text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Медицинские работники о процессе модернизации Здравоохранения (по результатам социологических опросов)

  • 29 августа 2012
  • 3892

В последнее время государство стало уделять все больше внимания охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения. Модернизация системы здравоохранения, направленная на повышение доступности и качества медицинской помощи и эффективности функционирования системы в целом, провозглашена ведущим направлением развития отрасли. Выделяются дополнительные государственные средства на финансирование отрасли. Рассматриваются законопроекты, призванные внести изменения как в общие принципы функционирования системы здравоохранения (“Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”), так и в систему финансирования отрасли (“Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”).

При принятии таких основополагающих законов, а также при оценке эффективности осуществляемых Правительством РФ мер важно знать точку зрения медицинских работников на предлагаемые изменения. Учет мнения и интересов медицинского сообщества при разработке политики развития отрасли создаст благоприятную ситуацию для внедрения предлагаемых мер. Для изучения отношения субъектов системы здравоохранения к ситуации в здравоохранении и к конкретным направлениям его модернизации в 2009 г. Государственный университет – Высшая школа экономики инициировал работу по мониторингу экономических процессов в российском здравоохранении. Эта работа будет носить постоянный характер.

В конце 2009 г. в трех регионах страны был проведен социологический опрос медицинских работников, охватывающий следующие группы вопросов:
– общая оценка положения в здравоохранении;
– стратегии развития ресурсной базы отрасли;
– состояние организации медицинской помощи;
– использование медицинских стандартов;
– уровень лекарственного обеспечения;
– уровень платности медицинской помощи и отношение к неформальным платежам;
– мотивация медицинских организаций (методы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования);
– трудовая мотивация медицинских работников.

В статье представлены некоторые результаты этого социологического исследования, отражающие мнение медицинских работников о предпочтительных стратегиях развития ресурсной базы российского здравоохранения и об организации медицинской помощи. По ряду аспектов они сравнивались с результатами другого исследования, проведенного в 2007 г. Независимым институтом социальной политики (НИСП)*.Информационная база исследования

Опрос проводился в субъектах РФ, различающихся по уровню социально-экономического развития. Это относительно развитый регион А, регион со средним уровнем развития (регион В) и регион с относительно низким уровнем развития (С). Объем выборки по каждому региону определялся пропорционально численности врачей, работающих в каждом регионе. Опрос охватывал две категории медицинских работников – врачей и средний медицинский персонал. Использовались одинаковые анкеты.

Задача опроса – охватить все главные типы ЛПУ – городские поликлиники, городские детские поликлиники, областные клинические больницы, центральные районные больницы (ЦРБ). Распределение выборки внутри каждого региона по типам медицинских учреждений осуществлялось пропорционально численности врачей, работающих в соответствующих типах учреждений.

Общий объем выборки – 1552 респондента, из них 791 врач (51%выборки), 761 медицинская сестра (49% выборки).

Основные характеристики выборки представлены в табл. 1.

Медицинские работники о процессе модернизации Здравоохранения (по результатам социологических опросов)
В исследовании 2007 г., проведенном НИСП, был опрошен 621 врач, работающий в 24 амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях в двух регионах страны. Это были другие субъекты Российской Федерации, но они сопоставимы по уровню экономического развития с двумя из регионов, обследованных в 2009 г. Один из двух регионов – относительно развитый, другой – со средним уровнем развития. Целый ряд вопросов, задававшихся врачам в 2007 г., был повторен в исследовании 2009 г., что позволило оценить изменения в отношении медицинских работников к ряду процессов в здравоохранении. Для строгости сопоставления ответов врачей в первом и втором опросах данные 2007 г. были приведены в соответствие со структурой выборки 2009 г. по полу, возрасту опрошенных и типу медицинского учреждения, в котором они работают.Общая оценка положения в здравоохранении

В оценке ситуации в здравоохранении доминируют негативные мнения: 53% врачей оценивают ее как критическую и 34% – как неопределенную. Лишь 3% врачей считают, что ситуация стабильная, и 6% – что она вселяет оптимизм (табл. 2).

