Медицинская экспертиза при эпилепсии

9013

Проблемами лиц, страдающих эпилепсией, занимаются врачи различных спе­циальностей (неврологи, нейрохирурги, психиатры, педиатры, медицинские психологи). Объективная оценка показателей, характеризующих стойкие на­рушения функций организма при эпилепсии, позволяет правильно определить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, сделать точный клинический и трудовой прогнозы заболевания, сформулировать цель пред­стоящего курса реабилитации и пути ее достижения.

Эпилепсия представляет собой хроническое прогрессирующее заболе­вание головного мозга, проявляющееся спонтанно возникающими судорож­ными и (или) бессудорожными припадками с нарушением (в т. ч. потерей) или без нарушения сознания, которые являются главным дезадаптирую­щим фактором, приводящим к ограничениям жизнедеятельности больного разной степени выраженности.

В мире насчитывается 50 млн больных эпилепсией. В Российской Феде­рации полноценный анализ эпидемиологических данных к настоящему времени не проведен, имеются лишь немногочисленные исследования, ка­сающиеся детского и подросткового возраста, которые выявили распро­страненность заболевания от 1,7 до 14,8 случая на 1 тыс. населения в раз­личных возрастных группах, заболеваемость - от 24 до 240 на 100 тыс. населения.

Своевременность и качество проведения медико-социальной оценки клинико-функционального состояния больного эпилепсией оказывает вли­яние на тактику ведения пациента, от которой будет зависеть более высо­кий уровень формирования социализации личности в будущем.

Диагностика заболевания

Основным клиническим признаком эпилепсии является наличие при­падков (приступов, судорог), повторяемость которых ограничивает жизне­деятельность больного и снижает качество жизни. Однако многие клиниче­ские формы эпилепсии и эпилептические синдромы сопровождаются наличием психического дефекта, проявляющегося в виде патохарактерологических изменений личности, поведенческих нарушений, интеллектуаль­ной недостаточности разного уровня, психологических расстройств, а так­же дефектом функционирования двигательной сферы (парезы, параличи, нарушения координации, гиперкинезы и др.).

Диагноз эпилепсии устанавливается с соблюдением следующего по­рядка. Сначала определяется эпилептическая природа приступов, уточня­ется тип эпилептических припадков, согласно Международной классифика­ции эпилептических припадков (1981), затем выделяется определенная форма эпилепсии или синдрома, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989).

Сроки временной нетрудоспособности

При впервые выявленной эпилепсии ориентировочные сроки времен­ной нетрудоспособности (согласно МКБ-10) составляют 14-21 день; при приступе заболевания - 3-5 дней.

Простые парциальные припадки, абсансы и некоторые другие единич­ные приступы не являются основанием для временной нетрудоспособности.

Показания и объем исследований при направлении на медико-социальную экспертизу

Показаниями к направлению пациента на медико-социальную экспер­тизу (далее - МСЭ) являются:

  • противопоказанные виды и условия труда;
  • прогрессирующее течение эпилептического процесса (частые, рези­стентные к терапии припадки, психические нарушения, изменения лич­ности);
  • недостаточно эффективное оперативное лечение.

При направлении на МСЭ рекомендован следующий объем исследований:

  • краниограмма в двух проекциях, при необходимости - прицельная;
  • эхоЭГ;
  • ЭЭГ, в особо сложных случаях показано ЭЭГ-мониторинг;
  • КТ или МРТ головного мозга;
  • данные офтальмологического обследования;
  • результаты экспериментально-психологического исследования.

В основе МСЭ лежит медико-социальная оценка нарушений функций ор­ганов и систем организма, приводящих к ограничениям жизнедеятельности. Медико-социальная оценка, в свою очередь, базируется на реабилитационно-экспертной диагностике, которая является многоуровневым процессом и включает основные и дополнительные методы исследования.

К основным диагностическим методам исследования относятся сбор анамнестических сведений о первых клинических проявлениях эпилепсии, причинах, ее спровоцировавших, частоте повторения припадков в течение определенного временного промежутка, наблюдаемом характере парок­сизмов, а также объективная оценка неврологического и соматического статусов.

Дополнительные диагностические исследования назначаются по пока­заниям, в связи с необходимостью объективизации имеющихся функцио­нальных нарушений других систем организма.

Критерии оценки состояния больного при проведении медико-социальной экспертизы

При проведении МСЭ состояние больного эпилепсией оценивается по следующим критериям:

  • характер (природа) эпилептических припадков (парциальные (фокаль­ные, локальные), генерализованные, сочетание парциальных и генера­лизованных, без несомненной генерализации или фокальности, специ­альные синдромы);
  • тип эпилептических припадков (генерализованные: тонико-клони-ческие, миоклонические, атонические, абсансы и т. д.; парциальные: простые парциальные, сложные парциальные, парциальные с вторич­ной генерализацией) (таблица);
  • этиология эпилепсии (идиопатическая, симптоматическая, криптогенная);
  • частота повторения эпилептических припадков в течение определен­ного временного промежутка;
  • возрастной период возникновения первых клинических проявлений эпилепсии;
  • морфоструктурное состояние тканей головного мозга;
  • состояние биоэлектрической активности головного мозга;
  • состояние интеллектуально-мнестической сферы;
  • выраженность неврологической симптоматики (двигательных нарушений);
  • эффективность противосудорожной терапии.

В практике МСЭ определяется частота тяжелых и легких припадков - как среднее арифметическое за последние 6-12 мес. на фоне противоэпи-лептического лечения, что должно быть подтверждено медицинской доку­ментацией. Впервые количественная оценка степени выраженности эпилепсии в зависимости от частоты повторения приступов была разрабо­тана В.В. Голиковой под руководством д-ра мед. наук, проф. В.Б. Смычка (Бе­ларусь) для детей. Частота приступов была ею дифференцирована в зави­симости от типа припадков в соответствии с МКБ-10.

В таблице представлена разработанная авторами и используемая в ра­боте филиала № 3 ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Но­восибирской области" классификация припадков. Других классификаций эпилептических припадков на сегодняшний день в России не существует.

Количественная оценка частоты повторения эпилептических припадков

Тип припадков

Частота повторения припадков

редкие

средние

частые

очень частые

Простые парциальные

моторные

2-3 в месяц

3-4 в неделю

3-4 в день

5 и более в день

соматосенсорные

1-2 в месяц

1-2 в неделю

1-2 в день

3 и более в день

с вегетативно-

висцеральными

проявлениями

2-3 за полугодие

2-3 в месяц

2-3 в неделю

4 и более в неделю

с нарушением психиче­ских функций

1-2 в квартал

1-2 в месяц

1-2 в неделю

3 и более в неделю

Сложные парциальные

1-2 в квартал

1-2 в месяц

1-2 в неделю

3 и более в неделю

Парциальные с вторичной генерализацией

3-4 в год

2-3 в квартал

3-4 в месяц

5 и более в месяц

Генерализованные

абсансы, миоклониче-ские

3-4 в неделю

1-4 в день (сутки)

5-10 в день (сутки)

Более 10 в день (сутки)

клонические, тониче­ские, тонико-клониче-ские, атонические

3-4 в год

2-3 в квартал

3-4 в месяц

5 и более в месяц

атактические

1-2 в год

1-2 в квартал

1-2 в месяц

3 и более в месяц

Основными клинико-функциональными, экспертно значимыми крите­риями являются частота повторения эпилептических припадков, состояние интеллектуально-мнестической сферы и степень двигательных нарушений, остальные критерии являются дополнительными, т. к. они влияют на сте­пень выраженности основных.

Определение факторов риска развития медико-социальных последствий

Проведение МСЭ больных эпилепсией предполагает определение фак­торов риска развития медико-социальных последствий заболевания. Выде­ляют нейробиологические, психосоциальные и медицинские факторы риска.

К нейробиологическим факторам риска относятся:

  • ранний дебют эпилепсии;
  • наличие достоверной причины, спровоцировавшей возникновение эпилепсии;
  • полиморфизм припадков, особенно сочетание парциальных и генера­лизованных типов;
  • высокая частота повторяемости эпилептических припадков;
  • склонность к серийному и статусному течению;
  • наличие припадков с молниеносным развитием без предвестников, в частности атактических;
  • наличие грубых морфоструктурных изменений и дисгенезий головного мозга;
  • наличие стойких, грубых диффузных изменений биоэлектрической ак­тивности головного мозга, диффузной эпилептической активности, ха­рактерной для синдромов Уэста, Леннокса - Гасто и других эпилептиче­ских энцефалопатий, признаков выраженной нейрофизиологической незрелости;
  • наличие выраженной неврологической симптоматики;
  • быстрый регресс двигательных и интеллектуальных возможностей.

Психосоциальными факторами риска принято считать:

  • неблагополучный социальный статус;
  • неадекватное отношение больного к своему состоянию.

И наконец, медицинскими факторами риска развития медико-социальных последствий заболевания являются:

  • несвоевременность диагностики;
  • недостаточный объем диагностики;
  • неправильная стратегия противосудорожного лечения;
  • отсутствие необходимого препарата;
  • возникновение побочных эффектов на прием препарата, в т. ч. индиви­дуальная непереносимость;
  • фармакорезистентность.

Оценку факторов риска проводят врачи лечебно-профилактических учреждений, специалисты МСЭ. Это в первую очередь помогает сделать вы­вод о клиническом прогнозе.

Клинический прогноз

Благоприятный прогноз заболевания определяется независимо от исходной частоты припадков при доброкачественных формах эпилепсии и синдромов, отсутствии или легких нарушениях интеллектуально-мнестической и двигательной сфер, отсутствии выраженных изменений биоэлектрической активности головного мозга и выраженной морфострук-турной патологии головного мозга, наличии медикаментозной и немедика­ментозной ремиссии, а также благоприятной психосоциальной среды, что предопределяет возможность реализации потенциальных способностей больного в рамках жизнедеятельности в полном объеме.

Сомнительный прогноз определяется при наличии фармакорези-стентных средней частоты и часто повторяющихся припадков, полиморф­ных припадков (сочетание генерализованных и парциальных припадков), молниеносно и неожиданно возникающих припадков (в частности, атак-тических), умеренных и выраженных нарушений интеллектуально-мнестической и двигательной сфер, выраженных морфоструктурных изме­нений и дисгенезий головного мозга, выраженных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга, невозможности сформиро­вать адекватную стратегию противоэпилептического лечения, что пред­определяет возможность частичной реализации потенциальных способно­стей больного в рамках жизнедеятельности.

Неблагоприятный прогноз определяется при наличии генерализо­ванных (криптогенных или симптоматических) эпилепсий и синдромов и других эпилептических энцефалопатий, фармакорезистентных часто и очень часто повторяющихся припадках, склонности к серийному и статус­ному течению, грубых изменениях интеллектуально-мнестической и двига­тельной сфер.

Критерии оценки степени нарушения функций организма и определение группы инвалидности

Конечным результатом реабилитационно-экспертной диагностики яв­ляется количественная градация имеющихся функциональных нарушений: незначительные, умеренно выраженные, выраженные и значительно выра­женные. При эпилепсии наиболее часто страдают психические (восприя­тие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, пове­дение, психомоторные функции), статодинамическая функции организма. Нарушения этих функций приводят в большей или меньшей степени к огра­ничению всех категорий жизнедеятельности, но в наибольшей степени страдают способность больного контролировать свое поведение, способ­ность к передвижению, к самообслуживанию, к обучению и трудовой дея­тельности. В совокупности это, как правило, приводит к той степени выра­женности ограничений жизнедеятельности, которая дает основания для признания больного инвалидом. Настоящие критерии оценки степени на­рушения функций организма и определение группы инвалидности предло­жены авторами с учетом опыта работы, замечаний и рациональных, не про­тиворечащих современной концепции инвалидности, предложений специалистов практических и научных учреждений МСЭ России, стран СНГ.

