Организационно-правовые аспекты деятельности психиатрической службы в соматическом ЛПУ

9148

Значительное число пациентов многопрофильных лечебных учреждений имею­щих соматопсихические расстройства свидетельствует об актуальности организации специализированной помощи этому контингенту больных. Одна­ко при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи в данных учреждениях может возникнуть ряд проблем с соблюдением норм законодатель­ства. В связи с этим оказывается ценным опыт их решения в отдельных ЛПУ.

Соматопсихические расстройства стали предметом пристального изу­чения советских психиатров середины прошлого столетия. В работах В.А. Гиляровского, К.А. Скворцова и др. подчеркивалось, что «для врача лю­бой специальности стало почти аксиомой требование учета личностных особенностей больного, "нервного состояния", как пишется иногда в рабо­тах соматиков. На деле, однако, требование это остается больше теоретиче­ским признанием, чем конкретно проводимым в клиническую практику принципом». Отмечалось, что "чрезмерная дифференциация клинических специальностей со всеми своими положительными сторонами выдвигает настоятельную необходимость синтеза очень ценных, но разбросанных по разным специальностям данных, без чего мы все больше и больше отдаля­емся от понимания больного организма в целом".

Несмотря на существование советских и российских психиатрических научных школ, занимавшихся изучением соматопсихических и психосома­тических расстройств, система оказания психиатрической помощи боль­ным соматической сети до недавнего времени полностью отсутствовала.

В США и странах Западной Европы в консультативной психиатрии, по­мимо ее "классической" формы, существует широкий круг деятельности психиатра, объединяемый термином liaison psychiatry ("связующая психиа­трия"). Сюда входят контакты с врачебным и сестринским персоналом с це­лью улучшения медицинской помощи пациентам, а также оказание специа­лизированной помощи медперсоналу, который работает в условиях тяжелого эмоционального стресса. Именно поэтому консультативно-интегративная (consultation-liaison) психиатрия выделилась в особую меди­цинскую психиатрическую подспециальность.

В нашей стране в последние годы наметились позитивные тенденции в сфере оказания психиатрической помощи населению: совершенствовалось правовое регулирование, интенсивно развивалась психотерапевтическая служба, возросло число психологов и социальных работников, привлекае­мых к оказанию психиатрической помощи. Заметное увеличение числа пси­хотерапевтических кабинетов создает условия для повышения выявляемости психических расстройств на ранних стадиях их развития. Разработаны модели оказания психиатрической помощи больным крупных соматических стационаров. Однако говорить о сформированной и эффективно работаю­щей психиатрической помощи в соматической сети ЛПУ пока преждевремен­но, в первую очередь потому, что отсутствует преемственность между стаци­онарным и амбулаторным звеньями. "Здравоохранение стоит перед настоятельной необходимостью организации в многопрофильных больни­цах специализированных психиатрических отделений, которые могут назы­ваться психосоматическими, психоневрологическими, психотерапевтически­ми, отделениями функциональной неврологии и т. д. и будут использоваться для оказания диагностической и лечебной помощи больным с пограничны­ми психическими расстройствами (в т. ч. и психосоматическими)".

Модели оказания психиатрической помощи в многопрофильной больнице

Существуют две модели функционирования психосоматических отде­лений в многопрофильной больнице:

• психосоматическое отделение с собственными стационарными койка­ми - самостоятельное отделение стационара, в его штатное расписание входят психиатры (психиатры отделения, психиатр-консультант по боль­нице, дежурный консультант по больнице и приемному покою (в вечер­нее и ночное время)), терапевт, психотерапевт, медицинский психолог;

• психосоматическое отделение без собственных коек - межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение (кабинет), персонал которого оказывает специализированную помощь больным с психиатрическими нарушениями на месте их пребывания в соответ­ствующем отделении.

В Медицинском центре Банка России (далее - Медицинский центр) ис­пользуется вторая модель оказания психиатрической и психотерапевтиче­ской помощи - пациенты с сочетанной соматической и психической патологией невротического уровня получают комплексное лечение на базе общесоматических отделений. По нашему мнению, создание специализи­рованного отделения для этого контингента больных нецелесообразно, т. к. сам перевод в такое отделение будет являться для пациента психической травмой. Сроки терапии соматических заболеваний в стационаре и отделе­нии реабилитации достаточны для того, чтобы подобрать соответствующую психофармакотерапию и продолжать лечение пациента амбулаторно после выписки. В стационарных отделениях Медицинского центра, где преобла­дают пациенты с сочетанной психосоматической патологией (отделения га­строэнтерологии, эндокринологии, неврологии), обязательное проведение психотерапии позволяет сделать лечение комплексным и повышает его эф­фективность.

