• Главная страница
  • » Статьи
  • » Оценка качества оказанной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Оценка качества оказанной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения

3293

С целью создания единого подхода к оценке качества медицинской помощи пред­лагаются критерии ненадлежащего качества при оказании медицинской помо­щи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, используемые в экспертной практике страховой медицинской компании "Росгосстрах-Медицина"в системе обязательного медицинского страхования в течение по­следних двух лет и разработанные на их основе индикаторы качества меди­цинской помощи, позволяющие принять управленческие решения на уровне исполнительной власти субъекта РФ с целью снижения уровня смертности его населения от острых нарушений мозгового кровообращения.

Указом Президента РФ от 28.06.2007 № 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Феде­рации" утвержден Перечень показателей для оценки эффективности дея­тельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федера­ции, в который включены в т. ч. следующие показатели:

• смертность населения:

  • младенческая;
  • в возрасте от 1 до 4 лет;
  • от 5 до 9 лет; от 10 до 14 лет;
  • от 15 до 19 лет;
  • материнская;
  • в трудоспособном возрасте - всего, в т. ч. по трем основным причинам;
  • в результате дорожно-транспортных происшествий;

• удовлетворенность населения медицинской помощью (процент от чис­ла опрошенных);

• доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений:

  • применяющих медико-экономические стандарты оказания медицин­ской помощи;
  • переведенных на оплату медицинской помощи по результатам дея­тельности.

Постановлением Правительства РФ от 15.04.2009 № 322 «О мерах по реа­лизации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации"» утвержден Перечень дополнительных показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнитель­ной власти субъектов Российской Федерации, которым, в т. ч., были детали­зированы показатели, утвержденные вышеназванным указом Президен­та РФ. Так, перечень дополнительных показателей включает "смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообраще­ния (число умерших на 100 тыс. чел. соответствующего возраста)".

Таким образом, с целью снижения уровня смертности населения от острых нарушений мозгового кровообращения и принятия управленческих решений на уровне исполнительной власти субъекта РФ должны быть раз­работаны конкретные критерии качества медицинской помощи (далее -КМП).

Критерии ненадлежащего качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Учитывая ведущую роль заболеваний системы кровообращения как причины смертности населения, в качестве критериев ненадлежащего КМП больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее -ОНМК) были предложены следующие:

• критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке - отсутствие выполнения мероприя­тия или отсутствие регистрации выполнения мероприятия в первичной медицинской документации в областной клинической или централь­ной районной больнице:

  • наблюдения врача анестезиолога-реаниматолога в течение 2 суток;
  • ультразвуковой допплерографии артерий головы и шеи;
  • офтальмоскопии;
  • исследования уровня холестерина в крови;
  • назначения ацетилсалициловой кислоты;
  • назначения средств, влияющих на систему свертывания крови,
  • вар-фарина, дипиридамола, клопидогрела, тиклопидина.

• критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи больному с инсультом1 - отсутствие выполнения мероприятия или от­сутствие регистрации выполнения мероприятия в первичной медицин­ской документации в областной клинической или центральной район­ной больнице:

  • наблюдения врача-реаниматолога в течение 5 суток;
  • прикроватного непрерывного мониторирования ЭКГ (5 суток);
  • ультразвуковой допплерографии артерий;
  • определения протромбинового времени (дважды);
  • определения активированного частичного тромбопластинового времени (дважды);
  • исследования pH крови;
  • исследования уровня кислорода и углекислого газа крови;
  • исследования уровня осмолярности крови;
  • назначения средств, влияющих на систему свертывания крови, - ге­парина натрия, надропарина кальция, эноксапарина натрия, дальте-парина натрия;
  • назначения гидроксиэтилкрахмала 2000 мл;
  • назначения альбумина 200 г.

