Психовегетативные расстройства в менопаузе

6476

Менопауза характеризуется целым комплексом психосоциальных, вегетативных, сексуальных, обменно-эндокринных и психических расстройств, которые существенно влияют на качество жизни женщины в этом возрастном периоде, делая ее крайне уязвимой к стрессовым воздействиям повседневной жизни. Климакс фактически является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что менопауза в женском организме - явление закономерное, а болезнью - потому что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. Распространенное даже среди врачей убеждение, что климактерические изменения не являются патологическими и, следовательно, не требуют специальной терапии, привело к тому, что только 20% женщин получают адекватную медицинскую помощь.

Суть климактерического периода (менопаузы) состоит в угасании функции гонад с соответствующим снижением уровней половых гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) и повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). Именно значительное и устойчивое повышение уровня гонадотропинов является одним из надежных признаков, свидетельствующих о наступлении менопаузы.

Средний возраст наступления менопаузы - 51 год. У 5% женщин отмечается поздняя менопауза (после 55 лет) и еще у 5% - ранняя менопауза (в возрасте 40-45 лет). Возраст наступления менопаузы зависит от многих факторов: наследственности, этнической принадлежности, т. н. репродуктивного анамнеза, наличия вредных привычек и др. Так, у испано-американок менопауза наступает раньше, а у японо-американок позже по сравнению с европейскими женщинами. У нерожавших женщин и у женщин с коротким менструальным циклом в юности менопауза наступает раньше.

Курящие женщины приближают возраст наступления климактерического периода на 2 года. Более раннее наступление менопаузы отмечается у больных сахарным диабетом 1-го типа.

Фазы репродуктивного старения

Номенклатура различных фаз репродуктивного старения до недавнего времени была противоречива и плохо систематизирована. В 2001 г. создана рабочая группа, которая определила стадии (фазы), клинические и биохимические маркеры репродуктивного старения. Выделяют следующие фазы репродуктивного старения: менопаузальные изменения (menopausal transition), перименопауза, менопауза, постменопауза .

Фаза менопаузальных изменений начинается с изменения продолжительности менструального цикла и повышения концентрации фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови и заканчивается менопаузой (отсутствием месячных в течение 12 месяцев). Она включает в себя две стадии. Стадия -2 (ранняя) характеризуется увеличением продолжительности менструального цикла свыше 7 дней от нормального менструального цикла, продолжительность которого должна быть от 21 до 35 дней. Стадия -1 (поздняя) характеризуется пропуском более 2 циклов и периодом аменореи от 60 дней и более. Женщин в этой стадии могут беспокоить "приливы".

Перименопауза означает "около менопаузы". Она начинается со стадии -2 и заканчивается через 12 месяцев после последней менструации.

Менопауза определяется отсутствием менструаций в течение 12 месяцев и свидетельствует о полном или почти полном истощении яичников, которое проявляется в исчезновении фолликулов и значительном снижении или прекращении секреции эстрогенов.

Постменопауза. Стадия +1 (ранняя) продолжается в течение 5 лет после окончания менструаций. Она характеризуется продолжающимся затуханием функций яичников и прогрессирующей потерей костной ткани. У многих женщин в этом периоде сохраняются "приливы". Стадия +2 (поздняя) начинается спустя 5 лет и заканчивается со смертью женщины.

В русскоязычной литературе общее название "климакс" объединяет несколько периодов, в т. ч. оно включает преклимакс - период, начинающийся с возраста 45 лет. Термином "менопауза" обозначают следующий период - устойчивого прекращения менструаций в течение 12 месяцев. Первые 5 лет после окончания менструаций принято считать ранним климактерическим периодом, а последующие годы (до возраста 70-75 лет) - поздним климаксом или постменопаузой. Период жизни после 75 лет обозначается как старость.

Психовегетативные нарушения, возникающие в период климактерия

Психовегетативные нарушения, возникающие в период климактерия, можно разделить на несколько групп:

  • вегетативно-сосудистые нарушения;
  • неврозоподобные расстройства;
  • невротические расстройства;
  • расстройства настроения;
  • когнитивные расстройства;
  • нарушения сна.

Наиболее характерными вегетативно-сосудистыми проявлениями в климактерическом периоде являются "приливы", которые характеризуются ощущением внезапно появляющегося жара в лице и груди


Вегетативно-сосудистые нарушения

Наиболее характерными вегетативно-сосудистыми проявлениями в климактерическом периоде являются "приливы", характеризующиеся ощущением внезапно появляющегося жара в лице и груди, которое быстро приобретает генерализованный характер. Во многих случаях это ощущение сопровождается действительным расширением сосудов кожи, вследствие чего кожа лица или всего тела делается розовой и горячей. Часто одновременно выступает обильный пот. Почти всегда отмечается учащенное сердцебиение. Пульс нередко учащен и напряжен. При объективном исследовании выявляется повышение артериального давления.

Подобные состояния появляются в виде приступов, которые могут продолжаться от нескольких минут (чаще 2-4 мин) до нескольких часов. Частота приступов также варьирует: у одних пациенток они возникают много раз в день, в тяжелых случаях - каждый час, у других - изредка, при волнении, усталости и т. п. Характерно усиление "приливов" в ночное время, что может приводить как к транзиторной, так и к стойкой бессоннице.

"Приливами" страдает около 75% женщин в перименопаузе, однако только 20% обращаются к врачу и получают адекватную медицинскую помощь. Иногда приливы сохраняются у женщин в возрасте старше 70 лет.

В тяжелых случаях соматовегетативные нарушения обрастают достаточно выраженной неврозоподобной симптоматикой.

Неврозоподобные расстройства

Неврозоподобные нарушения (в отличие от невротических) обусловлены собственно развитием соматовегетативных нарушений, обнаруживают тесную связь с тяжестью их проявлений и исчезают или становятся мягче при их купировании.

Выделение данной группы расстройств соответствует общим диагностическим указаниям МКБ-10:

а) наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга или системного физического заболевания, причинно обуславливающего психические расстройства;

b) временная связь между развитием основного заболевания и развитием психического расстройства;

с) редукция психического расстройства с выздоровлением от основного заболевания или со значительным его облегчением;

d) отсутствие данных о других причинах расстройства.

Клиническая картина неврозоподобных расстройств отличается значительным полиморфизмом, при динамическом наблюдении можно заметить сменяемость одних синдромов другими. Тем не менее в зависимости от преобладающего вида расстройств можно выделить ведущий синдром.

Астенический синдром является стержневым и может быть представлен в зависимости от тяжести сомато-вегетативных проявлений тремя вариантами: гиперстеническим, синдромом раздражительной слабости и гипостеническим вариантом.

Общими для всех видов астенических состояний являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрации внимания, замедление восприятия. Вегетативные расстройства носят как перманентный, так и пароксизмальный характер, проявляются в виде приливов, вегетососудистых симпатоадреналовых и смешанных кризов. Часто возникают разнообразные мнестические расстройства, преимущественно в виде трудностей запоминания, нарушения сна. Больные не переносят даже незначительное эмоциональное напряжение, быстро устают. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновения белья к телу.

Гиперстенический вариант астенического синдрома характеризуется раздражительностью, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, несдержанностью, гневливостью, чрезмерной подвижностью. Такие больные становятся конфликтными, делают невыносимой жизнь окружающих.

Синдром раздражительной слабости проявляется значительной физи¬ческой и психической утомляемостью, наклонностью к эмотивным вспыш¬кам. Пациентки становятся обидчивыми, ранимыми, мнительными, их настроение - неустойчивым, чаще унылым, подавленным; сон поверхностный, тревожный; наиболее частыми жалобами являются стойкая диффузная головная боль сдавливающего, стягивающего характера, ощущение тяжести в голове, нередко головокружения, а также неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения.

Для гипостенического синдрома характерны вялость, апатия, сильная утомляемость даже при незначительной физической и умственной нагрузке, слабость, заторможенность, малоподвижность, пониженное настроение, эмоциональное притупление. Данный синдром является самым тяжелым из астенических состояний.

Помимо астении в чистом виде, довольно часты ее сочетания с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими и истероформными проявлениями.

Неврозоподобные расстройства по мере утяжеления сомато-неврологического состояния усугублялись и значительно уменьшались или полностью регрессировали при его улучшении.

Невротические расстройства

Развивающиеся в период климактерия психические расстройства невротического уровня могут быть связаны с различными социальными и физиологическими факторами, которые неизбежно сопровождают женщину в этом возрастном периоде. Процесс физиологического старения, хронические болезни, снижение физической активности, уход за престарелыми родителями, заботы о взрослых проживающих совместно с родителями детях или о детях, покинувших родительский дом ("синдром пустого гнезда"), психотравмы на работе, связанные с наступлением пенсионного возраста и отсутствием продвижения по службе - вот далеко не полный перечень проблем, с которыми сталкивается женщина в этом возрасте.

Дефицит эстрогенов приводит к снижению коллагена в коже, следствием чего является быстрое увядание кожи, появление большого количества морщин, что угнетающе сказывается на настроении женщины.

В период климакса развиваются сексуальные расстройства, которые также обусловлены эстрогеновой недостаточностью. К снижению либидо приводит сухость влагалища, уменьшение кровотока в зоне половых органов, нейропатия полового нерва (nervus pudendis), проявляющаяся в значительном снижении чувствительности иннервируемой зоны. Эти расстройства являются полностью обратимыми при заместительной гормонотерапии.

Характерны тревожные, тревожно-депрессивные, тревожно-фобические, ипохондрические, истерические и неврастенические расстройства. Их развитие зависит как от преморбидных особенностей личности, так и от силы и направленности психотравмирующих воздействий. Адаптация к новому физиологическому состоянию подчас проходит очень сложно. Схематично ее можно представить следующим образом (таблица).

Реакции нарушения адаптации в связи с климаксом

Вид реакций

Характеристика

Эмоциональные

  • внутреннее напряжение;
  • беспокойство, невозможность расслабиться;
  • раздражительность, агрессивность, конфликтность;
  • невозможность сконцентрироваться, принять решение, быстро завершить решение задачи;
чувство усталости, умственного истощения; чувство грусти, пессимизма, собственной ненужности; невозможность получить удовольствие; плаксивость

Физические

  • нарушение аппетита или тошнота;
  • нарушение пищеварения или изменение пищевых привычек;
  • инсомния;
  • утомляемость;
  • “трепетание” сердца, чувство нехватки воздуха, боль в груди;
частые позывы на мочеиспускание; парестезии в пальцах рук и ног или вокруг рта; потливость; головная боль

Социальные и поведенческие

  • постоянный поиск компании и социальной поддержки;
избегание социальных контактов, безразличие к окружающим; капризность, непредсказуемость; бессмысленные ожидания; неприятие социальных норм; нарушение сексуального поведения

Расстройства настроения

Наиболее характерными психическими нарушениями у женщин климактерического возраста являются депрессивные расстройства. Женщины более подвержены развитию депрессий, чем мужчины. Так, вероятность депрессивного эпизода для женщин в течение жизни составляет 21% по сравнению с 13% для мужчин. Специальными исследованиями выявлено, что развитие климактерического синдрома у женщин и клинически значимого андрогенного дефицита у мужчин приходится на одинаковый временной промежуток: у женщин - от 48 до 55 лет, у мужчин - от 47 до 60 лет. При этом в исследуемых группах уровень качества жизни у мужчин значительно выше, чем у женщин. От 14,9 до 18,4% женщин в перименопаузальном периоде страдают расстройствами настроения.

Половые гормоны оказывают сложное и многообразное воздействие на ЦНС, влияя на физиологические, биохимические процессы в мозге и нейроэндокринные функции. Эстрогены влияют на обмен серотонина и норадреналина в центральной нервной системе, что подтверждает важность этих моноаминных нейротрансмиттерных систем в регуляции настроения. Эстрогены могут повышать активность серотонина (оказывать серотонинерги-ческий эффект). Косвенным подтверждением роли дефицита половых гормонов в регуляции функции мозга является ряд клинических исследований, указывающих на положительный эффект применения заместительной гормональной терапии на настроение и чувство общего благополучия у женщин в перименопаузе, включая женщин с отсутствием психологических симптомов. Также установлено, что эстрогены купируют такие симптомы, как раздражительность, тревога, снижение самооценки и депрессивное настроение. Эстрогены могут оказывать влияние на ЦНС и психическую сферу в частности посредством множества механизмов.

Полагают, что в основе действия эстрогенов на психовегетативную симптоматику могут лежать два механизма. Во-первых, улучшение общего самочувствия и психического состояния наступает вследствие уменьшения вазомоторных симптомов - приливов жара, потливости и др. за счет так называемого "домино-эффекта". Во-вторых, не исключено прямое психотропное действие эстрогенов, частично психостимулирующее, частично антидепрессивное за счет их серотонинергического и адренергического эффектов. Возможный механизм развития приливов связывают с дефицитом эндогенных опиоидных пептидов, который обусловлен снижением уровня эстрогенов.

Таким образом, в основе развития нарушений в ЦНС лежат сдвиги как на нейрональном, так и на системном уровне.

Когнитивные расстройства

Важнейшую роль в процессах старения мозга и соответственно снижения его адаптационного потенциала играют нарушения деятельности нейрона, в частности ослабление энергетических процессов (биосинтез макроэргических фосфатов, окислительное фосфорилирование и т. д.) и биосинтеза белка, нарушения проницаемости мембран, активация свободнорадикальных процессов и др. Отмеченные сдвиги непосредственно определяют нарушения когнитивной и психоэмоциональной сферы, вегетативный дисбаланс и т. д.

С другой стороны, при старении в целом и при климактерическом синдроме в частности возникает дисбаланс в активности различных нейромедиаторных систем мозга. Так, достаточно хорошо известен феномен ослабления катехоламинергической нейромедиации на фоне относительной активации серотонинергических процессов в период климактерия, что приводит к рассогласованию деятельности катехоламин- и серотонинергических систем и способствует развитию как вегетативных (приливы, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений), так и психоэмоциональных (психастения, перепады настроения) симптомов. До недавнего времени меньше внимания уделялось изменениям холинергической системы в рамках климактерического синдрома. Однако сейчас все большая роль в развитии центральных симптомов при данной патологии, в частности когнитивных нарушений, отводится ослаблению холинергических процессов. Согласно последним данным, естественное возрастное снижение активности холинергических процессов усугубляется нарастающим эстрогенным дефицитом, что способствует повышению риска развития деменций у женщин с выраженным климактерическим синдромом.

Кроме того, необходимо упомянуть о том, что возрастные рамки развития климактерического синдрома коррелируют с формированием атеросклеротических изменений сосудов головного мозга и начальными проявлениями цереброваскулярной недостаточности как одной из наиболее характерных форм возрастзависимой патологии. Отмеченные нарушения приводят к развитию той или иной степени хронической ишемии мозга, играющей важнейшую роль в проявлениях когнитивной, психоэмоциональной, вегетативной и астенической симптоматики в период климактерия.

Нарушения сна (инсомния)

Вегетативные расстройства в виде приливов, преимущественно в первые 4 часа сна, профузные ночные поты иногда до нескольких раз за ночь, невротические, неврозоподобные и аффективные расстройства создают предпосылки для нарушений сна в период климактерия.

Сон становится поверхностным, тревожным, с неприятными, иногда устрашающими сновидениями, больные трудно засыпают и трудно просыпаются, часто пробуждаются среди ночи, у них отсутствует ощущение отдыха после ночного сна, отмечаются сонливость днем, инверсии формулы сна.

Сон - это сложное психофизиологическое состояние, непосредственно определяющее психическую и биологическую активность человека. Во сне выявляется максимальная концентрация соматотропного гормона, происходит пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, осуществляются оптимизация управления внутренними органами, глубокое мышечное расслабление, переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создается программа поведения на будущее. Поэтому нормализация нарушенного сна является одной из главных терапевтических задач.

Лечение психовегетативных расстройств в менопаузе

У женщин в постменопаузе (не страдающих раком молочной железы и сердечно-сосудистыми заболеваниями) с вазомоторными симптомами средней и тяжелой степени выраженности рекомендованы короткие курсы заместительной гормонотерапии эстрогенами. Это лечение является терапией выбора. Краткосрочная заместительная гормонотерапия продолжается от 2–3 до 5 лет.

У женщин с тяжелыми приливами, которым противопоказана заместительная гормонотерапия или они ее плохо переносят, рекомендован прием эстрогенами габапентина (тебантина) в дозе до 900 мг в сутки, разделенной на 3 приема.

Если на фоне приема габапентина отмечается нежелательная седация, терапия продолжается антидепрессантами - селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эффективность терапии габапетином и СИОЗС имеет высокий уровень доказательности. СИОЗС должны применяться с осторожностью у женщин с раком молочной железы.

Учитывая то, что ожирение и курение являются факторами риска для развития тяжелых приливов, целесообразно рекомендовать женщинам снижение веса и отказ от курения.

Терапия психоэмоциональных расстройств проводится психотерапевтом с учетом ведущего психопатологического синдрома.

Эффективными оказываются короткие курсы лечения (до 2 недель) транквилизаторами (предпочтение отдается препаратам с выраженным вегетотропным эффектом - феназепаму, грандаксину, алпразоламу).

При нарушениях сна целесообразно соблюдение правил гигиены сна, проведение терапии современными гипнотиками (имован, ивадал).

При невротических и аффективных расстройствах обязательно рассматривается вопрос о включении в лечебные схемы антидепрессантов.

Особого внимания заслуживает терапия фитоэстрогенами и фитогормонами, особенно когда имеются противопоказания к заместительной гормональной терапии. Фитоэстрогены - это природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным действием. Фитогормоны - это лекарственные растения, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на типичные проявления климактерических расстройств. К этим препаратам относятся климактолан, ременс, климктхель, климаксан и др.

Психотерапевтическое лечение, формирование правильных установок позволит женщине пережить сложную физическую и психическую адаптацию к менопаузе.

Е.В. Елфимова,
д-р мед. наук, психиатр-консультант Медицинского центра Банка России,
М.А. Елфимов,
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения проблем реабилитации
Отдела пограничной психиатрии ФГУ "Государственный научный центр Социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" г. Москва

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×