Здравоохранение

Законопроект "Об обязательном медицинском страховании": шаг вперед, два шага назад

  • 1 сентября 2010
  • 929

В мае 2010 г. на официальном сайте Минздравсоцразвития России был раз­мещен проект Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании". Продолжаем обсуждение этого закона на страницах журнала.

Государственная Дума приняла в первом чтении проект нового закона "Об обязательном медицинском страховании". К сожалению, законопроект сохраняет практически все недостатки действующего Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который принимался в сложной ситуации 1991 г. как неотлож­ное (на несколько лет!) решение с главной целью: в условиях, когда из бюд­жета государства бесследно "исчезали" миллиарды долларов кредитов, вы­даваемых под контролем авторитетных западных финансовых институтов, гарантировать доведение денег до лечебных учреждений. Несмотря на свой экстренный характер, закон отработал почти два десятилетия, за кото­рые очень многое изменилось, и народ России вправе ожидать серьезных шагов по системной реорганизации обязательного медицинского страхова­ния (далее - ОМС) и здравоохранения в целом, отражающих эту новую ре­альность.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

К наиболее серьезным, системным недостаткам законопроекта, на наш взгляд, необходимо отнести следующие.

Во-первых, в рамках законопроекта менеджменту системы ОМС не установлены ключевые критерии эффективности, что превращает закон в инструкцию, как "правильно" тратить деньги государства и страхо­вателей, без учета конкретного результата для здоровья населения и обес­печения баланса интересов участников системы. Необходимо установить финансовые и нефинансовые показатели, объективно отражающие эффек­тивность системы ОМС и сбалансированность интересов ее участников:

  • объективные показатели доступности, эффективности и безопасности медицинской помощи населению, а также уровня его удовлетворенно­сти помощью;
  • динамику управляемых показателей здоровья населения;
  • достигнутый экономический эффект ОМС как отражение профилакти­ческой направленности, доступности и эффективности помощи: сниже­ние убытков, непроизводительных издержек и потерь прибыли рабо­тодателей по причинам, связанным со здоровьем и медицинским обслуживанием работников; экономия или перерасход средств бюдже­тов всех уровней, а также внебюджетных фондов, связанных со здоро­вьем и трудоспособностью застрахованных и с оказанием им медицин­ской помощи; экономический эффект от продления или сокращения трудового долголетия населения.

Во-вторых, законопроект оторван от реальной экономики, преду­сматривает бесправие страхователей-работодателей и игнорирует их экономические интересы, тем самым подавляя рост производства и пред­принимательства в России.

К сожалению, за работодателями сохранена роль молчаливых "дойных коров" - они лишены каких-либо прав, и очередная "замена" налога страхо­выми взносами не изменила фискальную суть этих платежей. Хотя на самом деле работодатели - это участники системы ОМС, наиболее заинтересован­ные в ее эффективности. С одной стороны, они выступают в качестве основ­ного источника ее доходов - как прямого (страховые взносы на ОМС рабо­тающих), так и косвенного (наполнение налогами бюджетов для страхования неработающего населения), а с другой стороны, рентабельность произ­водств, эффективность работы учреждений и организаций напрямую зави­сит от доступности и качества медицинской помощи работникам и членам их семей, что является важным фактором производительности труда, ло­яльности персонала и уровня непроизводственных издержек.

Кроме того, законопроект не предусматривает дифференциацию взно­сов, уплачиваемых работодателями, которые проявляют заботу о здоровье своих работников (программы дополнительного медицинского страхова­ния, расходы на оздоровление рабочих мест и пр.), и работодателями-"хищниками", рассматривающими здоровье персонала как "бесплатный" ре­сурс.

Поэтому, если авторы законопроекта действительно хотят повысить эф­фективность системы ОМС, необходимо дать работодателям права в ча­сти защиты интересов их застрахованных работников и контроля эффектив­ности расходования средств ОМС, а также предусмотреть коррекцию взносов в зависимости от условий труда, расходов на дополнительное ме­дицинское страхование и оздоровление рабочих мест.

