Лабораторная диагностика инфекций C. trachomatis и N. gonorrhoeae

3075
Лабораторная диагностика инфекций C. trachomatis и N. gonorrhoeae

Введение

Инфекции C. trachomatis и N. gonorrhoeae объединяют преимущественно половой путь передачи, широкое распространение, частое бессимптомное носительство, разнообразие клинических проявлений и ряд других общих черт, затрудняющих постановку диагноза. Это диктует необходимость постоянного совершенствования системы их лабораторной диагностики и включения в нее скрининговых методов [3-4].

Гонорея

Лабораторные методы диагностики служат основой для постановки диагноза, что обусловлено многообразием клинических проявлений инфекции, вариабельности их выраженности вплоть до отсутствия, возможности ее локализации вне половых органов и мочевой системы.

Методы лабораторной диагностики. Этиологическая диагностика гонореи основана на обнаружении в пробах возбудителя (бактериоскопия, изоляция в питательных средах, обнаружение иммунологическими тестами) или его генома [1-3].

Показания к обследованию. Основными показаниями для проведения лабораторных исследований на гонококковую инфекцию разных категорий пациентов служат [1]:

· Мужчины: клинические проявления уретрита, баланопостита, простатита, везикулита, орхоэпедидимита, эпидидимита простатит и/или конъюнктивит.

· Женщины: симптомы уретрита, цистита, кольпита, бартолинита, цервицита, эндоцервицита и проктита, бесплодие, привычные выкидыши, преждевременные роды, конъюнктивит.

· Дети: гнойный конъюнктивит (новорожденные), вульвовагинит, уретрит.

Также обследуют родителей новорожденных, у которых диагностировали инфекцию гонококка, лиц, подвергшихся сексуальному насилию, вступавших в половой контакт с больным гонореей, проходящих обследование на другие ИППП, до и после лечения трихомониаза, представителей определенных профессий при поступлении на работу и периодических медицинских осмотрах [1-3].

К группам повышенного риска заражения N. gonorrhoeae относятся проститутки, гомосексуалисты, беременные женщины, лица моложе 25 лет, имеющие многочисленных половых партнеров. Контролировать их здоровье и предотвращать распространения инфекции целесообразно иммунологическими (иммунохроматографический тест и др.) и молекулярно-генетическими методами скрининга [1].

Следует иметь в виду, что нередко гонорейная инфекция (особенно у женщин и при локализации инфекции вне половых органов) протекает бессимптомно, со стертыми и неспецифическими клиническими изменениями.

Отбор проб для исследований. Лабораторная диагностика инфекций C. trachomatis и N. gonorrhoeae

У взрослых пациентов пробы берут из цервикального канала, уретры, реже влагалища, прямой кишки, глотки и миндалин с помощью дакроновых или вискозных зондов-тампонов, специальных щеточек, ложек Фолькмана. Мочу собирают в специальные контейнеры (контейнеры для мочи). Пациент не должен пользоваться антисептиками, мазями и другими антимикробными препаратами в течение, по меньшей мере, суток до взятия проб. Нельзя мочиться в течение 4-5 ч до этого, за исключением отбора проб из предстательной железы [1].

Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики. Бактериоскопия является референс-методом обнаружения N. gonorrhoeaeв пробах, взятых из уретры мужчин. Сочетает простоту с экономичностью. Нужен большой опыт для выявления и идентификации гонококка этим способом. Поэтому исследуют не один, а несколько мазков, учитывая форму, характер окраски и внутриклеточную локализацию гонококка. Их окрашивают метиленовым синим/бриллиантовым зеленым и по Граму. Для диагностики хронической и стертых форм инфекции применяют метод «провокации» с последующим трехдневным бактериоскопическим исследованием. Бактериоскопия недостаточно чувствительна при исследовании цервикальных, ректальных и фарингеальных смывов, часто дает ложноотрицательный результат на ранней стадии и при бессимптомном течение инфекции [1, 3, 5].

Культуральный метод диагностики пригоден для исследования разных клинических материалов, высокочувствителен и специфичен. К нему прибегают для диагностики инфекции у женщин, детей, половых партнеров пациентов с диагностированной гонореей (если при микроскопии не выявлен возбудитель), в случае сексуального насилия (по запросу следственных органов). Он позволяет диагностировать бессимптомную и экстрагенитальную формы инфекции, определять чувствительность изолятов N. gonorrhoeae к антибиотикам, а также подтверждать эффективность лечения. Из-за высокой чувствительности к факторам внешней среды предпочтительнее делать посевы во время взятия проб у пациентов и доставлять их в лабораторию в кратчайшие сроки при температуре не ниже 18 °С. Если это невозможно, применяют транспортные среды (Стюарта, Эймса). На результаты культурального метода негативно влияют любриканты, спермициды, гормональные контрацептивы, спринцевание половых органов, токсичные компоненты ватных тампонов, сорбенты, низкое качество питательных сред. В состав селективных питательных сред для изоляции гонококка обычно включают линкомицин, ванкомицин, колистин, нистатин, амфотерицин В, триметоприм, которые могут ингибировать рост не только других микроорганизмов, но и части штаммов. Поэтому пробы обычно высевают на селективные и неселективные среды [1, 3].Ответ по результатам посева лаборатория выдает в течение 5 дн.

Лабораторная диагностика инфекций C. trachomatis и N. gonorrhoeae

Изоляты нейссерий идентифицируют по морфологическим, тинкториальным, биохимическим и антигенным свойствам. В последнем случае применяют реакции иммунофлюоресценции (РИФ), коагглютинации, иммуноферментный анализ (ИФА) и одноэтапный иммунохроматографический тест (ИХТ). ИХТ наиболее прост, экономичен, быстро дает результат, пригоден для скрининга больших групп населения. Он пригоден для исследования не только смывов из уретры и влагалища, но также мочи. В последние годы в наборы для постановки перечисленных тестов включают не гипериммунные сыворотки, а моноклональные антитела к N. gonorrhoeae, что обеспечивает высокую специфичность [3, 4].

Чувствительность и специфичность молекулярно-биологических методов недостаточны (в частности нередки ложноположительные результаты при исследовании проб с N. lactamica, N. cinerea, N. subflava и другими нейссериями) [1].

ИнфекцияC. trachomatis

Лабораторные методы диагностики имеют ключевое значение для диагностики этой инфекции. Не случайно ее называют «новой»: о реальных масштабах распространения C. trachomatis стало известно после внедрения в рутинную практику лабораторных методов диагностики (по данным ВОЗ она занимает второе место среди ИППП).

Показания к обследованию. Основными показаниями для проведения лабораторных исследований на инфекцию C. trachomatis служит выявление у пациента при клиническом обследовании нарушений, которыми может сопровождаться любой из вызываемых бактерией синдромов. Около 5% мужчин и 10% женщин являются бессимптомными носителями бактерии [1].

Методы диагностики. Этиологическая диагностика инфекции C. trachomatis основана изоляции возбудителя в перевиваемых культурах клеток, выявлении его антигенов в РИФ, ИФА и ИХТ, обнаружении его генома молекулярно-генетическими методами, а также выявлении у пациента специфических антител к бактерии в ИФА и иммуноблотинге [1, 3-5].

Лабораторная диагностика инфекций C. trachomatis и N. gonorrhoeae

Отбор проб для исследований. Эффективность диагностики инфекции во многом зависит от правильности взятия и доставки клинического материала в лабораторию. Для обнаружения хламидий чаще всего исследуют мазки-соскобы со слизистой оболочки уретры, а у женщин также из цервикального канала, пользуясь для их отбора теми же приспособлениями, что и при гонорее. Дакроновыми зондами-тампонами также берут пробы из глаз, глотки и прочих мест возможной локализации возбудителя (прямой кишки, носоглотки, конъюнктивы, вульвы и пр.). По клиническим показаниям возможно исследование биопсийных и операционных материалов. С внедрением молекулярной диагностики и ИХТ стало возможным обнаружение возбудителя в моче.

Наиболее вероятно обнаружение C. trachomatis в период выраженной симптоматики. Важно, чтобы больной не принимал антибактериальные препараты в течение 3-4 нед, предшествующих обследованию, и не проводил в последние 2-3 дн местных обработок. Желательно брать мазки-соскобы из урогенитального тракта женщин в середине менструального цикла (если нет клинических нарушений) или в дни, когда отсутствуют кровянистые выделения (при обострении болезни).

Для заражения культур клеток пробы доставляют в лабораторию в специальной транспортной среде при температуре 4–6 °С не позднее 24 ч с момента взятия или в замороженном виде (–20 °С) в более поздние сроки. Чтобы избежать колебаний температуры при транспортировке, негативно отражающихся на жизнеспособности хламидий, пробы перевозят в термосумке; с помощью специальных индикаторов можно судить об изменениях в ней температуры [5].

Нативные препараты, предназначенные для исследования в реакции иммунофлюоресценции (РИФ), необходимо в тот же день доставить в лабораторию. Фиксация холодным ацетоном (1–2 мин) увеличивает срок их хранения до 3 дн при 6 °С или до 1 мес при –20 °С [1, 5].

Отделяемое уретры и влагалища, а также мочу (берут только у мужчин) исследуют в ИХТ сразу после сбора, а если такая возможность отсутствуют то их хранят в холодильнике при температуре 2-8°C не более 72 ч.Образцы для молекулярно-генетической диагностики отбирают в микропробирки типа «Эппендорф» и хранят не дольше 3 дн при 4 °С. Исключение составляют пробы мочи, которые должны быть доставлены в лабораторию не позднее 24 ч после сбора (при –20 °С их можно хранить до 1 мес) [1].

Капиллярную или венозную кровь берут в объеме 1,0–1,5 мл берут в вакуумные пробирки с или без ускорителя свертывания. Пробы доставляют в лабораторию в течение 4 ч. Сыворотку можно хранить при –20 °С до 3–4 мес [1, 5].

Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики. Наиболее объективные методы диагностики инфекции — выделение C. trachomatis из пораженных тканей в культуре клеток и обнаружение бактерии в РИФ. Культуральный метод пригоден для исследования всех типов проб, но трудоемок, длителен (для получения ответа требуется 7-14 дн), уступает другим методам в чувствительности (на 20-25% РИФ и 40–60% ПЦР). Об изоляции в культуре клеток C. trachomatis судят по результатам РИФ или ИФА. Можно исследовать чувствительность изолятов бактерии к антибиотикам [5].

В РИФ тестируют любой клинический материал кроме мочи и зараженные культуры клеток. Тест проводят со специфическими моно- или поликлональными антителами, меченными флюоресцеином. Чувствительность и специфичность РИФ составляют 80–90% и 98–99%, соответственно, но обнаружить этим тестом хламидий в ректальных и носоглоточных мазках, а также моче, как правило, не удается [1]. Постановка теста и учет результатов посредством флюоресцентной микроскопии требуют больших затрат времени квалифицированных специалистов.

ИФА пригоден для массовых и единичных исследований, экономичен, но имеет низкую чувствительность (40–70%) и не пригоден для тестирования мочи [5].

ИХТ все чаще используют для диагностики этой инфекции. Его преимущества состоят в простоте, низкой стоимости, возможности получения результата в течение 20 мин, что позволяет диагностировать инфекцию даже при первичном обследовании пациента. В нем можно исследовать смывы из половых органов и уретры, а также мочу. Большинство ИХТ выявляют C. trachomatisпо липополисахаридному антигену, что не позволяет дифференцировать разные виды хламидий. Корректность отрицательного результата подтверждают другими лабораторными тестами [3, 4].

Арсенал молекулярно-генетических методов диагностики инфекции C. trachomatisпостепенно расширяется. В настоящее время помимо ПЦР и ПЦР в режиме реального времени с этой целью применяют и другие амплификационные тесты, в т.ч. SDA и NASBA. С их помощью удается не только выявлять в пробах геном хламидий, но и определять их титр, на основании чего можно судить о динамике развития инфекции и результатах проводимого лечения.

Обнаружение специфических антител однозначно не свидетельствует об инфицированности хламидиями, а отрицательные результаты серологических тестов не исключают наличия текущей или перенесенной хламидийной инфекции. Для оценки динамики изменения титра антител различных классов исследуют парные пробы сыворотки крови, полученные от пациента с интервалом в 2–3 нед: о развитии инфекции судят по сероконверсии и ее интенсивности. Cнижение титров IgG и IgА в 2-3 раза в процессе лечения указывает на его эффективность [1, 5].

Заключение

Контроль инфекций C. trachomatis и N. gonorrhoeae возможен только на основе лабораторных методов диагностики. Его эффективность можно повысить применением современных методов экспресс-диагностики (ИХТ и др.). Они не только обеспечивают надежную этиологическую диагностику клинических случаев этих инфекций, но также пригодны для скрининга больших групп населения с целью своевременной диагностики их бессимптомной формы и предотвращения распространения возбудителей.

Библиография

1. Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика Национальное руководство, т. 2. –М: Гэотар-Медиа, 2012.

2. Domeika M., Savicheva A., Sokolovskiy E. et al. Guidelines for laboratory diagnosis of N. gonorrhoeae infections in Eastern European countries - results of an international collaboration. Euro Surveill, 2007, 12, 12.

3. Herring A., Ballard R., Mabey D., Peeling R.W. Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: chlamydia and gonorrhoea. Nat Rev Microbiol, 2006, 4, 12, l, 41-48.

4. Kohl K.S., Markowitz L.E., Koumans E.H. Developments in the screening for Chlamydia trachomatis: a review. Obstet Gynecol Clin North Am, 2003, 30, 4, 637-658.

5. Warford A., Cgernesky M., Peterson E.M., Gleaves C.A. Laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Cumulative techniques and procedures in clinical microbiology. ASM Press, Washington, 1999, 18 p. 

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×