Психиатр играет важную роль в жизни больницы, активно участвует в курации больных, работает с персоналом отделений и родственниками больных, решает отдельные социальные вопросы пациентов. Консультатив­ная помощь для врачей-интернистов представлена как личными консульта­циями, так и разработкой технологических карт ведения больных с установ­ленным диагнозом.

Проблемы соблюдения норм законодательства о психиатрической помощи в соматическом ЛПУ

Юридический базис оказания психиатрической помощи долгое время оставался в нашей стране недостаточно разработанным и не отвечал при­знанному в мире уровню правового регулирования в данной сфере право­отношений. Лишь в последнее десятилетие, с принятием Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граж­дан при ее оказании" (далее - Закон № 3185-1), правовая регламентация ста­ла соответствовать международным стандартам. У психиатра, работающего в психиатрическом учреждении, возникает меньше правовых проблем в силу хорошего знания этого закона всеми участниками лечебного процес­са и лучшей проработки отдельных его положений именно для специализи­рованной психиатрической сферы. В то же время психиатр, работающий в соматическом лечебном учреждении, испытывает подчас значительные трудности при реализации положений данного закона на практике. Это про­исходит, во-первых, потому, что зачастую врачи-клиницисты ЛПУ, слабо осведомленные о Законе № 3185-1, требуют от психиатра его нарушения (на­пример, предлагают осмотреть больного, который "грубо разговаривает с врачом", "плохо себя ведет" или отказывается от лечения, без получения его личного согласия). Во-вторых, реализация Закона № 3185-1 в ЛПУ соматиче­ского профиля нередко происходит в условиях действия других правовых норм, действие которых распространяется на соматические ЛПУ. Так, леча­щие врачи не понимают, например, почему от них скрывается психиатриче­ский диагноз, могут внести информацию по лечению у врача-психиатра в об­щую выписку и т. д. В-третьих, отдельные стороны психиатрической деятельности в ЛПУ соматического профиля просто не нашли отражения в Законе № 3185-1. В частности, не описывается алгоритм действий и не опре­делен перечень психических расстройств в случае, если дееспособный больной соматического стационара (т. е. не лишенный дееспособности по суду), не страдающий до болезни психическим расстройством, находясь в тя­желом соматическом состоянии, которое сопровождается психическими расстройствами, угнетением сознания, отказывается от лечения. Не опреде­лена грань, когда больной отвечает за свои решения и когда решение дол­жен принимать консилиум врачей.

Роль психиатра соматического ЛПУ в соблюдении Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан

Рассмотрим роль психиатра соматического ЛПУ в соблюдении Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (да­лее - Основы), а именно - в соблюдении прав пациента:

• на выбор врача;

• проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специа­листов;

• сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, получен­ных при его обследовании и лечении;

• получение информации о состоянии своего здоровья;

• информированное добровольное согласие на медицинское вмеша­тельство;

• отказ от медицинского вмешательства.

Выбор врача

Пациент имеет право требовать от руководства лечебного учреждения возможности выбрать лечащего или оперирующего врача, однако для этого необходимо согласие последнего. В случае возникновения конфликта меж­ду пациентом и врачом, ведущего к смене врача, в курации больного может принять участие врач-психиатр.

Проведение консилиума

Известно, что на дополнительные исследования и консультации паци­ента направляет лечащий врач, т. к. именно им определяются показания для проведения исследований. Однако законодательство РФ предоставляет па­циенту право потребовать созыва консилиума или назначения консульта­ции других специалистов. Подобные мероприятия по инициативе больного не должны служить причиной необоснованного увеличения количества консультаций, "полной" диспансеризации, длительного стационарного ле­чения. В решении данной проблемы большая роль отводится психиатру со­матического стационара, т. к. нередко приходится иметь дело с пациентами, страдающими ипохондрическими, истерическими, депрессивными рас­стройствами, с выраженным когнитивным дефицитом, кверулянтскими и сутяжными тенденциями в поведении.

Сохранение в тайне информации о медицинской помощи

Психиатр следит за тем, чтобы не разглашалась психиатрическая информа­ция. Даже для лечащего врача она должна быть представлена в минимальном объеме - необходимом для оказания им адекватной медицинской помощи.

Предоставление информации о состоянии здоровья

Процесс предоставления медицинской информации регламентируется ст. 31 Основ. Долгие годы в нашей стране этические нормы не позволяли врачу информировать пациента о наличии у него фатального заболевания и наиболее возможном исходе, наличии психического расстройства. Одна­ко в настоящее время законодательство РФ не только позволяет делать это, но и обязывает врача разъяснить пациенту истинное положение вещей. Это справедливо, поскольку дает пациенту возможность принять взвешенное решение о выборе дальнейших способов лечения. С учетом возможных не­гативных психологических последствий информирования пациента о не­благоприятном прогнозе течения его болезни подобные разъяснения леча­щему врачу целесообразно проводить вместе с опытным коллегой (заведующим отделением, профессором, ведущим специалистом), врачом-психиатром, психотерапевтом или психологом.

