О клинико-экспертной работе в лечебно-профилактических учреждениях

19942
О клинико-экспертной работе в лечебно-профилактических учреждениях

Учитывая сложности в формировании правовой базы, регламентирующей деятельность ЛПУ по контролю качества медицинской помощи, мы решили на страницах нашего журнала поделиться опытом организации клинико-экспертной работы в различных регионах России. По мнению заместителя главного врача по клинико-экспертной работе детской клинической больницы № 2 г. Грозный, наиболее эффективным инструментом повышения качества медицинской помощи в лечебном учреждении является контроль, проводимый врачебной комиссией ЛПУ. Вместе с тем деятельность врачебных комиссий в этом направлении четко не регламентирована.

Необходимость совершенствования организации здравоохранения с целью улучшения качества медицинской помощи населению в последние годы особенно актуальна. Только постоянно адаптируя нормативную базу, регламентирующую деятельность ЛПУ по контролю качества медицинской помощи, повышая уровень знаний, совершенствуя навыки, применяя современные научные методы диагностики и лечения, врачи, а значит, и медицинские учреждения могут соответствовать требованиям, предъявляемым медицине временем.

Когда утратили силу приказ Минздравмедпрома России от 13.01.1995 № 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности"1 и приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС России от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации"2, в организации работы ЛПУ по контролю качества медицинской помощи возникло множество проблем (получите тестовый доступ и узнайте подробности в электронной системе "Экономика ЛПУ"). Дело в том, что данные приказы формировали орган ведомственного контроля качества медицинской помощи - клинико-экспертную комиссию, определяли виды экспертиз качества медицинской помощи, объемы, исполнителей, сроки проведения, потребителей результатов экспертиз, предназначение экспертиз и многое другое. Во исполнение требований этих приказов и приказа Минздрава России от 21.05.2002 № 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" была введена форма учета экспертной работы - "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (форма № 035/у-02) и разработаны методические рекомендации № 2002/140 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений" (утверждены Минздравом России 20.12.2002 № 2510/224-03-34). В результате была создана стройная система клинико-экспертной работы медицинской организации, а исполнители экспертных работ имели четкое исполнителей функций, представление о своей деятельности. Однако фактическая отмена двух вышеназванных приказов разрушила систему контроля качества медицинской помощи. Действующие сегодня в ЛПУ врачебные комиссии имеют статус технических исполнителей функций, не имеющих ничего общего с контролем качества медицинской, ради чего они изначально создавались.

Понятия "контроль" и "экспертиза" определяют место и значение врачебной комиссии в деятельности медицинского учреждения. На наш взгляд, основными функциями врачебных комиссий должны являться контроль за текущим лечебно-диагностическим процессом и экспертиза законченного случая, и только потом, по мере необходимости, комиссиям следует выполнять функции, обозначенные в приказе Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (далее - Приказ № 513н): продление листков временной нетрудоспособности, выдача медицинских заключений в установленных случаях, осуществление отбора больных, взаимодействие в работе и т. п. Если врачебная комиссия ограничится только выполнением задач, обозначенных Приказом № 513н, ее деятельность окажется сильно усеченной и невостребованной с точки зрения потребностей организации здравоохранения.

После отмены двух вышеназванных приказов возникли коллизии в отношении других нормативных правовых актов. Так, стало невозможным заполнить форму учета № 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения". Данная форма предполагает учет экспертиз, которые были определены отмененным приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС России от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". Подобные проблемные вопросы могут вызвать потерю интереса к работе и требуют разъяснения и уточнения.

Предлагаю рассмотреть терминологию, применяемую в нормативно-правовых актах, издаваемых федеральными и региональными органами управления здравоохранения по вопросам клинико-экспертной деятельности учреждений. Название комиссии, осуществляющей контроль качества медицинской помощи населению, меняется с каждым новым нормативным актом. При этом смена названия не комментируется и не обосновывается. Сначала это была врачебная комиссия, затем - клинико-экспертная комиссия, теперь опять врачебная комиссия. Врачи в ежедневной работе используют оба термина и сталкиваются с этой, может быть, не столь значительной проблемой постоянно. В действующих нормативах также фигурируют оба термина. Следует попытаться разобраться в значении деятельности комиссии, а также в том, какое из упомянутых названий более полно и объективно отражает ее суть.

Деятельность комиссии разумно разделить на две составляющие: контроль над текущим лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ и экспертиза

Врачебные комиссии следовало бы наделить определенными полномочиями, чтобы они могли оказывать влияние на процессы управления качеством медицинской помощи законченного случая. Не умаляя значимости контроля качества разных этапов текущего лечебно-диагностического процесса, по мнению автора, экспертиза качества медицинской помощи по законченному случаю имеет более завершенный вид и большую значимость для потребителей этой информации. Только по законченному случаю можно дать заключение о соответствии оказанных пациенту медицинских услуг действующим стандартам и сделать окончательный вывод о качестве оказания медицинской помощи в целом.

Термин "клинико-экспертная комиссия", на взгляд автора, полностью соответствует требованиям, предъявляемым к комиссии по контролю качества медицинской помощи. Переоценить значимость коллегиального, единственного ведомственного, постоянно действующего профессионального органа по контролю качества медицинской помощи, наверное, трудно. Если упорядочить нормативную базу, регламентирующую деятельность комиссии, это, безусловно, окажет положительное влияние на качество медицинской помощи и на организацию работы медицинских учреждений. Эти изменения были бы разумны особенно в свете предстоящей модернизации в области здравоохранения. Также врачебные комиссии следовало бы наделить определенными полномочиями, чтобы они могли оказывать влияние на процессы управления качеством медицинской помощи.

К нераспорядительным полномочиям врачебной комиссии можно было бы отнести право комиссии рекомендовать руководителю учреждения принять решение, относящееся непосредственно к медицинской, лечебно-диагностической деятельности учреждения, в т. ч. кадровые решения по лечащим врачам и заведующим клинических (палатных) отделений. Однако наличие подобных рекомендательных полномочий само по себе ничего не значит, если не обременить руководителей учреждений ответственностью за своевременное и качественное рассмотрение этих рекомендаций и направление информации о принятом решении в комиссию. Чтобы комиссии не находились под давлением руководителей учреждений, необходимо вывести должность председателя комиссии из-под юрисдикции руководителя ЛПУ. То есть приказ о назначении на должность председателя комиссии должен издавать руководитель органа управления здравоохранением субъекта РФ. При этом следует нормативно закрепить, чтобы председатель комиссии становился одновременно заместителем руководителя учреждения по клинико-экспертной работе. Назначение на должность секретаря комиссии по предложению председателя комиссии можно оставить за руководителем учреждения. Тем самым будет создан орган, не связанный финансовыми и иными интересами с администрацией учреждения, относительно независимый в своей работе. При этом следует отметить важный момент - подобная реформа не потребует дополнительных затрат. Должность председателя комиссии - заместителя главного врача по клинико-экспертной работе должна быть по оплате труда приравнена к должности главного врача, а секретаря комиссии - к должности главной медицинской сестры (если должность занимает или совмещает с основной работой сотрудник со средним медицинским образованием) или заведующего отделением (если должность занимает или совмещает с основной работой сотрудник с высшим медицинским образованием). Председатель комиссии и секретарь должны иметь преимущественное право совмещать должности по своей врачебной специальности в данном учреждении. С точки зрения автора, недопустима ситуация, когда председателем комиссии становится руководитель учреждения, т. к. в этом случае функционирование комиссии лишено смысла: главный врач может обсудить решение проблемных вопросов непосредственно в ходе совещания с заместителями и заведующими отделениями. При этом не следует ожидать, что кто-то из подчиненных поставит под сомнение точку зрения руководителя учреждения.

По мнению автора, следовало бы "объединить" тексты отмененных приказов Минздравмедпрома России от 13.01.1995 № 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" и Минздрава России, Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", в результате чего создать новый нормативный документ, определяющий:

  • обязанность ЛПУ проводить клинико-экспертную работу (Приказ № 513н не предусматривает контроль качества медицинской помощи. Несмотря на то что формально в приказе в п. 12 перечислена в качестве одной из функций врачебной комиссии "оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий", нигде не определено, в какой форме это осуществляется, кем, когда, в каком составе, с какой целью и т. д. Потому в настоящее время внутриведомственный контроль качества медицинской помощи практически отсутствует);
  • обязательные (минимально необходимые) виды и объемы экспертиз, с учетом и в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 21.05.2002 № 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях", дающие представление об эффективности деятельности учреждения;
  • обязать субъекты РФ привести свои нормативные акты по организации клинико-экспертной деятельности учреждений здравоохранения в соответствие с новым приказом и при необходимости дополнить их с учетом особенностей региона;
  • разработать статистическую отчетную форму вместо формы № 16-ВН "Сведения о причинах временной нетрудоспособности". Форма должна охватить все виды экспертиз, проводимых в учреждениях (существующая форма № 16-ВН учитывает только информацию о временной нетрудоспособности).

При разработке приказа, регламентирующего клинико-экспертную деятельность учреждений, не следует акцентировать внимание на таких составляющих экспертной деятельности, как экспертиза временной утраты трудоспособности или по проблемам отдельных категорий граждан (принятие решения о назначении лекарственных средств, выдача заключения о нуждаемости ветеранов в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями). Подобные акценты уводят учреждения от основной планомерной работы, направленной на совершенствование качества медицинской помощи. К тому же данные вопросы охватываются понятием "контроль качества медицинской помощи". Невозможно эффективно влиять на какие-либо составляющие понятия "контроль качества медицинской помощи", игнорируя проблемы, связанные с временной утратой трудоспособности или исполнением требований законодательства по обеспечению прав отдельных категорий граждан.

Деятельность ЛПУ по клинико-экспертной работе является наиболее полноценным и эффективным средством улучшения качества медицинской помощи, позволяет систематически выявлять недостатки в лечебной деятельности и служит основой для стимулирования совершенствования врачебных знаний и навыков. Между тем данные функции лишь номинально обозначены в нормативных документах и столь же формально они реализуются в учреждениях здравоохранения. Свое полноценное применение они имеют только в случаях, когда руководителю учреждения необходимо обосновать свое решение о наложении взыскания на подчиненных или с целью решения иных вопросов. Как инструмент исследования качества оказываемых услуг с последующими выводами и принятием мер, направленных на совершенствование знаний врача, клинико-экспертная деятельность практически не используется. Отчеты о результатах работы врачебных комиссий зачастую пылятся в архивах и оказываются невостребованными. Кроме того, как уже говорилось выше, для эффективного решения названных проблем необходимо устранить и терминологический хаос, существующий сегодня в нормативных документах, т. к. это негативно сказывается на деятельности учреждений. Не случайно, наверное, сказано: "Дайте определения понятиям, и вы избавите мир от половины его ошибок".

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям журнала

Узнать о подписке на журнал  

Инструменты "МЦФЭР Медицина" для экономистов и главных врачей:

Электронная система "Экономика ЛПУ" Получите тестовый доступ и читайте о том, что должна включать в себя маркетинговая политика медицинской организации, оказывающей платные медицинские услуги
Журнал "Здравоохранение" Подпишитесь и читайте в журнале "Какие стратегические задачи можно решить с помощью автоматизации медицинских организаций?"
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×