Мероприятия по предотвращению заболеваемости внутрибольничными инфекциями

22200

В целях профилактики возникновения и распространения заболеваемости в стационаре должны своевременно и в полном объеме проводиться профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

В СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (далее - санитарные правила) дается определение процессу, при котором в лечебном учреждении возникает и распространяется заболевание:

"Любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью (в любую другую медицинскую организацию, независимо от форм собственности), а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данной организации" (п. 1.1 раздела III санитарных правил).

Также в документе сформулирован критерий определения таких инфекций в пределах стационара - это "заболевания, возникшие в течение 30 дней после операции, а при наличии имплантата - в течение года" (п. 2.6 того же раздела).

Ответственность за организацию мероприятий, направленных на предотвращение возникновения и распространения заболеваемости в стационаре

Руководитель организации отвечает за профилактику таких мероприятий, вызываемых патогенными возбудителями, т. е. возбудителями обычных инфекционных заболеваний, в результате их заноса в стационар, которые составляют около одной четверти от всех заболеваний внутри стационара, так и хирургических гнойно-септических инфекций (далее - ГСИ), вызываемых условно-патогенными бактериями (так называемые оппортунистические инфекции), которые составляют основную массу, т. е. три четверти, всех заболеваний внутри стационара. Кроме того, руководитель отвечает за профилактику ГСИ не только экзогенного, но и эндогенного характера.

Говоря об условно патогенной микрофлоре как возбудителе ГСИ, уместно напомнить, что микробный пейзаж отделения формируется:

  • из микрофлоры, привносимой пациентами, в большей степени пациенами с ГСИ, пролеченными в отделении;
  • микрофлоры, носителем которой является персонал;
  • микрофлоры внутрибольничной среды (предметы, изделия медицинского назначения, воздух).

Успешная профилактика ГСИ зависит от слаженной и скоординированной работы всех подразделений стационара. Как организовать такую работу и кому следует поручить ее выполнение?

Для обеспечения мероприятий по предотвращению заболеваний внутри стационара в штате ЛПУ должны быть предусмотрены специалисты соответствующего санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля.

В соответствии с санитарными правилами организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по предотвращению заболеваний внутри стационара осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе) и (или) помощник врача-эпидемиолога (в зависимости от мощности и вида учреждения). 

Примерный план работы по предотвращению заболеваний внутри стационара

Организация работы по предотвращению заболеваний внутри стационара

План работы по предотвращению заболеваний внутри стационара, скачать сейчас >>

В случае отсутствия таких специалистов ответственность за организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагается на одного из заместителей руководителя лечебной организации.

СанПиН 2.1 3.2630 10 с изменениями: рекомендации, объяснения, смотрите здесь >>

На наш взгляд, для оптимизации эпидемиологического обеспечения в штатном расписании стационаров хирургического, акушерского, инфекционного, психиатрического профилей должна быть предусмотрена должность заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе.

К сожалению, на сегодняшний день не разработан четкий регламент работы данного специалиста: ни по штатным характеристикам, ни по объему и структуре работы, ни по документации, обязательной для ведения.

Успех работы госпитального эпидемиолога по организации мероприятий по предотвращению заболеваний внутри стационара зависит от трех составляющих: квалификации самого специалиста; административного ресурса, которым он должен обладать; и поддержки руководителя, без которой невозможно обеспечить эффективность данного направления деятельности.

Состав и задачи комиссии мероприятий по предотвращению заболеваний внутри стационара

В санитарных правилах предусмотрено, что с целью контроля заболеваний внутри стационара в лечебной организации создается комиссия по предотвращению заболеваний внутри стационара, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы лечебной организации. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным самим ЛПУ.

Состав комиссии

  1. Председатель
Его представляет заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе, при его отсутствии - один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе.
  1. Врач-эпидемиолог 
Вместо врача-эпидемиолога может присутствовать его помощник, или они вместе.
  1. Главная медицинская сестра
Является представителем среднего звена медицинского персонала.
  1. Врач-хирург 
Заведующий одним из хирургических отделений.
  1. Врач анестезиолог-реаниматолог
Заведующий реанимационным отделением.
  1. Врач-бактериолог
Заведующий лабораторией.
  1. Провизор
Заведующий аптекой
  1. Врач-инфекционист
Заведующий инфекционным отделением.
  1. Патологоанатом
  1. другие специалисты

Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

Читайте бесплатно в системе Главная медсестра:

Основные задачи комиссии по профилактике заболеваний внутри стационара

  • анализ эпидемиологической ситуации;
  • информирование персонала (хирургов, среднего звена) о наличии случаев гнойно-септических осложнений, микробном пейзаже отделений, антибиотикоустойчивости выделенных штаммов, факторах, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений;
  • принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, координация мероприятий с руководством медицинской организации;
  • обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения);
  • взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Вопросы для обсуждения на комиссии могут быть различными: эпидемиологическая ситуация в организации; разбор отдельных случаев ГСИ или подозрений на них; разбор случаев смерти в послеоперационном периоде; анализ причин длительного нахождения пациентов в стационаре в послеоперационном периоде; выявление причин и предвестников эпидемического неблагополучия и т. д.

Анализ эпидемиологической ситуации

Среди мероприятий по эпидемиологическому надзору за заболеваниями внутри стационара особое место занимает микробиологический мониторинг за возбудителями инфекций. На клинический микробиологический мониторинг делается упор и в санитарных правилах.

Для своевременного и адекватного лечения пациентов в послеоперационном периоде производится взятие материала на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов, (причем взятие материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала санации раны и антибактериальной терапии), а также при повторных операциях по поводу постоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран/полостей) (п. 10.4.8 раздела I и п. 2.13-2.15 раздела III санитарных правил).

предотвращение заболеваний внутри стационараЦель микробиологического мониторинга - предотвратить селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов. В Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве в настоящее время поступают сведения о большой доле микроорганизмов, устойчивых к цефалоспоринам, - до 80% в реанимационных и некоторых хирургических подразделениях. Причиной этого является их бесконтрольное применение, без учета устойчивости этиологического агента.

Растет удельный вес мецитиллин-резистентного стафилококка. В 2010 г. выявлены грамотрицательные бактерии, содержащие ген фермента металло-бета-лактамазы, который разрушает любые бета-лактамные антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы и монобактамы, а также некоторые другие. Этот ген получил название New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1).

Настороженность в отношении возможного возникновения гнойно-септических осложнений отсутствует у хирургов, которые причину утяжеления состояния пациента, как правило, не готовы связывать с заболеваниями внутри стационара. Вместе с тем, по литературным данным, 95% осложнений в послеоперационном периоде связано с гнойно-септическими осложнениями.

К сведению

Сравнительная характеристика этиологической структуры микроорганизмов, вызывающих послеоперационные осложнения по данным лечебно-профилактических учреждений города Москвы, свидетельствует о том, что доля микробных ассоциаций год от года возрастает:

  • 8-10% в 2007-2008 гг.
  • 16-21% в 2009-2010 гг.

В составе ассоциаций был выделен:

  • Staphyllococcus aureus в 17 случаях из 50;
  • Klebsiella pneumonia в 15 случаях из 50;
  • Pseudomonas aeruginosa в 13 случаях из 50.

То есть в ЛПУ создаются условия для роста доли ассоциаций - выявляются нарушения режима в послеоперационном периоде (перекрестное инфицирование при осмотрах, перевязках, реинфекция, неадекватная антибиотикотерапия).

На таком неблагоприятном эпидемическом фоне отмечается устойчивая тенденция снижения динамики охвата микробиологическими обследованиями пациентов с гнойно-септическими осложнениями по городу Москве: от 83% в 2000 г. до 53% в 2010 г.

Опыт эпидемиологических обследований автора в 2009-2010 гг. показал, что при повышении температуры и ухудшении состояния пациентов в перечне дополнительных назначений в большинстве случаев отсутствовали назначения микробиологического исследования отделяемого хирургической раны либо выделений из оперированных органов, что является прямым нарушением п. 2.14 раздела III санитарных правил.

Поэтому, чтобы не приходилось каждый раз спорить и терять время и средства на неадекватное лечение, способствуя селекции бактерий, устойчивых к традиционно применяемым в отделении антибиотикам, в санитарных правилах приводятся конкретные показания к взятию материала на микробиологические исследования (пп. 2.13-2.15 раздела III санитарных правил):

  • повторное вскрытие операционной раны;
  • подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза:
  1. гнойно-септическое,
  2. кровотечение (т. к. возможен лизис сосудов в результате гнойного поражения),
  3. несостоятельность швов,
  4. парез кишечника в послеоперационном периоде;
  • во время операций по поводу гнойных процессов.

Комиссия по предотвращению заболеваний внутри стационара призвана неустанно следить за динамикой эпидемического процесса возникновения гнойно-септических осложнений.

Для этих целей микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:

  • количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;
  • количество выделенных и идентифицированных до вида микроорганизмов, отдельно по каждому подразделению;
  • количество выделенных микробных ассоциаций;
  • чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам отдельно по каждому отделению.

При расследовании вспышек инфекции с целью выявления ее источников, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

Для успешной профилактики гнойно-септических осложнений и выполнения положений санитарных правил ответственному за санитарно-эпидемиологическую работу необходимо обучить персонал методике взятия материала в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории" и совместно с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармакологом информировать хирургов о результатах микробиологического мониторинга пациентов и окружающей среды, о циркуляции госпитальных штаммов, антибиотикоустойчивости наиболее часто встречаемой микрофлоры.

Памятка: Особенности санитарно-противоэпидемического режима в перевязочной, скачать>>

Не реже 1 раза в квартал клинический фармаколог проводит анализ результатов микробиологического мониторинга и рекомендует своевременную смену лекарственных средств, используемых для антибиотикотерапии, доводит эту информацию до оперирующих хирургов.

Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицин-резистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, в частности граммикробы, содержащие ген металло-бета-лактамазы, для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический анализ по типу оперативного вмешательства

Впервые в санитарных правилах даны определения типов оперативных вмешательств по степени микробной обсемененности операционной раны (п. 2.34 раздела III санитарных правил):

  • к чистым относят те операции, при которых нет контакта с просветом полого органа и не нарушается асептика;
  • условно чистые операции предусматривают вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей;
  • под загрязненными операциями подразумевают те, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран;
  • грязные - группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов.

Эпидемиолога (заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе) в ходе проведения проспективного эпидемиологического анализа в первую очередь должен беспокоить рост осложнений после чистых и условно чистых операций, что может свидетельствовать о нарушениях противоэпидемического режима, приведших к этим осложнениям. Эти вопросы обсуждаются комиссией по предотвращению заболеваний внутри стационара, устанавливаются причины и незамедлительно принимаются меры.

Также в санитарных правилах впервые обозначены числовые значения рисков развития гнойно-септических осложнений в зависимости от типа оперативных вмешательств. Это было сделано для того, чтобы показать, что риск возникновения данных осложнений правомерен и может измеряться вполне обоснованными цифровыми значениями. Риск развития заболеваний внутри стационара составляет (п. 2.35 раздела III санитарных правил):

  • для чистых ран - 1-5%;
  • условно чистых - 3-11%;
  • загрязненных - 10-17%;
  • грязных - более 25-27%.

Заболеваемость не имеет смысла скрывать, доводить ее до 0,07 и 0,08%, т. к. даже для чистых ран риск составляет до 5%.

Учет послеоперационных гнойно-септических осложнений

Специалист, выявивший случай заболеваний внутри стационара:

  • формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра;
  • регистрирует его в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 60/у);
  • доводит информацию до заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе для своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий.

Перечень регистрируемых нозологических форм послеоперационных инфекций изложен в приложении 13 санитарных правил. Назовем наиболее часто встречаемые нозологические формы:

  • расхождение краев операционной раны (Т81.3);
  • перитонит (К.65.0, К.65.8);
  • остеомиелит (М 86);
  • вирусные и бактериальные пневмонии (J12-J15);
  • инфекции мочевых путей (N10, N30.0, N34, N39.0);
  • инфекции, связанные с инфузией, трансфузией, лечебной инъекцией (T 80.2);
  • стрептококковая и другая септицемия (А40, А41);
  • сепсис (А41.8);
  • газовая гангрена (A48.0);
  • инфекции, обусловленные эндопротезированием, внутренним фиксирующим устройством, внутренними протезными устройствами, имплантатами, трансплантатами (Т84.5,6,7).

С деталями проведения профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий можно ознакомиться в санитарных правилах. В статье обозначены основные положения данного документа, подчеркнута важность неформальной работы комиссии по предотвращению заболеваний внутри стационара, показана ее роль в профилактике селекции штаммов, устойчивых к традиционно применяемым в стационарах (отделениях) антибиотикам.

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×