Представлять полную и правдивую информацию о болезни врач может только с согласия больного. Сообщая пациенту правдивую информацию о его здоровье, врач должен быть уверен в том, что пациент сможет спра­виться с ее психотравмирующим воздействием и что "законно обоснован­ные" действия врача не приведут к негативным последствиям для здоровья и жизни больного, суицидальным тенденциям со стороны последнего. В этой связи возрастает роль психиатра как на этапе определения возмож­ности сообщить больному, учитывая его психическое состояние, о диагнозе и прогнозе лечения, так и на этапе психологической адаптации к получен­ной информации.

Информированное добровольное согласие гражданина

Согласно ст. 32 Основ "необходимым предварительным условием меди­цинского вмешательства является информированное добровольное согла­сие гражданина". В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему высказать свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невоз­можности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ. Невозможность па­циента высказать свою волю по причине психического состояния, в т. ч. соматогенно обусловленного, констатирует психиатр соматического учреж­дения.

В ряде лечебных учреждений нашей страны информированное добро­вольное согласие на все последующие, необходимые по мнению лечащих и дежурных врачей, медицинские вмешательства берут у пациента сразу в приемном отделении. В Медицинском центре информированное добро­вольное согласие оформляется на каждое значимое медицинское вмеша­тельство. Такой порядок следует признать более правильным, поскольку пациенту подробно объясняют показания к процедуре или операции, ход вмешательства, возможные осложнения и меры профилактики осложне­ний.

Отказ от медицинского вмешательства

Пациенты не всегда следуют рекомендациям лечащих врачей и по раз­ным причинам отказываются от операции, медикаментозной терапии, продолжения лечения в стационаре. Процедура отказа пациента от медицин­ского вмешательства регламентирована ст. 33 Основ. Согласно данной статье, гражданин или его законный представитель (за исключением лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружаю­щих; лиц, страдающих психическими расстройствами; лиц, совершивших общественно опасные деяния) имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицин­ского вмешательства, в т. ч. госпитализации в стационар, продолжения ле­чения в стационаре, гражданину или его законному представителю в до­ступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных послед­ствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским ра­ботником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законного представителя лица, при­знанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской по­мощи, необходимой для спасения жизни, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этого лица.

Таким образом, при отказе пациента от медицинского вмешательства необходимо убедиться, что он подробно информирован о своем заболева­нии (в соответствии со ст. 31 Основ) и предупрежден несколькими врачами (или консилиумом врачей) о необходимости данного вмешательства. В письменной форме отказа целесообразно перечислить наиболее значи­мые осложнения заболевания, которые могут развиться при отказе от лече­ния (в т. ч. летальный исход), а также попросить пациента письменно под­твердить, что у него нет претензий к лечащим врачам и лечебному учреждению в целом.

В случае если имеются клинические основания предполагать, что боль­ной не способен отвечать за свои поступки, врач имеет право пригласить для консультации психиатра. На это не требуется получения согласия граж­данина, т. к. отказом от лечения пациент представляет угрозу для самого себя (в том случае, если речь идет об угрожающих жизни состояниях).

Особо следует отметить, что близкие родственники и члены семьи не являются законными представителями пациента. Законный представи­тель тот, кто признан таковым в судебном порядке и имеет необходимые подтверждающие документы - справку о том, что лицо является опекуном или законным представителем больного.

Оценка психического статуса пациентов соматического стационара и поликлиники в случае их отказа от медицинского вмешательства, про­должения лечения в стационаре при угрожающих здоровью и жизни со­стояниях является важным аспектом деятельности психиатра. Состояния­ми, которые лишают пациента способности принимать осознанные решения по вопросам госпитализации, продолжения лечения в стациона­ре, проведения определенных манипуляций и вмешательств, являются психозы, слабоумие и изменения личности, которые могут быть прирав­нены к психозам и слабоумию. В этом случае при возникновении ургентных ситуаций судьбу пациентов решает консилиум врачей с участием пси­хиатра.

Правила перевода больных в соматопсихиатрические отделения

Особенностью психиатрической консультации в соматических лечеб­ных учреждениях является то, что инициатива обращения к психиатру ис­ходит непосредственно от пациента крайне редко (по нашим данным, менее чем в 7% случаев). Как правило, лечащий врач рекомендует консуль­тацию психиатра, когда он имеет трудности в курации больного. С просьбой о психиатрической консультации могут обращаться родственники пациен­та. В 20% случаев за запросом о психиатрической консультации может сто­ять конфликт между пациентом и персоналом.

