Медицинская экспертиза при дорсопатиях

18499

Дорсопатия – одно из наиболее распространенных дегенеративных заболеваний позвоночника, характеризующееся снижением или утратой функции позвоночника и конечностей и являющееся частой причиной инвалидизации больного.

В статье рассматриваются наиболее важные и сложные вопросы, возникающие при экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе при данном заболевании.

Медицинская экспертиза при дорсопатиях

Дорсопатии - группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, с преобладанием различных болевых синдромов в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей. Согласно МКБ-101 дорсопатии подразделяются:

Этиология и клиническая картина

  1. Деформирующие
  • лордоз;
  • кифоз;
  • сколиоз;
  • спондилолистез;
  • остеохондроз;
  • подвывихи.
  1. Спондилопатии
Включают все виды воспалительных, дегенеративных и травматических спондилопатий.
  1. Прочие дорсопатии
Представлены дегенерацией межпозвонковых дисков, симпаталгическими синдромами и дорсалгией (дорсопатия шейного отдела, при которой не происходит поражение межпозвоночных дисков).

Наиболее частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника - дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.

Наряду с высокой распространенностью, клиническое и социальное значение дорсопатий определяется многообразием проявлений, приводящих к социальной недостаточности и инвалидности пациентов.

Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.

Две группы синдромов

Возможно проявление двух групп синдромов, выделение которых имеет принципиальное значение для профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий:

  1. Рефлекторные синдромы
  • мышечно-тонические (например синдром передней лестничной мышцы);
  • нейрососудистые (синдром "плечо-кисть");
  • нейродистрофические (плечелопаточный периартроз).

Проявляются локальными болями, без иррадиации, которые усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении;

  1. Компрессионные синдромы
  • корешковые (радикулопатии);
  • спинальные (миелопатии);
  • нейрососудистые (синдром позвоночной артерии).

Характерны боли в позвоночнике с иррадиацией в конечность (проекционная боль), которые усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживании, регионарные вегетососудистые расстройства, часто зависящие от положения тела, симптомы выпадения - нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов.

Во всех случаях основанием для диагноза должны служить данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника).

Определение сроков временной нетрудоспособности

Для дорсопатий стандартные сроки временной нетрудоспособности пациентов не установлены.

На практике продолжительность временной нетрудоспособности определяется клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией повреждения, длительностью периода обострения, профессией больного, условиями труда, оперативным лечением.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (в соответствии с МКБ-10) при дорсопатиях приведены в рекомендациях для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов фонда социального страхования.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении заболевания

  1. Шейный уровень
остеохондроз шейного отдела позвоночника 14-28 дней
шейный спондилез с радикулопатией  15-30 дней
поражение межпозвоночного диска с радикулопатией 20-40 дней
шейно-плечевой синдром 18-25 дней
  1. Грудной уровень
остеохондроз грудного отдела позвоночника 12-25 дней
грудной спондилез с радикулопатией  14-25 дней
  1. Пояснично-крестцовый отдел
остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 21-45 дней
пояснично-крестцовый спондилез с радикулопатией 30-60 дней
ишиас 14-20 дней
люмбаго 3-5 дней

Так как данным нормативным документом определены ориентировочные сроки, по мнению авторов, рекомендуется индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Например, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при люмбаго составляют 3-5 дней. Некоторыми клиницистами рекомендован этот срок на соблюдение больным постельного режима, в особенности у лиц физического труда, с последующим продлением больничного листа еще на несколько дней.

Медицинская экспертиза при дорсопатияхПри возникновении болей в ноге (руке) рекомендуются более длительные сроки временной нетрудоспособности: постельный режим при поясничной патологии - 5-7 дней и минимальная продолжительность временной нетрудоспособности -18-20 дней.

При длительном течении заболевания, очередном обострении больному рекомендуются постельный режим в условиях стационара в течение 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудоспособности -28-30 дней.

Легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках.

Если работа (это касается только лиц физического труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоночник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требующую наклонов, вынужденных рабочих поз и повышенных физических нагрузок.

Для предупреждения прогрессирования заболевания, в соответствии с заключением врачебной комиссии, необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов. Например, слесарь по обработке крупных деталей должен быть переведен на работу слесарем-сборщиком мелких деталей, грузчик - на легкую подсобную работу и т. д.

При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Лиц физического труда выписывают на работу после исчезновения болевых симптомов.

Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следовательно, допустимость или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность.