• неисполнение требований Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утверж­денного приказом Минздравсоцразвития России от 06.07.2009 № 389н:

  • отсутствие определения содержания тромбоцитов, глюкозы в перифе­рической крови, МНО, активированного частичного тромбопластино-вого времени в течение 20 мин от момента забора крови или отсутствие указания времени получения дежурным врачом данных анализов;
  • время от момента поступления больного с признаками ОНМК в про­фильное отделение до получения врачом отделения результатов компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и исследования крови составляет более 40 мин или отсутствие указания времени получения дежурным вра­чом данных компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии;
  • отсутствие госпитализации больного при подтверждении диагноза ОНМК в блок интенсивной терапии и реанимации;
  • отсутствие консультации нейрохирурга больных, у которых, по дан­ным компьютерной томографии, установлены признаки геморраги­ческого инсульта;
  • отсутствие выполнения в блоке интенсивной терапии в течение 3 ч с момента поступления всем больным с ОНМК или указания времени выполнения:

а) оценки неврологического и соматического статуса;

б) дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоце-фальных сосудов;

в) дуплексного сканирования транскраниального;

г) определения тактики ведения;

  • отсутствие выполнения в блоке интенсивной терапии в течение все­го срока пребывания всем больным с ОНМК:

а) мониторирования неврологического статуса;

б) мониторирования соматического статуса, включающего контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза;

  • отсутствие выполнения транскраниальной микроэмболодетекции, транскраниального допплеровского мониторирования, транстора­кальной эхокардиографии при наличии медицинских показаний в блоке интенсивной терапии;
  • отсутствие мероприятий по предупреждению развития повторного ОНМК (медикаментозная и хирургическая (при наличии показаний) профилактика) или назначение таковых позднее 3 суток с момента развития ОНМК.

Индикаторы экспертизы качества оказанной медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения

Анализ КМП больным с ОНМК в 20 субъектах РФ показал: качество ока­занной медицинской помощи в 75-85% страховых случаев признано ненад­лежащим по указанным критериям. Среди пациентов с нарушениями моз­гового кровообращения и летальным исходом КМП в 89-95% случаев признано ненадлежащим, при этом качество медицинской помощи, оказан­ной больным старшей возрастной группы (старше 70 лет), оценено как не­надлежащее в 100% страховых случаев.

Во исполнение требований Указа Президента РФ от 28.06.2007 № 825 и постановления Правительства РФ от 15.04.2009 № 322 и с целью формули­рования предложений для принятия управленческих решений по сниже­нию смертности от заболеваний системы кровообращения на основе кри­териев ненадлежащего качества разработаны индикаторы экспертизы качества оказанной медицинской помощи больным с заболеваниями систе­мы кровообращения. Индикаторы - это отношение количества пациентов, которым медицинская помощь была оказана в соответствии с критериями надлежащего качества, к общему числу пациентов исследуемой группы.

Этап I. Амбулаторно-поликлиническая помощь

Задача экспертизы: оценка качества первичной профилактики сосу­дистых заболеваний, направленной на раннее выявление лиц из групп вы­сокого риска по развитию инсульта, проведение превентивного лечения и вторичной профилактики.

Источник данных: медицинская карта амбулаторного больного (фор­ма № 025/у-04), запрошенная на проверку в ЛПУ.

Включаемые в анализ страховые случаи: все пациенты с внесенным в реестры пролеченных застрахованных лиц установленным диагнозом ар­териальной гипертонии (коды МКБ-10 - I10-I15).

Индикаторы экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи больным артериальной гипертонией:

1. Число пациентов (%), у которых проведено измерение артериально­го давления при обращении к врачу, среди всех обратившихся пациентов.

2. Число пациентов (%), у которых выявлены отсутствие или нарушения заполнения карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией, среди всех обратившихся пациентов.

3. Число пациентов (%), у которых при обращении к врачу определены: стадия, степень артериальной гипертонии, риск развития ОНМК и острого инфаркта миокарда, среди всех обратившихся пациентов с диагнозом "Ар­териальная гипертония".

4. Число работающих пациентов с артериальной гипертонией (%), ак­тивно вызванных к врачу для проведения диспансерного осмотра, среди всех работающих больных с артериальной гипертонией, состоящих на дис­пансерном учете, в течение года.

5. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), которые динами­чески наблюдались врачом-терапевтом или врачом общей практики (се­мейным врачом) совместно с врачом-кардиологом и врачом-неврологом, к общему количеству пациентов в группах больных:

• с тяжелой степенью артериальной гипертонии и гипертонической эн­цефалопатией II-III степеней;

• артериальной гипертонией любой степени и перенесенным ОНМК (ин­сульт, транзиторная ишемическая атака);

• высоким риском развития кардиоэмболического инсульта;

• артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца III-IV функ­ционального класса и окклюзирующим поражением магистральных и внутримозговых артерий.

6. Наличие в амбулаторной карте результатов наблюдений и исследова­ний, предусмотренных Рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, в т. ч.:

6.1. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­ведены измерения роста и веса с вычислением индекса массы тела при пер­вичном обращении, среди всех пациентов с артериальной гипертонией.

6.2. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­веден общий анализ крови в течение последнего года, среди всех пациен­тов с артериальной гипертонией.

6.3. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых иссле­дованы содержание мочевины и креатина в крови и факторов свертывае­мости крови в течение последнего года, среди всех пациентов с артериаль­ной гипертонией.

6.4. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­веден общий анализ мочи в течение последнего года, среди всех пациентов с артериальной гипертонией.

6.5. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­ведено по крайней мере одно исследование липидного спектра крови в те­чение последнего года, среди всех пациентов с артериальной гипертонией

6.6. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­ведено ЭКГ в течение последнего года, среди всех пациентов с артериаль­ной гипертонией.

6.7. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­ведена рентгенография грудной клетки в течение последнего года, среди всех пациентов с артериальной гипертонией.

6.8. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­веден осмотр глазного дна в течение последнего года, среди всех пациен­тов с артериальной гипертонией.

6.9. Число пациентов с артериальной гипертонией (%), у которых про­ведено дуплексное сканирование сосудов головного мозга и брахиоце-фальной зоны в течение последнего года, среди всех пациентов с артери­альной гипертонией.

7. Число пациентов с артериальной гипертонией (%) среди всех пациен­тов с артериальной гипертонией, у которых выявлены нерациональныекомбинации лекарственных препаратов:

• бета-адреноблокатор и недигидропиридиновый антагонист кальция;

• ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и калийсберегаю-щий диуретик;

• бета-адреноблокатор и препарат центрального действия;

• сочетание разных лекарственных средств, относящихся к одному клас­су антигипертензивных препаратов;

• отсутствие назначения препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту в рекомендуемых профилактических дозах.

8. Число пациентов (%), у которых достигнут целевой уровень артери­ального давления, среди всех пациентов с артериальной гипертонией, об­ратившихся к врачу в течение года.

9. Число пациентов (%), продолжающих получать адекватную вторич­ную профилактику через 1 и 2 года после перенесенного сосудистого на­рушения.

Этап II. Скорая медицинская помощь

Задача экспертизы: оценка качества оказанной скорой медицинской помощи и ведение больных с ОНМК (инсультами) на догоспитальном этапе.

Источники данных:

• сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи, вклеиваемый в медицинскую карту стационарного боль­ного (учетная форма № 114/у, утверждена приказом Минздрава Рос­сии от 02.12.2009 № 942 "Об утверждении статистического инстру­ментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи");

карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма № 110/у, утверждена приказом Минздрава России от 02.12.2009 № 942). Включаемые в анализ случаи: пациенты с внесенными в реестры про­леченных застрахованных лиц на этапе стационарной помощи ОНМК (коды МКБ-10 - I60-I64, G45-G46), поступившие по скорой помощи.

Индикаторы экспертизы качества скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

1.Число пациентов (%), доставленных в стационар в пределах "терапев­тического окна" (40-60 мин после появления жалоб, основанных на симпто­мах, и поступления вызова), среди всех пациентов, доставленных в стацио­нар с диагнозом ОНМК, в т. ч.:

1.1. Число пациентов (%), к которым бригада скорой медицинской по­мощи приехала в течение 30 мин после вызова, среди пациентов, вызвав­ших "скорую помощь".

1.2. Число пациентов (%), получивших осмотр в стационаре в течение 30 мин после первого контакта с бригадой скорой медицинской помощи, среди всех пациентов, доставленных в стационар.

2. Число пациентов (%), у которых подтвержден диагноз ОНМК при осмо­тре неврологом приемного отделения, среди всех пациентов, доставленных в стационар бригадой скорой медицинской помощи с данным диагнозом.

Этап III. Стационарная помощь

Задача экспертизы: оценка качества диагностики и лечения больных с ОНМК (инсультами) в стационарах. Источники данных:

• медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у, утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения");

• журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма № 001/у, утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030). Включаемые в анализ случаи: пациенты с внесенными в реестры про­леченных застрахованных лиц на этапе стационарной помощи ОНМК (коды МКБ-10 - I60-I64, G45-G46).

Индикаторы экспертизы качества стационарной медицинской по­мощи при инсульте:

1. Число пациентов с признаками ОНМК (%), которым в течение 40 мин от момента поступления в профильное отделение стационара не проведена компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, среди всех пациентов.

2. Число пациентов с ишемическим инсультом (%), которым в течение 30 мин от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной те­рапии не начат системный внутривенный тромболизис, среди всех пациен­тов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии с дан­ным диагнозом.

3. Число пациентов (%), которым в течение 5-7 дней после использова­ния прямых антикоагулянтов и при эмболическом инсульте не проведена контрольная компьютерная томография головного мозга, среди всех паци­ентов данной группы.

4. Число пациентов с тяжелыми формами нарушений кровообращения (геморрагичский инсульт, обширный инфаркт мозга) (%), которым показаны и не проведены в течение первых 72 ч малоинвазивные методы хирургиче­ского лечения, среди всех пациентов данной группы.

5. Число пациентов (%), которым не начаты и не проведены мультидис-циплинарная реабилитация и вторичная профилактика повторных нару­шений мозгового кровообращения с первых суток заболевания, среди всех пациентов данной группы.

6. Число пациентов (%), которым не выполнена программа обучения (назначение мероприятий по контролю факторов риска - соблюдение дие­ты, прекращение курения, контроль за артериальным давлением, ритмом и частотой сердечных сокращений, прием антиагрегантов; проведение ин­структажа родственников по уходу за больными после перенесенного ин­сульта), среди всех пациентов данной группы.

Развернутые индикаторы эспертизы качества стационарной ме­дицинской помощи при инсульте (руководство для эксперта):

1. Определение нарушения требований к госпитализации

1.1. Число пациентов (%) с диагнозами "ОНМК", "Инсульт", "Транзиторная ишемическая атака", которым отказано в госпитализации, среди всех паци­ентов, направленных в стационар с данными диагнозами.

1.2. Число пациентов с диагнозом "ОНМК" (%), которые не направлены в палату интенсивной терапии при наличии:

• нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматики ("инсульт в развитии");

• выраженного неврологического дефицита, требующего интенсивного индивидуального ухода;

• дополнительных соматических расстройств, среди всех пациентов с аналогичной симптоматикой.

1.3. Число пациентов (%) с диагнозом "ОНМК", которые не направлены в отделение реанимации при наличии:

• измененного уровня бодрствования (сопор - кома);

• нарушений дыхания и глотания;

• тяжелых нарушений гомеостаза;

• декомпенсации сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК;

• среди всех пациентов с аналогичной симптоматикой.

2. Определение дефектов диагностики

2.1. Число пациентов с диагнозом "ОНМК" (%), которым несвоевремен­но (в период более 1 ч от момента госпитализации) выполнены первооче­редные инструментальные и лабораторные исследования, или отсутствие данных о времени выполнения исследований, среди всех госпитализиро­ванных пациентов с аналогичным диагнозом, в т. ч.:

2.1.1. Число пациентов с признаками ОНМК (%), которым в течение 20 мин от момента забора крови не определено содержание тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, активированного частичного тромбопластинового времени, среди всех пациентов.

2.1.2. Число пациентов с признаками ОНМК (%), которым в течение 40 мин от момента поступления в профильное отделение стационара не проведены КТ или МРТ головного мозга, среди всех пациентов.

2.2. Число пациентов с ОНМК (%), которым в период пребывания в ста­ционаре не проведена эхокардиография, среди всех пациентов.

2.3. Число пациентов (%), которым, по данным компьютерной томогра­фии, установлены признаки геморрагического инсульта и которым не про­ведена консультация нейрохирурга, среди всех пациентов с подтвержден­ными, по данным компьютерной томографии, признаками геморрагического инсульта.

3. Определение дефектов формулировки диагноза

Число пациентов (%), в диагнозе которых отсутствует обозначение под­типа инсульта (атеротромобтический, кардиоэмболический, гемодинамиче-ский, по типу гемореологический микроокклюзии, лакунарный, острая гипер­тоническая энцефалопатия), среди всех пациентов, находящихся в стационаре.

4. Определение дефектов ведения больных в блоке интенсивной терапии и отделении реанимации

4.1. Число пациентов с ОНМК (%), у которых не выполнены в блоке ин­тенсивной терапии в течение 3 ч с момента поступления или отсутствует указание времени выполнения:

• оценка неврологического и соматического статуса;

• дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефаль-ных сосудов;

• дуплексное сканирование транскраниальное;

• определение тактики ведения, среди всех пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии.

4.2. Число пациентов с ОНМК (%), у которых в течение всего срока пре­бывания не выполнены:

• мониторирование неврологического статуса;

• мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза, среди всех пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии.

4.3. Число пациентов (%), у которых при наличии медицинских показа­ний не выполнены:

• транскраниальная микроэмболодетекция;

• транскраниальное допплеровское мониторирование;

• трансторакальная эхокардиография,

среди всех пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии.

4.4. Число пациентов с ОНМК (%), находящихся на искусственной венти­ляции легких в отделении реанимации, у которых не проведен комплекс обязательных исследований (одного и более):

• прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографи­ческих данных;

• исследование рН крови;

• исследование уровня кислорода крови;

• исследование уровня углекислого газа в крови;

• бронхоскопия,

среди всех пациентов данной группы.

4.5. Число пациентов (%), которым не проведены мероприятия по пре­дупреждению развития повторного ОНМК (медикаментозная и хирургиче­ская (при наличии показаний) профилактика) или назначены таковые позд­нее 3 суток с момента развития ОНМК среди всех пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии.

5. Определение дефектов наблюдения больных с ОНМК

5.1. Число пациентов (%), у которых осмотры были проведены менее 2 раз в сутки в острейший период инсульта (1-10-е сутки от начала заболе­вания) при стабильном состоянии, среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре.

5.2. Число пациентов (%), у которых осмотры были проведены менее 4-6 раз в сутки при прогрессирующем течении, нарастании неврологиче­ских расстройств, утяжелении общего состояния, среди всех пациентов рас­сматриваемой группы, находящихся в стационаре.

5.3. Число пациентов (%), у которых не соблюдена динамика при кон­троле состояния больного и мониторинге артериального давления: увели­чение частоты измерения артериального давления, числа сердечных со­кращений (каждые 15-30 мин - каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии при нестабильности артериального давления, среди всех пациен­тов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре.

6. Определение дефектов лечения

6.1. Число пациентов (%), в лечении которых выявлены нарушения пра­вил проведения гипотензивной терапии геморрагического инсульта (одно и более нарушений):

• проведение антигипертензивной терапии при артериальном давлении менее 180/105 мм рт. ст. в отсутствие специальных показаний (острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты);

• отсутствие проведения гипотензивной терапии при систолическом ар­териальном давлении выше 180 мм рт. ст. или диастолическом артери­альном давлении выше 105 мм рт. ст.;

• отсутствие наблюдения врача (записей в документации с указанием времени) за динамикой состояния больного и мониторинг артериаль­ного давления каждые 30 мин;

• снижение артериального давления более чем на 20% от исходного зна­чения в течение 1-1,5 ч или отсутствие записи в документации о темпе снижения артериального давления с указанием времени;

• отсутствие экстренного назначения внутривенной инфузии нитропруссида натрия при систолическом артериальном давлении выше 230 мм рт. ст. и диастолическом артериальном давлении выше 140 мм рт. ст. (по результатам двукратного измерения с интервалом в 5 мин), среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стацио­наре.

6.2. Число пациентов с геморрагическими инсультами (%), при лечении которых не была проведена коррекция артериальной гипертензии (одно и более нарушений):

• при систолическом артериальном давлении выше 200 мм рт. ст. или среднем артериальном давлении выше 150 мм рт. ст. при наличии или отсутствии признаков повышения внутричерепного давления - непро­ведение агрессивного снижения артериального давления с постоянной внутривенной инфузией гипотензивных препаратов с контролем изме­рения артериального давления каждые 5 мин;

• при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт. ст. или среднем артериальном давлении выше 130 мм рт. ст. при наличии при­знаков повышения внутричерепного давления - непроведение мони­торинга внутричерепного давления; снижения артериального давле­ния постоянным или дробным введением гипотензивных препаратов; поддержания церебрального перфузионного давления 60-80 мм рт. ст.;

• при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт. ст. или среднем артериальном давлении выше 130 мм рт. ст. при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления - непроведение планового снижения артериального давления постоянным или дроб­ным введением гипотензивных препаратов до среднего артериального давления 110 мм рт. ст. или артериального давления 160/90 мм рт. ст.; оценки состояния больного каждые 15 мин;

• отсутствие применения лекарственных средств, рекомендуемых для коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическим инсультом (отдельно либо в сочетании друг с другом, в зависимости от особенностей терапии):

а) лабеталола:

  • болюсом 5-20 мг каждые 15 мин;
  • постоянная инфузия 2 мг/мин (максимальная доза - 300 мг/сут;

б) никардипина: постоянная инфузия 5-15 мг/ч;

в) эсмолола:

  • болюсом 250 мкг/кг;
  • постоянная инфузия 25-300 мкг/кг в 1 мин;

г) эналаприла: болюсом 1,25-5 мг каждые 6 ч (в связи с риском артери­альной гипотензии первая тестовая доза не более 0,625 мг);

д) гидралазина:

  • болюсом 5-20 мг каждые 30 мин;
  • постоянная инфузия 1,5-5 мкг/кг в 1 мин;

е) ниприда: постоянная инфузия 0,1-10 мкг/кг/мин;

ж) нитроглицерина:

  • постоянная инфузия 20-400 мкг/мин, среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стацио­наре.

6.3. Число пациентов с ишемическим инсультом (%), у которых выявле­ны нарушения правил проведения интенсивной терапии (одно и более на­рушений):

• отсутствие назначения аспирина в первые 48 ч после инсульта (по 150-300 мг или в малых дозах по 1 мг/кг массы тела ежедневно; при непе­реносимости - назначение дипиридамола, тиклопидина, клопидогрела);

• нарушение правил проведения гипотензивной терапии ишемического инсульта:

а) проведение антигипертензивной терапии при артериальном давле­нии менее 180/105 мм рт. ст. в отсутствие специальных показаний (острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты);

б) отсутствие наблюдения врача (записей в документации с указанием времени) за динамикой состояния больного и мониторинга артериального давления каждые 30 мин;

в) снижение артериального давления более чем на 20% от исходного значения в течение 1-1,5 ч или отсутствие записи в документации о темпе снижения артериального давления с указанием времени;

г) отсутствие экстренного назначения парентерально проксодолола, эсмолола, клонидина, эналаприла или каптоприла при систолическом арте­риальном давлении выше 220 мм рт. ст. и диастолическом артериальном давлении более 120 мм рт. ст.;

д) отсутствие проведения гипотензивной терапии внутрь (каптоприл, эналоприл, клонидин, пропранолол, никардипин) при систолическом арте­риальном давлении 180-220 мм рт. ст. и диастолическом артериальном дав­лении 105-120 мм рт. ст.;

е) снижение артериального давления ниже 160/90 мм рт. ст. у лиц с ги­пертоническим анамнезом или при отсутствии анамнестических сведений об уровне давления до инсульта;

ж) отсутствие назначения нитропруссида натрия при диастолическом артериальном давлении, превышающем 140 мм рт. ст., либо при неэффек­тивности назначенной гипотензивной терапии, а также при необходимости проведения длительного управляемого снижения артериального давления и удержания его в пределах не более 180/105 мм рт. ст.;

з) отсутствие гипертензивной объемозаместительной терапии при ар­териальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт. ст.);

• невыполнение правил назначения аспирина:

а) "ацетилсалициловая кислота назначается в первые часы установле­ния ишемической природы инсульта, первоначальная доза составляет 300 мг внутрь, для ускорения эффекта рекомендуется разжевать таблетку, дальнейший прием - 50-100 мг/сут (1 мг/кг в сутки) - длительно";

б) назначение аспирина в первые 24 ч инсульта при проведении тром-болитической терапии;

в) отсутствие при противопоказаниях или непереносимости ацетилса­лициловой кислоты назначения:

  • клопидогреля (суточная доза составляет 75 мг/сут, для более быстро­го наступления эффекта первая доза может быть более высокой (150-300 мг);
  • тиклопидина (суточная доза составляет по 250 мг 2 раза в день, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (500 мг);
  • дипиридамола (суточная доза составляет 75-400 мг (в 2-3 приема внутрь) или дипиридамол-ретард;

г) отсутствие назначения дипиридамола с аспирином (50-100 мг/сут);

• невыполнение правил назначения прямых и непрямых антикоагулян­тов при угрозе нарастания тромбообразования и углубления очаговой неврологической симптоматики - атеротромбозе и подтвержденной кардиоцеребральной эмболии:

а) гепарина натрия в начальной суточной дозе 10 тыс. ME по 2,5 тыс. ME 4 раза в день под кожу живота или внутривенно через инфузомат в течение 7-10 дней;

б) отсутствие исследования тромбопластинового времени перед пер­вым введением гепарина;

в) далтепарина натрия (по 120 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5-7 дней);

г) надропарина кальция (по 86 МЕ/кг каждые 12 ч 5-7 дней);

д) эноксапарина (по 100 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5-7 дней);

е) отсутствие назначения непрямых антикоагулянтов за 4 дня до отме­ны гепарина:

  • варфарина (2,5-5 мг/сут, ежедневно);
  • фениндиона (0,03 г по 1-2 таблетке в день, ежедневно);
  • аценокумарола (2-4 мг/сут в 2 приема, ежедневно);

• отсутствие контроля эффективности лечения: МНО (протромбинового времени) - необходимо достичь его уровня 2-3, а для больных с проте­зированными клапанами - 3-4, среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стацио­наре.

6.4. Число пациентов (%), при лечении которых не был соблюден стан­дарт "Лабораторный контроль за терапией прямыми антикоагулянтами", в т. ч. не выполнено:

• исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови;

• определение протромбинового (тромбопластинового) времени в кро­ви или в плазме;

• исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированного,

среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стацио­наре.

6.5. Число пациентов (%), при лечении которых не был соблюден стан­дарт "Лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами", в т. ч. не выполнено:

• исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированного;

• определение протромбинового (тромбопластинового) времени в кро­ви или в плазме;

• исследование уровня фибриногена в крови;

• исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови,

среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стацио­наре.

6.6. Число пациентов (%) с транзиторной ишемической атакой, при на­блюдении и лечении которых были нарушены обязательные мероприятия и исследования (из расчета 7 дней лечения, частота выполнения 100%), в т. ч. не выполнены:

• суточное наблюдение врача-реаниматолога (2 суток);

• ультразвуковая допплерография артерий;

• офтальмоскопия;

• исследование уровня холестерина в крови;

• назначение ацетилсалициловой кислоты 100 мг;

• назначение варфарина 5 мг, дипиридамола 400 мг, клопидогрела 75 мг, тиклопидина 500 мг, среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стацио­наре.

6.7. Число пациентов с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт (%), при наблюдении и лечении которых были нарушены обя­зательные мероприятия и исследования (из расчета 21 день, частота выпол­нения 100%), в т. ч. не выполнены:

• суточное наблюдение врача-реаниматолога (5 суток);

• прикроватное непрерывное мониторирование ЭКГ (5 суток);

• ультразвуковая допплерография артерий;

• определение протромбинового времени (первые 5 суток ежедневно);

• определение активированного частичного тромбопластинового вре­мени;

• исследование pH крови;

• исследование уровня кислорода и углекислого газа крови;

• исследование уровня осмолярности крови;

• назначение средств, влияющих на систему свертывания крови, - гепа­рина натрия, надропарина кальция, эноксапарина натрия, дальтепари-на натрия;

• назначение гидроксиэтилкрахмала 2000 мл;

• назначение альбумина 200 г, среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стацио­наре.

Полагаем, что введение системы мониторинга качества оказания меди­цинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения по предлагаемым индикаторам позволит принять управленческие решения на уровне исполнительной власти субъекта РФ с целью снижения уровня смертности. О результатах мониторинга КМП будет сообщено после завер­шения начатой работы.

А.А. Старченко,
д-р мед. наук, проф., советник генерального директора ООО "Росгосстрах-Медицина", ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агент­ство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе",

А.А. Зинланд,
канд. экон. наук, генеральный директор ООО "Росгосстрах-Медицина",

Е.Н. Третьякова,
канд. мед. наук, директор центра защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

М.Д. Гуженко,
врач-эксперт, директор по вопросам защиты прав застрахованных ООО "Росгосстрах-Медицина",

И.В. Рыкова,
юрист, Счетная палата РФ г. Москва



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль