Здравоохранение

Медицинская экспертиза при эпилепсии

  • 10 октября 2010
  • 9134

Проблемами лиц, страдающих эпилепсией, занимаются врачи различных спе­циальностей (неврологи, нейрохирурги, психиатры, педиатры, медицинские психологи). Объективная оценка показателей, характеризующих стойкие на­рушения функций организма, позволяет правильно определить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, сделать точный клинический и трудовой прогнозы заболевания, сформулировать цель пред­стоящего курса реабилитации и пути ее достижения.

Эпилепсия представляет собой хроническое прогрессирующее заболе­вание головного мозга, проявляющееся спонтанно возникающими судорож­ными и (или) бессудорожными припадками с нарушением (в т. ч. потерей) или без нарушения сознания, которые являются главным дезадаптирую­щим фактором, приводящим к ограничениям жизнедеятельности больного разной степени выраженности.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

В мире насчитывается 50 млн больных. В Российской Феде­рации полноценный анализ эпидемиологических данных к настоящему времени не проведен, имеются лишь немногочисленные исследования, ка­сающиеся детского и подросткового возраста, которые выявили распро­страненность заболевания от 1,7 до 14,8 случая на 1 тыс. населения в раз­личных возрастных группах, заболеваемость - от 24 до 240 на 100 тыс. населения.

Своевременность и качество проведения медико-социальной оценки клинико-функционального состояния больного эпилепсией оказывает вли­яние на тактику ведения пациента, от которой будет зависеть более высо­кий уровень формирования социализации личности в будущем.

Диагностика заболевания

Основным клиническим признаком эпилепсии является наличие при­падков (приступов, судорог), повторяемость которых ограничивает жизне­деятельность больного и снижает качество жизни. Однако многие клиниче­ские формы эпилепсии и эпилептические синдромы сопровождаются наличием психического дефекта, проявляющегося в виде патохарактерологических изменений личности, поведенческих нарушений, интеллектуаль­ной недостаточности разного уровня, психологических расстройств, а так­же дефектом функционирования двигательной сферы (парезы, параличи, нарушения координации, гиперкинезы и др.).

Диагноз устанавливается с соблюдением следующего по­рядка. Сначала определяется эпилептическая природа приступов, уточня­ется тип эпилептических припадков, согласно Международной классифика­ции  (1981), затем выделяется определенная форма или синдрома, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989).

Сроки временной нетрудоспособности

При впервые выявленной эпилепсии ориентировочные сроки времен­ной нетрудоспособности (согласно МКБ-10) составляют 14-21 день; при приступе заболевания - 3-5 дней.

Простые парциальные припадки, абсансы и некоторые другие единич­ные приступы не являются основанием для временной нетрудоспособности.

Показания и объем исследований при направлении на медико-социальную экспертизу

Показаниями к направлению пациента на медико-социальную экспер­тизу (далее - МСЭ) являются:

  • противопоказанные виды и условия труда;
  • прогрессирующее течение эпилептического процесса (частые, рези­стентные к терапии припадки, психические нарушения, изменения лич­ности);
  • недостаточно эффективное оперативное лечение.

При направлении на МСЭ рекомендован следующий объем исследований:

  • краниограмма в двух проекциях, при необходимости - прицельная;
  • эхоЭГ;
  • ЭЭГ, в особо сложных случаях показано ЭЭГ-мониторинг;
  • КТ или МРТ головного мозга;
  • данные офтальмологического обследования;
  • результаты экспериментально-психологического исследования.

В основе МСЭ лежит медико-социальная оценка нарушений функций ор­ганов и систем организма, приводящих к ограничениям жизнедеятельности. Медико-социальная оценка, в свою очередь, базируется на реабилитационно-экспертной диагностике, которая является многоуровневым процессом и включает основные и дополнительные методы исследования.

К основным диагностическим методам исследования относятся сбор анамнестических сведений о первых клинических проявлениях эпилепсии, причинах, ее спровоцировавших, частоте повторения припадков в течение определенного временного промежутка, наблюдаемом характере парок­сизмов, а также объективная оценка неврологического и соматического статусов.

Дополнительные диагностические исследования назначаются по пока­заниям, в связи с необходимостью объективизации имеющихся функцио­нальных нарушений других систем организма.

Критерии оценки состояния больного при проведении медико-социальной экспертизы

При проведении МСЭ состояние больного эпилепсией оценивается по следующим критериям:

  • характер (природа) эпилептических припадков (парциальные (фокаль­ные, локальные), генерализованные, сочетание парциальных и генера­лизованных, без несомненной генерализации или фокальности, специ­альные синдромы);
  • тип эпилептических припадков (генерализованные: тонико-клони-ческие, миоклонические, атонические, абсансы и т. д.; парциальные: простые парциальные, сложные парциальные, парциальные с вторич­ной генерализацией) (таблица);
  • этиология звболевания (идиопатическая, симптоматическая, криптогенная);
  • частота повторения эпилептических припадков в течение определен­ного временного промежутка;
  • возрастной период возникновения первых клинических проявлений заболевания;
  • морфоструктурное состояние тканей головного мозга;
  • состояние биоэлектрической активности головного мозга;
  • состояние интеллектуально-мнестической сферы;
  • выраженность неврологической симптоматики (двигательных нарушений);
  • эффективность противосудорожной терапии.

В практике МСЭ определяется частота тяжелых и легких припадков - как среднее арифметическое за последние 6-12 мес. на фоне противоэпи-лептического лечения, что должно быть подтверждено медицинской доку­ментацией. Впервые количественная оценка степени выраженности болезни в зависимости от частоты повторения приступов была разрабо­тана В.В. Голиковой под руководством д-ра мед. наук, проф. В.Б. Смычка (Бе­ларусь) для детей. Частота приступов была ею дифференцирована в зави­симости от типа припадков в соответствии с МКБ-10.

В таблице представлена разработанная авторами и используемая в ра­боте филиала № 3 ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Но­восибирской области" классификация припадков. Других классификаций эпилептических припадков на сегодняшний день в России не существует.

Количественная оценка частоты повторения эпилептических припадков

Тип припадков

Частота повторения припадков

редкие

средние

частые

очень частые

Простые парциальные

моторные

2-3 в месяц

3-4 в неделю

3-4 в день

5 и более в день

соматосенсорные

1-2 в месяц

1-2 в неделю

1-2 в день

3 и более в день

с вегетативно-

висцеральными

проявлениями

2-3 за полугодие

2-3 в месяц

2-3 в неделю

4 и более в неделю

с нарушением психиче­ских функций

1-2 в квартал

1-2 в месяц

1-2 в неделю

3 и более в неделю

Сложные парциальные

1-2 в квартал

1-2 в месяц

1-2 в неделю

3 и более в неделю

Парциальные с вторичной генерализацией

3-4 в год

2-3 в квартал

3-4 в месяц

5 и более в месяц

Генерализованные

абсансы, миоклониче-ские

3-4 в неделю

1-4 в день (сутки)

5-10 в день (сутки)

Более 10 в день (сутки)

клонические, тониче­ские, тонико-клониче-ские, атонические

3-4 в год

2-3 в квартал

3-4 в месяц

5 и более в месяц

атактические

1-2 в год

1-2 в квартал

1-2 в месяц

3 и более в месяц

Основными клинико-функциональными, экспертно значимыми крите­риями являются частота повторения эпилептических припадков, состояние интеллектуально-мнестической сферы и степень двигательных нарушений, остальные критерии являются дополнительными, т. к. они влияют на сте­пень выраженности основных.

Определение факторов риска развития медико-социальных последствий

Проведение МСЭ больных эпилепсией предполагает определение фак­торов риска развития медико-социальных последствий заболевания. Выде­ляют нейробиологические, психосоциальные и медицинские факторы риска.

К нейробиологическим факторам риска относятся:

  • ранний дебют эпилепсии;
  • наличие достоверной причины, спровоцировавшей возникновение эпилепсии;
  • полиморфизм припадков, особенно сочетание парциальных и генера­лизованных типов;
  • высокая частота повторяемости эпилептических припадков;
  • склонность к серийному и статусному течению;
  • наличие припадков с молниеносным развитием без предвестников, в частности атактических;
  • наличие грубых морфоструктурных изменений и дисгенезий головного мозга;
  • наличие стойких, грубых диффузных изменений биоэлектрической ак­тивности головного мозга, диффузной эпилептической активности, ха­рактерной для синдромов Уэста, Леннокса - Гасто и других эпилептиче­ских энцефалопатий, признаков выраженной нейрофизиологической незрелости;
  • наличие выраженной неврологической симптоматики;
  • быстрый регресс двигательных и интеллектуальных возможностей.

Психосоциальными факторами риска принято считать:

  • неблагополучный социальный статус;
  • неадекватное отношение больного к своему состоянию.

И наконец, медицинскими факторами риска развития медико-социальных последствий заболевания являются:

  • несвоевременность диагностики;
  • недостаточный объем диагностики;
  • неправильная стратегия противосудорожного лечения;
  • отсутствие необходимого препарата;
  • возникновение побочных эффектов на прием препарата, в т. ч. индиви­дуальная непереносимость;
  • фармакорезистентность.

Оценку факторов риска проводят врачи лечебно-профилактических учреждений, специалисты МСЭ. Это в первую очередь помогает сделать вы­вод о клиническом прогнозе.

Клинический прогноз

Благоприятный прогноз заболевания определяется независимо от исходной частоты припадков при доброкачественных формах эпилепсии и синдромов, отсутствии или легких нарушениях интеллектуально-мнестической и двигательной сфер, отсутствии выраженных изменений биоэлектрической активности головного мозга и выраженной морфострук-турной патологии головного мозга, наличии медикаментозной и немедика­ментозной ремиссии, а также благоприятной психосоциальной среды, что предопределяет возможность реализации потенциальных способностей больного в рамках жизнедеятельности в полном объеме.

Сомнительный прогноз определяется при наличии фармакорези-стентных средней частоты и часто повторяющихся припадков, полиморф­ных припадков (сочетание генерализованных и парциальных припадков), молниеносно и неожиданно возникающих припадков (в частности, атак-тических), умеренных и выраженных нарушений интеллектуально-мнестической и двигательной сфер, выраженных морфоструктурных изме­нений и дисгенезий головного мозга, выраженных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга, невозможности сформиро­вать адекватную стратегию противоэпилептического лечения, что пред­определяет возможность частичной реализации потенциальных способно­стей больного в рамках жизнедеятельности.

Неблагоприятный прогноз определяется при наличии генерализо­ванных (криптогенных или симптоматических) эпилепсий и синдромов и других эпилептических энцефалопатий, фармакорезистентных часто и очень часто повторяющихся припадках, склонности к серийному и статус­ному течению, грубых изменениях интеллектуально-мнестической и двига­тельной сфер.

Критерии оценки степени нарушения функций организма и определение группы инвалидности

Конечным результатом реабилитационно-экспертной диагностики яв­ляется количественная градация имеющихся функциональных нарушений: незначительные, умеренно выраженные, выраженные и значительно выра­женные. При эпилепсии наиболее часто страдают психические (восприя­тие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, пове­дение, психомоторные функции), статодинамическая функции организма. Нарушения этих функций приводят в большей или меньшей степени к огра­ничению всех категорий жизнедеятельности, но в наибольшей степени страдают способность больного контролировать свое поведение, способ­ность к передвижению, к самообслуживанию, к обучению и трудовой дея­тельности. В совокупности это, как правило, приводит к той степени выра­женности ограничений жизнедеятельности, которая дает основания для признания больного инвалидом. Настоящие критерии оценки степени на­рушения функций организма и определение группы инвалидности предло­жены авторами с учетом опыта работы, замечаний и рациональных, не про­тиворечащих современной концепции инвалидности, предложений специалистов практических и научных учреждений МСЭ России, стран СНГ.

Нарушение психических функций

Незначительно выраженные нарушения психических функций орга­низма характеризуются:

  • бедностью субъективной симптоматики: повышенной утомляемостью, нарушением сна (пресомнией), периодическими головными болями, раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Декомпенсация наступает после выраженных физических и нервно-психических нагру­зок. Экспериментально-психологические методы исследования (ЭПИ) выявляют нормальные показатели внимания и памяти;
  • эпилептиформными пароксизмами первично и вторично-генерализо­ванными: единичными - 1-2 раза в год; редкими - 1 раз в месяц и реже;
  • парциальными (фокальными) припадками без нарушения сознания: единичными - 1-2 раза в месяц; редкими - 1-2 раза в день;
  • психомоторными припадками: единичными - 1-2 раза в год; редкими -1 раз в 3 месяца;
  • эпилептическим статусом: редкие припадки - 1 раз в год. Незначительно выраженные нарушения не приводят к ограничению категорий жизнедеятельности. Соответственно, группа инвалидности не устанавливается.

При умеренно выраженных нарушениях наблюдается следующая клиническая картина:

  • субъективная симптоматика более выражена, относительно стабильна: почти постоянные головные боли (головные боли напряжения), ощуще­ние неустойчивости при ходьбе, быстрая утомляемость, общая сла­бость, плохой сон, раздражительность; отмечаются различные вегета­тивные нарушения (потливость, сердцебиение, "перебои" в сердце, одышка, чувство нехватки воздуха и др.). Больные плохо переносят физиогенные раздражители (шум, вибрация, оптико-кинетические и ве­стибулярные нагрузки), отмечается плохая переносимость алкоголя, метеозависимость. Декомпенсации наступают при умеренных физиче­ских и нервно-психических нагрузках. ЭПИ выявляет умеренное сниже­ние внимания и памяти, снижение работоспособности, темпа работы, снижение продуктивности деятельности;
  • эпилептиформные пароксизмы первично и вторично-генерализо­ванные: средней частоты - 2-3 раза в месяц;
  • парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: единич­ные средней частоты - 3-4 раза в день;
  • психомоторные припадки: средней частоты - 1 раз в 1,5-3 месяца;
  • эпилептический статус: припадки средней частоты - 1 раз в 4-6 меся­цев.

Данные нарушения приводят к ограничению способности контролиро­вать свое поведение 1-й степени, к ориентации 1-й степени, самообслужи­ванию 1-й степени, трудовой деятельности 1-й степени, обучению 1-й степе­ни. Устанавливается III группа инвалидности.

При выраженных нарушениях психических функций отмечается:

  • выраженность и стабильность субъективной симптоматики: резкая сла­бость и повышенная утомляемость при незначительных физических и нервно-психических нагрузках, постоянные головные боли, выражен­ные нарушения сна (бессонница, дневная сонливость), сенестопатии. Астенический синдром сочетается с ипохондрическими, тревожными, де­прессивными нарушениями. ЭПИ выявляет значительное ухудшение по­казателей внимания (концентрации, устойчивости, переключения), уме­ренное снижение памяти;
  • эпилептиформные пароксизмы: первично и вторично-генерализо­ванные: частые - 4 раза в месяц и более;
  • парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: частые -5 и более раз в день;
  • психомоторные припадки: средней частоты - 1 раз в месяц и более;
  • эпилептический статус: частые припадки - 1 и более раз в 2-3 месяца. Выраженные нарушения психических функций приводят к ограничению способности контролировать свое поведение 2-й степени, к ориентации 2-й степени, самообслуживанию 2-й степени, трудовой деятельности 2-й сте­пени; обучению 2-й степени. Устанавливается II группа инвалидности.

При значительно выраженных нарушениях наблюдается наличие грубой очаговой церебральной симптоматики, резкое снижение памяти, внимания, утрата прежних знаний и навыков, резкие аффективные наруше­ния, адинамия, апатия, акинез, галлюцинаторно-бредовые переживания и др. Отсутствие критики к своему состоянию, реакции или неадекватное пове­дение на обычную ситуацию, несоблюдение личной безопасности, затруд­нение контакта со значимыми людьми на бытовом уровне. Это приводит к ограничению способности контролировать свое поведение 3-й степени, к ориентации 3-й степени, самообслуживанию 3-й степени, трудовой дея­тельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Устанавливается I группа ин­валидности.

Нарушение стато-динамической функции

Незначительно выраженные нарушения стато-динамической функ­ции определяются такими параметрами, как легкий парапарез, тетрапарез, гемипарез, монопарез нижней конечности с гипотрофией мышц бедра и го­лени на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы (до 4 баллов); легкий парез одной или обеих верхних конечностей с гипотрофией мышц плеча, предплечья на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 4 баллов.

Данные нарушения к ограничению категорий жизнедеятельности не приводят, группа инвалидности не устанавливается.

При умеренно выраженных нарушениях наблюдаются: умеренный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, гемипарез, монопарез с ги­потрофией мышц бедра на 5-7 см, голени - на 4-5 см, повышением мышеч­ного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, умеренным сни­жением мышечной силы (до 3 баллов), спастической, паретической, перонеальной походкой с незначительным или умеренным свисанием стоп; передвижение иногда с использованием дополнительной опоры (трость); умеренный парез верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 3 баллов.

Умеренно выраженные нарушения приводят к ограничению способно­сти к передвижению 1-й степени, самообслуживанию 1-й степени, трудовой деятельности 1-й степени, обучению 1-й степени. Устанавливается III группа инвалидности.

При выраженных нарушениях статодинамической функции наблю­даются: выраженный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, трипарез, гемипарез с выраженным повышением мышечного тонуса по спасти­ческому типу или гипотонией мышц со снижением мышечной силы (до 2 баллов) нижних конечностей, спастической, паретической походкой с вы­раженным свисанием стоп, передвижение с дополнительной опорой (ко­стыли); выраженный парез верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 2 баллов.

Данные нарушения приводят к ограничению способности к передви­жению 2-й степени, самообслуживанию 2-й степени, трудовой деятельно­сти 2-й степени, обучению 2-й степени. Устанавливается II группа инвалид­ности.

Значительно выраженные нарушения характеризуются нижней пара­плегией, резко выраженным тетрапарезом, парапарезом с повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией со снижением мышечной силы (до 1 балла), с невозможностью самостоятельного пере­движения; резко выраженным парезом верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 1 балла.

Значительно выраженные нарушения приводят к ограничению способ­ности к передвижению 3-й степени, самообслуживанию 3-й степени, трудо­вой деятельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Устанавливается I группа инвалидности.

Противопоказанные виды и условия труда

Больным эпилепсией противопоказаны следующие виды и условия труда:

  • работы, связанные с повышенной опасностью травматизма и риском для жизни больного, - у воды, огня, на высоте, у движущихся механиз­мов;
  • работы, внезапное прекращение которых создает опасность для окру­жающих, - оперирующий хирург; водитель;
  • профессии, связанные с ответственностью за безопасность движения (диспетчер, стрелочник, дежурный по станции и т. п.) и др.;
  • работы, неправильное поведение в процессе которых может принести вред обществу, - с ядохимикатами, ионизирующим излучением, у пуль­тов управления, с оружием, ценностями, секретной документацией. Также следует принимать во внимание индивидуальные противопока­зания для конкретного пациента - в зависимости от особенностей припад­ков, с учетом возможных провоцирующих факторов, профессии и условий труда, чтобы предупредить опасность возможной травматизации больного в процессе трудовой деятельности.

С.Г. Данилова,
д-р мед. наук, действительный член академии медико-технических наук, врач-невролог высшей квалификационной категории, главный специалист-эксперт ООО "Центр медицинского права" по вопросам медико-социальной экспертизы, г. Омск;
Л.А. Колмагорова,
врач-невролог высшей квалификационной категории, рук. филиала № 3 ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области", г. Новосибирск

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.