Организация и результаты работы регионального травматологического центра (Опыт Нижегородской области)

4137

Согласно данным статистики, в 2010 г. в России зафиксировано 199 431 дорожно-транспортное происшествие (ДТП), унесшее жизни 26567 чел. Еще 250 635 чел. получили ранения различной степени тяжести. От качества и своевременности оказания медицинской помощи данной категории пациентов порой зависит не только их жизнь, но и дальнейшее качество жизни. Организация региональныхтравматологическихцентровпозволяетоказыватьвысококва-лифицированную помощь пострадавшим в ДТП в максимально сжатые сроки, снижая степень риска возникновения осложнений.

Ускорение научно-технического прогресса привело к массовому росту всех видов травматизма. Значительно увеличилось количество тяжелых травм, наносимых высокоскоростными объектами. Ежегодно в мире в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибает 1,5 млн чел., получают травмы - 50 млн чел.; в США дорожно-транспортный травматизм устойчиво занимает первое место среди всех видов травматизма1. В целом в развитых странах травматизм прочно удерживает третье место в структуре причин смертности населения и является основной причиной смерти взрослого населения в возрасте до 45 лет. В Российской Федерации ежегодно только от автодорожной травмы погибает 35 тыс. чел., получают травмы - 300 тыс. чел.2 Колоссальный скачок в развитии транспортных механизмов, совершенный за последние полвека, привел к возрастанию скорости перемещения до 200-250 км/ч. Однако техническая невозможность создания идеальной системы защиты организма при резком торможении с замедлением более 5д привела к тому, что частота повреждений мозга при сочетанной дорожно-транспортной травме возросла с 341 до 90%.

Чтобы решить эту проблему, в середине 1960-х гг. в США было предложено концентрировать пострадавших в ДТП в специализированных центрах, оборудованных всем необходимым для своевременной диагностики и лечения. Концепция травматологических центров была разработана и внедрена в 1960-1970-х гг. Коули А.Р., который в 1961 г. открыл в Балтиморе первый противошоковый центр. В 1966 г. в Чикаго начал функционировать первый травматологический центр. В 1964 г. Д. Бойдом был открыт первый армейский травматологический центр.

В США травматологические центры ранжированы на пять уровней. Центр первого уровня предназначен для оказания специализированной хирургической помощи высокого уровня пациентам с тяжелыми сочетанными повреждениями. Также он является центром подготовки и переподготовки специалистов в области экстренной медицины в крупном территориальном регионе, организационно-методическим учреждением, осуществляющим реализацию научных программ. Результатом работы травматологического центра первого уровня является снижение общей летальности до 20-25% при тяжести травмы более 40 по шкале 155.

Опыт организации травматологических центров в России

В Российской Федерации организация травматологических центров была предусмотрена в рамках реализации постановления Правительства РФ от 10.03.2009 № 198 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований Федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях" (далее - Постановление № 198). Все травматологические центры были разделены на три группы.

Травматологические центры первого уровня должны осуществлять круглосуточную помощь экстренным больным и быть укомплектованы специалистами для оказания экстренной помощи: хирургами, анестезиологами и реаниматологами, нейрохирургами, травматологами-ортопедами, челюстно-лицевыми хирургами.

Травматологические центры второго уровня работают в тесном сотрудничестве с центрами первого уровня, оказывая круглосуточную всестороннюю помощь пациентам с травмой. Штат травматологического центра второго уровня включает специалистов в основных направлениях экстренной хирургии. Травматологические центры этого уровня не наделены организационно-методическими функциями и могут не участвовать в научно-исследовательских программах.

Травматологические центры третьего уровня не имеют в своем штате полного спектра специалистов, но должны быть оснащены всем необходимым для оказания неотложной хирургической помощи и проведения интенсивной терапии пострадавшим с травмами. Основными задачами являются оказание квалифицированной помощи пострадавшим и, при стабилизации состояния, транспортировка в травматологические центры первого-второго уровней.

Система травматологических центров в Нижегородской области была организована в 2010 г. в рамках реализации Постановления № 198 и областной целевой программы.

Состояние травматолого-ортопедической службы в Нижнем Новгороде и области до создания системы травматологических центров

В Нижнем Новгороде, городе с населением около 1,5 млн чел., до настоящего времени отсутствует больница скорой медицинской помощи. Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, как наиболее квалифицированное учреждение по лечению травм, прекратил экстренные дежурства с 1999 г.