В-третьих, законопроект фактически способствует заинтересованно­сти лечебных учреждений в плохом здоровье застрахованных граж­дан как источнике доходов и игнорирует необходимость приоритетно­го финансирования профилактической помощи.

Система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказа­ния помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет - не важно, счет все равно будет выставлен и оплачен. Тем самым ЛПУ моти­вируются в плохом здоровье населения: ведь чем больше болезней и чем они "запущеннее" - тем выше доходы медицинских организаций. Кроме того, авторы законопроекта забыли старый общеизвестный принцип - "бо­лезнь дешевле и легче предупредить, чем лечить": целью ОМС установлена оплата процесса помощи в случаях уже свершившегося нарушения здоро­вья - профилактика и раннее выявление болезней не включены ни в опре­деление страхового случая, ни в принципы ОМС.

Поэтому важно установить приоритетность финансирования профи­лактики и раннего выявления болезней: страховщик обязан организовать и финансировать ежегодное прохождение застрахованными обязательного скрининг-обследования, по результатам которого для каждого застрахо­ванного должна быть разработана индивидуальная (территориальная) про­грамма плановой помощи, включающая в себя обязательные, важные и же­лательные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятия, с соответствующим приоритетом и порядком их финансирования. Для ока­зания медицинской помощи при внеплановых обращениях и экстренной помощи должна разрабатываться базовая федеральная программа, единая для всей территории страны.

В-четвертых, законопроект не позволяет гарантировать населению своевременность, доступность, преемственность и качество медицин­ской помощи, поскольку освобождает страховщика от функции орга­низации помощи застрахованным.

Обеспечить доступность, своевременность, преемственность и каче­ство помощи в условиях разрушения "советской" централизованно управ­ляемой и для своего времени достаточно эффективной (с учетом ее "оста­точного финансирования") сети ЛПУ, асимметрии знаний между пациентами и врачами, естественного монополизма ЛПУ (из-за своей капиталоемкости не конкурирующих друг с другом даже в мегаполисах), невозможности оказания автономными ЛПУ всего спектра медицинской помощи и нерав­номерности распределения лечебных мощностей между регионами РФ можно только за счет организации страховщиком сетевого этапного обслу­живания застрахованных по всей территории страны. Что же предлагают в качестве альтернативы авторы законопроекта? Так называемое "право вы­бора" - бессистемное и хаотичное блуждание пациентов по клиникам в по­исках нужного врача, в ходе которого будут теряться и деньги ОМС, и здоро­вье застрахованных. Здесь хочется напомнить: когда человек болен, он нуждается не в "праве выбора", а в том, чтобы как можно быстрее попасть в то лечебное учреждение и к тем врачам, которые окажут ему помощь наи­более эффективно. Поэтому дарованное законопроектом "право выбора" по сути является юридической констатацией безответственности системы ОМС за здоровье застрахованных: в силу своей некомпетентности в меди­цине подавляющее большинство населения не в состоянии самостоятельно управлять рисками организации медицинской помощи.

Необходимо обязать страховщика (фонд ОМС) организовать помощь застрахованным (или передать эту функцию на аутсорсинг) с целью обеспе­чения ее своевременности, доступности, преемственности и качества "от обращения до окончания случая" - так, как это сейчас делают коммерче­ские страховщики в рамках программ добровольного медицинского стра­хования.

И, наконец, недостатком законопроекта является то, что он влечет по­стоянный рост расходов и не позволяет обеспечить бездефицитность бюджета ОМС, поскольку освобождает страховщика от функции управ­ления риском.

С одной стороны, предлагаемая законопроектом тарифная политика отражает не реальную оценку риска оплаты медицинской помощи, а необходимость финансирования клиник. Для управления рисками предусматривается использование инструментов с низкой или недоказанной эффективностью - экспертиза счетов ЛПУ и стандартизация медицинской помощи. Между тем, несмотря на многочисленные публикации и защищенные диссертации, эффективность стандартов медицинской помощи как инструмен­та управления ее качеством и ценой не может считаться доказанной в силу считаться доказанной следующих причин:

  • специфика врачебного труда - и в XXI в. он сохраняет свой ремеслен­ный, а не промышленно-массовый характер, результат лечения и его себестоимость зависят от искусства, личного опыта, навыков, уровня подготовки и мотивации конкретного врача (поэтому именно на нем, а не на разработчике "стандарта" лежит юридическая ответственность за результат лечения и судьбу пациента);
  • индивидуальный характер каждого случая оказания помощи ("нет двух одинаковых больных") и множественность предлагаемых современной наукой альтернативных методов лечения с сопоставимой эффективно­стью делают опасным безусловное применение "стандартов", получен­ных на основе массовой статистики. Именно поэтому так называемая "доказательная медицина", распространенная в развитых странах, предусматривает использование не жестких "стандартов", а клиниче­ских рекомендаций;
  • необходимость крайне осторожного отношения к доступной сейчас статистике исследований эффективности из-за сильного влияния на них коммерческого фактора (запрет спонсоров исследований на публи­кацию негативных результатов);
  • опыт стран с гораздо более длительной, чем в России, историей разви­тия страховой медицины и ее стандартизации (например, США) показы­вает, что в условиях "свободного выбора" страховщики предпочитают не спорить с клиниками-монополистами, а перекладывать их "аппети­ты" на потребителей за счет роста тарифов и ограничений страхового покрытия. Именно поэтому США, будучи безусловным мировым лиде­ром по расходам на свое "страховое" здравоохранение (17% ВВП), по показателям здоровья населения занимают скромное 35-е место в мире. Что касается России, то любой обратившийся в лечебное учреж­дение может увидеть "эффективность" стандартов ОМС: пациента или заставляют получать ненужные лечебные или диагностические услуги, чтобы клиника могла получить "по максимуму" деньги ОМС (и не была оштрафована за "невыполнение" стандарта), что приводит к ненужному расходу денег ОМС и далеко не всегда полезно для пациента; или леча­щий врач доверительно сообщает пациенту, что необходима не оплачи­ваемая в рамках стандартов ОМС процедура, и советует оплатить ее из личных средств.

С другой стороны, законопроект не предусматривает использование доказавших свою эффективность и проверенных временем инструментов управления рисками:

  • организация помощи страховщиком с целью ее оптимизации по до­ступности, качеству и стоимости (см. выше);
  • приоритет финансирования профилактики, раннего выявления и свое­временного лечения болезней (см. выше);
  • централизованное управление портфелем рисков ОМС и его убыточно­стью. Чем больше объектов страхования объединяет портфель рисков, тем с большей точностью проводится управление ими. Однако в рамках законопроекта управление рисками децентрализовано по территори­альным фондам ОМС, административно не подчиненным федерально­му фонду ОМС. Помимо невозможности эффективного управления ри­сками и снижения управляемости системы ОМС в целом это повышает ее коррупциогенность и влечет конфликт интересов: субъект Федера­ции является одновременно и страхователем (для неработающего на­селения) и (в лице подчиненного ему территориального фонда ОМС) страховщиком для всех категорий застрахованных.

Таким образом, законопроект не предусматривает системного управле­ния рисками оплаты медицинской помощи и поэтому влечет хронический дефицит бюджета ОМС, постоянную необходимость дотаций и роста тари­фов. Решения очевидны - необходимо прекратить "феодализацию" ОМС, восстановить "вертикаль власти" Федерального фонда ОМС, обязав его ор­ганизовать компетентное управление портфелем рисков ОМС с использо­ванием доказавших свою эффективность инструментов.

Н.А. Кравченко,
д-р мед. наук, проф., соавтор Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", разработчик Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
А.В. Рагозин,
канд. мед. наук, независимый эксперт г.Москва

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.