При дорсопатиях это означает определение надежности иммобилизации пораженного позвонкового сегмента, резервных компенсаторных механизмов близлежащих поясничных сегментов, а также опорно-двигательного аппарата и его нервных структур, и учет предстоящих трудовых или бытовых нагрузок.

После хирургического лечения временная нетрудоспособность таких больных зависит, в т. ч. и от метода хирургического лечения. Традиционным методом является дискэктомия - удаление диска с последующим формированием неподвижного сращения двух соседних позвонков.

К сведению: В последнее время все большее распространение получают микрохирургические операции с использованием эндоскопического инструментария. Минимально инвазивная операционная техника лечения грыж межпозвонковых дисков имеет ряд преимуществ перед традиционными методами лечения: уменьшаются операционная травматизация тканей, объем оперативного вмешательства, частота послеоперационных осложнений. Использование эндоскопических методов позволяет значительно сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов, пребывания их в стационаре. К малоинвазивным хирургическим вмешательствам при лечении грыж межпозвонковых дисков относятся микродискэктомия, применение B-Twin систем и пункционная лазерная вапоризация ядра пораженного диска.

Период реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу межпозвоночной грыжи, занимает примерно 6 месяцев.

Медицинская экспертиза при дорсопатияхПри поражении межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией временная нетрудоспособность согласно ориентировочным срокам временной нетрудоспособности составляет 60-120 дней, включая оперативное лечение, с последующим направлением больного на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

Как правило, при благоприятном клиническом прогнозе врач может продлить листок нетрудоспособности через врачебную комиссию ЛПУ для последующей выписки больного к труду либо с последующим направлением на МСЭ с целью определения менее тяжкой группы инвалидности.

Оптимальные сроки временной нетрудоспособности используются в тех случаях, когда к моменту их окончания состояние больного полностью компенсируется и он может быть выписан к труду. Такие сроки являются ориентировочными (эталонными) и позволяют оценить благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, но не должны служить единственным критерием выписки на работу.

Фактически сроки временной нетрудоспособности зависят не только от способа хирургического лечения, но и от характера и выраженности неврологического синдрома, его обратимости, реабилитационного потенциала, трудового прогноза, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больных.

Если же у больного имеются стойкие нарушения функций организма в виде различной степени выраженности ограничений жизнедеятельности, он нуждается в направлении на МСЭ для определения группы инвалидности.

Показания и объем обследований при направлении на медико-социальную экспертизу

Показаниями к направлению больного на МСЭ являются

  • частые и длительные обострения радикулопатии (реже рефлекторного синдрома) при недостаточной эффективности мероприятий медицинской реабилитации;
  • неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу по основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению врачебной комиссии;
  • длительная временная нетрудоспособность больных с синдромом "плечо - кисть" при неблагоприятном или сомнительном прогнозе;
  • выраженные вестибулярные нарушения, цефалгия при частых обострениях заднего шейного симптатического синдрома, наличие противопоказанных факторов в выполняемой работе и невозможность рационального трудоустройства;
  • стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикулоишемии, радикуломиелоишемии, дискогенной компрессии конского хвоста.

В настоящее время стандартного перечня обследований при направлении на МСЭ не существует. Отсутствие законодательно закрепленного минимума обследований приводит к ситуации, когда эксперты МСЭ не имеют правовых оснований вернуть в ЛПУ направление на МСЭ по основаниям неполноты обследования и вынуждены назначать дополнительное обследование.

Мы предлагаем перечень, включающий необходимый минимум обследований при направлении на МСЭ больных дорсопатиями, опубликованный в руководстве для неврологов лечебно-профилактических учреждений и бюро медико-социальной экспертизы и дополненный нами на основе длительного практического опыта экспертизы данной категории больных в службе МСЭ.

Объем обследований при направлении на МСЭ

  1. анализ крови общий, анализ мочи общий;
  2. флюорография грудной клетки;
  3. электрокардиография;
  4. компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позвоночника;
  5. рентгенография позвоночника в двух проекциях;
  6. дуплексное сканирование сосудов шеи (при синдроме цервикобрахиалгии, плечелопаточного периартроза и др.);
  7. дуплексное сканирование сосудов головного мозга (при заднем шейном симпатическом синдроме, синдроме цервикобрахиалгии и др.);
  8. электронейромиография (при синдроме радикуломиелоишемии);
  9. заключение нейрохирурга (в случае показаний для хирургического лечения).

Критерии оценки степени нарушения функций организма и определение группы инвалидности при основных неврологических синдромах

Для определения степени нарушения функций организма и ограничений жизнедеятельности в практике медицинских организаций уже применяют международную классификацию функционирования, но в системе МСЭ еще не пришли к международным стандартам классификации функционирования и не согласятся с результатами ее использования применительно к пациенту, претендующему на получение статуса инвалида.

Поэтому, на взгляд авторов, для врачебного персонала будет более понятна оценка категорий жизнедеятельности, основанная на клинических признаках и объективных данных о состоянии здоровья, которую

Взаимодополнение и взаимообусловленность позволят врачебному персоналу медицинских организаций экспертно оценить категории жизнедеятельности при основных неврологических синдромах, обусловливающих особенности клинических проявлений вертеброгенной дорсопатии и обоснованно принимать решение о направлении граждан на МСЭ.

Синдром передней лестничной мышцы

Он же - синдром "плечо-кисть", плечелопаточный периартроз, синдром позвоночной артерии.

Незначительно выраженные нарушения статодинамической функции определяются такими параметрами, как легкий парез одной или обеих верхних конечностей с гипотрофией мышц плеча, предплечья на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижение мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 4 баллов.

Данные нарушения к ограничению категорий жизнедеятельности не приводят, группа инвалидности не устанавливается.

При умеренно выраженных нарушениях статодинамической функции наблюдаются

  • умеренный парез верхней конечности со снижением мышечной силы верхней конечности до 3 баллов, ограничением противопоставления большого пальца кисти (дистальная фаланга большого пальца достигает основания 4-го пальца), ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 1-2 см), с затруднением схватывания мелких предметов;
  • на ЭМГ - умеренное снижение амплитуды биоэлектрической активности мышц верхних конечностей в пределах 25-75% от нормы;
  • спонтанный нистагм ! или !-!! степени;
  • пошатывание в позе Ромберга, гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50-80 с, калорического нистагма - 90-110 с;
  • нарушения функций позвоночника в шейном отделе: ограничение ротации на 26-45 град., ограничение сгибания на 35-50 град. или не достигает груди на 3-5 см, ограничение боковых движений на 30-50 град.

Умеренно выраженные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 1-й степени, трудовой деятельности 1-й степени, обучению 1 степени. Таким больным устанавливается III группа инвалидности.

При выраженных нарушениях статодинамической функции наблюдаются

  • выраженный парез верхних конечностей с выраженным повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 2 баллов, контрактуры суставов верхних конечностей с объемом активных движений в пределах 10-20 град., с выраженным ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 3-4 см), с нарушением основной функции верхней конечности: невозможен схват мелких предметов, длительное и прочное удержание крупных предметов, ЭМГ - II тип;
  • выраженные вестибулярные нарушения (головокружение в покое, тяжелые и частые - 4 и более раз в месяц приступы головокружения), спонтанный нистагм II-III степени, выраженные нарушения статики и координации движений, передвижение с помощью вспомогательных средств (трость, костыли), гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма II-III степени 85-120 с, калорического нистагма II-III степени 110-130 с;
  • нарушения функций позвоночника в шейном отделе: ограничение ротации на 50-70 град., ограничение сгибания на 6 см и более или на 50-70 град., ограничение боковых движений на 50-70 град.

Данные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 2-й степени, трудовой деятельности 2-й степени, обучению 2-й степени. Больным устанавливается II группа инвалидности.

Значительно выраженные нарушения характеризуются

  • значительно выраженным парезом обеих верхних конечностей с минимальным объемом активных движений во всех суставах (плечевой - 5,5-10 град., локтевой -4,3-7,7 град., лучезапястный - 5,5-8,5 град.);
  • значительным ограничением противопоставления большого пальца (дистальная фаланга последнего достигает основания второго пальца), сгибанием пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5-8 см);
  • снижением мышечной силы верхних конечностей до 1 балла;
  • нарушением основной функции верхней конечности: невозможен схват и удержание крупных и мелких предметов, сохранена лишь вспомогательная функция - поддержание и прижатие предметов, выраженной деформацией, резкой атрофией мышц плечевого пояса, резким ограничением движений более 90%;
  • вестибулярными нарушениями: выраженным головокружением;
  • гиперрефлексией вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма III степени более 120 с, калорическим нистагмом III степени более 130 с.

Значительно выраженные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 3-й степени, трудовой деятельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Больным устанавливается I группа инвалидности.

Поясничная компрессионная миелопатия

Незначительно выраженные нарушения

  • статодинамической функции определяются такими параметрами, как легкий парапарез, монопарез нижней конечности с гипотрофией мышц бедра и голени на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы до 4 баллов;
  • функции выделения: способность удерживать мочу в течение 1,5-2 ч, осуществлять произвольное или автоматическое мочеиспускание при натуживании, слабая выраженность чувства позыва к мочеиспусканию и прохождению мочи по уретре, при цистометрии емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточная моча - до 50 мл; задержка дефекации -в течение 2-3 суток; недержание газов, анальный рефлекс снижен, тонус сфинктера снижен, монометрия выявляет снижение давления наружного сфинктера - 22-33 мм рт. ст., внутреннего сфинктера - 41-58 мм рт. ст. Хроническая почечная недостаточность - латентная стадия.

Данные нарушения к ограничению категорий жизнедеятельности не приводят, группа инвалидности не устанавливается.

При умеренно выраженных нарушениях статодинамической функции наблюдаются

  • умеренный парез обеих нижних конечностей, монопарез с гипотрофией мышц бедра на 5-7 см, голени - на 4-5 см, повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, снижением мышечной силы до 3 баллов, ослаблением возможности преодоления сопротивления спастической, паретической, перонеальной походкой с незначительным или умеренным свисанием стоп;
  • передвижение иногда с использованием дополнительной опоры (трость), наличием патологических рефлексов на стороне поражения;
  • умеренное нарушение биомеханики ходьбы - увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м до 170-190, увеличение длительности двойного шага до 2-3 с, уменьшение темпа ходьбы до 50-60 шаг/ мин, снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,82-0,75, умеренное снижение скорости передвижения до 2 км/час, умеренное нарушение биоэлектрической активности - АКБА в пределах более 25%, но менее 70% от нормы;
  • ограничение боковых движений в грудном и поясничном отделах - при наклоне туловища вперед расстояние от С7 до 1.5 увеличивается только на 4-5 см;
  • функции выделения: невозможность всегда контролировать мочеиспускание, мочевой пузырь опорожняется часто (через 30-50 мин), при интенсивном натуживании с выделением малых порций мочи (50-70 мл), неудержание мочи отмечается при физическом напряжении, отсутствие ощущения наполнения мочевого пузыря и прохождения мочи по мочеиспускательному каналу, при цистометрии емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора 500-400 мл, остаточной мочи - более 100 мл при гипертонии детрузора емкость - 20-125 мл;
  • длительная задержка дефекации - до 3-4 суток, опорожнение кишечника легкими слабительными средствами, при осмотре сфинктер сомкнут не плотно, перианальная кожа гиперпигментирована, недостаточность сфинктера - неудержание газов, анальный рефлекс снижен, тонус и волевые сокращения сфинктера ослаблены, манометрия выявляет умеренное снижение давления наружного сфинктера - 16-25 мм рт. ст., внутреннего сфинктера - 26-40 мм рт. ст.

Умеренно выраженные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 1 -й степени, передвижению 1 -й степени, трудовой деятельности 1 -й степени, обучению 1 -й степени. Больным устанавливается III группа инвалидности.

При выраженных нарушениях статодинамической функции наблюдаются

  • выраженный парез обеих нижних конечностей, с очень слабым преодолением противодействия исследующего, с выраженным снижением мышечной силы до 2 баллов нижних конечностей, анизорефлексией, клонусами, грубыми патологическими рефлексами, выраженной варусной, эквиноварусной деформацией стоп;
  • спастической, паретической, перонеальной походкой с выраженным свисанием стоп;
  • передвижение с дополнительной опорой (костыли);
  • выраженное нарушение биомеханики ходьбы -увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м до 204-226 (в норме 80-120 шагов), увеличение длительности двойного шага до 2,6-3,6 с (в норме 1,0-1,3 с), уменьшение темпа ходьбы до 29-46 шаг/мин (в норме 80-100 шагов), снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,52-0,58 (в норме 0,94-1,00), снижение скорости передвижения до 1 км/ч (в норме 4-5 км/ час);
  • II тип ЭМГ с выраженным нарушением биоэлектрической активности мышц - низкочастотные потенциалы типа "фасцикуляций" с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках; нарушения функций позвоночника в поясничном отделе: при наклоне вперед увеличение расстояния от С7 до L5 на 3 см и меньше.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

При выраженных нарушениях функции выделения 

  • мочеиспускание учащенное, непроизвольное, через 10-30 мин, отсутствуют позывы к мочеиспусканию и чувство прохождения мочи по мочеиспускательному каналу;
  • при цистометрии емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора 500-600 мл, остаточной мочи - до 400 мл, при гипертонии детрузора емкость - 20-30 мл;
  • длительная задержка дефекации - до 5 суток, опорожнение кишечника при запорах - приемом слабительных средств или при помощи очистительной клизмы, анальный рефлекс снижен либо может быть парадоксальным - при штриховом раздражении перианальной кожи наблюдается расслабление сфинктера заднего прохода, при пальцевом исследовании тонус сфинктера снижен, давление при монометрии снижено - в анальном канале наружного сфинктера - 10-15 мм рт. ст., внутреннего сфинктера - 16-25 мм рт. ст. (норма 35-62 мм рт. ст.).

Данные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 2-й степени, передвижению 2-й степени, трудовой деятельности 2-й степени, обучению 2-й степени. Больным устанавливается II группа инвалидности.

Значительно выраженные нарушения

  • статодинамической функции характеризуются: нижней параплегией; парапарезом с повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией, значительно выраженным снижением мышечной силы до 1 балла, резкой анизорефлексией с невозможностью самостоятельного передвижения; III типом ЭМГ - частые колебания потенциала, искажение нормальной структуры электромиограммы "залпами частых осцилляций" (значительно выраженный парез); IV типом ЭМГ - полное биоэлектрическое молчание при функциональных нагрузках (паралич конечностей);
  • функции выделения: недержанием или задержкой мочи, отсутствием позывов, при цистометрии емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора 700-800 мл, остаточной мочи - до 600 мл, при гипертонии детрузора емкость - 40-50 мл. Значительно выраженные нарушения функций прямой кишки характеризуются недержанием кала, зиянием заднего прохода, гиперпигментированностью, мацерацией кожи, наличием частиц кала на белье. Анальный рефлекс отсутствует при пальцевом исследовании. Тонус сфинктера отсутствует. Давление в анальном канале наружного сфинктера 0-5 мм рт. ст., внутреннего сфинктера 0-10 мм рт. ст.

Значительно выраженные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 3-й степени, передвижению 3-й степени, трудовой деятельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Больным устанавливается I группа инвалидности.

Соответствие ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности в зависимости от нарушений статодинамической функции

Примерное соответствие ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности в зависимости от нарушений статодинамической функции, обусловленных особенностями клинических проявлений вертеброгенной дорсопатии
  1. Нарушения функции
Социальная недостаточность
  1. Незначительно выраженные нарушения статодинамической функции
Легкая физическая зависимость – потребность в небольшой, непостоянной и нерегулируемой помощи других лиц.

Исключение из обязательного перечня профессиональных действий работ, требующих значительного физического напряжения и относящихся к категории тяжелых, а также воздействия вредных и опасных условий труда, пребывания в условиях повышенной опасности травматизма

  1. Умеренно выраженные нарушения статодинамической функции
Умеренная физическая зависимость – необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных способностей.

Ограничение трудоспособности. Продолжение выполнения профессионального труда на прежнем рабочем месте при условии возможности сокращения объема работ, продолжительности рабочего дня или другой доступной профессии (после подбора доступных видов деятельности и условий труда). Допустима занятость трудом со снижением квалификации в прежней или новой профессии. Профессиональная переподготовка и трудоустройство возможны в специально созданных условиях (специально оснащенные специальными приспособлениями и забронированные рабочие места для инвалидов на обычных предприятиях, учебно-производственных предприятиях и др.). Выполняемые работы относятся к I, II, III категориям тяжести и напряженности труда

  1. Выраженные нарушения статодинамической функции
Выраженное ограничение физической независимости – необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей.

Выраженные ограничения трудоспособности: труд без установления норм выработки в специально созданных условиях – в учебно-производственных комбинатах обществ инвалидов, комбинате надомного труда, на дому. Возможно привлечение третьего лица для оказания помощи. Допустима занятость на рабочем месте обычного предприятия, организации на специально аттестованном для инвалида рабочем месте при наличии специальных приспособлений, специального режима и др.

  1. Значительно выраженные нарушения статодинамической функции
Значительно выраженное и полное нарушение физической независимости – включает нарушение самообслуживания в узком значении этого термина – необходимость помощи посторонних лиц в удовлетворении нерегулируемых потребностей через короткие и критические интервалы либо постоянно, сюда же относится частичная компенсация с помощью технических средств и устройств, если больной не может их использовать без посторонней помощи.

Невозможность труда

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×