Медицинские работники о процессе модернизации Здравоохранения (по результатам социологических опросов)

Примерно такие же оценки характерны для среднего медицинского персонала. Работники стационаров значительно более критичны в своем отношении, чем работники поликлиник. Не исключено, что на эти оценки повлияла реализация приоритетного национального проекта “Здоровье”, который в большей мере затронул первичное звено оказания медицинской помощи. Неожиданным оказалось различие в оценках респондентов из регионов с разным уровнем социально-экономического развития. В относительно богатом регионе А 61% медицинских работников оценивает ситуацию как критическую, в регионе В таких 43%, а в регионе С (регионе-“аутсайдере”) – 40%. Можно предположить, что с повышением уровня развития региона растут требования медицинского сообщества к состоянию здравоохранения, и медики сильнее реагируют на недостатки отрасли даже при относительно лучшем ее финансировании.

Исследование 2007 г. выявило чуть более позитивную оценку ситуации в здравоохранении: доля врачей, оценивающих ее как критическую, составляла 46% против 53% в 2009 г. (см. табл. 2). По всей видимости, этот сдвиг является результатом экономического кризиса 2008–2009 гг., но нельзя забывать о том, что опросы проводились в разных регионах и полученные различия в оценках могут также отражать разное состояние системы здравоохранения в этих двух группах регионов (хотя они сопоставимы по уровню экономического развития).

Отвечая на вопрос о наиболее актуальных проблемах здравоохранения, абсолютное большинство медицинских работников (75%) основной проблемой отрасли назвали недостаточность государственного финансирования. Другие проблемы – ухудшение лекарственного обеспечения населения (42%), чрезмерная неэффективная (неадекватная) дифференциация государственного финансирования здравоохранения по регионам (39%), медленное обновление медицинских технологий и медицинского оборудования (36%), старение медицинского персонала и сокращение притока молодых кадров (34%). О неэффективном взаимодействии амбулаторного и стационарного звеньев оказания медицинской помощи упомянули 14% медиков, о распространенности теневых экономических отношений (об “откатах”, неформальных платежах пациентов и др.) – 10%.

Практически никто не считает сколько-нибудь значимыми такие проблемы, как избыточность врачебных кадров, избыточность коечного фонда. На нерациональное соотношение количества врачей и среднего медицинского персонала указало 4% опрошенных, на снижение уровня квалификации кадров – 9%. Хотя эти проблемы очевидны, их значение оценивается не столь высоко, как традиционные проблемы российского здравоохранения – нехватка денег, лекарств и медицинской техники, устаревшие технологии лечения.Стратегии развития ресурсной базы здравоохранения

Интересна реакция медицинского сообщества на вопрос о соотношении кадрового и материально технического обеспечения здравоохранения. медицинские работники – 75% (69% опрошенных врачей и82% опрошенных средних медицинских работников) – считают, что в сегодняшних условиях важнее направлять больше государственных средств на приобретение новой лечебно-диагностической техники, и лишь 25% (31% врачей и 18% средних медицинских работников) –на повышение квалификации врачебных кадров. Это соотношение оказалось практически одинаковым у медицинских работников стационаров и поликлиник (разница в 1%). Эти данные свидетельствуют о том, что медицинское сообщество более всего тревожит состояние материально-технической базы здравоохранения.

Полученные данные свидетельствуют о широкой распространенности среди врачей мнения о том, что проблема не в их квалификации, а в невозможности лечить качественно из-за отсутствия необходимого медицинского оборудования, расходных материалов и проч. Обращает на себя внимание общность позиций медиков, работающих в стационарах и поликлиниках. В последнем случае можно было ожидать, что квалификация персонала будет удостоена относительно более высокой оценки (амбулаторная помощь значительно меньше зависит от медицинской техники), но этого не произошло: стереотип представлений о решающем значении технического фактора оказался общим для работников амбулаторных и стационарных учреждений.

Отвечая на вопрос о том, надо ли увеличить число врачей или ограничить приток новых врачей, сделав акцент на качестве их подготовки, медицинское сообщество разделилось примерно поровну: 46%считают, что надо выбрать экстенсивную стратегию, 54% – интенсивную. Работники стационаров в большей мере поддерживают повышение качества подготовки, чем работники поликлиники (соответственно 58 и45%), что соответствует ситуации относительно меньшего дефицита врачей в стационарном секторе здравоохранения. Из этого следует, что медицинское сообщество в целом отдает себе отчет в недостаточной квалификации врачебного корпуса, но считает, что не менее острой проблемой является нехватка врачей.

Конкретизируем критическое отношение к уровню квалификации кадров: 21% медицинских работников считает, что качество подготовки врачей в вузах за последние 10 лет определенно снизилось, и 51% – что скорее снизилось, чем повысилось. Лишь 5% респондентов считают, что оно определенно повысилось. Негативное отношение к качеству подготовки врачей особенно характерно для работников стационара (75%). Последняя оценка выглядит особенно представительной: в больницах, где намного больше используются новые медицинские технологии, легче определить доминирующую тенденцию подготовки кадров, чем в поликлинике.

Достаточно высока (13%) доля медицинских работников, не проходивших курсы повышения квалификации за последние пять лет(в т. ч. 11% – работники поликлиник и 14% – стационара). Основная часть медицинских работников, посетивших эти курсы, удовлетворены качеством повышения квалификации: 44% определенно удовлетворены, 28% скорее удовлетворены 15% работников не удовлетворены или скорее не удовлетворены (табл. 3). Эти данные свидетельствуют о том, что повышение квалификации медицинских работников пока далеко от того, чтобы быть непрерывным процессом. Тем не менее, вопреки достаточно распространенному мнению, большинство прошедших курсы повышения квалификации в целом удовлетворено качеством обучения.

Медицинские работники о процессе модернизации Здравоохранения (по результатам социологических опросов)Организация медицинской помощи

Вопросы анкеты по организации медицинской помощи имели целью выявить мнение медицинского сообщества:
– о порядке оказания специализированной помощи (нужны ли направления участковых врачей);
– о характере взаимодействия между участковыми врачами и узкими специалистами поликлиник;
– об уровне информированности врачей поликлиник о вызовах скорой помощи и случаях госпитализации постоянно обслуживаемого населения с хроническими заболеваниями (этот параметр характеризует степень ответственности врачей за состояние здоровья населения, а также уровень их взаимодействия со стационарами);
– о разделении функций между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами.

Эти показатели характеризуют степень рациональности организации медицинской помощи и уровень структурной эффективности системы здравоохранения в целом. Участковые врачи и врачи общей практики, отвечая на вопрос, считают ли они, что пациент, прикрепленный к их участку, должен сначала обратиться к ним, прежде чем попасть на прием к специалисту, склоняются к необходимости таких обращений. Наибольшая доля респондентов (43%) считает, что это необходимо делать в 50–80% случаев; 30% респондентов – в 80–100% случаев и лишь 27% респондентов считают, что это необходимо менее чем в 50% случаев.

Эти результаты в целом свидетельствуют о высокой степени поддержки врачами первичного звена идеи обязательно получать направления для обращения к специалистам. Цели – повысить ответственность врачей первого звена за состояние здоровья наблюдаемого населения и обеспечить преемственность лечения. В то же время, по мнению большинства этих врачей, такой порядок должен распространяться не на всех, а на основную часть первичных посещений. На наш взгляд, это характеризует неприемлемость слишком жесткой линии на обязательность направлений: часть пациентов по четко определенному перечню специализаций может получать услуги соответствующих специалистов без направления врачей первичного звена.

Участковым терапевтам и педиатрам, врачам общей практики был задан вопрос о частоте направлений первичных пациентов к узким специалистам в поликлиниках. Задача в том, чтобы представить реальную картину взаимодействия врачей участковой службы с узкими специалистами и выяснить способность врачей участковой службы лечить самим, не прибегая к услугам специалистов. Это важнейший показатель квалификации врачей первичного звена, а в более широком плане –показатель структурной эффективности системы здравоохранения в целом. В качестве ориентира для оценки можно принять средний процент первичных пациентов, направляемых врачами общей практики к специалистам в западноевропейских странах. По данным французских исследователей, в начале 1990-х гг. их доля составляла 5–10%**. Остальных пациентов врачи общей практики лечат сами.

В российском здравоохранении, как следует из ответов участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики, складывается несколько иная картина. Только 40% врачей участковой службы ответили, что направляют к узким специалистам менее 10% первичных пациентов (т. е. работают примерно по западноевропейским стандартам). В то же время 60% врачей делают это намного чаще: 39% врачей направляют от 11 до 30% пациентов, а 10% врачей – свыше 30% пациентов. Столь высокая частота направлений во многом отражает чрезмерную специализацию амбулаторно-поликлинической помощи и является косвенной характеристикой невысокого уровня квалификации и экономической мотивации более половины участковых врачей. Как свидетельствует опыт ряда российских регионов (например, Республики Чувашия), переход к модели врача общей практики может существенно повысить ответственность врачей первичного звена за лечение пациентов и снять чрезмерную нагрузку на узких специалистов амбулаторного звена.

Еще одна важная характеристика развития первичной медицинской помощи – уровень информированности врачей участковой службы о случаях госпитализации обслуживаемых больных с хроническими заболеваниями и о вызовах скорой медицинской помощи. Специалисты Всемирной организации здравоохранения считают, что врачи должны осуществлять диспансерное наблюдение за обслуживаемым населением, особенно за хроническими больными, при оказании первичной медико-санитарной помощи. Вызов скорой медицинской помощи, а тем более госпитализация таких больных могут служить признаками обострения заболеваний. Часть из них врач может предотвратить, а если не может, то должен хотя бы знать о случаях госпитализаций, чтобы обеспечить преемственность лечения.

Ситуация в России, как следует из оценок врачей, сильно противоречит этой модели. Лишь 25% участковых врачей получают информацию обо всех случаях госпитализации наблюдающихся у них больных с хроническими заболеваниями; 57% получают такую информацию в отдельных случаях и 18% не получают совсем. Это означает, что три четверти больных с хроническими заболеваниями не являются объектом активного наблюдения участкового врача в ситуации обострения заболевания. Кроме того, “неожиданность” информации о госпитализации для основной части врачей участковой службы свидетельствует о том, что эти врачи не участвуют в организации плановой госпитализации, – пациент остается один на один со своей болезнью и вынужден самостоятельно выбирать стационар. Альтернатива этому – госпитализация по скорой медицинской помощи. Несколько выше уровень информированности врачей участковой службы в отношении вызовов скорой медицинской помощи к наблюдающимся у них больным с хроническими заболеваниями: 50% из них получают информацию обо всех вызовах, 47% – о части и 3% не получают никакой информации.

Системы сбора информации о месте лечения пациента и об объеме полученной им помощи, в центре которой стоял бы врач участковой службы, пока не существует. Это снижает преемственность лечения и не позволяет обеспечить повышение ответственности участковых терапевтов, педиатров и ВОП за состояние здоровья постоянно обслуживаемого населения.

Другой аспект проблемы состояния первичной медико-санитарной помощи – способность пациентов на этом уровне получить квалифицированные консультации врачей амбулаторно-поликлинических учреждений до поступления в стационар. Оценку этого состояния в ходе обследования просили дать врачей стационаров. Лишь 15% из них считают, что более 50% больных получили необходимые консультации до госпитализации, 13% врачей называют значения от 40 до 50%, а остальные 72% врачей – менее 40%. Таким образом, подавляющее большинство врачей стационаров невысоко оценивают качество консультативной помощи в поликлиниках. Столь же критичны врачи стационара в отношении потенциала диагностической службы амбулаторно-поликлинических учреждений. Лишь 20% врачей стационаров считают, что более половины больных до поступления в стационар получили все необходимые диагностические исследования на амбулаторном этапе, а 34% врачей оценивают этот показатель ниже 20%. Вполне очевидно, что, давая такую оценку, врачи стационара реалистично оценивают диагностические возможности большинства амбулаторно-поликлинических учреждений. Вместе с тем полученные ответы в определенной мере отражают сложившееся недоверие врачей стационара к результатам диагностических исследований в поликлиниках. Даже если в поликлинике способны провести все необходимые исследования, их результаты часто перепроверяют на диагностической базе больницы. Это трудно признать рациональным подходом.

Около 31% врачей стационара считают, что 20–40% пациентов стационара могут быть пролечены в амбулаторных условиях без ущерба для качества медицинской помощи, а 20% врачей называют цифру 50%и выше. Вместе с тем врачи стационара понимают, что значительная часть случаев госпитализации не требует стационарной помощи. Пациенты могут быть пролечены в амбулаторных условиях.

Опрос продемонстрировал, что врачи первичного звена в целом поддерживают необходимость для пациентов иметь направления врачей первичного звена при обращении к узким специалистам амбулаторного звена. Опрос показал слабую информированность врачей участковой службы об обострениях состояния хронических больных и о связанных с этим вызовах скорой медицинской помощи, а также о случаях госпитализации этих больных. Это признак недостаточной ответственности участковых врачей за здоровье постоянно обслуживаемого населения. Таким образом, по результатам опроса можно сделать вывод о том, что функции между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами в системе здравоохранения тех субъектов Российской Федерации, в которых проводился опрос, разделены нерационально .Источники информации
* Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность /Отв. ред. С.В. Шишкин. – М.: Независимый институт социальной политики, 2008.
* * Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. –М., Русь, 1998, гл. 3.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.