• Главная страница
  • » Статьи
  • » Страхование профессиональной ответственности как инструмент финансового менеджмента современного ЛПУ

Страхование профессиональной ответственности как инструмент финансового менеджмента современного ЛПУ

422

  Актуальность использования в менеджменте ЛПУ страхования профессиональной ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью пациентов в ходе оказания медицинской помощи, обусловлена рядом причин.

1. Низкий уровень безопасности медицинских услуг подавляющего большинства российских ЛПУ. В ходе проведенных реформ здравоохранения была уничтожена достаточно эффективная в условиях СССР административная система учета, анализа и принятия управленческих решений, касающихся осложнений лечения, врачебных ошибок и госпитальной летальности, а надежды на рыночные инструменты стимуляции ЛПУ к росту качества и безопасности услуг (лицензирование, сертификация, надзор и пр.) в условиях сохраняющегося государственного статуса ЛПУ оказались избыточно оптимистичными.

2. Рост риска судебных исков по привлечению к гражданской ответственности ЛПУ и/или его работников, чему способствует:
- расширение зоны прямых товарно-денежных отношений между пациентами и ЛПУ (рост рынка платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования);
- рост правовой грамотности населения, опыта и запросов потребителей медицинских услуг;
- предстоящий перевод подавляющего большинства ЛПУ в статус автономных организаций, что облегчит иски к ЛПУ и процедуры взыскания.

3. Высокая судебная перспектива исков к ЛПУ, обусловленная, с одной стороны, сложившейся в России судебной практикой (в спорных случаях российские суды в целом чаще выносят решения в пользу потребителей), с другой стороны – наличием законодательной базы, вполне достаточной для судебной защиты прав пациентов: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (раздел XII,ст. 66, 68), Гражданский кодекс РФ (гл. 59, ст. 1064, 1065, 1067, 1068, 1071,1080, 1082, 1083) и др.

4. Масштаб судебных исков к ЛПУ и издержек, связанных с судебным или досудебным урегулированием, может ощутимо повлиять на финансовое состояние ЛПУ:
- в настоящее время в России нет сложившейся и общепринятой системы оценки материального ущерба, связанного со смертью или инвалидностью человека, и размер поддержанного судом иска может достигать весьма значительных сумм;
- помимо выплаты пострадавшим(истцам) компенсации в рамках судебного решения или в ходе внесудебного урегулирования претензий ЛПУ может столкнуться с вынужденными косвенными масштабными расходами, связанными с расследованием и оплатой независимой экспертизы случая, возмещением судебных издержек, оплатой услуг привлеченного адвоката и пр.

  Распространенный в развитых странах инструмент финансовой защиты интересов ЛПУ – страхование профессиональной ответственности ЛПУ и/или его ключевых специалистов, которое одновременно служит достаточно эффективным инструментом кадровой политики, контроля компетентности специалистов, уровня безопасности оказываемой ими помощи и допуска к работе, обеспечивает следующие преимущества:

  • предполагает независимую экспертизу компетентности, уровня знаний и результатов работы каждого сотрудника (ежегодно проводится страховщиком при заключении и пролонгации договора, по каждому случаю осложнения, смерти в ЛПУ или ятрогении);
  • является важным фактором роста качества и доступности медицинской помощи, ее стандартизации и защиты прав пациентов;
  • служит мощным экономическим и правовым стимулом качества подготовки и повышения квалификации медицинских кадров. 

  До последнего времени вопрос системного “централизованного” введения в практику российского здравоохранения страхования ответственности медицинских работников не решен: закон об обязательном страховании ответственности медицинских работников уже несколько лет назад внесен в Государственную Думу, однако его рассмотрению и принятию мешает ряд как субъективных (например, отсутствие заинтересованного авторитетного лоббирования), так и объективных факторов.

  В качестве объективных экономических факторов можно указать на то, что подавляющее большинство медработников не в состоянии платить за свое страхование из собственного кошелька, для бюджетных ЛПУ требуется дополнительное выделение средств, а хозрасчетным (коммерческим) ЛПУ расходы на страхование нужно осуществлять из прибыли. Тормозящим юридическим фактором выступает необходимость сделать принципиальный выбор между двумя системами страхования ответственности медицинских работников. В настоящее время развитые страны используют один из двух вариантов – ”Деликтную” или ”Шведскую” системы страхования, каждая из которых имеет свои сильные и слабые стороны.Принятые в мире системы страхования ››

  “Деликтная система” используется в США, требует определения конкретного виновника вреда жизни и здоровью пациента. Имеет следующие отличительные особенности:

  • коммерческое страхование рисков рыночной системы здравоохранения;
  • выплата компенсации осуществляется при доказанности вины медработника в причинении вреда;
  • страхование обходится дешевле, но высок уровень судебных издержек для обеих сторон;
  • требует развитой системы и культуры судопроизводства;
  • высокая эффективность при использовании в кадровой политике: по существу, страхование работает как независимый инструмент допуска к работе (отстранения от работы) медицинских работников с недостаточной квалификацией или халатно относящихся к своим должностным обязанностям.