Нарушение психических функций

Незначительно выраженные нарушения психических функций орга­низма характеризуются:

  • бедностью субъективной симптоматики: повышенной утомляемостью, нарушением сна (пресомнией), периодическими головными болями, раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Декомпенсация наступает после выраженных физических и нервно-психических нагру­зок. Экспериментально-психологические методы исследования (ЭПИ) выявляют нормальные показатели внимания и памяти;
  • эпилептиформными пароксизмами первично и вторично-генерализо­ванными: единичными - 1-2 раза в год; редкими - 1 раз в месяц и реже;
  • парциальными (фокальными) припадками без нарушения сознания: единичными - 1-2 раза в месяц; редкими - 1-2 раза в день;
  • психомоторными припадками: единичными - 1-2 раза в год; редкими -1 раз в 3 месяца;
  • эпилептическим статусом: редкие припадки - 1 раз в год. Незначительно выраженные нарушения не приводят к ограничению категорий жизнедеятельности. Соответственно, группа инвалидности не устанавливается.

При умеренно выраженных нарушениях наблюдается следующая клиническая картина:

  • субъективная симптоматика более выражена, относительно стабильна: почти постоянные головные боли (головные боли напряжения), ощуще­ние неустойчивости при ходьбе, быстрая утомляемость, общая сла­бость, плохой сон, раздражительность; отмечаются различные вегета­тивные нарушения (потливость, сердцебиение, "перебои" в сердце, одышка, чувство нехватки воздуха и др.). Больные плохо переносят физиогенные раздражители (шум, вибрация, оптико-кинетические и ве­стибулярные нагрузки), отмечается плохая переносимость алкоголя, метеозависимость. Декомпенсации наступают при умеренных физиче­ских и нервно-психических нагрузках. ЭПИ выявляет умеренное сниже­ние внимания и памяти, снижение работоспособности, темпа работы, снижение продуктивности деятельности;
  • эпилептиформные пароксизмы первично и вторично-генерализо­ванные: средней частоты - 2-3 раза в месяц;
  • парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: единич­ные средней частоты - 3-4 раза в день;
  • психомоторные припадки: средней частоты - 1 раз в 1,5-3 месяца;
  • эпилептический статус: припадки средней частоты - 1 раз в 4-6 меся­цев.

Данные нарушения приводят к ограничению способности контролиро­вать свое поведение 1-й степени, к ориентации 1-й степени, самообслужи­ванию 1-й степени, трудовой деятельности 1-й степени, обучению 1-й степе­ни. Устанавливается III группа инвалидности.

При выраженных нарушениях психических функций отмечается:

  • выраженность и стабильность субъективной симптоматики: резкая сла­бость и повышенная утомляемость при незначительных физических и нервно-психических нагрузках, постоянные головные боли, выражен­ные нарушения сна (бессонница, дневная сонливость), сенестопатии. Астенический синдром сочетается с ипохондрическими, тревожными, де­прессивными нарушениями. ЭПИ выявляет значительное ухудшение по­казателей внимания (концентрации, устойчивости, переключения), уме­ренное снижение памяти;
  • эпилептиформные пароксизмы: первично и вторично-генерализо­ванные: частые - 4 раза в месяц и более;
  • парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: частые -5 и более раз в день;
  • психомоторные припадки: средней частоты - 1 раз в месяц и более;
  • эпилептический статус: частые припадки - 1 и более раз в 2-3 месяца. Выраженные нарушения психических функций приводят к ограничению способности контролировать свое поведение 2-й степени, к ориентации 2-й степени, самообслуживанию 2-й степени, трудовой деятельности 2-й сте­пени; обучению 2-й степени. Устанавливается II группа инвалидности.

При значительно выраженных нарушениях наблюдается наличие грубой очаговой церебральной симптоматики, резкое снижение памяти, внимания, утрата прежних знаний и навыков, резкие аффективные наруше­ния, адинамия, апатия, акинез, галлюцинаторно-бредовые переживания и др. Отсутствие критики к своему состоянию, реакции или неадекватное пове­дение на обычную ситуацию, несоблюдение личной безопасности, затруд­нение контакта со значимыми людьми на бытовом уровне. Это приводит к ограничению способности контролировать свое поведение 3-й степени, к ориентации 3-й степени, самообслуживанию 3-й степени, трудовой дея­тельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Устанавливается I группа ин­валидности.

Нарушение стато-динамической функции

Незначительно выраженные нарушения стато-динамической функ­ции определяются такими параметрами, как легкий парапарез, тетрапарез, гемипарез, монопарез нижней конечности с гипотрофией мышц бедра и го­лени на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы (до 4 баллов); легкий парез одной или обеих верхних конечностей с гипотрофией мышц плеча, предплечья на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 4 баллов.

Данные нарушения к ограничению категорий жизнедеятельности не приводят, группа инвалидности не устанавливается.

При умеренно выраженных нарушениях наблюдаются: умеренный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, гемипарез, монопарез с ги­потрофией мышц бедра на 5-7 см, голени - на 4-5 см, повышением мышеч­ного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, умеренным сни­жением мышечной силы (до 3 баллов), спастической, паретической, перонеальной походкой с незначительным или умеренным свисанием стоп; передвижение иногда с использованием дополнительной опоры (трость); умеренный парез верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 3 баллов.

Умеренно выраженные нарушения приводят к ограничению способно­сти к передвижению 1-й степени, самообслуживанию 1-й степени, трудовой деятельности 1-й степени, обучению 1-й степени. Устанавливается III группа инвалидности.

При выраженных нарушениях статодинамической функции наблю­даются: выраженный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, трипарез, гемипарез с выраженным повышением мышечного тонуса по спасти­ческому типу или гипотонией мышц со снижением мышечной силы (до 2 баллов) нижних конечностей, спастической, паретической походкой с вы­раженным свисанием стоп, передвижение с дополнительной опорой (ко­стыли); выраженный парез верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 2 баллов.

Данные нарушения приводят к ограничению способности к передви­жению 2-й степени, самообслуживанию 2-й степени, трудовой деятельно­сти 2-й степени, обучению 2-й степени. Устанавливается II группа инвалид­ности.

Значительно выраженные нарушения характеризуются нижней пара­плегией, резко выраженным тетрапарезом, парапарезом с повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией со снижением мышечной силы (до 1 балла), с невозможностью самостоятельного пере­движения; резко выраженным парезом верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 1 балла.

Значительно выраженные нарушения приводят к ограничению способ­ности к передвижению 3-й степени, самообслуживанию 3-й степени, трудо­вой деятельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Устанавливается I группа инвалидности.

Противопоказанные виды и условия труда

Больным эпилепсией противопоказаны следующие виды и условия труда:

  • работы, связанные с повышенной опасностью травматизма и риском для жизни больного, - у воды, огня, на высоте, у движущихся механиз­мов;
  • работы, внезапное прекращение которых создает опасность для окру­жающих, - оперирующий хирург; водитель;
  • профессии, связанные с ответственностью за безопасность движения (диспетчер, стрелочник, дежурный по станции и т. п.) и др.;
  • работы, неправильное поведение в процессе которых может принести вред обществу, - с ядохимикатами, ионизирующим излучением, у пуль­тов управления, с оружием, ценностями, секретной документацией. Также следует принимать во внимание индивидуальные противопока­зания для конкретного пациента - в зависимости от особенностей припад­ков, с учетом возможных провоцирующих факторов, профессии и условий труда, чтобы предупредить опасность возможной травматизации больного в процессе трудовой деятельности.

С.Г. Данилова,
д-р мед. наук, действительный член академии медико-технических наук, врач-невролог высшей квалификационной категории, главный специалист-эксперт ООО "Центр медицинского права" по вопросам медико-социальной экспертизы, г. Омск;
Л.А. Колмагорова,
врач-невролог высшей квалификационной категории, рук. филиала № 3 ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области", г. Новосибирск



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль