Анализ конфликтов с пациентами в системе управления рисками в здравоохранении

3356

В течение последнего десятилетия проблема ответственности медицинского персонала стала предметом широкого обсуждения и пристального внимания в обществе, увеличилось количество возбужденных уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников, количество судебно-медицинских экс­пертиз. Одним из способов предупреждения исков является внедрение в медици­ну системы управления рисками.

Актуальность проблемы

Внимание современного общества к проблеме ответственности меди­цинского персонала выразилось не только в росте публикаций на эту тему в средствах массовой информации, но и приобрел новые особенности и процесс расследования уголовных и гражданских дел. Так, стало неред­ким параллельное уголовное преследование и рассмотрение гражданско­го иска по одному и тому же медицинскому инциденту. Удовлетворение гражданского иска к ЛПУ при установлении судом признаков индивидуаль­ной ответственности медработника влечет возбуждение уголовного дела по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим исполнением профессио­нальных обязанностей. Внесены изменения в Гражданский процессуаль­ный кодекс РФ, обязывающие прокурора участвовать в рассмотрении граж­данских дел по искам о причинении вреда здоровью. Наконец, участились случаи назначения сроков лишения свободы в отношении медицинских ра­ботников и удовлетворения гражданских исков к ЛПУ в размере значитель­ных сумм.

Решением Верховного суда РФ от 23.06.2004 № ГКПИ 2004-738 меди­цинская деятельность по исполнению наиболее сложных судебно-меди­цинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел выведена за пределы лицензируемых видов деятельности. Поэтому во многих субъ­ектах РФ наряду с государственными бюро судебно-медицинской экспер­тизы эти комиссионные экспертизы (часто - по делам о правонарушениях медицинского персонала) исполняют различные негосударственные струк­туры. Мы не ставим своей задачей анализировать качество заключений и мо­тивы деятельности этих экспертных организаций. Но в результате свободы выбора в приглашении экспертов в суде нередко обсуждается до несколь­ких заключений, что, как правило, не прибавляет ясности в рассматрива­емом деле.

Добавим к этому, что, судя по росту числа судебно-медицинских экс­пертиз, увеличивается и количество возбужденных уголовных и граждан­ских дел в отношении медицинского персонала. К примеру, недавно закон­ченное нами исследование показало, что в течение 5 лет до 2000 г. количество комиссионных экспертиз по делам в отношении врачей-терапевтов в 7 субъектах Центрального федерального округа составляло в среднем 6 экспертиз в год, а в период с 2001 по 2006 гг. выросло до 16, т. е. в 2,5 раза.

Увеличение претензий к качеству оказанной медицинской помощи диктует необходимость приобретения медицинским персоналом правовых знаний, проведения превентивных мероприятий. Нередко даже при добро­совестном исполнении профессиональных обязанностей имеет место неу­довлетворенность пациента. В России от 31 до 48% жалоб признаются необоснованными. Наши данные согласуются с аналогичными сведениями о частоте необоснованных претензий в Великобритании, Финляндии.


К сведению

Западная Европа и США аналогичную ситуацию с назревающей "эпидемией исков" пере­живали 30-50 лет назад, что, в частности, способствовало рождению Всемирной Ассоциации медицинского права (WAML). Именно тогда началась трансформация отношений между вра­чом и пациентом от патернализма - к медико-правовой модели, возникла необходимость оце­нить медицинскую деятельность как рискованную и искать пути управления рисками.

Анализируя ситуацию в США в 1970-х гг., Р. Бальзамо и М. Дуглас подчеркивают, что "меро­приятия по идентификации, контролю, предупреждению рисков и финансированию этой рабо­ты были вызваны к жизни двумя причинами: ростом исков к исполнителям медицинских услуг и низкой доступностью страхования профессиональной ответственности врачей".


Определение понятия "управление рисками"

Управление рисками в экономике - процесс защиты финансового состоя­ния организаций от убытков в связи с судебным преследованием. Официаль­ное определение данного понятия в здравоохранении дано Объединенной комиссией по аккредитации организаций здравоохранения в США в 1992 г.: "управление рисками в медицине - это комплекс клинических и организацион­ных мероприятий, предпринимаемых организациями здравоохранения для идентификации, анализа и уменьшения вероятности неблагоприятного исхода и ущерба в отношении больных, медперсонала, посетителей и иных лиц и организаций". Таким образом, управление рисками в здравоохранении охва­тывает как лечебно-диагностическую, так и организационную деятельность.

Конечной целью управления рисками является прогнозирование и уменьшение убытков. В здравоохранении данная цель достижима через улучшение качества медицинской помощи - "краеугольный камень в про­филактике рисков".

В отечественной и зарубежной практике принято выделять несколько этапов в системе управления рисками:

• идентификация рисков;

• анализ существующих методов управления рисками;

• выбор оптимального метода для конкретной ситуации;

• применение метода;

• мониторинг процесса управления и его совершенствование.

Идентификация рисков - начальный этап управления рисками, прово­дится с целью формирования у лиц, принимающих решения, целостной картины рисков, угрожающих успешной деятельности учреждения и испол­нению обязательств перед клиентами. Основным способом идентификации рисков является анализ неблагоприятных исходов медицинской помощи и возникших после проведения лечения конфликтов с пациентом.

В таблице приведены данные об источниках рисков, связанные с судеб­ным преследованием медицинских учреждений в США (получены на осно­ве ежегодных отчетов за 1998 и 1999 гг. одной из американских страховых компаний - St. Paul Fire and Marine Insurance Co).

Анализ страховых выплат в 1998-1999 гг. в США на основании отчетов страховой компании St. Paul Fire and Marine Insurance Co

Место в году

Причины медицинских происшествий

Число

Размер страховой

1998

1999

жалоб

выплаты, $

1

1

Дефектная акушерская и неонатологическая помощь

309

260300

6

2

Дефектная диагностика кровотечения

91

221900

9

3

Дефектная диагностика заболеваний органов брюшной полости

91

167600

2

4

Дефектная диагностика инфаркта миокарда

150

166100

3

5

Смерть в послеоперационном периоде

109

160800

5

6

Дефектная диагностика онкологических заболеваний

379

149500

8

7

Дефектная диагностика патологии беременных

75

147100

10

8

Избыточная или непоказанная операция

64

141400

4

9

Дефектная диагностика заболеваний органов кровообращения

170

128600

7

10

Дефектная диагностика инфекционных заболеваний

232

125900

Размер страховой выплаты при медицинских инцидентах варьировал от 125 900 (при дефектной диагностике инфекционных заболеваний) до 260-300 долл. США (при дефектной акушерской помощи). Таким образом, проведенный анализ позволил выявить иерархию рисков и определить наиболее вероятные и дорогостоящие с целью введения мероприятий по их устранению. Также он свидетельствует о важности систематического сбора информации о неблагоприятных исходах медицинской помощи для их целенаправленного предупреждения в системе риск-менеджмента.

В нашей стране идентификация рисков системно и систематически до сих пор не проводится. Между тем источниками данной, несомненно нуж­ной информации могли бы стать страховые медицинские организации, экс­пертные отделы территориальных фондов ОМС, судебно-медицинская служба страны, органы Росздравнадзора и управления здравоохранением, ЛПУ. Серьезным преимуществом перед зарубежным здравоохранением в успешной организации сбора и анализа этой информации является то, что перечисленные службы являются в основном государственными и центра­лизованными, с разветвленной сетью подчиненных подразделений на тер­ритории всей страны.

Мы не случайно упоминаем не только ЛПУ, но и систему органов управ­ления здравоохранением, федеральные контролирующие службы, систему страховых медицинских организаций, т. к. источники информации о нега­тивных событиях внутри одного или нескольких ЛПУ имеют определенные недостатки. Среди них можно назвать:

• ограниченность объема внутренней информации;

• искажение наблюдаемых данных - в одном учреждении или группе учреждений статистика наблюдений смещена в сторону событий с не­большим ущербом, встречающихся часто. В то же время риски со значи­тельным ущербом учесть будет практически невозможно в силу их ред­кости и отсутствия обмена этой информацией между ЛПУ. Информация о них может быть учтена только по данным государственных или феде­ральных органов управления и контроля в здравоохранении, которые имеют возможность аккумулировать эти сведения.

В рамках данной статьи нами будет рассмотрен этап идентификации ри­сков на примере терапевтической практики. Результаты мониторинга не­благоприятных исходов терапевтической практики демонстрируют воз­можность постоянного сбора, анализа сведений о неблагоприятных исходах медицинской помощи, прогнозирования ситуаций, способствующих разви­тию конфликтов с больным или его родственниками.

Анализ неблагоприятных исходов в терапевтической практике

Изучение особенностей медицинских рисков проведено нами на мате­риалах 1013 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, назначенных в процессе расследования уголовных и судебного рассмотрения граждан­ских дел в отношении медицинского персонала в 8 субъектах Центрального федерального округа России в 1994-2008 гг. Из этих материалов случаи предъявления претензий к врачам-терапевтам в связи со смертью больно­го составили 11,84%.

При ранжировании нозологических форм, наиболее рискованных с точки зрения уголовно- или гражданско-правового преследования, на первом месте оказалась ишемическая болезнь сердца (37,3%), проявляв­шаяся с одинаковой частотой в виде острого или рецидивирующего инфар­кта миокарда. Далее в порядке уменьшения вероятности следовали: сахар­ный диабет I типа (21,3%), пневмонии (20,1%), гипертоническая болезнь (обычно осложненная острым нарушением мозгового кровообращения) -16,1%; хронический гломерулонефрит (5,4%).

Также мы установили, какие из особенностей заболеваний наиболее ча­сто осложняют оказание терапевтической помощи и при гибели больных вызывают обращение в правоохранительные органы: сочетание и конку­ренция заболеваний (41,8%), тяжелое или бессознательное состояние боль­ного (19,8%), атипичное или бессимптомное течение заболевания (12,7%). Приведем пример атипичного течения тяжелого заболевания.


Пример

Больной С., 39 лет, поступил на лечение в плановом порядке с жалобами на кашель со светлой мокротой, боли в области сердца, слабость, повышение артериального давле­ния. Из анамнеза известно, что 2 недели назад С. перенес пневмонию, после чего отмеча­лось ухудшение состояния. После обследования установлен диагноз: "Гипертоническая болезнь 2 ст. хронический бронхит". Назначена метаболическая и дезагрегантная тера­пия. На фоне повторного внутривенного введения реополиглюкина отмечалось резкое падение артериального давления, профузное потоотделение, слабость, что было расце­нено как аллергическая реакция на препарат. После инъекции кордиамина состояние улучшилось. При ЭКГ патологических изменений не выявлено. Вечером того же дня насту­пила остановка дыхательной и сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия, больной был переведен в отделение реанимации, где через двое суток скон­чался. За все время наблюдения изменений на ЭКГ зафиксировано не было. Окончательный клинический диагноз: "Анафилактическая реакция на лекарственный препарат. Анафи­лактический шок". При патологоанатомическом исследовании установлен инфаркт ми­окарда задней стенки левого желудочка и распространенный стенозирующий атероскле­роз коронарных артерий.


Часто дефект лечения и конфликт с пациентом обусловлены субъектив­ными особенностями поведения больных. Знание типичных нарушений коммуникации с пациентом и вероятности их наступления - основа для прогнозирования и предупреждения риска.

Нами была определена следующая иерархия особенностей поведения терапевтических больных. Наиболее часто общение с больным осложня­лось признаками симуляции и аггравации симптомов - 14,7%, отказом от лечения (в основном - от госпитализации) - 13,4%, поведением с признака­ми нежелания и невозможности общения с врачом - 11,5%. Детальный ана­лиз обстоятельств каждого из материалов уголовного и гражданского дела позволяет оценить и причины такого поведения, и обусловленные им упу­щения медперсонала.

Сложности, возникающие при отказе больного от лечения, демонстри­рует следующий пример.


Пример

Больной Ф., 36 лет, вызвал участкового терапевта на дом в связи с появлением жалоб на жажду, снижение массы тела, головные боли, онемение конечностей. После осмотра была заподозрена патология сердечно-сосудистой системы, нарушение углеводного об­мена, предложена госпитализация. От госпитализации больной категорически отказал­ся, что подробно зафиксировано в амбулаторной карте. Основной причиной отказа Ф. назвал то, что он является "единственным кормильцем в семье". После неоднократных и безуспешных переговоров больному были даны направления на исследование крови на сахар, общий анализ крови и мочи, ЭКГ. Данные назначения больной не выполнил. Через 4 дня он был доставлен экстренно в отделение реанимации с клинической картиной, ха­рактерной для гипергликемической комы; через 12 ч скончался. Судебно-медицинская экс­пертная комиссия не установила прямой причинно-следственной связи между процессом оказания медицинской помощи и смертью больного.


Применяемая в нашем Бюро судебно-медицинской экспертизы элек­тронная база данных позволяет формализовать информацию о каждом ме­дицинском происшествии более чем по 200 параметрам. В процессе анали­за из них выбираются факторы, наиболее значимые для характеристики рискованных случаев оказания помощи и управления ими. Схема сбора, анализа и использования этой информации в пределах субъекта, федераль­ного округа РФ опубликована нами ранее. Там же были подробно изложе­ны принципы и цели использования информации о медицинских и право­вых аспектах конфликта с пациентом.

В настоящее время мы ведем исследования медицинских происше­ствий в хирургической, офтальмологической, терапевтической, педиатри­ческой практике, используя подобные электронные базы данных, адапти­рованные к условиям оказания помощи в рамках перечисленных врачебных специальностей. Надеемся, что эта информация расширит наши представ­ления для идентификации рисков в здравоохранении.

Принципы идентификации рисков и роль судебно-медицинской службы в системе управления рисками

При сборе информации о возможных рисках специалисты по риск-менеджменту рекомендуют руководствоваться следующими принципами:

• принцип полезности - информация должна быть необходимой и доста­точной для последующего решения;

• принцип эффективности - затраты на управление рисками (в т. ч. на сбор информации) не должны превышать стоимости эффекта от сниже­ния риска и его неблагоприятных последствий. Снижение затрат на сбор информации может быть достигнуто через централизацию накоп­ления сведений в службах, обязанных анализировать негативные по­следствия медицинской помощи: федеральных службах Росздравнадзора и Роспотребнадзора, судебно-медицинской службе страны, экспертных подразделениях федерального и территориальных фондов

ОМС;

• принцип доступности информации - информация должна быть доступ­на и получена простыми способами;

• принцип достоверности информации - информация должна быть по­лучена из наиболее достоверных источников; при анализе необходимо

учитывать степень доверия к источнику. Так, официальные обращения в контролирующие медицинские органы, в правоохранительные орга­ны отличаются более высокой достоверностью извлеченной информа­ции, чем, например, анонимные сообщения больных. Наконец, чтобы изложенное выше не выглядело только призывом, ска­жем коротко о том, каким в системе этих мероприятий может быть вклад судебно-медицинской службы и что из имеющегося у судебных медиков опыта может быть использовано.

В учреждениях судебно-медицинской экспертизы ежегодно проводит­ся более 1500 комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с рас­следованием дел в отношении медицинского персонала. Исследователь­ская и резюмирующая часть этих документов имеет:

• унифицированную структуру, регламентированную процессуальным законодательством, что делает документы сопоставимыми между со­бой и предпочтительными для мониторинга проблемы;

• требования к стандартам оформления судебно-медицинской докумен­тации высоки и контролируются не только внутри службы, но и извне -правоохранительными органами, адвокатурой - с диаметрально про­тивоположных позиций, что способствует выявлению и устранению дефектов судебно-медицинской документации;

• санкции за нарушение требований к содержанию и оформлению доку­ментов достаточно жесткие: вплоть до непризнания заключения экс­пертов доказательством, назначения повторной экспертизы; а это по­вышает ответственность за стандартизацию существа и формы заключений.

Объем, сущность и форма судебно-медицинской документации являются лишь одной из предпосылок удобства изучения проблемы и ее постоянного наблюдения (мониторинга) в системе судебно-медицинской службы России.

Иными аргументами в пользу этого следует считать следующие:

• судебно-медицинская служба имеет межотраслевое положение с при­вычными, устоявшимися связями как по горизонтали (с медицинскими учреждениями), так и по вертикали (с Российским Центром судебно-медицинской экспертизы и органами управления здравоохранением);

• для обеспечения мониторинга в службе достаточно развиты компью­терные технологии;

• задачи, которые возлагаются на систему непрерывного наблюдения не­благоприятных исходов, частично совпадают с задачами ряда подраз­делений бюро судебно-медицинской экспертизы.

• выбор адекватного инструмента для мониторинга и критериев наблю­дения не потребуется начинать с нуля, т. к. во многих бюро судебно-медицинской экспертизы, кафедрах судебной медицины и связанных (или ассоциированных) с ними кафедрах медицинского права ведутся научно-практические исследования обозначенной проблемы, разрабо­таны программные средства, которые можно использовать для монито­ринга.

Полагаем, что создание в России национальной базы данных по случа­ям неблагоприятных исходов, аналогичной организованным в 1990-х гг. в США, Канаде, Франции, обеспечит идентификацию и контроль медицин­ских рисков. В частности, таким образом могут быть получены достоверные сведения о характеристиках и вероятности наступления рисков. Полнота и достоверность информации может быть обеспечена, если в этой работе будет участвовать не только судебно-медицинская служба, но и другие структуры, обладающие информацией о неблагоприятных исходах меди­цинской помощи.

В системе управления рисками может быть весьма ценен опыт участия су­дебных медиков в гражданском и уголовном процессе и следующие знания:

• о хронологии событий при расследовании и судебном рассмотрении дел;

• юридических последствиях действий (бездействия), "веса слова" при юридическом расследовании, о подготовке к судебным заседаниям;

• тактике защиты и способах разрешения конфликтов.

Авторы открыты для сотрудничества по обозначенной проблеме, научно-практическими аспектами которой занимаются более 15 лет. Мы убедились, что она может быть изучена и разрешена только при активном взаимодействии контролирующих органов Минздравсоцразвития России, организаторов здравоохранения, страховщиков, экспертных служб, врачей и пациентов, сотрудников правоохранительных органов - всех, кому небез­различны установление истины при подозрении на ненадлежащее оказа­ние медицинской помощи и юридические последствия этой сложной и от­ветственной процедуры, приобретающей в последнее время все более мощный общественный резонанс.

Несмотря на то, что в России система управления рисками только фор­мируется, существует ряд полезных мероприятий, который может быть реа­лизован в системе управления ЛПУ для предупреждения и разрешения кон­фликта с больным или его родственниками, а именно:

• можно предупредить наиболее частые поводы к заявлению претензий, обусловленные нарушением деонтологии;

• процесс обмена информацией с больным и передача информации род­ственникам больного может получить конкретное правовое обоснова­ние в рамках ст. 30, 31, 48, 61 Основ законодательства Российской Фе­дерации об охране здоровья граждан, будучи зафиксированными в должностных инструкциях с обозначением ответственности. Особое внимание при этом должно быть уделено этапу проведения аутопсии, учитывая высокую ответственность прозектора перед больным и леча­щим врачом для обеспечения достоверного, полного и ответственного уведомления законных представителей умершего;

• немаловажно реализовать систему мер по эффективному разрешению противоречий между больным и врачом, пользуясь известными в кон­фликтологии принципами;

• реализовать меры по юридически грамотному ведению документации при оказании медицинской помощи - от технологической медицин­ской до договора на оказание платных медицинских услуг;

• провести организационно-методические мероприятия по совершен­ствованию клинической экспертизы в случаях неблагоприятных исхо­дов медицинской помощи, учитывая, что она может явиться одним из этапов, предшествующих юридическому исследованию.

С.В. Ерофеев,
д-р мед. наук, проф., начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы Депар­тамента здравоохранения Ивановской области, зав. кафедрой судебной медицины, правоведения и биоэтики Ивановской государственной медицин­ской академии,

Ю.Ю. Шишкин,
д-р мед. наук, проф. кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики Ивановской государственной медицинской академии,

И.С. Кукушкина,
врач-терапевт клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль