениям предоставляется такая возможность с 1 января 2012 г. Данные денежные средства – один из видов неналоговых доходов. Казенным учреждениям нельзя получать субсидии и бюджетные кредиты. Государство или муниципальное образование несет субсидиарную ответственность по долгам казенного учреждения. Финансовое обеспечение – на основании бюджетной сметы (абз. 39 ст. 6 Бюджетного кодекса Российской Федерации в ред. Федерального закона № 83-ФЗ).

Таким образом, основным изменением правового положения казенного учреждения (помимо смены наименования типа учреждения) является модификация правового режима денежных средств, полученных от приносящей доход деятельности. В п. 26 ст. 30 Федерального закона № 83-ФЗ установлено, что с 1 января 2011 г. федеральные казенные учреждения, обособленные подразделения федеральных казенных учреждений, находящиеся за пределами РФ, вправе использовать остатки средств федерального бюджета и средств, полученных от приносящей доходы деятельности, по состоянию на 1 января текущего финансового года, а также доходы, получаемые ими в текущем финансовом году от приносящей доходы деятельности, в качестве дополнительного источника финансового обеспечения.

В переходный период – с 1 января 2011 г. до 1 июля 2012 г. – в соответствии с п. 19 ст. 33 Федерального закона № 83-ФЗ для федеральных казенных учреждений допускается возможность сдавать в аренду имущество, находящееся в федеральной собственности и переданное им в оперативное управление, а также предоставляется право использовать на обеспечение своей деятельности полученные этими учреждениями средства от оказания платных услуг, безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольные пожертвования, и средства от иной приносящей доходы деятельности. Заключение государственных (муниципальных) контрактов и иных гражданско-правовых договоров осуществляется казенным учреждением от имени публично-правового образования. Размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг осуществляется в порядке, установленном для размещения заказов для государственных (муниципальных) нужд. Лицевые счета открываются казенным учреждениям в органах Федерального казначейства.

Федеральный закон № 83-ФЗ изменил правовой статус бюджетного учреждения. Бюджетное учреждение перестает быть получателем бюджетных средств и фактическим участником бюджетного процесса. Его доходы перестают быть доходами бюджета. Бюджетное учреждение самостоятельно определяет направления расходования имеющихся средств, что увеличивает экономическую свободу его деятельности. Отношение учредителя бюджетного учреждения изменяется: учредитель- собственник не несет ответственности по обязательствам нового бюджетного учреждения.

Об этом сказано в п. 3 ст. 5 Федерального закона № 83-ФЗ, согласно которому п. 2 ст. 120 части первой Гражданского кодекса РФ дополнен абзацем следующего содержания: “Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, как закрепленным за бюджетным учреждением собственником имущества, так и приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет вы¬деленных собственником имущества бюджетного учреждения средств, а также недвижимого имущества. Собственник имущества бюджетного учреждения не несет ответственности по обязательствам бюджетного учреждения”.

Бюджетное учреждение вправе самостоятельно, без согласия собственника распоряжаться закрепленным за ним имуществом (кроме совершения крупной сделки); заключать гражданско-правовые договоры (контракты), не превышающие трех лет (за исключением строительства,капитального ремонта и т. п.). Учредитель бюджетного учреждения не несет субсидиарную ответственность, а учреждение, наоборот, несет гражданско-правовую ответственность всем принадлежащим ему имуществом, за исключением особо ценного. Положительно то, что теперь, согласно данному законодательству, финансовые средства, не израсходованные в текущем году, не перечисляются в бюджет, а остаются в распоряжении учреждения.

Новым, безусловно, является и то, что с соответствии с изменениями, внесенными Федеральным законом № 83-ФЗ в ст. 24 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”, учреждению предоставляется право с согласия собственника передавать некоммерческим организациям в качестве их учредителя или участника денежные средства и иное имущество (за исключением особо ценного движимого имущества и недвижимого имущества), а также вносить это имущество в уставный (складочный) капитал хозяйственных обществ или иным образом передавать им это имущество в качестве их учредителя или участника. Предпринимательской деятельностью можно заниматься при условии, что такая деятельность указана в учредительных документах учреждения. Доходы, полученные от предпринимательской деятельности, и имущество, приобретенное за счет этих доходов, поступают в самостоятельное распоряжение бюджетного учреждения. Заключение контрактов и иных гражданско-правовых договоров осуществляется бюджетным учреждением от собственного имени. Размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг осуществляется бюджетным учреждением в порядке, установленном для размещения заказов для государственных (муниципальных) нужд.

Лицевые счета открываются бюджетным учреждениям в органах Федерального казначейства. Итак, бюджетному учреждению предоставляется больше экономической свободы, в том числе в распределении дохода в виде прибыли, полученной прежде всего от платной медицинской деятельности. Напомним, что прибыль – это величина превышения доходов над расходами. После уплаты налога на прибыль остаток (100%) доходов, полученных от приносящей доходы деятельности, рекомендуется распределять следующим образом: в фонд накопления – 23% (фонд развития производства, резервный фонд); в фонд потребления – 77% (фонд социального развития коллектива, фонд материального поощрения).

Согласно Федеральному закону № 83-ФЗ автономное учреждение (АУ) имеет следующие особенности: субсидиарной ответственности государства нет; такое учреждение несет ответственность своим имуществом, кроме особо ценного движимого имущества и недвижимого имущества, закрепленного собственником. Перечень особо ценного движимого имущества определяет учредитель.

Для автономного учреждения также устанавливается государственное задание, финансовое обеспечение которого осуществляется в виде субсидий и бюджетных инвестиций. Уменьшение объема субсидии, предоставленной на выполнение государственного (муниципального) задания, в течение срока его выполнения осуществляется только при соответствующем изменении самого государственного (муниципального) задания. Автономное учреждение вправе осуществлять приносящую доходы деятельность только для достижения целей его создания и в соответствии с этими целями (при условии указания такой деятельности в его учредительных документах). Доходы поступают в самостоятельное распоряжение как источник самофинансирования. Заключение гражданско-правовых договоров осуществляется автономным учреждением от собственного имени. Требования, установленные для размещения заказов для государственных (муниципальных) нужд, не распространяются на автономные учреждения при заключении ими договоров на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг. Автономные учреждения вправе открывать счета в кредитных организациях или лицевые счета соответственно в территориальных органах Федерального казначейства, финансовых органах субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

В соответствии с Федеральным законом № 83-ФЗ государственные задания, сформированные и утвержденные учредителем, являются обязательными для казенных, бюджетных и автономных учреждений. Они не вправе отказаться от выполнения государственного (муниципального) задания, даже если условия выполнения этого задания названные учреждения не устраивают. На наш взгляд, по данному положению закона возникает правовая коллизия: есть обязанности, но нет прав. В связи с этим возможно возникновение следующей проблемы: если тарифы, на основе которых рассчитывается сумма субсидий, будут низкими, не отражающими адекватно расходы лечебного учреждения, то деятельность еще до ее начала можно считать убыточной, и ни о какой самоокупаемости речи быть не может. В этом случае самофинансирование будет возможно только за счет расширения платных медицинских услуг, вероятные доходы от которых будут являться источником “дофинансирования” лечебного учреждения. Такая ситуация имела место и до принятия Федерального закона № 83-ФЗ. Вот почему крайне важно при расчетах объемов государственных заданий правильно оценивать затраты на их выполнение. Эти затраты должны быть ориентированы на те, которые отражаются в стандартах медицинской помощи и являются научно обоснованными. Имен¬но этот объем затрат должен быть нормой (нормативом).

Мы обращаем на это внимание, поскольку доход зависит от норматива затрат. Сегодня предусмотрено, что расчет субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания осуществляется на основе расчета затрат на оказание государственных услуг в соответствии с Методическими рекомендациями по определению расчетно - нормативных затрат на оказание федеральными органами исполнительной власти и (или) находящимися в их ведении федеральными государственными бюджетными учреждениями государственных услуг (выполнение работ), а также расчетно-нормативных затрат на содержание имущества федеральных государственных бюджетных учреждений (утв. приказом Минфина России от 22.10.2009 № 105н).

В соответствии с этими Методическими рекомендациями установленным способом – нормативным, структурным или экспертным – должны быть определены нормативы затрат на единицу оказания государственных услуг. Как уже подчеркивалось, расчет стоимости государственных услуг, к сожалению, по-прежнему является проблемой в сфере формирования и финансового обеспечения выполнения государственных (муниципальных) заданий.

Приведем примеры. В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 г., утвержденной постановлением Правительства РФ от 02.10.2009 № 811, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи составили: – на один вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи – 1710,1 руб.; – на одно посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) – 218,1 руб., в том числе 168,4 руб. – за счет средств обязательного медицинского страхования; – на один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров – 478 руб., в том числе 470,5 руб. – за счет средств обязательного медицинского страхования; – на один койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях – 1380,6 руб., в том числе 1167 руб. – за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом средства ОМС покрывают следующие расходы ЛПУ: заработная плата, начисления на заработную плату, приобретение медикаментов и перевязочных средств, приобретение продуктов питания (больница), приобретение мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т. п., стоимость лабораторных и инструментальных исследований (в других учреждениях). Таким образом, тариф покрывает не все фактические затраты, а только те, что непосредственно обеспечивают лечебный процесс. Если тариф как норматив не будет содержать все расходы ЛПУ на обеспечение государственного (муниципального) задания в системе ОМС, то деятельность в этой системе по-прежнему будет убыточной. Тариф должен быть полным и включать расходы на создание условий для лечебной деятельности (коммунальные платежи, приобретение оборудования в размере ежегодной амортизации и т. п.). Другой принцип формирования финансовых средств на оплату медицинских услуг в рамках государственного задания предполагает использование такой нормы расходов, как тариф подушевого норматива.

Проанализируем этот показатель, используемый в ряде субъектов РФ для определения объема ассигнований на выполнение территориальной программы ОМС. Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 г. (утв. постановлением Правительства РФ от 02.10.2009 № 811), установлены в расчете на одного человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 руб. (из них 4059,6 руб. – за счет средств обязательного медицинского страхования; 3573,8 руб. – за счет средств соответствующих бюджетов). Фактические тарифы подушевого норматива на одного застрахованного в рамках Программы госгарантий в 2007 г. (без учета средств федерального бюджета), по данным Минздравсоцразвития России за 2009 г., таковы: минимальный тариф – в Республике Ингушетия – 1723,5 руб.; максимальный – в Чукотском АО – 26 918,1 руб.; средневзвешенный тариф по России – 5150, 4 руб. При этом в 58 субъектах РФ тариф ниже среднего по России. Таким образом, норматив в большинстве регионов РФ не достигает рекомендованного уровня и является заниженным. В таких условиях финансирования получение доходов учреждениями здравоохранения весьма проблематично. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” предполагает пере¬ход на одноканальное финансирование медицинских учреждений.

Под одноканальным финансированием мы понимаем финансирование по полному тарифу, рассчитанному на основе стандарта медицинской помощи, через систему ОМС. Однако в настоящее время нормативы рассчитываются исходя из размера бюджетных ассигнований, т. е. зависят от финансовых возможностей регионов, от степени их экономического благополучия. Переходя на субсидии, Минфин России исходит из того, что размер платы за оказание, например, платной услуги не может превышать экономически обоснованные расходы на оказание платной услуги и рассчитывается в соответствии с Методическими рекомендациями по определению расчетно-нормативных затрат на оказание федеральными органами исполнительной власти и (или) находящимися в их ведении федеральными государственными бюджетными учреждениями государственных услуг (выполнение работ), а также расчетно-нормативных затрат на содержание имущества федеральных государственных бюджетных учреждений (утв. приказом Минфина России от 22.10.2009 № 105н), в части затрат на оказание государственных услуг без учета затрат на содержание имущества.

Расчет субсидий также будет ориентирован на нормативы, не превышающие бюджетных возможностей. В связи с этим есть вероятность, что платная медицинская деятельность будет развиваться, поскольку по-прежнему останется необходимость покрывать дефициты бюджетов из доходов от коммерческой медицинской деятельности. Руководителям лечебных учреждений важно обратить внимание на особенности ведения бухгалтерского учета в своей организации. В соответствии с положением ст. 17.1 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”, введенной Федеральным законом № 83-ФЗ, изменение типа государственного или муниципального учреждения не является его реорганизацией. В ст. 8 Федерального закона от 21.11.1996 № 129-ФЗ “О бухгалтерском учете” определено, что бухгалтерский учет ведется организацией непрерывно с момента ее регистрации в качестве юридического лица до реорганизации или ликвидации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Предполагается, что бюджетные и автономные учреждения будут вести бухгалтерский учет на основе се¬годняшнего плана счетов для организаций сектора государственного управления. Это положение распространяется и на учет доходов от коммерческой медицинской деятельности. Следует обратить внимание руководителей будущих бюджетных учреждений на то, что вместе с предоставлением учреждению большей экономической свободы увеличивается персональная ответственность руководителя учреждения. Орган государственной власти субъекта Российской Федерации (орган местного самоуправления), осуществляющий функции и полномочия учредителя бюджетного учреждения (далее – орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя), при заключении с руководителем бюджетного учреждения трудового договора предусматривает в нем (в соответствии с ч. 27 ст. 30 Федерального закона № 83-ФЗ):
а) права и обязанности руководителя;
б) показатели оценки эффективности и результативности его деятельности;
в) условия оплаты труда руководителя;
г) срок действия трудового договора, если такой срок установлен учредительными документами бюджетного учреждения;
д) условие о расторжении трудового договора по инициативе работодателя в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации при наличии у бюджетного учреждения просроченной кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения, установленные органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя.

В соответствии с Рекомендациями по внесению изменений в трудовые договоры с руководителями бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных бюджетных учреждений (утв. распоряжением Правительства РФ от 07.09.2010 № 1505-р): – трудовой договор с руководителем бюджетного учреждения целесообразно дополнить разделом “Показатели оценки эффективности и результативности деятельности”, в котором указать критерии оценки его деятельности с учетом выполнения целевых показателей работы учреждения и условия стимулирования за их выполнение, утвержденные органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя; – раздел “Расторжение трудового договора” целесообразно дополнить условием о расторжении трудового договора по инициативе работодателя в соответствии со ст. 278 Трудового кодекса Российской Федерации при наличии у бюджетного учреждения просроченной кредиторской задолженности с указанием ее размера; – для внесения новых условий в трудовой договор заключается дополнительное соглашение к нему, о чем орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя, обязан предупредить руководителя бюджетного учреждения в письменной форме не позднее чем за два месяца в соответствии со ст. 74 Трудового кодекса Российской Федерации.

Эти условия включают в трудовой договор с назначаемым руководителем; – высшим исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации (местным администрациям) целесообразно поручить органам, осуществляющим функции и полномочия учредителя, разработать и утвердить порядок определения предельно допустимого значения просроченной кредиторской задолженности бюджетного учреждения субъекта Российской Федерации (муниципального образования), превышение которого влечет расторжение трудового договора с руководителем бюджетного учреждения; – рекомендуется предусмотреть в трудовых договорах с руково-дителями бюджетных учреждений обязанности таких руководи¬телей по соблюдению норм, установленных пп. 10 и 13 ст. 9.2, п. 4 ст. 24 и п. 3 ст. 27 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”, и соответствующие положения об их ответственности за несоблюдение указанных норм. Совершенствование правового положения государственных (муниципальных) учреждений, цель которого – повышение доступности и качества государственных и муниципальных, в том числе медицинских, услуг, безусловно, расширяет возможности экономического выбора пациента, предоставляет определенную экономическую свободу бюджетным и автономным лечебным учреждениям. Вместе с тем не исключаются и финансовые риски, вероятность банкротства этих учреждений. Получение дополнительных доходов расширяет возможности переоснащения материально-технической базы ЛПУ и ведет к повышению качества медицинских услуг. Создавая законодательные основы для развития рынка услуг здравоохранения, государство призвано повысить качество социальной ответственности за здоровье граждан.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль