О необходимости совершенствования оказания реаниматологической и неонатологической помощи новорожденным и соблюдения права пациента на безопасность услуги

1281

Исследование оказания реаниматологической помощи новорожден­ным в пяти субъектах Сибирского федерального округа (далее - СФО) про­ведено по просьбе благотворительного фонда "СМ. черити". Сбор инфор­мации осуществлялся представителями региональных отделений Федерации анестезиологов и реаниматологов, функционирующих на тер­ритории СФО (в городах Барнаул, Иркутск, Красноярск, Новосибирск, Томск) при поддержке местных органов здравоохранения.

Исследование показало, что изменение технической оснащенности ме­дицинских учреждений не решает всех проблем, обусловливающих высо­кую младенческую смертность. Необходимо принятие комплексных мер по совершенствованию всей системы оказания медицинской помощи детям, находящимся в критическом состоянии. На этой основе предполагается определить направления дальнейшей деятельности и пути снижения дет­ской смертности от управляемых причин.

В зависимости от возможностей оказания медицинской помощи все ЛПУ СФО были разделены на три уровня согласно имеющимся рекомендациям:

• I уровень - первичная медико-санитарная помощь со стабилизацией состояния пациента, вызов транспорта для перевода новорожденных с заболеваниями перинатального периода;

• II уровень - наличие квалифицированной медицинской помощи, вызов и прием транспорта для перевода новорожденных с различными забо­леваниями неонатального периода;

• III уровень - наличие специализированной медицинской помощи, лече­ние всех категорий новорожденных с любыми заболеваниями перина­тального периода, прием и направление неонатальной транспортной бригады для перевода детей из ЛПУ I и II уровней. Особого внимания заслуживают результаты, полученные при анализе деятельности стационаров I и II уровней. Выявлено, что практически

в 100% случаев оказание помощи новорожденным и детям с угрожающими состояниями проводится в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии взрослого профиля. Специализированные педиатрические отделения реанимации и интенсивной терапии имеются только в крупных городах, в сельской же местности их насчитываются единицы. Причем независимо от расположения учреждения, отмечен недостаток дыхательной следящей аппаратуры, современного оборудования для проведения инфузионной терапии, нет возможности применения современных методов респираторной поддержки, что особенно важно для новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии. Оказалось, что медицинский персо­нал стационаров I и II уровней не имеет специализации по реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей младшего возраста.

При оценке деятельности стационаров III уровня также отмечены недостаточное количество следящей и дыхательной аппаратуры, оборудо­вания для проведения инфузионной терапии. В то же время в этих стацио­нарах уже появились современные респираторы, позволяющие применять в клинической практике все известные на сегодняшний день методы респи­раторной поддержки.

При проведении исследования выявлены географические и демогра­фические особенности, оказывающие влияние на качество реаниматоло­гической помощи детям в критическом состоянии, которые справедливы не только для СФО, но и для всей территории РФ. В частности, одной из них и специализированными является значительная площадь территории региона, при том что большая часть детского населения проживает в сельской местности. Максимальное расстояние между стационарами I и II уровней и специализированными ЛПУ иногда превышает 500 км, а среднее время транспортировки более 3 ч. Одним из факторов, оказывающих влияние на состояние ребенка во время транспортировки, является неудовлетворительное состояние автодорог и в целом слабое развитие транспортных магистралей, что связано с гео­графическими особенностями региона.

Одна из важнейших проблем округа, как и большинства других регио­нов РФ, - отсутствие единого территориального реанимационно-консультативного центра (далее - РКЦ), под которым подразумевается не просто санитарный транспорт, обеспечивающий доставку пациента в специализированный стационар, а полноценное лечебно-профилак­тическое подразделение. Исключением являются только Новосибирская и Иркутская области, где существуют ЛПУ, обеспечивающие оказание помощи новорожденным, находящимся в критическом состоянии, и их транс­портировку. Однако и в этих областях качество оказания медицинской по­мощи новорожденным может быть улучшено путем создания и широкого внедрения в клиническую практику современных протоколов диагностики и интенсивной терапии критических состояний у новорожденных. Согласно современным представлениям, РКЦ должен решать не только лечебно-диагностические задачи, но и активно участвовать в учебно-методической и аналитической деятельности по организации реаниматологической по­мощи детям, находящимся в критическом состоянии, в то время как в боль­шинстве регионов РФ под РКЦ подразумевается просто наличие выездной реанимационно-консультативной бригады.

Практически везде отсутствуют четко сформулированные задачи служб, обеспечивающих оказание помощи и транспортировку детей, находящихся в критическом состоянии. Как правило, их основная задача просто сводится к переводу ребенка из стационара I или II уровня в стационар III уровня без проведения интенсивной терапии во время транспортировки, что в корне неправильно и не может обеспечить адекватное качество оказания меди­цинской помощи. Кроме этого во всех регионах отсутствуют конкретные показания и противопоказания для выезда реанимационно-консуль­тативных бригад, в большинстве случаев они ограничиваются необходимо­стью в перегоспитализации и консультации, что также не является опти­мальным вариантом. Наиболее целесообразным было бы использование критериев, свидетельствующих о степени компенсации витальных функций на фоне проводимой терапии и необходимости использования более высо­котехнологичных методов лечения.

Другая важная проблема ЛПУ, обеспечивающих оказание помощи ново­рожденным в критическом состоянии и их транспортировку, - недостаточное количество персонала. В частности, в Алтайском крае имеется только 1,5 став­ки врачей и 1,5 ставки медицинских сестер, что явно недостаточно для обе­спечения адекватной круглосуточной реаниматологической помощи. Анало­гичная ситуация имеет место в Томской области, где только 2 ставки врача-неонатолога, что также не позволяет обеспечить адекватную помощь.

При оказании медицинской помощи детям, находящимся в критиче­ском состоянии, особое значение имеет состав выездной консультативной бригады, который может быть различным, но наличие в ней врача-анестезиолога, имеющего специализацию по реанимации и интенсивной терапии новорожденных, и высококвалифицированной медицинской сестры-анестезиста обязательно. В настоящее время это условие полно­стью соблюдается только в Новосибирской области, где организация дея­тельности РКЦ соответствует современным требованиям и может быть при­мером для других регионов округа.

Одним из основных показателей, отражающих деятельность реанимационно-консультативных центров, служит количество выездов-консультаций и перегоспитализаций детей, находящихся в критическом со­стоянии. Полученные результаты позволяют утверждать, что оно практиче­ски одинаково во всех регионах, участвовавших в исследовании, что подтверждает однотипность проблем регионов и возможность создания единой системы РКЦ с универсальными стандартами диагностики и терапии детей, находящихся в критическом состоянии.

Необходимость создания единой системы РКЦ подтверждается и ана­лизом причин неблагоприятных исходов у детей, подвергшихся межгоспи­тальной транспортировке, основная из которых - неадекватная терапия на месте (60-80%). Важно отметить, что эти неблагоприятные исходы в боль­шинстве своем являлись предотвратимыми, поэтому разработка и реализа­ция мероприятий по их недопущению чрезвычайно актуальны.

Наиболее значимая, но легко устраняемая проблема - отсутствие единых критериев оценки тяжести состояния детей и постановки их на учет в РКЦ. Это утверждение справедливо и для определения необходимости перего­спитализации ребенка в стационар III уровня. Отсутствие четких критериев не только способствует снижению качества оказания медицинской помощи, но и не позволяет обеспечить оптимальное распределение ресурсов.

Принимая во внимание актуальность проблемы повышения качества неонатологической помощи в России и необходимость соблюдения права пациента на безопасность услуги, достоверную и полную информацию об исполнителе и услугах, Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре принял соответствующее решение.

Общественный совет рассмотрел состояние проблем оказания реаниматологической и неона­тологической помощи новорожденным и соблюдения права пациента на безопасность услуги, до­стоверную и полную информацию об исполнителе и услугах. Совет считает, что изменение техниче­ской оснащенности медицинских учреждений не решает всех проблем, обусловливающих высокую младенческую смертность, поэтому необходимы комплексные действенные меры по совершенство­ванию всей системы оказания медицинской помощи детям, находящимся в критическом состоянии, с использованием всех ресурсов государства, потенциала профессиональных общественных органи­заций, бизнес-сообщества. Одна из важнейших проблем в этой области - отсутствие четких реко­мендаций по организации помощи детям, находящимся в критическом состоянии, единой организа­ционной и правовой структуры реанимационно-консультативных центров и недостаток медицинского персонала, способного обеспечить полноценное функционирование данных подраз­делений.

Совет констатирует, что в соответствии с действующим нормативным актом - приказом Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500 "О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации" созданы условия, препятствующие изучению при­чины материнской смертности учреждениями здравоохранения, в которых констатированы мате­ринские смерти или допущены дефекты оказания медицинской помощи. Выводы о наличии и при­чинах дефектов, установленных главным акушером-гинекологом субъекта РФ, также недоступны родственникам умершей женщины, что нарушает их права и законные интересы.

Совет считает неприемлемой оценку непредотвратимости или условной предотвратимости материнской смертности, изложенную в рекомендациях Минздравсоцразвития России № 384-ПД/613 "Технология анализа причин материнской смертности" (2006 г.). На современном этапе развития здравоохранения недопустимо объяснять смерть роженицы (родильницы) отсут­ствием круглосуточного дежурства акушера-гинеколога, недостаточной обеспеченностью родо­вспомогательного учреждения санитарным транспортом и средствами коммуникации или отсут­ствием в родовспомогательном учреждении врача акушера-гинеколога, владеющего техникой акушерских операций.

Совет констатирует, что одной из основных характеристик медицинской услуги в соответ ствие с Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изм. и доп.) является безопасность процесса оказания услуги. При обращении граждан с жалобами в страховые меди­цинские компании и Росздравнадзор восстановление картины реальных событий и обстоятельств оказания медицинской помощи ограничивается исключительно:

• изучением первичных медицинских документов, которые не отражают в полном объеме про­цесс оказания услуги и не характеризуют ее безопасность, при этом описания часто претерпе­вают ряд изменений к моменту их представления эксперту;

• расспросом очевидцев. С целью повышения объективности при проведении плановых и целевых экспертиз качества

медицинской помощи и оценке безопасности процесса оказания медицинской услуги необходимо использовать современную видеотехнику. Видеозапись требуется для проверки наличия обязатель­ного мониторирования функций пациента, предусмотренного действующими нормативными акта­ми, оценки хронологической последовательности событий, возникновения, своевременной диагно­стики и терапии осложнений, последовательности действий персонала, этики и деонтологии.

Совет решил:

I. С целью исполнения норм ст. 7, 8, 10, 12 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изм. и доп.), предусматривающих право потребителей-пациентов на безопас­ность услуги, достоверную и полную информацию об исполнителе и услугах, ответственность ис­полнителя за ненадлежащую информацию об услуге, ст. 1095 Гражданского кодекса РФ, предусма­тривающей основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, в т. ч. вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, предложить Минздравсоц-развития России совместно с врачами-специалистами - акушерами-гинекологами, хирургами, реаниматологами:

1. Принять нормативный акт, вносящий изменения в действующую Единую номенклатуру го­сударственных и муниципальных учреждений здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627, с изм. и доп.) - разделение п. 1.6.2 "Родильный дом" номенклатуры на реальные в настоящее время уровни оказания неонатологической медицинской помощи, преду­смотренные Методическими рекомендациями Минздрава России (1997), под редакцией профессо­ра Н.Н. Володина:

• I уровень - первичная медико-санитарная помощь со стабилизацией состояния пациента, вы- Щ | Ц зов транспорта для перевода новорожденных с заболеваниями перинатального периода; ^

• II уровень - наличие квалифицированной медицинской помощи, вызов и прием транспорта = Э для перевода новорожденных с различными заболеваниями неонатального периода; ш

• III уровень - наличие специализированной медицинской помощи, лечение всех категорий но­ворожденных с любыми заболеваниями перинатального периода; прием и направление неона-тальной транспортной бригады для перевода детей из ЛПУ I и II уровня.

2. Принять нормативный акт, определяющий обязательный перечень мониторного и лечебно­го оборудования, нозологических форм, лечение которых возможно на каждом из указанных уровней помощи в родильном доме.

3. Принять нормативный акт, утверждающий стандарт оказания медицинской помощи по каждой нозологической форме в родильных домах всех категорий, стандарт показаний к переводу пациента с одного уровня на другой.

4. Принять нормативный акт, вносящий изменения в п. 3 Инструкции по заполнению учетной формы № 003/у-МС "Карта донесения о случае материнской смерти", утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500 "О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации", изложив его в следующей редакции:

"3. Карта заполняется в 4 экземплярах: оригинал Карты направляется в течение месяца со дня смерти женщины в адрес Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России, копии:

• в отделение медико-социальных исследований и проблемного анализа государственного учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН;

• в учреждение здравоохранения, в котором констатирована материнская смерть, для вложения в первичную медицинскую документацию;

• в учреждения здравоохранения, в которых допущены дефекты оказания медицинской помо­щи, для вложения в первичную медицинскую документацию".

5. Пересмотреть Методические рекомендации Минздравсоцразвития России № 384-ПД/613 "Технология анализа причин материнской смертности" в части разделения случаев материнской смертности на предотвратимые, непредотвратимые и условно предотвратимые, а также их причи­ны. Совет считает неприемлемым в качестве причин допустимости материнской смертности ука­зывать отсутствие круглосуточного дежурства акушера-гинеколога, недостаточную обеспечен­ность родовспомогательного учреждения санитарным транспортом и средствами коммуникации, отсутствие в родовспомогательном учреждении врача акушера-гинеколога, владеющего техникой акушерских операций.

II. Минздравсоцразвития России, Росздравнадзру и Федеральному фонду обязательного меди­цинского страхования:

• принять нормативный акт об изменении правил расходования страховых резервов в системе обязательного медицинского страхования, включив в него положение о необходимости рас­ходования средств страхового резерва - резервного фонда предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций на закупку, монтирование и обслуживание видеокамер с целью обеспечения контроля безопасности процесса оказания медицинской помощи в ро­дильных залах, палатах реанимации и интенсивной терапии, операционных и приемных от­делениях, т. е. в подразделениях с повышенным риском причинения вреда жизни и здоровью пациента;

• принять нормативный документ о правилах ведения съемки, хранения и доступа родственни­ков погибших, экспертов страховых медицинских компаний и иных лиц к видеозаписям, по­лученным с помощью видеокамер, при выполнении плановых и целевых экспертиз качества медицинской помощи.

Вторым этапом необходимо обеспечить видеомониторным оборудованием учреждения здра­воохранения для несовершеннолетних, особенно оставшихся без попечения родителей.

III. Ответственному секретарю Общественного совета Старченко А.А. донести данное реше­ние до поименованных органов, разместить данное решение на сайте совета в срок до 31.12.2009.

А.А. Старченко,
д-р мед. наук, проф., советник генерального директора страховой медицин­ской компании "Росгосстрах-Медицина"; ответственный секретарь Обще­ственного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре; Прези­дент Национального агентства безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизы

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×