От формуляров лекарственных средств - к системной организации лекарственной помощи

5646

Актуальность развития системы формуляров определяется стратегией развития отечественного здравоохранения, направленной на повышение уровня качества лекарственной помощи пациентам с использованием современных организационных и информационных технологий. В статье представлен опыт работы с формулярами в многопрофильном ЛПУ и некоторые результаты работы системы формуляров антимикробных препаратов.

Формуляр (от лат. formula) - список, перечень, отражающий информацию о какой-либо номенклатуре, в нашем случае - о лекарственных средствах. Иерархическая организация совокупности формуляров, предназначенных для достижения общей цели - повышения качества лекарственной помощи, обеспеченная эффективным контролем приверженности к исполнению, представляет собой систему формуляров.

Цель системы формуляров лекарственных средств в ЛПУ - качественная и своевременная лекарственная помощь пациентам. Эта цель социально ориентирована и соответствует цели системы здравоохранения в целом. Для успешного развития социальных систем необходимо формирование мотиваций и стимулов приверженности цели у всех участников процесса. Отсутствие мотиваций и стимулов ведет к выраженной реакции сопротивления как со стороны медицинского персонала, так и администрации, а значит - к снижению качества и доступности лекарственной помощи пациентам. В практическом здравоохранении мотивирование участников процесса должно проходить не только через образование, но обязательно с контролем участия персонала в развитии системы формуляров и приверженности их исполнению. В условиях регламентированных объемов финансирования лекарственной составляющей в многопрофильном ЛПУ этот контроль должны обеспечивать заместители главного врача по профильным службам, получая регулярно информацию о соблюдении клиническими отделениями сметы на лекарственную составляющую из электронной базы данных аптеки, а также проводя процедуру согласования (на врачебной комиссии)

Главная цель системы формуляров - качественная лекарственная помощь - имеет свои границы. Эти границы определяются уровнем финансирования лекарственной составляющей, рынком лекарственных препаратов и экспертизу обоснованности назначения "непрофильных" лекарственных препаратов.

Разъяснение значимости системы формуляров для упорядочения работы с лекарственными препаратами в ЛПУ, повышения уровня организационной культуры - одно из важных направлений в деятельности врача - клинического фармаколога. Полномочия по формированию системы формуляров и контролю их исполнения должны быть делегированы клиническому фармакологу администрацией ЛПУ и закреплены в формате приказов или распоряжений.

Более 10 лет назад в России был сделан первый шаг в направлении создания системы формуляров лекарственных средств - стало издаваться ежегодное Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), в последующем был издан Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН. По мере развития системы обязательного медицинского страхования стали наполняться информацией о лекарственных средствах территориальные программы государственных гарантий.

Следующий шаг был продиктован экономическими условиями и потребовал разработки формуляров на уровне конкретных лечебных учреждений. Оптимизация затрат заключалась в приоритетном обеспечении лекарственными средствами, которые необходимы для выполнения профильных медицинских, дорогостоящих и жизнеспасающих технологий. Для более эффективного контроля финансовой дисциплины были сформированы перечни по источникам финансирования.

Главная цель системы формуляров - качественная лекарственная помощь - имеет свои границы. Эти границы определяются уровнем финансирования лекарственной составляющей, рынком лекарственных препаратов. Клинический и экономический векторы часто имеют противоположные направления. Какова же роль системы формуляров в процессе достижения клинико-экономического равновесия при оказании качественной лекарственной помощи?

В поисках ответа на этот вопрос в городской клинической больнице № 40 (далее - ГКБ № 40) в 2003-2005 гг. был проведен системный анализ порядка работы с антибиотиками в ЛПУ. Основная задача любого системного анализа - это поиск проблем: чем больше проблем выявлено, тем больше шансов на успех на пути совершенствования процесса. Результатом проведенного анализа было обнаружение проблем на всех этапах использования лекарственных препаратов (закупка, распределение, назначение, применение, учет) (см. таблицу).

На основании этих результатов администрации ЛПУ были предложены меры по изменению существующего порядка работы с лекарственными препаратами, прежде всего - с антибиотиками. По инициативе клинических фармакологов и при активном участии провизоров, заместителей главного врача профильных служб, заведующих клиническими отделениями, врачей, старших медицинских сестер, а также экономистов эти изменения проводятся уже на протяжении более 5 лет. Ниже представлены некоторые результаты работы отделения клинической фармакологии по развитию системы формуляров лекарственных средств в ГКБ № 40.

Характер проблем в зависимости от этапа использования лекарственных препаратов (на примере антибиотиков) в 2003-2004 гг.

Закупка

Распределение

Назначение

Применение

Учет

1. Нарушение принципа “необходимого разнообразия” – 88% закупок антибиотиков составляли бета-лактамные антибиотики.

2. 70% бета-лактамных антибиотиков приходилось на долю цефалоспоринов 1-го поколения.

3. Закупались самые дешевые антибиотики, не имеющие подтверждения по микробиологической и клинической эквивалентности с референтным антибиотиком

1. Отсутствие оперативной доступности антибиотиков резерва.

2. Отсутствие системы формуляров и протоколов антибиотикотерапии

1. Отсутствие специалистов по антимикробной химиотерапии.

2. Отсутствие системы контроля обоснованности назначений и рационального выбора антибиотиков

1. Нарушение режима дозирования антибиотиков (30%).

2. Неадекватность выбора антибиотиков для стартовой антибиотикотерапии (60%)

1. Отсутствие регулярного мониторинга микробного пейзажа и уровня резистентности флоры в реанимационно-анестезиологическом отделении.

2. Отсутствие мониторинга нагрузки антибиотиков в отделениях.

3. Отсутствие системы контроля рационального использования антибиотиков

Результаты внедрения системы формуляров в период с 2005 по 2010 гг.

В 2005 г. в ГКБ № 40 создана Формулярная комиссия, в состав которой вошла рабочая группа специалистов по антимикробной химиотерапии - Совет по антимикробной политике в стационаре. Обсуждение квартальных заявок на Формулярной комиссии проходит с участием администрации, заведующих клиническими отделениями, заведующей аптекой и представителей планово-экономического отдела. Это позволяет обеспечивать более высокое качество подготовки заявки, достигать взаимопонимания между клиницистами, экономистами и аптекой при определении приоритетов в связи с финансовыми ограничениями и регулировать потребности клинических отделений в соответствии с реальными экономическими условиями в ЛПУ.

Внедрена система формуляров лекарственных средств профильных клинических отделений и определены объемы рабочих (на декаду) и не-снижаемых запасов лекарственных средств. Согласование формуляров отделений проводится ежегодно с учетом меняющихся условий финансирования, доступности препаратов на рынке и совершенствования медицинских технологий. Одновременно проходит согласование сметы на медикаменты для отделений ЛПУ с планово-экономическим отделом. Формуляры лекарственных средств хранятся в бумажной и электронной версиях в отделении клинической фармакологии, аптеке, планово-экономическом отделе и у старших медицинских сестер клинических отделений. По согласованным формулярам аптека отслеживает соблюдение принципа "профильности" лекарственных препаратов в "требованиях" клинических отделений. При необходимости назначения препаратов, которые не соответствуют профилю клинического отделения, на "требовании" указывается регистрационный номер процедуры врачебной комиссии (согласования) с заместителем главного врача по профильной службе. На основе анализа клинической ситуации руководитель профильной службы подтверждает обоснованность назначения "непрофильного" препарата и соответствие финансовым возможностям отделения. Данные из электронной базы по исполнению сметы на медикаменты клиническими отделениями заместителям главного врача предоставляет аптека.

Создан формуляр круглосуточного резервного фонда антибиотиков и утвержден приказом порядок его использования. Совет по антимикробной политике в стационаре обеспечивает мониторинг и регулирование нагрузки антибиотиков в клинических отделениях, проводит в регулярном режиме (1 раз в квартал) анализ структуры резистентных штаммов госпитальной флоры и уровня антибиотикорезистентности в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Создана система "рестриктивных" формуляров антибиотиков и внедрена процедура согласования назначений данных препаратов, регулирующая уровень принятия решений в зависимости от подготовки специалистов в области антимикробной химиотерапии и клинической фармакологии. Решение о создании такой системы принято в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности и быстрым ростом доли панрезистентных штаммов в структуре госпитальной флоры отделений реанимации. В соответствии с утвержденным в ЛПУ регламентом "рестриктивной" политики применения антибиотиков процедура назначения антибиотиков резерва в течение 4 лет проводится с участием специалистов по антимикробной химиотерапии (врачей, имеющих дополнительную подготовку по антимикробной химиотерапии). Антибиотики с узким коридором терапевтической безопасности назначаются с участием врача - клинического фармаколога, антибактериальная терапия проводится под его наблюдением.

Членами Совета по антимикробной политике в стационаре разработаны и согласованы правила принятия решений о назначении антибактериальных препаратов, введены листы регистрации данных решений. Соблюдение этих правил контролируется. Данная модель организации работы с антибиотиками подтвердила свою эффективность на практике и обеспечила снижение летальности от тяжелой пневмонии с 15,4% в 2003-2005 гг. до 7,4% в 2006-2008 гг.

Утвержден формуляр наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров и сильнодействующих веществ, применяемых в ЛПУ, с показателями средней потребности на месяц (рабочий запас) и уровнем неснижаемого запаса в аптеке (30% от рабочего запаса) для предотвращения ситуаций несвоевременных поставок данных препаратов.

Сформированы, согласованы и утверждены формуляры лекарственных средств по другим важным направлениям оказания лекарственной помощи пациентам.

Таким образом, в ЛПУ сложилась определенная структура системы формуляров лекарственных средств.

Структура системы формуляров

В ГКБ № 40 общий формуляр лекарственных средств составлен по международным непатентованным наименованиям (МНН). Он включает в себя перечень лекарственных средств, соответствующий профилю предоставляемых в ЛПУ медицинских услуг, и отражает информацию о среднегодовой потребности ЛПУ в конкретных лекарственных препаратах.

Формуляры лекарственных средств для профильных клинических отделений (всего 43 формуляра) содержат информацию о потребности отделения в лекарственных средствах на декаду (рабочий запас) и отражают уровень "неснижаемого" запаса для его своевременного пополнения и контроля наличия редко востребованных, но необходимых для неотложных ситуаций препаратов.

Формуляры антибактериальных препаратов делятся по категориям в зависимости от режима назначения лекарственных средств:

  • 1-я категория - режим стартовой антибактериальной терапии при стандартных ситуациях;
  • 2-я категория - режим назначений, требующий согласования со специалистом по антимикробной химиотерапии;
  • 3-я категория - режим назначений с обязательным мониторингом врача - клинического фармаколога.

Подсистема формуляров антибиотиков и протоколы принятия решений при их назначении - важный инструмент антимикробной политики в многопрофильном стационаре с интенсивным потреблением антибактериальных средств.

В больнице имеются также:

  • формуляр резерва лекарственных средств для особо опасных инфекций и инфекций, имеющих международное значение, с указанием необходимых объемов для оказания помощи определенному количеству пациентов при возникновении указанных инфекций;
  • формуляр резерва лекарственных средств на случай возникновения чрезвычайных ситуаций;
  • формуляр детских форм выпуска лекарственных препаратов;
  • формуляр лекарственных препаратов с особым режимом учета и хранения (наркотические средства, психотропные вещества, сильнодействующие вещества, прекурсоры);
  • формуляры лекарственных препаратов с особыми требованиями к температурному режиму при хранении;
  • перечни антисептиков и дезинфектантов с планируемыми объемами потребления.

Особое место занимают формуляры лекарственных препаратов, требующих особого контроля по обеспеченности неснижаемого запаса в аптеке, сформированные по основным целям применения:

  • для инфузионной терапии;
  • процедуры тромболизиса и гемостаза;
  • инотропной поддержки;
  • аналгезии и анестезии;
  • лучевой диагностики (рентгеноконтрастные средства);
  • кабинета вакцинопрофилактики.

Система формуляров насчитывает сегодня 56 перечней лекарственных препаратов, которые структурно взаимосвязаны, каждый перечень несет свою функциональную нагрузку и может служить инструментом для контроля порядка работы с лекарственными препаратами в аптеке и клинических отделениях ЛПУ.

Заключение

Строить и развивать систему формуляров лекарственных средств в практическом здравоохранении, особенно в крупных ЛПУ, без участия клинических фармакологов не представляется возможным, т. к. для этого нужна не только подготовка по частным разделам фармакотерапии, но и освоение знаний и умений в области практической фармакоэкономики, фармакоэпидемиологии, организации и обеспечения качественной лекарственной помощи в ЛПУ. Необходимы знания по системному анализу ситуаций, методологии проведения изменений в производственном коллективе. Работа над формулярами - длительный и кропотливый труд, малозаметный для окружающих, но дающий ощутимые результаты, если он выполняется добросовестно и профессионально. Эта деятельность требует большого терпения, а также умения работать с информационными системами в Интернете и с электронными базами данных ЛПУ. Наличие госпитальной электронной сети в многопрофильном лечебном учреждении - важное подспорье в развитии системы формуляров лекарственных средств и повышении качества лекарственной помощи.

Использование информационных технологий для персонифицированного учета, создание и накопление электронных баз данных о лекарственных препаратах, правилах их применения и баз данных о фактических назначениях лекарств в конкретных клинических ситуациях, внедрение новых организационных форм в управлении клинической практикой - это многообещающий путь к совершенствованию качества лекарственной помощи. Создание программного обеспечения, ориентированного на задачи клинической практики, на интересы пациента, - важная составляющая процесса модернизации отечественного здравоохранения, а развитие системы формуляров лекарственных средств на основе информационных технологий - это залог системно организованной, обоснованной, а значит эффективной и максимально безопасной лекарственной помощи пациентам.

Т.К. Луговкина,
д-р мед. наук, врач - клинический фармаколог, зам. главного врача по службе лекарственной помощи
Городской клинической больницы № 40, г. Екатеринбург

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×