Задача психиатра-консультанта в соматическом стационаре заключает­ся в своевременном выявлении психической патологии, а также определе­нии дальнейшей тактики лечения, в частности, возможности проведения лечения в условиях соматического стационара или необходимости перево­да больного в специализированный психиатрический стационар. По дан­ным В.Н. Козырева, не более 5% больных, находящихся на лечении в сома­тических стационарах, нуждаются в переводе в специализированные стационары, остальным пациентам психиатрическая помощь может оказы­ваться на месте.

Порядок госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение) определен Инструкцией, утвержден­ной приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.01.2005 № 12 "О порядке госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение)".


Цитируем документ

Инструкция о порядке госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиа-трическое отделение)

Психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психиче­ской патологией (соматопсихиатрическое отделение) (далее по тексту - СПО) по своим осо­бенностям и принципам организации наблюдения за больными и их лечения является отделе­нием закрытого типа со специальным психиатрическим режимом и строит свою работу в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", приказом Комитета здравоохранения от 19.03.1997 № 153"О порядке перевода боль­ных из одного лечебно-профилактического учреждения в другое" и Методическими рекомен­дациями "Организация психиатрической помощи в многопрофильной соматической больни­це" Министерства здравоохранения РФ, 2003 г.

Основным показанием к помещению больных в СПО является соматическое заболевание в со­четании с такими психическими нарушениями, при которых организация лечения, ухода и наблю­дения за больными может быть осуществлена только в условиях психиатрического отделения.

Плановая госпитализация (переводы) в СПО из ЛПУ, в том числе психиатрического про­филя, психоневрологических интернатов и по путевкам психоневрологических диспансеров, осуществляется при наличии направления врача-психиатра, заключения соответствующего интерниста (подробной выписки из истории болезни) и по согласованию с администрацией ЛПУ.

Госпитализация (перевод) в СПО по экстренным и неотложным показаниям (по каналам скорой психиатрической помощи) производится круглосуточно на основании медицинских показаний.

Штатные психиатры-консультанты, в том числе психиатры-дежуранты многопрофильных ЛПУ, обязаны согласовывать переводы с администрацией ЛПУ, а в вечернее и ночное время -с дежурным психиатром соматопсихиатрического отделения и ответственным дежурным ад­министратором. Перевод больных из ЛПУ психиатрического профиля по каналам СС и НМП, нуждающихся в экстренной и неотложной помощи в условиях соматического отделения и уси­ленном психиатрическом наблюдении, осуществляется с индивидуальным постом психиатри­ческой больницы, откуда переводится больной. Бригада СС и НМП психиатрического профи­ля, доставившая больного в приемное отделение ЛПУ, где развернуто СПО, продолжает осуществлять наблюдение за больным с острой психотической симптоматикой в период его необходимого дообследования и вплоть до его помещения в СПО.

Показаниями для госпитализации (перевода) в соматопсихиатрическое отделение из отде­лений для больных с соматической патологией являются следующие формы психических на­рушений:

1. Соматогенные психозы:

а) интоксикационные психозы;

б) экзогенные и симптоматические психозы различного происхождения (острые или затяж­ные психотические состояния при сердечно-сосудистых, легочных заболеваниях, после свежих черепно-мозговых травм, послеоперационные психозы не ранее 4-5 дня после операции и дру­гие симптоматические психозы, протекающие с выраженными нарушениями поведения и пси­хомоторным возбуждением, при условии транспортабельности больных).

2. Стойкие психические расстройства непсихотического характера из круга личностных, поведенческих, психогенных расстройств, возникающие при острых или подострых соматиче­ских заболеваниях, значительная степень выраженности которых не позволяет больным на­ходиться в общесоматическом отделении (реактивные депрессии, декомпенсация личностных расстройств с речевым и двигательным возбуждением), - в подобных случаях возможен пере­вод больных в стационар для больных с пограничными состояниями, если это позволяет сте­пень выраженности соматической патологии.

3. Психические заболевания в сочетании с тяжелыми соматическими нарушениями, лече­ние которых может быть осуществлено лишь в условиях СПО многопрофильной больницы в соответствии с профилями соматических отделений, имеющихся в данной больнице.

Противопоказаниями для направления в соматопсихиатрическое отделение являются:

- различные органические заболевания центральной нервной системы, включая сосудистые, с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением;

- эпилептический статус;

- психические расстройства в сочетании с инфекционными заболеваниями;

- соматические заболевания в терминальной стадии;

- наркомании всех видов с сопутствующим соматическим заболеванием без психотических расстройств;

- делириозный синдром смешанного генеза у больного с острым панкреатитом (панкреато-генная интоксикация);

- делириозный синдром у больного с желудочно-кишечным кровотечением, синдромом Мэллори - Вейса и другими "критическими" состояниями в хирургии;

- состояние спутанности с психомоторным возбуждением у больных в остром периоде на­рушения мозгового кровообращения;

- спутанное состояние сознания с делириозно-подобной симптоматикой у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, требующее наблюдения нейрохирурга для ис­ключения внутримозгового кровоизлияния.

Лечение вышеперечисленного контингента больных и купирование острого и кратковре­менного психотического состояния должны проводиться в реанимационных отделениях этих же лечебно-профилактических учреждений совместно со штатными психиатрами-консультантами, а в вечернее и ночное время вызывается бригада скорой и неотложной психиатрической помощи, с которой планируется совместная программа лечебных мероприятий.

При оказании таким больным психиатрической помощи психиатр регламентирует меры безопасности в виде физического стеснения (фиксация рук и ног возбужденного больного) в соответствии со ст. 30 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", делая соответствующую запись в истории болезни.

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.01.2005 № 12 "О порядке госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение)"


Порядок вызова психиатрической бригады в ЛПУ соматического профиля

В том случае, когда психический больной не может быть осмотрен пси­хиатром ЛПУ (в ночное время, выходные дни), врач соматического профиля должен действовать по определенному алгоритму:

1. Если пациент совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловлива­ет его непосредственную опасность для себя или окружающих (психомо­торное возбуждение, бред, галлюцинации, спутанность сознания, дезори­ентировка, агрессивное или нелепое поведение, суицидальные тенденции), необходимо вызвать специализированную городскую консультативную психиатрическую бригаду. Телефон в Москве 625-31-01 (или 03).

2. При вызове дежурного психиатра по городу врач обязан:

• представиться;

• обосновать необходимость экстренной консультации психиатра (опи­сать психическое состояние больного, которое обусловливает его опас­ность для себя и окружающих);

• сообщить место нахождения пациента (адрес медицинского центра, от­деление, номер палаты);

• записать номер наряда и фамилию диспетчера;

• сообщить в приемное отделение и службу безопасности номер наряда для беспрепятственного прохода специализированной бригады к па­циенту.

3. До приезда психиатра попытаться установить психоэмоциональный контакт с больным, по возможности уговорить, успокоить.

4. Изолировать больного, обеспечив строгий надзор, при необходимо­сти фиксировать в постели. Изъять колющие и режущие предметы, не раз­решать находиться вблизи окна.

5. До приезда специализированной бригады подготовить выписку из истории болезни, в которой отразить, что больной по соматическому со­стоянию может (не может) находиться в условиях психиатрической больни­цы общего профиля.

6. При переводе больного в стационар психиатрического профиля в историю болезни вписать номер наряда специализированной бригады и больницы, куда госпитализируется больной.

7. В случае отказа в переводе в специализированный психиатрический стационар в истории болезни должна быть консультация дежурного психи­атра по городу с рекомендациями по условиям наблюдения за больным и ле­чению.

Существует определенный порядок приема вызовов дежурного психи­атра по городу и фельдшерских психиатрических бригад. Он регламентиру­ется приказом Минздрава России от 08.04.1998 № 108 "О скорой психиатри­ческой помощи".


Цитируем документ

Порядок приема вызовов

Все обращения (без исключения) за скорой психиатрической помощью регистрируются дис­петчером. Принимая вызов, диспетчер выясняет данные о местонахождении лица, к которому вызывается бригада, его фамилию, имя, отчество, возраст, а также фамилию, имя, отчество вы­зывающего, его отношение к указанному лицу - родственник (степень родства), сотрудник (должность), сосед, работник ЖЭКа и др., его телефон. Диспетчер, опрашивая вызывающего, уточняет: причину обращения, наблюдался (лечился) ли предполагаемый пациент ранее по по­воду психического расстройства, в чем особенности поведения и высказываний в настоящее время, которые могут указывать на наличие психического заболевания, в т. ч. свидетельствую­щие об опасности для себя или окружающих, беспомощности, динамике, в частности, утяжеле­нии состояния. Диспетчер вносит полученные данные в журнал записи вызовов скорой меди­цинской помощи и передает все ставшие ему известными сведения дежурному врачу, который принимает решение о направлении психиатрической бригады по месту вызова или об отказе в этом. В последнем случае, в зависимости от ситуации, он информирует вызывающего, куда следует обратиться (например, в милицию или, в соответствии с Законом, с заявлением в пси­хоневрологический диспансер для получения санкции судьи на психиатрическое освидетель­ствование и др.). При отказе в направлении бригады на вызов причины отказа вносятся врачом в журнал записи вызовов скорой медицинской помощи. Принимая вызов, врач инструктирует вызывающего о необходимых мерах до приезда бригады (по возможности обеспечить надзор, предупреждая опасные действия, переместить в безопасное место и др.). При выезде к задер­жанному органами МВД врач бригады должен быть ознакомлен с письменным рапортом об обстоятельствах и причинах задержания. При этом должны быть приняты меры к установлению личности задержанного, проведен его досмотр с составлением соответствующих документов.

В случае вызова в лечебно-профилактическое учреждение сведения должны быть получены от врача этого учреждения, располагающего необходимыми данными о пациенте. В этих случа­ях, помимо данных о психическом состоянии, обязательны подробные данные о соматических (неврологических) расстройствах, в связи с которыми пациент находится на стационарном ле­чении, данные о проведенных консультациях со специалистами.

Диспетчер принимает также вызовы на транспортировку пациентов из лечебно-профилактических учреждений (для перевода в психиатрический стационар), из психиатриче­ской больницы (для перевода в другой психиатрический стационар), из психоневрологическо­го диспансера (отделения, кабинета) для помещения больного в психиатрический стационар. При записи обращения по данному поводу диспетчером указываются паспортные данные па­циента, сведения о проведении психиатрического освидетельствования (дата, время, кем про­ведено), характер госпитализации (добровольный, недобровольный). Если пациент находится в соматическом стационаре и осмотрен врачом-психиатром - данные о наличии заключения психиатра, наименование учреждения, куда должен быть доставлен пациент, наличие направ­ления, а также рекомендации, если они имеются, по организации транспортировки, фамилия, имя, отчество сотрудника, передавшего вызов, его телефон.

В случае недобровольной госпитализации фельдшерская бригада может быть использована для транспортировки только в том случае, если она направляется к пациенту не позднее чем в течение суток после его осмотра врачом-психиатром.

Приказ Минздрава России от 08.04.1998 № 108
"О скорой психиатрической помощи"


Деятельность психиатра-консультанта в соматическом ЛПУ основана на сотрудничестве с коллегами и отличается от работы в специализированном психиатрическом стационаре, когда он имеет дело с собственными больны­ми. Кроме того, действуя в рамках Закона № 3185-1, необходимо получить разрешение больного на проведение психиатрической консультации (за исключением предусмотренных законом случаев, когда пациент пред­ставляет опасность для себя и окружающих). Как правило, тактичное обра­щение, хороший личный контакт врача и пациента позволяют без проблем получить от больного согласие на ее проведение.

Оформление психиатром документации соматическом ЛПУ

Важным аспектом деятельности психиатра в соматическом лечебном учреждении является оформление медицинской документации. С одной стороны, "сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняе­мой законом", с другой - врачи-ординаторы, принимающие непосред­ственное участие в лечении пациента, должны располагать сведениями о его психическом статусе. В связи с этим доступная для врачей соматиче­ского профиля и другого медперсонала медицинская документация должна отличаться от той, которую обычно ведут психиатры в психиатрическом стационаре. Должны отсутствовать подробности биографии, детализиро­ванное описание психогений. Можно ограничиться более общими опреде­лениями (психотравмирующая ситуация, связанная с личной жизнью, профессиональной деятельностью и т. д.), квалификационными характери­стиками психического статуса. В выписке из истории болезни психиатриче­ский диагноз и сам факт консультации психиатром отражается только после согласования с пациентом.

Что же касается амбулаторных карт, доступных для прочтения не только врачам, но и больным, и их родственникам, то психиатрическая консульта­ция должна быть краткой, нейтральной, диагноз может быть зашифрован. Целесообразно заводить психотерапевтическую амбулаторную карту и историю болезни в соответствующем психотерапевтическом подразделе­нии, однако, если психотерапевтическая служба территориально располо­жена в другом месте, ведение таких карт крайне затруднительно. На наш взгляд, оптимальным вариантом в данном случае является электронное ве­дение истории болезни и амбулаторной карты в многопрофильном ЛПУ с созданием единого психотерапевтического, закрытого для врачей друго­го профиля информационного поля. Электронные записи и заключения врачей-психиатров (психотерапевтов) в усеченном варианте (преимуще­ственно в виде квалификационной, краткой и нейтральной характеристи­ки) могут быть распечатаны и вложены в бумажную историю болезни или амбулаторную карту.

Опыт электронного ведения истории болезни и амбулаторных карт в Медицинском центре в течение более чем 10 лет продемонстрировал свою эффективность. Ведение закрытой психиатрической документации не означает, что от пациента скрывается его психическое состояние. Напро­тив, в доступной, корректной форме обсуждаются имеющиеся психические нарушения, методы лечебного воздействия, применение психотропных препаратов, возможные побочные эффекты. В Медицинском центре все за­писи, сделанные в электронном виде, распечатываются и вклеиваются в бу­мажную историю болезни или амбулаторную карту.

Преимущества подобной закрытой базы данных несомненны. Врач-психиатр (психотерапевт) имеет возможность получить максимальную пси­хиатрическую информацию о пациенте во время его осмотра (был ли боль­ной ранее на приеме у психиатра данного ЛПУ, реальные причины обращения, психический статус, проведенное психиатрическое лечение, на­правлялся ли пациент в специализированные психиатрические учреждения, результат лечения). Психиатру также доступна вся соматическая информа­ция о больном. Это особенно важно в случаях, когда психотерапевт поликли­ники, психиатр и психотерапевт стационара и реабилитационного отделе­ния расположены на различных, отдаленных друг от друга территориях. Кроме того, соблюдается конфиденциальность, предусмотренная Законом № 3185-1: в информационной системе имеется закрытый раздел для врачей-психиатров (психотерапевтов) учреждения, данные доступны для просмот­ра в электронном варианте только для врачей этих специальностей.

Особенности психиатрической и психотерапевтической помощи в соматических ЛПУ

Психиатрическая помощь в соматических лечебных учреждениях отли­чается от таковой в специализированных психиатрических учреждениях. До недавнего времени роль психиатра-консультанта сводилась к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических состояний или суицидальных тенденций. При этом без внимания оставалась психиче­ская патология невротического уровня, неразрывно связанная с клиниче­ской картиной соматических страданий, которая непосредственно влияет на течение заболевания, препятствует проведению диагностических и тера­певтических мероприятий. Более того, прогресс медицинской науки в обла­сти диагностики и лечения соматической патологии привел к патоморфозу психических нарушений при соматических заболеваниях, а именно: рас­стройства невротического уровня наряду с органическими расстройствами, стали доминировать в структуре заболеваемости.

Потребность в психиатрических консультациях, как в стационаре, так и амбулаторно, неуклонно растет. Консультативная психиатрия в соматиче­ском стационаре является связующим звеном между собственно психиа­трической помощью и специализированной помощью, оказываемой в боль­ницах общего профиля. Особая роль психиатра-консультанта заключается в том, что он является союзником больного, наиболее доходчиво, терпели­во и квалифицированно проводящим единую с лечащим врачом лечебную линию. К психиатрам-консультантам предъявляются особые требования, отраженные в клинических руководствах. Так, психиатр должен уметь со­бирать анамнез жизни, соматического и психического заболевания, ранжи­ровать симптомы болезней, правильно оценивать степень неврологиче­ской дисфункции, риск возникновения суицида, проводить и правильно интерпретировать результаты психологического тестирования. Психиатр также должен уметь оценивать внутрисемейные, межличностные и внутрибольничные стрессоры, формулировать многоосевой диагноз, планиро­вать лечение больного в стационаре и на более отдаленную перспективу, оказывать помощь при выписке пациента. Он должен оценивать действие лекарств и их взаимодействие, назначать психофармакотерапию, прово­дить психотерапию, правильно оценивать и назначать терапию в случаях ажитации больного, при болевых синдромах, уметь проводить детоксика-цию и вести ее протокол, решать этические проблемы пациентов и медпер­сонала, разрешать возникающие конфликты, инициировать перевод паци­ентов в случае необходимости в психиатрический стационар.

Психиатр-консультант соматического стационара должен владеть в полном объеме знаниями в области психотерапии, наркологии, психоло­гии, а также иметь хорошую подготовку в области внутренней медицины и обладать достаточной квалификацией, чтобы возглавить междисципли­нарную группу лечения пациента. В связи с этим кажутся необоснованными давние споры психиатров и психотерапевтов о разделении этих двух вра­чебных специальностей. Более того, реалии современной медицины дикту­ют необходимость их интеграции. Нужны программы повышения квалифи­кации врачей-психиатров в области клиники, терапии и эпидемиологии психосоматических и других соматизированных психических расстройств, а для врачей соматического профиля - образовательные программы с осно­вами общих психиатрических знаний и конкретными сведениями о диагно­стике и терапии психических нарушений, распространенных в общемеди­цинских учреждениях.

Еще в 1983 г. G. Goldman с коллегами сформулировали десять запове­дей эффективной консультации психиатра в соматическом стациона­ре, которые остаются актуальными и по сей день1. Психиатр должен:

1. Определить проблему, при необходимости вызвать консультируемо­го врача.

2. Установить степень срочности: неотложная, скорая, рутинная.

3. Просмотреть имеющиеся данные и собрать новую информацию.

4. Быть кратким: нет необходимости повторять в деталях данные, уже внесенные в историю болезни.

5. Рассматривать только психиатрические аспекты.

6. Составить индивидуальный план с учетом потенциальных проблем.

7. Уважать коллег: не брать на себя уход за пациентами.

8. Учить тактично, в ходе личной беседы.

9. Иметь прямой личный контакт и с врачами, и с пациентами, особенно если рекомендации важны или потенциально противоречивы.

10. По возможности ввести в больнице и организовать амбулаторный прием.

Опыт работы многопрофильного лечебного учреждения - Медицинско­го центра свидетельствует о том, что деятельность психиатрической службы в соматическом ЛПУ должна соответствовать следующим критериям:

• своевременность и доступность психиатрической помощи на различ­ных этапах ее оказания (амбулаторный, стационарный, реабилитацион­ный);

• преемственность стационарного и амбулаторного этапов, в результате чего пациент может получить психиатрическую помощь, не меняя леча­щего врача-психиатра;

• единое руководство психиатрической службой на амбулаторном и ста­ционарном этапах;

• интегративный подход к организации оказания медицинской помощи, обеспечивающий четкое взаимодействие психиатров и лечащих врачей, направленное на лечение больного;

• технологический подход к оказанию медицинской помощи. Врачи всех спе­циальностей, включая психиатров, принимают участие в разработке техно­логической карты - методического пособия для врачей, основанного на клинических руководствах, передовом клиническом опыте, нормативных отраслевых документах и адаптированного к условиям лечебного учрежде­ния. Медицинская помощь, оказываемая на ее основе, позволяет скоорди­нировать действия всех участников оказания медицинской помощи.


ЗНАЧИМЫЕ СОБЫТИЯ

В Москве 28 мая состоялся Первый Всероссийский Конгресс пациентов. Итогом работы Конгресса стало принятие Декларации о правах пациентов в России

В Конгрессе, организованном Всероссийским союзом пациентов, приняли участие более 100 организаций - обществ пациентов и инвалидов, государственных органов, научных орга­низаций, медицинских ассоциаций, фармацевтических и страховых компаний.

Главным итогом работы Конгресса стало единогласное принятие ранее активно обсуждав­шейся Декларации о правах пациентов в России.

В мероприятии приняли участие заместитель Министра здравоохранения и социального раз­вития РФ Вероника Скворцова, Временно исполняющая обязанности Руководителя Росздрав-надзора Елена Тельнова, представители Европейского сообщества, Украины, многочисленные делегаты медицинских ассоциаций, организаций инвалидов, пациентов и потребителей России.

В адрес собравшихся прозвучали приветствия от Первого заместителя руководителя фрак­ции партии "Единая Россия" в Государственной Думе РФ Татьяны Яковлевой, Председателя ко­миссии по здравоохранению и экологии Общественной палаты РФ Евгения Ачкасова, Прези­дента национальной медицинской палаты Леонида Рошаля.

В докладе Вероники Скворцовой было отмечено, что разрабатываемый Минздравсоцразви-тия России проект федерального закона "Об охране здоровья" совпадает с нормами Деклара­ции о правах пациентов в России. Отметив совпадение позиций, докладчик предложила пред­ставителям пациентского движения обсудить возможности совместной работы в сфере законотворческой деятельности.

Организаторы Конгресса надеются, что это мероприятие станет лишь первым в череде дру­гих событий, которые будут призваны решать уже более конкретные задачи по обмену опытом, взаимному обучению и выработке единых позиций на новом уровне взаимодействия между всеми заинтересованными сторонами.

Сейчас для дооформления Декларации создана редакционная комиссия, которая в течение двух недель придаст документу окончательный вид, хотя концептуально он уже не изменится. Проект декларации, состав участников Конгресса и редакционной комиссии, а также другие материалы ме­роприятия можно найти на официальном сайте Всероссийского союза пациентов.

Тональность, в которой был завершен Конгресс, пожалуй, лучше всего отражают слова со­председателя Всероссийского союза пациентов Александра Саверского: «Мы уверены, что зна­менатель здравоохранения по имени "пациент" позволит консолидироваться всем заинтересо­ванным силам - ведь все мы хотим помочь людям, которые болеют и о которых необходимо искренне заботиться. Только помня об этом, мы сможем находить компромиссы не для себя, а для тех, кому мы нужны, для кого мы с вами работаем, для пациентов».

Е.В. Елфимова,
д-р мед. наук, зав. кабинетом психопрофилактики и психогигиены Медицинского центра Банка России,

М.А. Елфимов,
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" г. Москва

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×