  “Шведская система” широко распространена в Европе, предполагает страхование ответственности за нанесение вреда здоровью без определения вины конкретного медицинского работника или администратора клиники (по существу, страхуется не ответственность, а риск осложнений лечения и врачебных ошибок). Отличительные особенности:

  • пациенты получают компенсацию без доказательства вины медработника или ЛПУ;
  • страховой тариф выше, но нет судебных издержек;
  • ограничены права пациента на судебную апелляцию;
  • эффективность использования в кадровой политике невелика.

Правила страхования, принятые в России ››

  В условиях отсутствия в России установленной государством системы страхования профессиональной ответственности ЛПУ и/или медицинских работников в настоящее время основным доступным инструментом остаются услуги коммерческого страхования, оказываемые страховщиками на основании Правил страхования, разработанных с учетом положений Гражданского кодекса РФ, Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. Верховным Советом РФ 22.07.1993 № 5487-1) и других нормативных правовых актов и лицензированных Федеральной службой страхового надзора.

  В качестве страхователей обычно выступают сами медицинские учреждения, осуществляющие медицинскую деятельность (в лице своих работников) на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, полученной в установленном законодательством РФ порядке. Однако условия страхования позволяют выступать в качестве страхователя любому другому юридическому или физическому лицу (например, муниципалитету, благотворительной организации, спонсору).

  В качестве застрахованных лиц, по желанию страхователя, могут выступать любые группы работников ЛПУ: врачи (все или только ключевые сотрудники), средний и младший медицинский персонал.

  Объектом страхования являются имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с его обязанностью в порядке, предусмотренном законодательством РФ, возместить вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц, вследствие непреднамеренных (неумышленных) ошибочных действий (бездействия), допущенных страхователем (застрахованным лицом) при осуществлении медицинской деятельности. Данные третьи лица – потребители медицинских услуг – могут определяться в Правилах страхования как потерпевшие лица, потерпевшие или выгодоприобретатели.Страховой случай ››

  Страховой случай – возникновение обязанности страхователя (застрахованного лица) в соответствии с законодательством РФ возместить вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц вследствие непреднамеренных (неумышленных) ошибочных действий (бездействия), допущенных страхователем (застрахованным лицом) при осуществлении медицинской деятельности.

  В данной связи необходимо очень внимательно изучить условия страхования, касающиеся понятия “непреднамеренные (неумышленные) ошибочные действия (бездействие)”. Обычно под непреднамеренными ошибочными действиями подразумеваются добросовестные действия (без элементов халатности, небрежности), совершенные по неосторожности, т. е. когда страхователь (застрахованное лицо, работник медицинского учреждения) не предвидел возможности наступления последствий своих действий (бездействия), повлекших причинение вреда третьим лицам, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия при осуществлении медицинской деятельности, включая:

  • непреднамеренные (неумышленные) ошибки или упущения, допущенные при определении основного заболевания (постановке диагноза);
  • непреднамеренные (неумышленные) ошибки или упущения в виде нераспознания осложнений основного заболевания и/или нераспознания сопутствующего заболевания;
  • непреднамеренные (неумышленные) ошибки или упущения, допущенные при назначении и проведении медицинских процедур и/или операций;
  • непреднамеренные (неумышленные) ошибки или упущения, допущенные при назначении лекарственных препаратов;
  • непреднамеренные (неумышленные) ошибки или упущения, приведшие к заражению (инфицированию)при переливании крови и внутривенном вливании;
  • другие непреднамеренные (неумышленные) ошибки или упущения, допущенные при осуществлении медицинской деятельности.

Страховое возмещение: определение пределов ››

  Важно детально ознакомиться с предлагаемым страховщиком перечнем исключений из покрытия расходов по страховому случаю. Обычно российские страховщики включают в перечень типовых исключений следующие:
– требования о возмещении сумм неустоек (штрафов, пеней), предъявленных (выставленных) непосредственно страхователю (застрахованному лицу), а также требования пациента по возврату денежной суммы, уплаченной им страхователю (застрахованному лицу) за оказание медицинских услуг;
– действия (бездействие) страхователя(застрахованного лица),работников страхователя (застрахованного лица), находящихся в состоянии алкогольного, наркотического и других видов опьянения или его последствий, в состоянии одурманивания и его последствий, а также осуществление работниками страхователя (застрахованного лица) деятельности, не оговоренной в договоре страхования или не соответствующей должностным обязанностям и квалификации;
-  оказание медицинских услуг в экстремальных условиях, а именно в условиях военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок; воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; отключения электроэнергии, теплоснабжения, техногенных катастроф;
- проведение экспериментальных операций, клинических (доклинических) исследований лекарственных средств;
- использование для лечения пациента (проведения хирургических операций) одноразового инструмента, лекарственных средств, расходных материалов с истекшим сроком годности или использование которых неразрешено на территории РФ;
- нарушение договора на оказание медицинских услуг, заключенного между пациентом и страхователем (застрахованным лицом): неисполнение обязательств по такому договору в указанные в нем сроки; предоставление пациенту медицинской услуги, качество которой не соответствует условиям договора, обязательным требованиям и/или представлениям пациента о конечном результате услуги.

  Договор страхования может предусматривать различные варианты покрытия, в России наиболее часто используются следующие:

  • урегулирование претензий третьих лиц в досудебном порядке и на основании вступившего в законную силу решения суда;
  • урегулирование претензий третьих лиц в досудебном порядке и на основании вступившего в законную силу решения суда по случаям причинения вреда врачом, имеющим высшее (профессиональное) медицинское образование;
  • урегулирование претензий третьих лиц на основании вступившего в законную силу решения суда по случаям причинения вреда работником среднего и младшего медицинского персонала;
  • урегулирование претензий третьих лиц только на основании вступившего в законную силу решения суда.

  Страховщик может также предложить возможность установления в договоре дополнительных условий:

  • возможность включения в объем страхового возмещения размера компенсации морального вреда, подтвержденного судебным решением;
  • дополнительный период для предъявления претензии;
  • ретроактивный период страхования. Это период, который начинается с согласованной сторонами даты, предшествующей заключению договора страхования, указываемой в договоре, и заканчивается датой начала периода страхования. Причинение ущерба жизни или здоровью пациента в течение ретроактивного периода будет рассматриваться в качестве основания для наступления страхового случая при условии, что страхователь и (или) застрахованное лицо на момент заключения договора страхования не знали о факте причинения убытков за прошедший период и не имели заявленных в связи с причинением убытков претензий.

  Страховая сумма определяется по соглашению страховщика и страхователя. Это денежная сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение (при этом учитывается максимально возможный размер вреда жизни и здоровью, который может быть причинен третьим лицам). Обычно страховая сумма рассчитывается по сумме расчетных лимитов на одного (каждого) работника медицинского учреждения (расчетный лимит – сумма вреда жизни и здоровью, который может быть причинен одним (каждым) работником медицинского учреждения).

  В сумму страхового возмещения (страховой выплаты) обычно включаются:

1. Суммы возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевших лиц в виде:

  • утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь, размер которого определяется в соответствии с положениями действующего законодательства;
  • дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья потерпевшего, в т. ч. расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет право на их бесплатное получение;
  • части заработка, которого в случае смерти потерпевшего лишились нетрудоспособные лица, состоявшие на его иждивении или имевшие право на получение от него содержания;
  • расходов на погребение потерпевшего.

2.Документально подтвержденные расходы и издержки страхователя (застрахованного лица) в связи с наступлением страхового случая, понесенные в процессе судебной защиты по исковому требованию, а также расходы (издержки), связанные с подачей документов в суд, исключая все административные расходы страхователя (застрахованного лица) и расходы (издержки) страхователя (застрахованного лица), связанные с уголовным преследованием, уголовным судопроизводством.

3.Документально подтвержденные необходимые и целесообразные расходы страхователя (застрахованного лица), связанные с проведением медицинской экспертизы и выяснением обстоятельств наступления страхового случая, произведенные страхователем (застрахованным лицом) по согласованию со страховщиком.

4.Документально подтвержденные целесообразные расходы по уменьшению размера вреда, причиненного потерпевшему лицу страховым случаем, произведенные страхователем (застрахованным лицом) по согласованию со страховщиком.

  Кроме того, в случае заключения договора страхования, условия которого содержат обязанность страховщика осуществить страховую выплату, в размер которой включается сумма компенсации морального вреда, в страховое возмещение соответственно включается сумма компенсации морального вреда, подтвержденная вступившим в силу решением суда. Выплата страхового возмещения осуществляется в пределах страховой суммы и лимитов ответственности, установленных в конкретном договоре страхования.

  Страховое возмещение в досудебном порядке выплачивается при отсутствии спора: о том, имел ли место страховой случай; о наличии у выгодоприобретателя права требования возмещения вреда и обязанности страхователя (застрахованного лица) его возместить; о причинно-следственной связи между страховым случаем и вредом, причиненным выгодоприобретателю; о размере причиненного вреда выгодоприобретателю. В таком случае сторонами и выгодоприобретателем подписывается трехстороннее соглашение о страховой выплате. При наличии спора выплата страхового возмещения осуществляется на основании вступившего в законную силу решения суда.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×