До 2010 г. в городе и области функционировали 17 травматологических отделений, общее число коек - 975, штат травматологов-ортопедов - 128 врачей. Более трети больных с травмами лечатся у хирургов (8-10 тыс. пострадавших в год). При анализе результатов лечения этой категории пациентов отмечено наибольшее количество ошибок и осложнений, значительный процент выхода на инвалидность. В Нижегородской области 54% центральных районных больниц (далее - ЦРБ) по ряду объективных причин (отсутствие необходимого диагностического и лечебного оборудования, инструментария, аппаратуры, недоукомплетованность кадрами и др.) не могут оказывать экстренную специализированную помощь пострадавшим.

С 1 января 2010 г. в Нижнем Новгороде и области начала функционировать система травматологических центров различных уровней.

Структура помощи пострадавшим в ДТП в Нижегородской области и Нижнем Новгороде выглядит следующим образом. Травматологические центры первого уровня:

  • Нижегородский региональный травматологический центр (Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко) - для оказания помощи взрослым пострадавшим;
  • Детская областная клиническая больница - для оказания помощи детям.

Травматологические центры второго уровня:

  • Нижегородский городской нейрохирургический центр (Городская клиническая больница № 39);
  • Больница скорой медицинской помощи (г. Дзержинск);
  • ЦРБ г. Лысково;
  • ЦРБ г. Ядрина (Чувашская Республика). Травматологические центры третьего уровня:
  • Володарская ЦРБ;
  • Кстовская ЦРБ;
  • Воротынская ЦРБ.

Особенности организации работы Нижегородского регионального травматологического центра

Задачами работы Нижегородского регионального травматологического центра (далее - Центр) как травматологического центра первого уровня являются специализированная, высокотехнологичная медицинская помощь пострадавшим в ДТП, консультативная и методическая помощь больницам города и области, аналитическая и научно-исследовательская работа.

В составе Центра функционирует 64-срезовый компьютерный томограф, электронно-оптический преобразователь (С-дуга), оснащенный по европейским стандартам лабораторный блок, отделение сочетанной травмы на 18 коек, отделение реанимации и интенсивной терапии на 12 коек с высококлассной наркозно-дыхательной и следящей аппаратурой, специальными реанимационными кроватями и другой необходимой техникой. Имеется противошоковая операционная на два стола, где проводятся все виды хирургических операций, необходимых для лечения больных с сочетанной травмой. В круглосуточном режиме несут дежурство хирурги, нейрохирург, травматолог, эндоскопист, врач УЗИ-диагностики, врач-рентгенолог компьютерной томографии, врач-лаборант. При необходимости в любое время суток к работе могут быть привлечены специалисты различных клинических подразделений больницы.

Центр является головной структурой областной сети травматологических центров второго и третьего уровней и оказывает им лечебную, консультативную и методическую помощь. Центр располагает двумя реанимобилями на базе Fiat Ducato, взаимодействует с бригадами территориального центра медицины катастроф, станциями скорой медицинской помощи.

В Центре работают высококвалифицированные специалисты, имеющие многолетний опыт работы в ведущих специализированных учреждениях Нижнего Новгорода, а также врачи, прошедшие подготовку в клиниках Москвы и Санкт-Петербурга.

Ключевая роль в диагностическом блоке отводится компьютерной томографии. В Центре круглосуточно функционирует компьютерный томограф Toshiba Aquillion 64 с возможностью выполнения как нативных (неконтрастных) исследований, так и контрастных, таких как ангиография сосудов головного мозга, брюшной полости и конечностей, а также перфузионных исследований головного мозга. Каждому пациенту с сочетанной травмой при поступлении выполняется компьютерная томография всего тела. На основе оценки реформаций (MIP, MPR, 3D, Volume Rendering, Surface Rendering) врач получает исчерпывающую информацию обо всех повреждениях уже через несколько минут после поступления пациента. Для оценки церебральной микроциркуляции выполняется углубленное исследование, включающее перфузионную компьютерную томографию головного мозга и компьютерную томографию (ангиографию) сосудов головного мозга и шеи. Исследование кровотока в сосудах головного мозга дополняется оценкой церебральной макроциркуляции с помощью транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга.

В Центре выполняются все виды остеосинтеза (чрескостного, накостного, интрамедуллярного), в т. ч. с использованием современных металлоконструкций - всех видов пластин с ограниченным контактом и угловой стабильностью, интрамедуллярных стержней с блокированием. Производятся высокотехнологичные операции: эндопротезирование тазобедренного сустава, костно-пластические и артропластические операции, восстановление длины конечностей, лечение дефектов костей и многое другое. Внедрение современных способов остеосинтеза позволило значительно снизить уровень инвалидности и добиться хороших анатомических и функциональных результатов у подавляющего большинства больных в оптимальные сроки.

При травме центральной и периферической нервной системы пациентам выполняется полный спектр нейрохирургических вмешательств: декомпрессивные операции при повреждениях головного и спинного мозга; ликворошунтирующие операции; реконструктивно-восстановительные операции при повреждениях головного мозга, черепа и костей лицевого скелета; декомпрессивно-стабилизирующие операции при повреждениях позвоночника (включая имплантацию систем транспедикулярной фиксации); операции при повреждениях периферических нервов и т. д.

Внедрена в практику система мультимодального нейромониторинга, включающая в себя мониторинг внутричерепного давления, транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга, BIS-мониторинг, церебральную инфракрасную спектроскопию и т. д.

Использование в рутинной практике работы Центра вышеперечисленных методов обследования и лечения пострадавших привело к снижению летальности в течение первого года работы на 40,2%. Резко снизилась частота наиболее типичных осложнений сочетанной травмы - сепсиса и респираторного дистресс-синдрома шокового легкого.

Основные показатели работы Нижегородского регионального травматологического центра за 2010 г.

Пролечено 257 больных, в основном с тяжелой сочетанной и множественной травмой. Выполнено 339 операций, оперативная активность - 176,3%; средний койко-день - 28,8; средний послеоперационный койко-день - 13,2; среднее число дней занятости койки - 374,6; выполнение плана койко-дней - 120,8%.

Проведены оперативные вмешательства: хирургического профиля - 32, нейрохирургического - 23, травматолого-ортопедического профиля - 284.

В 14 случаях (6,1%) имели место послеоперационные осложнения: нагноение послеоперационных ран - 4 случая, воспаление мягких тканей в области введения спиц и стержней - 6, миграция или поломка металло-конструкций - 3, остеомиелит - 1 случай.

За 2010 г. погибли 23 пациента с тяжелой сочетанной травмой (155 > 40). Причина летальных исходов у большинства больных (14 пациентов) - сочетание поражения нескольких сегментов (голова, органы грудной клетки, брюшная полость, кости таза и конечностей), т. е. получение травм, несовместимых с жизнью.

Проблемы и пути их преодоления

В настоящее время в работе травматологических центров существуют следующие проблемы:

  • несогласованный в ряде случаев перевод больных (в т. ч. крайне тяжелых и нетранспортабельных) из стационаров города и области;
  • дефицит коечного фонда Центра (18 коек сочетанной травмы и 12 реанимационных коек);
  • неполный комплект специального травматологического инструментария и аппаратуры;
  • недостаточно отлаженная работа некоторых травматологических центров второго и третьего уровней.

В связи с незначительной коечностью Центра, для предотвращения перегруженности и упорядочения его работы, вскоре после открытия было принято административное решение, закрепленное приказом главного врача Нижегородской областной клинической больницы, о том, что больные с сочетанной травмой, которые выведены из шока, "стабилизированы", и которым проведены необходимые операции, для дальнейшего лечения и реабилитации должны переводиться в профильные отделения - хирургические, гнойное, нейрохирургическое, травматологическое и т. д. или передаваться в городские (центральные районные) больницы по месту жительства.

Учитывая высокую загруженность головного отделения травматологического центра первого уровня (среднее число дней занятости койки – 374,6; выполнение плана – 120,8%), а также необходимость доставки тяжелых пострадавших в течение т. н. “золотого часа”, Министерством здравоохранения Нижегородской области принято решение о расширении сети травматологических центров в 2012 г.

Так, планируется создание еще одного травматологического центра первого уровня и шести травматологических центров второго уровня, которые должны обеспечить оказание помощи пострадавшим в ДТП на сети федеральных трасс М7, 1Р‑158, Р‑152 и Р‑125. Травматологические центры будут открыты в городах Арзамас, Павлово, Заволжье и Семенов, рабочих поселках Починки и Урень.

В связи с дефицитом квалифицированных кадров в открывающихся вновь травматологических центрах второго уровня на базе Центра проводится подготовка и переподготовка хирургов и травматологов. Обучение ведется в тесном взаимодействии с кафедрами хирургии Нижегородской медицинской академии и анестезиологии Института ФСБ России, лекции читают профессора и доценты этих кафедр.

Перспективами развития помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в Центре являются дальнейшее внедрение в практику современных высокотехнологичных и минимально инвазивных методов накостного и погружного остеосинтеза, нейромониторинга, а также развитие артроскопической хирургии и хирургии повреждений позвоночника.

А.В. Алейников,
д-р мед. наук, проф., директор травматологической клиники Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко,
главный травматолог-ортопед Министерства здравоохранения Нижегородской области,
проф. кафедры хирургии, травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей
Нижегородской медицинской академии, руководитель центра,
А.О. Трофимов,
канд. мед. наук, нейрохирург,
А.А. Алейников,
травматолог Нижегородский региональный травматологический центр

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×